Eine neue randomisierte kontrollierte Studie von Vetter et al., veröffentlicht in der Europäische Zeitschrift für Anästhesiologie (2025) beleuchtet die signifikanten Vorteile der Kombination von Dexmedetomidin mit einer totalen intravenösen Anästhesie (TIVA) bei Patienten, die sich einer Karotis-Endarteriektomie (CEA) unterziehen. Diese am Universitätsspital Bern durchgeführte Monocenter-Studie zeigt, dass Dexmedetomidin nicht nur den Propofolbedarf senkt, sondern auch die hämodynamische Stabilität verbessert, ohne die neurophysiologische Überwachung oder Erholung zu beeinträchtigen.

Die wichtigsten Ergebnisse auf einen Blick

• Reduzierung des Propofolbedarfs: Dexmedetomidin senkte die für die Burst-Unterdrückung erforderliche Propofol-Wirkstellenkonzentration um 33%.
• Verbesserte hämodynamische Stabilität: Patienten, die Dexmedetomidin erhielten, benötigten 50 % weniger Noradrenalin, um den Zielblutdruck aufrechtzuerhalten.
• Erhaltung der Neurophysiologie: Keine signifikanten negativen Auswirkungen auf intraoperative somatosensorische (SEP) oder motorisch evozierte Potentiale (MEP).
• Keine Zunahme des postoperativen Delirs: Die kognitive Erholung und die Delirraten waren zwischen den Gruppen vergleichbar.

Hintergrund: Warum Dexmedetomidin?

Die CEA ist ein chirurgischer Eingriff zur Reduzierung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit einer Stenose der Arteria carotis interna (ICA). Um das intraoperative neurophysiologische Monitoring (IONM) zu ermöglichen, wird häufig eine Allgemeinanästhesie (GA), insbesondere eine TIVA mit Propofol, bevorzugt.

Allerdings erfordert die Induktion einer Burst-Suppression (BS) mit Propofol zur Senkung des zerebralen Stoffwechselbedarfs oft hohe Dosen, was zu Folgendem führt:

• Erhöhter Bedarf an Vasopressoren
• Hämodynamische Schwankungen
• Verzögertes Auftauchen

Dexmedetomidin, ein Alpha-2-adrenerger Agonist, hat sich als vielversprechend erwiesen für:

• Reduzierung des Narkosebedarfs
• Stabilisierung des Blutdrucks
• Bietet potenzielle neuroprotektive Wirkungen

Studiendesign und Methoden

Einschlusskriterien:

• ASA-Körperstatus ≤ 4
• Symptomatische/asymptomatische ICA-Stenose
• Alter ≥ 18 Jahre

Ausschlusskriterien:

• Signifikante Herzrhythmusstörungen, Bradykardie, schwere Hypovolämie
• Lebererkrankung, bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Propofol/Dexmedetomidin
• Schwangerschaft, kardiovaskuläre Instabilität, eingeschränkte autonome Aktivität

Dexmedetomidin-Gruppe:

1. Bolus: 0.4 µg/kg über 10 Minuten vor der Induktion
2. Infusion: 0.4 µg/kg/h bis zum chirurgischen Verschluss

Kontrollgruppe:

• Standard-TIVA ohne Dexmedetomidin

Beide Gruppen:

• Propofol wird über eine zielgerichtete Infusion (TCI) verabreicht
• Titriert, um eine Unterdrückung von EEG-Bursts zu erreichen (überprüft durch Roh-EEG und Spektralanalyse)
• Remifentanil und Fentanyl zur Analgesie
• Normoventilation aufrechterhalten

Primäres Ergebnis

Wirkungsstellenkonzentration von Propofol während der Burst-Unterdrückung

Lösung: Deutliche Reduzierung

Sekundäre Ergebnisse

Bedarf an vasoaktiven Medikamenten

Lösung: 50 % Reduzierung des Vasopressorbedarfs 

Neurophysiologisches Monitoring

• SEP und MEP blieben stabil
• Nach der BS wurden geringfügige, nicht signifikante Änderungen bei den MEP-Schwellenwerten beobachtet
• Keine Beeinträchtigung der Erkennung ischämischer Veränderungen

Postoperative Beurteilung

• Delirium: Beurteilung anhand des CAM-ICU-Scores am ersten postoperativen Tag
• Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet
• Die GCS-Werte waren durchweg positiv (15 bei den meisten Patienten)
• Kein verzögertes Aufwachen aus der Narkose

Diskussion: Klinische Implikationen

• Propofolsparende Wirkung: Eine reduzierte Propofol-Dosis minimiert die kardiovaskuläre Depression und beschleunigt die Genesung.
• Verbesserte Hämodynamik: Der Alpha-2-Agonismus von Dexmedetomidin hält den mittleren arteriellen Druck (MAP) näher am Ausgangswert. Dadurch werden Blutdruckschwankungen vermieden, was für die Vorbeugung des Hyperperfusionssyndroms entscheidend ist.
• Neurophysiologische Integrität: Im Gegensatz zu den Bedenken, die in früheren Studien geäußert wurden, nicht beeinträchtigt intraoperative SEP/MEP-Überwachung.
• Delir und kognitive Erholung: Obwohl die Studie nicht speziell auf die Bewertung langfristiger kognitiver Ergebnisse ausgerichtet war, war die Delirium-Inzidenz bemerkenswert gering.

Schritt-für-Schritt-Protokollzusammenfassung

Diese Studie liefert belastbare Beweise für die gleichzeitige Verabreichung von Dexmedetomidin mit TIVA während der Karotis-Endarteriektomie:

• Reduziert den Bedarf an Propofol und Vasopressoren
• Erhält die neurophysiologische Integrität
• Verbessert die hämodynamische Stabilität

Diese Erkenntnisse sind von unmittelbarer klinischer Relevanz und legen nahe, dass die Integration von Dexmedetomidin in CEA-Protokolle die intraoperativen und unmittelbar postoperativen Ergebnisse verbessern kann.

Referenz: Vetter C, Meyer ER, Seidel K, Bervini D, Huber M, Krejci V. Die gleichzeitige Verabreichung von Dexmedetomidin mit einer totalen intravenösen Anästhesie bei einer Karotis-Endarteriektomie reduziert den Propofolbedarf und verbessert die hämodynamische Stabilität: Eine monozentrische, prospektive, randomisierte Kontrollstudie. Eur J Anästhesiol. 2025;42(3):255-264.

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