Ein Herzstillstand während einer Operation oder in der perioperativen Phase ist ein kritisches Ereignis mit verheerenden Folgen. Die Sterblichkeitsrate ist mit 56 bis 65 % nach wie vor außergewöhnlich hoch, selbst wenn konventionelle ACLS-Protokolle (Advanced Cardiac Life Support) umgehend angewendet werden. Eine neue Innovation, die neue Hoffnung bietet, ist extrakorporale kardiopulmonale Wiederbelebung (ECPR), welche verwendet extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) um den Kreislauf und die Sauerstoffversorgung während eines Herzstillstands aufrechtzuerhalten, der auf Standard-Wiederbelebungsmaßnahmen nicht anspricht.

In ihrer Clinical Focus Review vom Mai 2024 berichten Pande et al. (Anästhesiologie) präsentieren eine umfassende Analyse der Rolle der ECPR im perioperativen Bereich bei Erwachsenen. Ihre Ergebnisse helfen Anästhesisten und perioperativen Ärzten, diesen komplexen, ressourcenintensiven Eingriff zu steuern und zu klären wann und wie ECPR einen katastrophalen Herzstillstand in ein überlebbares Ereignis verwandeln kann.

Warum dieses Thema wichtig ist

• Mit konventioneller CPR lässt sich keine ausreichende Organdurchblutung erreichen bei vielen Patienten, insbesondere während einer längeren Reanimation.
• ECPR kann eine nahezu normale Durchblutung wiederherstellen, wodurch den Teams Zeit verschafft wird, die zugrunde liegende Ursache der Festnahme zu identifizieren und rückgängig zu machen.
• Die perioperatives Setting bietet einzigartige Vorteile: Zeugen von Festnahmen, sofortiger Zugang zu Klinikern und oft leicht verfügbare ECMO-Ressourcen.

Was ist extrakorporale CPR?

ECPR beinhaltet die schnelle Bereitstellung von venoarterieller ECMO während eines Herzstillstands, wenn die Wiederherstellung des spontanen Kreislaufs (ROSC) mit konventioneller CPR nicht erreicht wird. Dieses System vorübergehend:

• Leitet venöses Blut ab (normalerweise über die Oberschenkelvene),
• Versorgt es äußerlich mit Sauerstoff,
• Pumpt es zurück in den arteriellen Kreislauf (typischerweise über die Femoralarterie),
• Providing kontinuierlicher sauerstoffreicher Blutfluss zu lebenswichtigen Organen.

Im Gegensatz zur Herz-Lungen-Wiederbelebung, bei der etwa 25 % des normalen Herzzeitvolumens erreicht werden, ECMO kann eine vollständige Endorganperfusion gewährleisten, wodurch das Risiko ischämischer Hirn- und Organschäden verringert wird.

Indikationen: Wann sollte eine ECPR in Betracht gezogen werden?

ECPR sollte berücksichtigt werden Wenn der Herzstillstand beobachtet wird, ist die Ursache möglicherweise reversibel und Mit konventioneller CPR gelingt es nicht, den Kreislauf innerhalb von 10–20 Minuten wiederherzustellenZu den wichtigsten Indikatoren zählen:

Neurologische Lebensfähigkeit

• No-Flow-Zeit < 5 Minuten: Zeit vom Herzstillstand bis zum Beginn der Wiederbelebung.
• Niedrigflusszeit < 60 Minuten: Gesamtzeit der konventionellen HLW vor der ECMO-Unterstützung.

Herzrhythmus

• Schockierbare Rhythmen (Kammerflimmern, pulslose VT) sind mit besseren Ergebnissen verbunden.
• Asystolie oder PEA sind weniger günstig, aber keine absoluten Kontraindikationen, wenn andere Kriterien erfüllt sind.

Patientencharakteristika

• Alter ≤ 65 bietet bessere Überlebenschancen.
• Weniger Komorbiditäten, insbesondere kein schweres Nierenversagen oder metastasierter Krebs.
• Laktat < 10 mmol/l ist günstig.
• Funktionsstatus vor der Herzinfarkt sollte gut sein.

Schritt für Schritt: Implementierung der perioperativen ECPR

1. Anticipation

• Identifizieren Sie präoperativ Hochrisikopatienten (z. B. Herzoperation, schwere Komorbiditäten).
• Besprechen Sie die mögliche Eignung für eine ECMO während der Sicherheitseinweisung zur Operation.

2. Anerkennung und ACLS

• Leiten Sie sofort das Standard-ACLS ein, wenn Sie einen Herzstillstand erkennen.
• Sorgen Sie für eine qualitativ hochwertige Thoraxkompression und eine frühzeitige Defibrillation, falls angezeigt.

3. Schnelle Eignungsprüfung

• Bestätigen Sie die Zeiten ohne Durchfluss und mit geringem Durchfluss.
• Beurteilen Sie Alter, Rhythmus, Komorbiditäten und reversible Ursachen.

4. Teamaktivierung

• Benachrichtigen Sie das ECMO-Team sofort, wenn ECPR in Betracht gezogen wird.
• Koordinieren Sie Anästhesie-, Perfusions- und Operationsteams für die Kanülierung.

5. Kanülierung

• Periphere Kanülierung (Femoralvene/-arterie) wird aus Geschwindigkeitsgründen bevorzugt.
• Nutzen Ultraschall- oder TEE-Führung um Gefäßkomplikationen zu vermeiden.
• Einleiten ECMO-Flows bei 3–4 l/min.

6. Kontinuierliche Unterstützung

• ECMO bis zum ROSC oder einer endgültigen Therapie (z. B. Katheterlabor, Operation) aufrechterhalten.
• Achten Sie auf Komplikationen wie linksventrikuläre Ausdehnung, Ischämie der Gliedmaßen und Blutungen.

Postreanimationsversorgung

Lüftung

• Verwenden Sie lungenschützende Einstellungen: niedrige Atemzugvolumina (4–6 ml/kg), niedrige Antriebsdrücke.
• Vermeiden Sie Hyperoxie und signifikante Hypokapnie.

Temperaturmanagement

• Zieltemperatur (32–36 °C) über 24–72 Stunden kann Hirnschäden reduzieren.
• Allerdings sind Versuche wie TTM-2 zeigen keinen klaren Vorteil der Hypothermie gegenüber der Normothermie.
• Überwachen Sie auf Arrhythmien oder Unterdruck wenn gekühlt wird.

Hämodynamisches Management

• Titrieren Sie den ECMO-Fluss, um den MAP-Wert bei 60–80 mmHg zu halten.
• Achten Sie auf linksventrikuläre Ausdehnung, was möglicherweise Folgendes erfordert:
  • Inotropika oder Vasodilatatoren,
  • IABP oder Impella,
  • Verfahren zur Dekompression des linken Vorhofs.

Sauerstoffversorgung und Perfusion

• Überwachen Sie den PaO₂ der rechten oberen Extremität, um Folgendes festzustellen: Differentialhypoxämie (Harlekin-Syndrom).
• Passen Sie die ECMO- und Beatmungseinstellungen entsprechend an.

Fazit

ECPR bietet eine leistungsstarke Option zur Behandlung eines refraktären perioperativen Herzstillstands, insbesondere bei frühzeitiger Anwendung bei sorgfältig ausgewählten Patienten. Mit der richtigen Infrastruktur, Schulung und ethischer Begleitung kann es die Ergebnisse in kritischen Situationen deutlich verbessern. Obwohl ECPR nicht für jeden Fall geeignet ist, kann es bei kluger Anwendung einen akuten Notfall in ein überlebbares Ereignis verwandeln.

Referenz: Pande K et al. Perioperative extrakorporale kardiopulmonale Wiederbelebung bei erwachsenen Patienten: Eine Übersicht für den perioperativen Arzt. Anästhesiologie. 2024; 140: 1026-1042.

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