Eine Beobachtungsstudie veröffentlicht in Anästhesie & Analgesie von Hofer et al. 2025 wirft ein neues Licht auf einen transformativen Ansatz zur Behandlung postoperativer Schmerzen in Nierentransplantation Empfänger. Diese retrospektive Kohortenstudie ergab, dass die präoperative Verabreichung von intrathekalem Hydromorphon mit einer signifikant reduzierten postoperativen Opioid Anforderungen und verbesserte Schmerzkontrolle ohne Zunahme schwerer Komplikationen.

Da Nierentransplantationen in den USA nach wie vor der am häufigsten durchgeführte Eingriff sind, ist eine Verbesserung der postoperativen Genesung und des Wohlbefindens von entscheidender Bedeutung. Diese neuen Daten legen nahe, dass die intrathekale Analgesie eine entscheidende Rolle bei der Weiterentwicklung perioperativer Behandlungsprotokolle spielen könnte.

Zusammenfassung der Studie

• Design: Retrospektive Beobachtungskohorte
• Zeitraum: 1. August 2017 – 31. Juli 2022.
• Ort: Mayo Clinic, Rochester, MN.
• Population: 1,014 Nierentransplantationen bei 1,012 Patienten.
• Intervention: Präoperativ intrathekales Hydromorphon (mittlere Dosis: 100 µg).
• Primäres Ergebnis: 72 Stunden postoperativer Opioidkonsum (gemessen in MME).
• Sekundäre Ergebnisse: Gesamt-MME (einschließlich intraoperativ), Schmerzwerte nach 24 und 72 Stunden, Häufigkeit von PONV (postoperative Übelkeit und Erbrechen), Pruritus, Naloxon-Gabe und Krankenhausaufenthaltsdauer

Die wichtigsten Ergebnisse

1. Reduzierter Opioidbedarf

Eines der bemerkenswertesten Ergebnisse der Studie war die drastische Verringerung des Opioidkonsums bei Patienten, die intrathekale Opioide erhielten.

• 72 Stunden postoperativ MME:
  • Intrathekale Gruppe: 30 mg (IQR 0–68)
  • Nicht-intrathekale Gruppe: 64 mg (IQR 22–120)
  • Bereinigte Reduzierung: 66 %

• Gesamt-MME (intraoperativ + postoperativ):
  • 42 % niedriger in der intrathekalen Gruppe

Diese Erkenntnisse unterstreichen das Potenzial neuraxialer Opioidtechniken, die systemische Opioidbelastung bei einer Patientenpopulation, die häufig an Komorbiditäten und Problemen mit der renalen Clearance leidet, drastisch zu senken.

2. Verbesserte Schmerzkontrolle

Die Schmerzwerte – gemessen mit der Numeric Rating Scale (NRS) – waren in der intrathekalen Gruppe durchweg niedriger:

• 24 Stunden nach der Operation:
  • Median der intrathekalen Gruppe: 4/10
  • Nicht-intrathekale Gruppe: 7/10
• Nach 72 Stunden:
  • Intrathekal: 6/10
  • Nicht intrathekal: 7/10

Diese Unterschiede waren sowohl statistisch als auch klinisch signifikant und bei opioidnaiven Patienten stärker ausgeprägt.

3. Erhöhtes PONV-Risiko

Während sich die Analgesie verbesserte, kam es in der intrathekalen Gruppe häufiger zu postoperativer Übelkeit und Erbrechen:

• Vorkommen von PONV:
  • Intrathekale Gruppe: 55 %
  • Nicht-intrathekale Gruppe: 38 %
  • Quotenverhältnis: 2.16

Dieser Anstieg ist zwar erheblich, kann aber durch eine gezielte antiemetische Prophylaxe und eine patientenspezifische Planung beherrscht werden.

4. Sicherheitsprofil

Trotz des erhöhten PONV wurde kein signifikanter Anstieg schwerwiegender unerwünschter Ereignisse beobachtet:

• Atemdepression: Keine berichtet
• Naloxon-Anwendung: Nur ein Patient benötigte eine Verabreichung
• Krankenhausaufenthaltsdauer: Median 3 Tage in beiden Gruppen

Diese Ergebnisse legen nahe, dass die intrathekale Opioidverabreichung bei ordnungsgemäßer Überwachung eine sichere Technik bei dieser komplexen chirurgischen Patientengruppe darstellt.

Klinische Implikationen

Diese Studie hat erhebliche Auswirkungen auf die Transplantationsanästhesie und die Planung der perioperativen Versorgung.

1. Für Anästhesisten und OP-Teams:

• Eine geringere Opioidbelastung unterstützt eine schnellere Genesung und verringert das Risiko opioidbedingter Komplikationen (z. B. Ileus, Delirium, Atemdepression).
• Eine verbesserte Schmerzkontrolle erleichtert eine frühzeitige Mobilisierung und reduziert möglicherweise andere postoperative Komplikationen.
• Die Sicherheit wurde bestätigt, da es zu keiner Zunahme von Atemwegserkrankungen oder einer längeren Krankenhausverweildauer kam, was die Durchführbarkeit bei Hochrisikopopulationen unterstreicht.

2. Kriterien für die Patientenauswahl:

• Ideale Kandidaten: Stabiles Gerinnungsprofil (Thrombozyten ≥100×10⁹/l, INR ≤1.2), keine Infektion an der Punktionsstelle und keine Kontraindikationen für neuroaxiale Techniken.
• Die besten Ergebnisse wurden bei opioidnaiven Patienten beobachtet, mit deutlicher Verringerung der Schmerzen und des Opioidkonsums.

So implementieren Sie: Schritt-für-Schritt-Ansatz

1. Patientenscreening

• Ausschließen von Patienten mit Koagulopathie oder Thrombozytopenie.
• Bestätigen Sie, dass keine Infektion der Wirbelsäule vorliegt oder erhöhter Hirndruck.

2. Intrathekales Verfahren

• Verabreichen Sie vor der Einleitung Hydromorphon (typische Dosis: 100 µg).
• Verwenden Sie eine aseptische Technik mit standardmäßiger neuroaxialer Ausrüstung.

3. Standardisierte Überwachung

• Kontinuierliche Überwachung nach der Operation: Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Blutdruck.
• Obligatorisch für die ersten 24 Stunden nach der Entlassung aus der PACU.

4. Antiemetische Prophylaxe

• Standardisieren Sie die Verwendung von Wirkstoffen wie Ondansetron oder Dexamethason.
• Bei Hochrisikopatienten sollte eine antiemetische Therapie mit mehreren Wirkstoffen in Betracht gezogen werden.

5. Postoperatives Schmerzprotokoll

• Nutzen Sie eine multimodale Analgesie mit begrenzten systemischen Opioiden.
• Informieren Sie das Personal über den voraussichtlich geringeren Opioidbedarf bei intrathekalen Empfängern.

Vergleich von Analgesiestrategien bei Nierentransplantationen

Einschränkungen der Studie

• Retrospektives Design: Basiert auf EMR-Daten; Risiko von Verzerrungen oder fehlenden Daten
• Keine Protokollstandardisierung: Dosierungen und Antiemetika variierten je nach Anbieter
• Keine Bewertung der Patientenzufriedenheit: Schmerzwerte erfassen nicht die ganzheitliche Genesung
• Mögliche Voreingenommenheit des Leistungserbringers: Das Bewusstsein für die intrathekale Verabreichung könnte das postoperative Verschreibungsverhalten von Opioiden verändert haben

Zukunftsforschung

• Optimale intrathekale Dosierungsprotokolle speziell für Nierentransplantatempfänger
• Strategien zur Eindämmung von PONV bei Hochrisikopatienten
• Prospektive, randomisierte kontrollierte Studien zur Validierung der Ergebnisse
• Einbeziehung von Patientenberichten und Langzeit-Follow-up-Daten

Fazit

Diese groß angelegte Beobachtungsstudie unterstützt die intrathekale Opioidgabe als sichere und effektive Strategie zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse bei Nierentransplantationen. Durch die deutliche Reduzierung des Opioidbedarfs und der Schmerzwerte, insbesondere bei opioidnaiven Patienten, bei gleichzeitiger Beibehaltung eines günstigen Sicherheitsprofils präsentiert sich die intrathekale Analgesie als wirksames Instrument der modernen Transplantationsanästhesie. Sie ist jedoch nicht ohne Nachteile. Der erhöhten PONV-Inzidenz muss durch sorgfältige Planung und individuelle Betreuung begegnet werden. Da die Prinzipien der verbesserten Erholung nach Operationen (ERAS) bei Organtransplantationen an Bedeutung gewinnen, entwickelt sich die intrathekale Analgesie zu einer führenden Technik, die messbaren klinischen Nutzen und ein besseres Patientenerlebnis bietet.

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Anästhesie & Analgesie.

Hofer, RE, Sims, Charles R, Dean PG, Portner ER, Hanson AC, Warner MA. Intrathekale Opioidanwendung bei Nierentransplantationen: eine beobachtende Kohortenstudie. Anesthesia & Analgesia 140(4):S. 891-898, April 2025.

Lesen Sie mehr über Nierentransplantation in unserem Handbuch zur Anästhesie: Best Practices und Fallmanagement.