Hämodynamische Unterstützung bei Sepsis

Sepsis, eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung aufgrund einer fehlregulierten Wirtsreaktion auf eine Infektion, erfordert eine sofortige antimikrobielle Therapie, eine Kontrolle der Quelle und eine Korrektur hämodynamischer Anomalien. Die Behandlung von durch Sepsis verursachten hämodynamischen Veränderungen ist entscheidend für die Verbesserung der Patientenergebnisse. Dieser Bericht präsentiert evidenzbasierte Empfehlungen zur Flüssigkeitsreanimation, zum Einsatz von Vasopressoren und zu hämodynamischen Zielen bei Erwachsenen mit Sepsis.

Wichtige Empfehlungen zur hämodynamischen Unterstützung bei Sepsis

Flüssigkeit Reanimation

Initiale Flüssigkeitstherapie:

• Verwalten 30 ml/kg Kristalloide innerhalb der ersten 3 Stunden der Sepsis, basierend auf den Richtlinien der Surviving Sepsis Campaign 2021.
• Passen Sie die Flüssigkeitsverabreichung mithilfe einer hämodynamischen Überwachung (z. B. Echokardiographie, dynamische Parameter) an, um eine Überreanimation zu vermeiden.

Restriktive vs. liberale Flüssigkeitstherapie:

• Die CLASSIC-Studie konnte bei septischem Schock keinen Unterschied in der 90-Tage-Mortalität zwischen der restriktiven und der Standard-Flüssigkeitstherapie feststellen.
• Die CLOVERS-Studie zeigte keinen Unterschied in der Mortalität zwischen restriktiven und liberalen Flüssigkeitsstrategien, stellte jedoch einen früheren Einsatz von Vasopressoren in der restriktiven Gruppe fest.

Flüssigkeitsreaktion:

• Bei etwa 30 % der Patienten mit septischem Schock reagiert die Flüssigkeitszufuhr nicht.
• Dynamische Tests wie das passive Beinheben und der endexspiratorische Okklusionstest sagen die Flüssigkeitsreaktion voraus und tragen dazu bei, die unnötige Flüssigkeitsverabreichung zu begrenzen.

Auswahl der Flüssigkeiten

Ausgewogene Kristalloide (Ringer-Laktat-Lösung, Plasmalyte):

• Wird normaler Kochsalzlösung vorgezogen, um das Risiko einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose zu verringern und die Nierenfunktion zu verbessern.
• Die SMART-Studie zeigte weniger schwerwiegende Nierenprobleme und eine geringere Sterblichkeit bei Sepsispatienten, die balancierte Kristalloide erhielten.

Albumin:

• Hyperonkotische Albumine können den Flüssigkeitshaushalt zwar verringern, haben jedoch bei Sepsis keinen signifikanten Mortalitätsvorteil gezeigt.
• Die ALBIOS-Studie konnte eine Senkung der Sterblichkeit bei Patienten mit septischem Schock feststellen, nicht jedoch bei der breiteren Sepsis-Population.
  

Vasopressor-Therapie

• Wann soll ich anfangen:
  • Einleiten Noradrenalin als Vasopressor erster Wahl bei einem MAP < 65 mmHg, auch wenn die Flüssigkeitsreanimation unvollständig ist.
  • Die frühzeitige Gabe von Vasopressoren reduziert den Flüssigkeitshaushalt und verbessert die Schockkontrolle, ohne die Nebenwirkungen zu verstärken.
• Periphere Vasopressoren:
  • Sicher für die kurzfristige Anwendung in peripheren Venen, mit geringem Risiko lokaler Komplikationen.
• Vasopressoren der zweiten Linie:
  • Vasopressin: Wird zu Noradrenalin hinzugefügt, um den Katecholaminbedarf und das Risiko von Vorhofflimmern zu senken.
  • Angiotensin II: Wird bei refraktärem vasodilatatorischem Schock in Betracht gezogen, insbesondere bei Patienten mit AKI oder hohem Reninspiegel.

Überwachung und Ziele

Mittlerer arterieller Druck (MAP):

• Target 65-70 mmHg für die meisten Patienten.
• Höhere Zielwerte (80–85 mmHg) können für Patienten mit chronischer Hypertonie von Vorteil sein, erhöhen jedoch das Risiko von Vorhofflimmern.
  

Laktat-Clearance:

• Eine Laktatsenkung um ≥20 % alle zwei Stunden ist mit einer geringeren Sterblichkeit verbunden.

Periphere Durchblutung:

• Die Normalisierung der Kapillarfüllungszeit ist ein einfaches und wirksames Ziel der Wiederbelebung.

Dynamische Beurteilung der Flüssigkeitsreaktivität

Passiver Beinhebetest:

• Zuverlässig, nicht-invasiv und unabhängig von Atemanstrengung oder Atemzugvolumen.

Endexspiratorischer Okklusionstest:

• Erfordert mechanische Beatmung; nützlich zum Erkennen der Flüssigkeitsreaktion.

Mini-Flüssigkeits-Challenge:

• Schnelle Infusion von 100 ml Flüssigkeit zur Beurteilung der Schlagvolumenreaktion.

Fazit

Zur optimalen hämodynamischen Unterstützung bei Sepsis gehören eine frühzeitige Flüssigkeitstherapie mit balancierten Kristalloiden, die rechtzeitige Einleitung einer Norepinephrin-Gabe und eine dynamische Bewertung der Flüssigkeitsreaktivität, um eine Flüssigkeitsüberladung zu verhindern. Vasopressoren der zweiten Wahl wie Vasopressin und Angiotensin II sind für den refraktären Schock reserviert. Die Überwachung von MAP, Laktat-Clearance und peripherer Durchblutung gewährleistet eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Gewebes und verbessert das Überleben. Diese evidenzbasierten Strategien sind für die Verbesserung der Ergebnisse bei Patienten mit Sepsis von entscheidender Bedeutung.

Ausführlichere Informationen finden Sie in den vollständigen Richtlinien, die veröffentlicht wurden in Anästhesiologie. 

Referenz: Antonucci E, Garcia B, Legrand M. Hämodynamische Unterstützung bei Sepsis [veröffentlichte Korrektur erscheint in Anesthesiology. 2024 Dez 1;141(6):1224-1225. doi: 10.1097/ALN.0000000000005168.]. Anästhesiologie. 2024;140(6):1205-1220.

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