Blutung Bei größeren pädiatrischen Operationen stehen Anästhesisten und OP-Teams vor besonderen und komplexen Herausforderungen. Von Neugeborenen bis zu Jugendlichen erfordern die physiologischen Besonderheiten des kindlichen Hämostasesystems individuell angepasste Vorgehensweisen, die sich deutlich von denen bei Erwachsenen unterscheiden. Dieser Artikel gibt einen Überblick über aktuelle Fortschritte in der perioperativen Hämostase und im Patientenblutmanagement (PBM) bei pädiatrischen chirurgischen Patienten und bietet aktualisierte Leitlinien und Strategien für Kliniker.

Verständnis der Entwicklungshämostase

Die Entwicklung der Hämostase ist der Grundstein für das Verständnis von Blutungsrisiken im Kindesalter.

• Bei pädiatrischen Patienten sind die Werte der Gerinnungsproteine ​​bei der Geburt niedriger.
  
• Trotz reduzierter Gerinnungsfaktoren verfügen Neugeborene in der Regel über ein ausgeglichenes Hämostasesystem.
  
• Die Hämostasefunktion reift allmählich und erreicht im Alter von 6 Monaten ein dem Erwachsenenalter ähnliches Niveau.
  
• Die Thrombozytenzahl kann normal oder erhöht sein, aber die Thrombozytenfunktion (Adhäsion und Aggregation) ist bei Neugeborenen oft beeinträchtigt.

Klinische Implikation: Standardmäßige Gerinnungstests (aPTT, PT) können bei Neugeborenen verlängert sein, sind aber nicht unbedingt ein Hinweis auf ein Blutungsrisiko.

Was ist Patientenblutmanagement (PBM)?

PBM ist ein evidenzbasierter, multidisziplinärer Ansatz, der darauf abzielt, die Versorgung von Patienten zu optimieren, die möglicherweise Transfusionen benötigen.

Drei zentrale Säulen des PBM:

1. Präoperative Optimierung der roten Blutkörperchenmasse (z.B. Behandlung Anämie).
   
2. Minimierung des Blutverlustes und verbesserte Gerinnungsstrategien.
   
3. Maximierung der Toleranz of Anämie unter Anwendung restriktiver Transfusionsschwellenwerte und physiologischer Unterstützung.
   

Trotz internationaler Unterstützung (z. B. WHO-Richtlinien) ist die Anwendung von PBM in der Pädiatrie noch immer begrenzt.

Präoperative Überlegungen

• Anämie-Screening ist aufgrund des Zusammenhangs mit erhöhter perioperativer Mortalität von entscheidender Bedeutung.
  
• Keine allgemeingültigen Richtlinien Es gibt präoperative Gerinnungsscreenings.
  
• Eine hämatologische Konsultation wird empfohlen, wenn in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte Hinweise auf Blutgerinnungsstörungen vorliegen.

Intraoperative Blutungen: Strategien und Aktualisierungen

Transfusion von roten Blutkörperchen

• Vermeiden Sie einen einzigen Transfusionsauslöser aufgrund der unterschiedlichen physiologischen Gegebenheiten in den verschiedenen Altersgruppen.
  
• Empfohlene Hämoglobin-Schwellenwerte:
  
  • 8 g/dl bei erheblichem intraoperativem Blutverlust.
    
  • 7 g/dl für stabile, schwerkranke Kinder.
    
• Physiologische Marker (z. B. Nahinfrarotspektroskopie) können Entscheidungen besser leiten als feste Schwellenwerte.
  

Hämostatische Blutprodukte

1. Kryopräzipitat und Fibrinogenkonzentrat

• Fibrinogen ist der erste Faktor, der bei starken Blutungen abfällt.
  
• Behandeln Sie bei Fibrinogenwerten <150 mg/dl.
  
• Dosierung: 5–10 ml/kg Kryopräzipitat.
  
• Fibrinogenkonzentrat stellt eine Alternative dar, insbesondere in der Herzchirurgie.
  

2. Frisch gefrorenes Plasma (FFP)

• Angegeben in:
  
  • Leber erkrankung
    
  • Vitamin K-Mangel
    
  • Dezember
    
  • Verdünnungskoagulopathie
    
• Eine Dosis von 10 ml/kg erhöht den Spiegel der Gerinnungsfaktoren um 20%.
  

3. Thrombozyten

• Anwendung bei schweren Blutungen, schwerer Thrombozytopenie oder Thrombozytenfunktionsstörung.
  
• Transfusionsdosis: 10 ml/kg erhöht die Thrombozytenzahl um ~150×10⁹/L.

4. Rekombinante Faktorkonzentrate

• 4-Faktor-PCC (enthält die Faktoren II, VII, IX, X) wird in der Kinderchirurgie off-label eingesetzt.
• Begrenzte Daten aus der Pädiatrie, hauptsächlich aus der Herzchirurgie.
• Das Thromboserisiko bleibt ein Grund zur Sorge.

Viskoelastische Prüfung (VET)

• Beinhaltet Technologien wie ROTEM kombiniert mit einem nachhaltigen Materialprofil. TEG.
  
• Bietet dynamische Echtzeit-Einblicke in die Bildung und Stabilität von Blutgerinnseln.
  
• Schneller und umfassender als Standardlabortests.
  
• Es fehlen altersspezifische Referenzbereiche, aber VET ist in der Kinderchirurgie vielversprechend.

Antifibrinolytische Therapie

• Tranexamsäure (TXA) wird häufig zur Reduzierung des Blutverlusts bei Operationen eingesetzt.
  
  • Dosierung: Initialdosis 10–30 mg/kg; Infusion 5–10 mg/kg/h.
    
  • Für die meisten Kinder, einschließlich solcher mit Epilepsieerkrankungen, ist es in therapeutischen Dosen unbedenklich.
    
• Es wurde nachgewiesen, dass es Bluttransfusionen reduziert bei:
  
  • Herzchirugie
    
  • Spondylodese
    
  • Kraniosynostose-Verfahren

Trauma und massive Blutung

Kernpunkte:

• Eine massive Transfusion, definiert als ≥40 ml/kg Blutprodukt innerhalb von 24 Stunden, ist mit einer höheren Sterblichkeit verbunden.
  
• Es wird mittlerweile angenommen, dass eine durch ein Trauma ausgelöste Koagulopathie (TIC) in allen Altersgruppen von Kindern und Jugendlichen häufiger auftritt.
  
• Die frühzeitige Gabe von Blutprodukten hat Vorrang vor der Gabe von Kristalloiden.
  
• Empfohlene Transfusionsverhältnisse: 1:1:1 or 2:1:1 für PRBCs:FFP: Thrombozyten.

Vollblutreanimation

• Vollblut der Gruppe O mit niedrigem Titer (LTOB) gewinnt in der pädiatrischen Traumatologie an Bedeutung.
  
• Vorteile:
  
  • Schnellere Lieferung
    
  • Reduzierte Exposition gegenüber mehreren Produkten
    
  • Potenziell verbesserte Überlebenschancen bei massiven Blutungen

Schritt für Schritt: Umgang mit perioperativen Blutungen in der Pädiatrie

1. Präoperativ

   • Auf Anämie und Blutungsanamnese untersuchen.
     
   • Optimierung der Erythrozytenmasse und der Blutgerinnung.
     

2. Intraoperativ

   • Überwachen Sie den Blutverlust.
     
   • Nutzen Sie tierärztliche und Labortests für Entscheidungen in Echtzeit.
     
   • PBM-Prinzipien zur Bestimmung von Transfusionsschwellen anwenden.
     

3. Postoperativ

   • Die Überwachung auf Blutungen wird fortgesetzt.
     
   • Hämoglobin- und Gerinnungsstatus erneut beurteilen.
     
   • Unnötige Bluttransfusionen minimieren.

Fazit

Das moderne Management perioperativer Blutungen bei Kindern setzt auf einen individuell angepassten, physiologisch fundierten Ansatz anstelle starrer Transfusionsschwellenwerte. Die Integration von VET, Antifibrinolytika wie TXA und Vollbluttransfusionsprotokollen verspricht verbesserte Behandlungsergebnisse. Eine breitere Implementierung von PBM-Programmen ist zusammen mit kinderspezifischer Forschung entscheidend für die Standardisierung der Versorgung und die Reduzierung von Komplikationen.

Referenz: Greenberg MR et al. Aktuelle Entwicklungen in der perioperativen Hämostase bei pädiatrischen chirurgischen Patienten. Aktuelle Meinung Anaesthesiol. 2025; 38: 222-229.

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