Die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (ACLR) ist ein häufiger orthopädischer Eingriff, insbesondere bei jungen, aktiven Menschen und Sportlern. Trotz Fortschritten in der Operationstechnik und der perioperativen Versorgung bleibt die Behandlung postoperativer Schmerzen ein entscheidender Faktor für eine frühzeitige Mobilisierung, optimale Rehabilitation und hohe Patientenzufriedenheit. Unzureichende Schmerzkontrolle kann die Genesung verzögern, Opioid verwenden und behindern langfristige funktionelle Ergebnisse

Im Laufe der Jahre hat sich die Regionalanästhesie als wichtige Ergänzung multimodaler Analgesiestrategien für ACLR herausgestellt. Darunter sind die Femurdreieckblock (FTB), eine Variante des Adduktorenkanal blockieren, erfreut sich zunehmender Beliebtheit, da es eine Schmerzlinderung der Vorderseite des Knies bei minimaler motorischer Beeinträchtigung ermöglicht. Schmerzen an der Rückseite des Knies bleiben jedoch weiterhin eine Herausforderung und werden oft nur unzureichend durch FTB allein behandelt.

Der Zwischenraum zwischen der Arteria poplitea und der Kapsel der hinteren Kniescheibe (iPACK)-Block wurde entwickelt, um sensorische Nerven, die die hintere Kapsel innervieren, gezielt anzusprechen, ohne den Nervus tibialis oder peroneus zu beeinträchtigen und so die motorische Funktion zu erhalten. Das iPACK hat vielversprechende Ergebnisse gezeigt bei totale Knieendoprothetik (TKA), aber seine Rolle in ACLR wird noch definiert.

In dieser randomisierten, kontrollierten Studie wurde untersucht, ob die Hinzufügung eines iPACK-Block zu einem Standard-Analgetika-Regime, einschließlich FTB und lokaler Infiltration, bietet eine überlegene Schmerzkontrolle und funktionelle Ergebnisse nach ACLR

Studienziel und Methoden

Ziel der Studie war es festzustellen, ob die Ergänzung eines iPACK-Blocks zu FTB den Opioidkonsum verringert und die Schmerzwerte sowie die funktionellen Ergebnisse nach ACLR verbessert.

• Design: Einfachblinde, randomisierte Kontrollstudie, durchgeführt in einem französischen Universitätskrankenhaus.
• Teilnehmer: 90 erwachsene Patienten, die sich einer primären ACLR unter Vollnarkose unterziehen.
• FTB-Gruppe: Habe eine ultraschallgesteuerte FTB mit 15 ml 0.2 % Ropivacain erhalten.
• FTB + iPACK-Gruppe: Erhielt das gleiche FTB plus einen iPACK-Block (25 ml 0.2 % Ropivacain) zur Behandlung der hinteren Kniekapsel.
• Beiden Gruppen gemeinsam: Chirurgische Infiltrationsanalgesie mit 20 ml Ropivacain, einmalige Spinalanästhesie mit intrathekalem Morphin und multimodale postoperative Analgesie, einschließlich Paracetamol, NSAR und oralen Opioiden nach Bedarf.
• Primäres Ergebnis: Kumulativer Verbrauch an oralem Morphinäquivalent (OME) in den ersten 48 Stunden postoperativ.
• Sekundäre Ergebnisse: Schmerzwerte (NRS 0–10), opioidbedingte Nebenwirkungen und Kniefunktion (gemessen mit KOOS-, IKDC- und Lysholm-Scores) nach 3, 6 und 9 Monaten.

Die wichtigsten Ergebnisse

• Opioidkonsum: Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied im kumulativen Opioidkonsum zwischen den beiden Gruppen während der ersten 48 Stunden nach der Operation. Patienten der FTB-Gruppe konsumierten im Median 50 mg OME, während Patienten der FTB + iPACK-Gruppe im Median 60 mg konsumierten (p = 0.49). 
• Schmerzwerte: Die Schmerzintensität war in beiden Gruppen zu allen Zeitpunkten ähnlich. In der PACU wiesen beide Gruppen einen medianen NRS-Wert von 5 auf. An den postoperativen Tagen 1 und 2 blieben die Schmerzwerte vergleichbar, ohne dass signifikante Unterschiede beobachtet wurden. 
• Nebeneffekte: Die Häufigkeit opioidbedingter Nebenwirkungen wie Übelkeit, Sedierung und Stürze unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant. 
• Kniefunktion: Die Funktionsscores (KOOS, IKDC, Lysholm) nach 3, 6 und 9 Monaten waren zwischen den Gruppen vergleichbar. Patienten mit geringerem OME-Konsum (< 50 mg) in den ersten 48 Stunden wiesen jedoch in beiden Gruppen etwas höhere Funktionsscores auf, wobei die Unterschiede keine klinische Signifikanz erreichten.

Fazit

Die Ergänzung eines iPACK-Blocks zur Femurdreiecksblockade und zur lokalen Infiltrationsanalgesie brachte bei Patienten mit ACLR keinen zusätzlichen analgetischen oder funktionellen Nutzen. Die Schmerzkontrolle war bereits mit dem standardmäßigen multimodalen Regime wirksam, sodass es schwierig war, den Mehrwert von iPACK in diesem Kontext nachzuweisen. Beide Ansätze bewahrten die motorische Funktion und unterstützten eine gute postoperative Genesung.

Zukunftsforschung

Weitere Studien sollten personalisierte Analgesiestrategien für Patienten mit erhöhtem Risiko für starke postoperative Schmerzen untersuchen. Studien zur Optimierung von Blockkombinationen oder zur gezielten Behandlung spezifischer Schmerzquellen, wie z. B. Transplantat-Entnahmestellen, könnten signifikantere Vorteile zeigen. Darüber hinaus könnten Versuche, die akute Schmerzkontrolle mit der langfristigen Kniefunktion in größeren Kohorten zu korrelieren, dazu beitragen, Prädiktoren für eine erfolgreiche Genesung zu identifizieren. Schließlich sollten Studien die objektiven Erfolgsraten von iPACK mittels Bildgebung oder sensorischer Kartierung bewerten, um dessen Rolle in der ACLR-Analgesie besser zu verstehen.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM. 

Ferré F et al. Vergleich von Femurdreieck-plus-iPACK-Blöcken mit Femurdreieck-Block allein zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes: eine randomisierte kontrollierte klinische Studie zu postoperativen Schmerzen und Kniefunktion. Reg Anesth Pain Med. Online veröffentlicht am 7. März 2025.

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