Falldarstellung

Ein 41-jähriger Mann litt unter anhaltenden Schmerzen in der linken Schulter, Schwäche und eingeschränkter Bewegungsfreiheit, insbesondere beim Beugen des Ellenbogens, im Zusammenhang mit Überbeanspruchung und wiederholtem Heben bei der Arbeit. Trotz konservativer Behandlungen wie Physiotherapie und Schmerzmitteln blieben seine Symptome bestehen und beeinträchtigten das tägliche Leben. Bei dem Patienten wurde eine chronische, vollständige Ruptur des langen Bizepssehnenkopfes an seinem Ansatz in der Sulcus bicipitalis diagnostiziert (distale Bizepssehnenruptur). Aufgrund der chronischen Natur der Verletzung und der Präferenz des Patienten wurde eine elektive chirurgische Reparatur geplant. Zur wirksamen Schmerzkontrolle während und nach der Operation war eine ultraschallgeführte Blockade des Plexus brachialis axillaris geplant.

Technik der Nervenblockade

Der Patient wurde auf dem Rücken gelagert, wobei der linke Arm abduziert und nach außen gedreht wurde, um den Zugang zum Arm zu optimieren Achselbereich. Anschließend wurde ein linearer Hochfrequenz-Ultraschallwandler verwendet, um die Arteria und Vene axillaris in der Transversalebene darzustellen. Der Plexus brachialis axillaris, bestehend aus den N. radialis, N. medianus und ulnaris, sowie der N. musculocutaneus wurden durch proximal-distale Bewegungen identifiziert. Unter Ultraschallkontrolle wurde eine 22-Gauge-Nadel mit 50 mm Durchmesser in der Ebene eingeführt, um 20 ml 0.5 % Ropivacain zu injizieren. 

• 8 ml unterhalb der Arteria axillaris.
• 8 ml über der A. axillaris. 
• 4 ml für den Nervus musculocutaneus, der für diese Operation unerlässlich ist, um eine Entspannung des Bizepsmuskels zu ermöglichen.

axillarer Plexus-brachialis-Block; Umgekehrte Ultraschallanatomie mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). AA, Axillararterie; AV, Achselvene; McN, musculokutaner Nerv; MN, N. medianus; UN, N. ulnaris; RN, N. radialis; MbCN, N. cutaneus brachialis medialis.

Patientenergebnis

Die Blockade des Plexus brachialis axillaris sorgte für eine hervorragende intraoperative und postoperative Analgesie. Der chirurgische Eingriff, bei dem die gerissene Bizepssehne wieder an ihrem anatomischen Ansatz befestigt wurde, verlief reibungslos und ohne Komplikationen. Der Patient begann unter Anleitung eines Physiotherapeuten ein strukturiertes Rehabilitationsprogramm, um die Funktion von Schulter und Ellenbogen schrittweise wiederherzustellen. 

Klinische Wirksamkeit von intravenösem Dexamethason zur Verstärkung der Blockade des axillären Plexus brachialis

Die ADEXA-Studie von Clement et al. 2019 untersuchten die Rolle von intravenösem Dexamethason bei der Verlängerung der analgetischen Wirkung der Blockade des Axillarplexus brachialis (APB) in Kombination mit Ropivacain. Diese placebokontrollierte, randomisierte und doppelblinde Studie lieferte solide Beweise für die Auswirkungen von Dexamethason auf die postoperative Schmerzbehandlung.

Schlüssel-Höhepunkte

Ziel:
Um zu beurteilen, ob intravenöses Dexamethason die Dauer der Analgesie bei APB verlängert, das mit Ropivacain verabreicht wurde.

Design:

• Prospektiv, randomisiert, doppelblind, placebokontrolliert.
• Durchgeführt an einem einzigen Universitätskrankenhaus in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki.

Einwohner

• Eingeschlossen wurden 98 Patienten, bei denen im Rahmen der APB eine Hand- oder Unterarmoperation geplant war.
• Durch Randomisierung wurden den Patienten entweder Dexamethason (8 mg/2 ml) oder Kochsalzlösung (Kontrolle) zugeteilt.

Methodik

• Anästhesieprotokoll: Die APB wurde unter Ultraschall- und Nervenstimulationskontrolle mit 0.5 ml/kg 0.475 % Ropivacain durchgeführt.
• Arzneimittelverabreichung: Eine Blindinjektion von entweder Dexamethason oder Kochsalzlösung wurde intravenös verabreicht.
• Überwachung: Postoperative Schmerzen sowie die motorische und sensorische Erholung wurden zusammen mit der Einnahme von Analgetika aufgezeichnet.

Primäres Ergebnis:

• Zeit bis zur ersten Analgetikaeinnahme nach APB.

Sekundäre Ergebnisse:

• Dauer der motorischen und sensorischen Erholung.
• Schmerzmitteleinnahme während der ersten 48 Stunden.
• Blutzuckerspiegel postoperativ.

Ergebnisse

1. Verlängerte Analgesiedauer:
   • Bei Patienten, die Dexamethason erhielten, verging im Vergleich zur Kontrollgruppe (20.9 ± 9.3 Stunden, p < 14.7) signifikant mehr Zeit bis zur ersten Analgetikaeinnahme (6.6 ± 0.0004 Stunden).
2. Reduzierter postoperativer Analgetikabedarf:
   • Weniger Patienten in der Dexamethason-Gruppe benötigten Notfallanalgetika wie Paracetamol, Ketoprofen und Tramadol.
3. Verzögerte motorische und sensorische Erholung:
   • Die sensorische Erholung erfolgte in der Dexamethasongruppe nach 18.0 ± 5.1 Stunden gegenüber 14.7 ± 4.8 Stunden in der Kontrollgruppe.
4. Sicherheitsprofil:
   • Es wurden keine bedeutenden nervenbezogenen Komplikationen gemeldet.
   • Es wurde ein mäßiger Anstieg des Blutzuckerspiegels beobachtet, der jedoch klinisch unbedeutend blieb.
5. Langfristige Ergebnisse:
   • Eine Nachuntersuchung nach sechs Monaten zeigte keine nennenswerten Nebenwirkungen, was die Sicherheit von Dexamethason unterstreicht.

Klinische Implikationen

• Klinischer Nutzen: Intravenöses Dexamethason verlängert effektiv die Dauer der Analgesie und bietet eine praktische Alternative zur perineuralen Verabreichung.
• Patientenkomfort: Ein verzögerter Schmerzbeginn verbessert das perioperative Erlebnis und verringert die Abhängigkeit von postoperativen Opioiden.
• Kosteneffizienz: Eine verlängerte Analgesie mit reduziertem Medikamentenbedarf kann die Gesundheitskosten senken.

Studienbeschränkungen

• Generalisierbarkeit: Die Ergebnisse der Studie beziehen sich spezifisch auf Ropivacain und sind möglicherweise nicht direkt auf andere Anästhetika übertragbar.
• Dosierungsgenauigkeit: Eine feste Dexamethason-Dosierung berücksichtigt möglicherweise nicht die individuelle Variabilität. Zur Ermittlung einer gewichtsangepassten Dosierung sind weitere Untersuchungen erforderlich.
• Chirurgischer Umfang: Der Schwerpunkt auf Hand- und Unterarmoperationen schränkt die Anwendbarkeit auf andere Verfahren ein.

Fazit

Die ADEXA-Studie belegt die Wirksamkeit von intravenös verabreichtem Dexamethason als Zusatz in der Regionalanästhesie zur Verlängerung der Wirkung von Ropivacain bei APB. Dieses Ergebnis ist insbesondere für Patienten relevant, die sich Operationen an den oberen Extremitäten unterziehen, da es eine wirksame, sichere und bequeme Option zur postoperativen Schmerzbehandlung bietet. 

Den vollständigen Artikel finden Sie unter Regionalanästhesie & Schmerzmedizin.

Clement JC, Besch G, Puyraveau M, Grelet T, Ferreira D, Vettoretti L, Pili-Floury S, Samain E, Berthier F. Klinische Wirksamkeit einer Einzeldosis intravenös verabreichten Dexamethasons auf die Dauer der axillären Plexus-brachialis-Blockade mit Ropivacain: die randomisierte, placebokontrollierte ADEXA-Studie. Reg Anesth Pain Med. 2019 Mar;44(3):e100035.

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