Schmerzen nach medianer Sternotomie zählen weiterhin zu den größten Herausforderungen in der Herzchirurgie und der postoperativen Phase. Trotz Fortschritten in der Operationstechnik und multimodaler Schmerztherapie leiden viele Patienten in der frühen postoperativen Phase unter mäßigen bis starken Beschwerden. Diese Schmerzen sind nicht nur belastend, sondern beeinträchtigen auch direkt die tiefe Atmung, das Husten und die Mobilisierung – allesamt wesentliche Bestandteile eines optimierten Genesungsprozesses. Wenn Schmerzen diese Funktionen einschränken, können pulmonale Komplikationen wie Atelektasen und Lungenembolien auftreten. Lungenentzündung wird wahrscheinlicher, was zu längeren Aufenthalten auf der Intensivstation und künstlicher Beatmung führt.

Die Regionalanästhesie hat sich zu einem immer wichtigeren Instrument zur Behandlung dieses Problems entwickelt und bietet eine effektive, gezielte Schmerzlinderung ohne die hämodynamischen Risiken, die mit neuraxialen Verfahren verbunden sind. Der ultraschallgeführte parasternale (pekto-interkostaler) Block ist eine der am häufigsten angewandten Optionen bei medianer Sternotomie. Durch die Anästhesie der vorderen Hautäste der Interkostalnerven (T2–T6) wird eine effektive Schmerzlinderung erzielt. bietet erhebliche Linderung bei Brustbeinschmerzen und reduziert Opioid Verbrauch.

Die parasternale Blockade deckt jedoch nicht immer den unteren Bereich des Sternums und die epigastrische Region ab – genau dort, wo mediastinale und pleurale Drainagen austreten. Schmerzen an diesen Austrittsstellen können selbst bei guter Sternumkontrolle fortbestehen, was Atemübungen beeinträchtigt und die Extubation verzögert. Rektusscheide blockiert (RSB), das traditionell für mediane Bauchschnitte verwendet wird, zielt auf die vorderen Hautäste von T6–T9 ab und kann daher den parasternalen Block ergänzen, indem es die Abdeckung auf diese kritische epigastrische Zone ausdehnt.

Ziel dieser Studie war es, festzustellen, ob die Kombination einer Rektusscheidenblockade mit einer parasternalen Blockade die Schmerzkontrolle und die Erholung der Atmung nach einer Herzoperation über eine mediane Sternotomie verbessern kann.

Studienziel und Methoden

Das Hauptziel der Studie war es, festzustellen, ob parasternale und Rektusscheidenblockaden die Schmerzen in Ruhe bei der Extubation im Vergleich zu parasternalen und epigastrischen Infiltrationen verbessern. 

• Design: Eine monozentrische, einfachblinde, randomisierte, kontrollierte Überlegenheitsstudie.
• Setting: Universitätsklinikum, Italien.
• Einwohner 58 erwachsene Patienten (ASA I–IV), die sich einer elektiven Herzoperation über mediane Sternotomie unterziehen.
• Parasternaler Block + Rektusscheidenblock (n = 29): Beidseitige parasternale Blockade plus beidseitige Rektusscheidenblockade.
• Parasternal + Infiltrationsgruppe (n = 29): Beidseitige parasternale Blockade plus chirurgische Infiltration von Lokalanästhetikum an den Austrittsstellen der epigastrischen Drainage.

Eingriffe

• Parasternaler Block: Aufgeführt unter Ultraschallführung Nach Einleitung der Anästhesie. 20 ml 0.5%iges Ropivacain mit 1 mg Dexamethason pro Seite, aufgeteilt auf die 2. und 4. Rippe (Zielbereich T2–T6).
• Blockade der Rektusscheide: Ultraschallgesteuert werden pro Seite 10 ml einer 0.25%igen Ropivacainlösung zwischen dem Musculus rectus abdominis und der hinteren Sehnenscheide injiziert (Zielgebiete: T6–T9).
• Kontrollgruppe: Der Chirurg infiltrierte 20 ml einer 0.25%igen Ropivacainlösung an den Austrittsstellen der epigastrischen Drainage.

Ergebnisse:

• Grundschule: Schmerzen in Ruhe (NRS 0–10) bei Extubation.
• Sekundär: Schmerzen in Ruhe und bei Atemarbeit nach 0–6, 6–12 und 12–24 Stunden; Opioidverbrauch während der ersten 24 Stunden; Atemleistung mittels TriFlow-Incentive-Spirometrie (Anzahl der angehobenen Kugeln); postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV); Extubationszeitpunkt; Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus.

Die wichtigsten Ergebnisse

1. Verbesserte Schmerzkontrolle in Ruhe und während der Atmung

Die zusätzliche Anwendung einer RSB zur parasternalen Blockade führte zu kleinen, aber beständigen Verbesserungen der postoperativen Schmerzkontrolle. Bei Extubation betrug der mediane NRS-Schmerzwert in Ruhe 4 (IQR 4–4) gegenüber 5 (4–5) mit Infiltration (p = 0.03), und dieser Vorteil von etwa einem Punkt blieb auch nach 6, 12 und 24 Stunden bestehen.

Die Schmerzen bei Atemarbeit (TriFlow-Test) waren über alle Zeitintervalle hinweg ebenfalls geringer (alle p < 0.01, außer bei der Extubation, p = 0.04), was einen besseren Komfort beim tiefen Atmen und Husten bestätigt – ein Schlüsselfaktor für die frühe Erholung der Lunge.

2. Reduzierter Opioidbedarf und weniger Nebenwirkungen

Obwohl der Morphinverbrauch insgesamt gering war, benötigten Patienten der RSB-Gruppe signifikant weniger: 0 mg [0–2] vs. 2 mg [0–4] innerhalb von 24 Stunden (p < 0.01). Weniger RSB-Patienten benötigten überhaupt Opioide (34.5 % vs. 55 %), und die Inzidenz von PONV war deutlich niedriger (7 % vs. 34.5 %; p < 0.01), wahrscheinlich aufgrund der reduzierten Opioidexposition.

3. Schnellere Erholung der Atmung

Die mit dem TriFlow-Incentive-Spirometer gemessene inspiratorische Leistungsfähigkeit verbesserte sich in der RSB-Gruppe früher. Sechs und zwölf Stunden nach der Extubation hoben die Patienten mehr Gewicht. Die Werte für die Kugeln (Median 2 vs. 1; p < 0.01 bzw. p < 0.001) spiegelten höhere inspiratorische Flussraten und eine bessere Teilnahme an Atemübungen wider. Nach 24 Stunden glichen sich die Werte an, die IQR-Abstände blieben jedoch statistisch signifikant, was auf eine sanftere frühe Erholung hindeutet.

4. Sicherheits- und Ressourcenergebnisse

Es zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich Extubationszeit, Intensivstationsaufenthalt oder Krankenhausaufenthaltsdauer, und eine Pneumonie trat in beiden Gruppen selten auf. Es wurden keine blockbedingten Komplikationen berichtet, was die Sicherheit des kombinierten Verfahrens bei ultraschallgesteuerter Durchführung durch erfahrene Operateure unterstreicht.

5. Anatomische Begründung bestätigt

Die parasternale Blockade betäubt die vorderen Hautäste von T2 bis T6, während die RSB die Segmente T6 bis T9 abdeckt und somit auch das untere Sternum und die epigastrischen Drainagestellen erreicht. Dieses sich ergänzende Blockademuster erklärt wahrscheinlich die anhaltenden Verbesserungen der Schmerzen an den Drainagestellen und der belastungsbedingten Beschwerden.

Fazit

Bei Patienten, die sich einer Herzoperation über eine mediane Sternotomie unterzogen, verbesserte die Kombination einer Rektusscheidenblockade mit einer parasternalen Blockade die frühe Schmerzkontrolle, reduzierte den Opioidverbrauch, verringerte postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) und verbesserte die inspiratorische Leistungsfähigkeit in den ersten 12 Stunden nach der Extubation. Obwohl die Effektstärken gering waren, waren die Ergebnisse konsistent und klinisch relevant für epigastrische und Drainagenschmerzen – Bereiche, die durch eine alleinige parasternale Blockade oft unzureichend abgedeckt werden.

Zukunftsforschung

• Größere, multizentrische, doppelblinde Studien mit Fokus auf patientenorientierte Ergebnisse (z. B. Zeit bis zum effektiven Husten, Extubation, Aufenthalt auf der Intensivstation).
• Studien, die Einzelstoß- und kontinuierliche Techniken hinsichtlich ihres nachhaltigen Nutzens vergleichen.
• Dosis- und Volumenoptimierung, insbesondere für unterschiedliche Körpergewichte.
• Objektive respiratorische Messgrößen wie z. B. der maximale Hustenfluss oder Scores für pulmonale Komplikationen.
• Identifizierung von Patientengruppen, die am ehesten davon profitieren (z. B. hohe Drainagebelastung, beidseitige Entnahme der inneren Brustdrüse).

Klinische Implikationen

Für Zentren, die bereits parasternale Blockaden anwenden, ist die zusätzliche Anwendung der RSB eine praktikable Methode zur Linderung von Restschmerzen nach unterer Sternotomie und an den epigastrischen Drainagen. Es ist mit einer Reduktion der Schmerzen um etwa einen Punkt auf der NRS-Skala, weniger belastungsbedingten Beschwerden, einem um etwa 2 mg reduzierten Morphinverbrauch und weniger postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) zu rechnen. Diese Verbesserungen beeinflussen möglicherweise nicht die Verweildauer, können aber die frühe Genesung – insbesondere bei älteren oder lungeninsuffizienten Patienten – erleichtern. Beide Blockaden erfordern Ultraschallkenntnisse und eine eindeutige anatomische Bestätigung, um Sicherheit und Wirksamkeit zu gewährleisten. Bei begrenzten zeitlichen oder fachlichen Ressourcen kann die RSB Patienten mit starken drainbedingten Beschwerden vorbehalten bleiben.

Klinische Perlen

• Durch die zusätzliche Anwendung von RSB auf parasternaler Ebene sanken die Schmerzwerte sowohl in Ruhe als auch während der Atmung um etwa einen Punkt.
• Frühe Erholung der Atmung: Höhere TriFlow-Leistung 6–12 Stunden nach der Extubation.
• Geringerer Morphinverbrauch innerhalb von 24 Stunden (~ 2 mg weniger) und deutlich reduziertes PONV (7 % gegenüber 34.5 %).
• Parasternal umfasst T2–T6; RSB erstreckt sich bis T6–T9 und zielt auf die Drainagestelle und die Schmerzen im unteren Brustbeinbereich ab.

Praktischer Tipp: Bei epigastrischen Drainagen sollte zusätzlich zur parasternalen Blockade eine beidseitige RSB durchgeführt werden, um die Schmerzen an der Drainagestelle zu reduzieren und frühzeitige Atemübungen zu unterstützen.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM. 

Strumia A. et al. Die zusätzliche Blockade der Rektusscheide zur parasternalen Blockade kann die postoperative Schmerzkontrolle und die Atemfunktion nach Herzoperationen verbessern: eine einfachblinde, randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit Überlegenheitsnachweis. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:712-718.

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