Die totale Kniearthroplastik (TKA) ist ein gängiger chirurgischer Eingriff bei Patienten mit schwerer Kniearthrose, der darauf abzielt, Schmerzen zu lindern und die Funktion zu verbessern. Eine wirksame postoperative Schmerzbehandlung ist für die Genesung, Mobilität und Zufriedenheit des Patienten von entscheidender Bedeutung. Die traditionelle multimodale Analgesie bei TKA umfasst häufig periartikuläre Injektionen (PAI) von Lokalanästhetika. Eine aktuelle Studie von YaDeau et al., veröffentlicht in Anästhesie & Analgesie untersucht, ob PAI in Kombination mit Adduktorenkanal blockieren (ACB) und Infiltration zwischen der Arteria poplitea und der Kniescheibenkapsel (IPACK)-Blöcke, wodurch die Notwendigkeit und Wirksamkeit dieser Injektionen in Frage gestellt wird.

Studienziel und Methoden

Das Ziel der Studie bestand darin, die Wirksamkeit von PAI bei der Verringerung postoperativer Schmerzen bei Patienten zu bewerten, die sich einer TKA unterzogen und bereits ein multimodales Analgesieschema erhielten, das ACB- und IPACK-Blockaden umfasste. 

An dieser randomisierten, verblindeten, placebokontrollierten Nichtunterlegenheitsstudie nahmen 94 Patienten teil, die sich einer primären unilateralen TKA unterzogen. Die Teilnehmer erhielten nach dem Zufallsprinzip entweder einen aktiven PAI (eine Mischung aus Bupivacain, Morphin, Methylprednisolon, Cefazolin und Kochsalzlösung) oder einen PAI mit Kochsalzlösung (Scheinbehandlung). Alle Patienten erhielten ein standardisiertes multimodales Analgesieprotokoll, das Spinalanästhesie, ACB- und IPACK-Blockaden, intraoperative Ketamin- und Ketorolac-Behandlung sowie postoperative Medikamente wie Meloxicam, Paracetamol, Duloxetin und orale Opioide umfasste. 

Das primäre Ergebnis waren Schmerzen beim Gehen am ersten postoperativen Tag (POD1), während die sekundären Ergebnisse Opioidkonsum, Schmerzen in Ruhe, schlimmste Schmerzen, Schmerzbeeinträchtigung, Qualität der Genesung, Patientenzufriedenheit, Dauer des Krankenhausaufenthalts, chronische Schmerzen und orthopädische Ergebnisse umfassten.

Die wichtigsten Ergebnisse

• Primäres Ergebnis: Die Schmerzen beim Gehen am 1. POD unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Patienten, die einen aktiven PAI (mit Lokalanästhetikum) erhielten, und denen, die einen PAI mit Kochsalzlösung (Scheinbehandlung) erhielten (4.26 ± 3.03 vs. 4.55 ± 2.7, p=0.120).

Postoperative Schmerzen: ein Nichtunterlegenheitsdiagramm. NRS-Schmerzen beim Gehen am 1. Tag nach der Operation; Mittelwert und 95 %-Konfidenzintervalle. NRS steht für eine numerische Bewertungsskala; PAI für periartikuläre Injektion; 1. Tag nach der Operation: 1. Tag nach der Operation.

• Sekundäre Ergebnisse: Es wurden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Opioidkonsum, Ruheschmerzen, stärksten Schmerzen, Schmerzbeeinträchtigung, Qualität der Genesung, Zufriedenheit, Aufenthaltsdauer, chronischen Schmerzen und orthopädischen Ergebnissen beobachtet.

Schmerzwerte im Zeitverlauf (NRS für Schmerz [0–10]), in Ruhe und beim Gehen. Mittlerer NRS-Schmerzwert beim Gehen (A) und in Ruhe (B) nach randomisierter Gruppe im Zeitverlauf. Die Daten werden als Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall dargestellt. NRS steht für eine numerische Bewertungsskala.

Durchschnittliche Gesamtmenge an Opioid-Morphin-Äquivalenten in Milligramm nach Randomisierungsgruppe im Zeitverlauf. Die Daten werden als Mittelwert und 95 % KI dargestellt. Die dargestellten Ergebnisse zeigen Opioide, die nach T = 0 eingenommen wurden, was als Ende der Anästhesie definiert wurde. Patienten in der PAI-Gruppe erhielten intraoperativ (vor T = 8) 0 mg Morphin, was in dieser Abbildung nicht berücksichtigt ist. Wenn man die Ergebnisse berücksichtigt, änderten zusätzliche 8 mg Morphin für die PAI-Gruppe nichts an den Ergebniswerten. KI steht für Konfidenzintervall; OME für Morphin-Äquivalente; PAI für periartikuläre Injektion.

Klinische Implikationen

Die Studie legt nahe, dass für TKA-Patienten, die umfassende Analgesieprotokolle erhalten, die zusätzliche Gabe von PAI gegenüber PAI mit Kochsalzlösung keine signifikanten Vorteile bietet. Dies deutet auf Flexibilität bei der Entscheidung hin, ob PAI in Schmerzbehandlungsschemata einbezogen werden soll.

Überlegungen

• Lokalanästhesiedosis: Bei der PAI wird eine höhere Dosis Lokalanästhetika verwendet, was möglicherweise das Risiko einer systemischen Toxizität erhöht.
• Nadelpräzision: PAI ist im Vergleich zu ultraschallgesteuerten IPACK-Blöcken weniger präzise.
• Chirurgenpräferenz: Nicht alle Chirurgen ziehen es vor, eine PAI durchzuführen.

Einschränkungen

Die Studie wurde in einem einzigen Zentrum durchgeführt, und die Ergebnisse können in anderen Umgebungen abweichen. Die für PAI verwendete spezifische Mischung ist möglicherweise nicht vollständig evidenzbasiert, spiegelt jedoch die Standardpraxis im Studienkrankenhaus wider.

Fazit

Diese Studie liefert wertvolle Einblicke in die Schmerzbehandlung bei TKA-Patienten. Obwohl PAI im Rahmen umfassender Analgesieschemata nicht besser als Kochsalzinjektionen ist, kann die Entscheidung für PAI auf den individuellen Bedürfnissen des Patienten und der Ressourcenverfügbarkeit basieren.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Anästhesie & Analgesie. 

YaDeau JT, Cushner FD, Westrich G, et al. Welche Rolle spielt eine periartikuläre Injektion bei Patienten mit Knieendoprothese, die ein multimodales Analgesieschema mit Adduktorenkanal und Infiltration zwischen der Arteria poplitea und der Kapsel der Knieblöcke erhalten? Eine randomisierte, verblindete, placebokontrollierte Nichtunterlegenheitsstudie. Anesth Analg. 2024;138(6):1163-1172. 

Weitere Forschungen

Umfangreichere multizentrische Studien könnten genauere Antworten liefern und dabei helfen, Analgesieprotokolle anzupassen, um die Behandlungsergebnisse bei TKA zu optimieren.

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