Postoperative Schmerzen nach videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie (VATS) können trügerisch stark sein. Selbst mit optimierten Behandlungsmethoden und multimodaler Schmerztherapie berichten viele Patienten in den ersten Stunden nach der Operation über mäßige Schmerzen – genau dann, wenn tiefes Atmen, Husten und frühe Mobilisierung am wichtigsten sind, um Atelektasen vorzubeugen. Lungenentzündung. Regionalanästhesie trägt dazu bei, diese Lücke zu schließen, indem sie die Innervation der Thoraxwand gezielt behandelt und gleichzeitig neuraxiale Risiken vermeidet. Zwei Techniken dominieren derzeit die Diskussion: die vom Chirurgen durchgeführte Interkostalnervenblockade (ICNB), eine seit langem bewährte Methode zur Anästhesie der vorderen Äste in bestimmten Dermatomen; und die ultraschallgeführt Erector-Spinae-Plane-Block (ESPB), eine beliebte, oberflächliche Faszienebeneninjektion mit angeblicher mehrstufiger Ausbreitung und einem großen Sicherheitsspielraum.

Die Leitlinien für die VATS erwähnen die ESPB zunehmend als Bestandteil eines ausgewogenen Behandlungsschemas, doch ihr Wirkmechanismus und ihre klinische Aussagekraft sind weiterhin umstritten: Erreicht das Lokalanästhetikum den paravertebralen Raum und die ventralen Rami zuverlässig – oder ist die systemische Aufnahme für einen Teil der Wirkung verantwortlich? Die ICNB wird hingegen aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer schnellen systemischen Resorption und begrenzten Wirkdauer mitunter weniger beachtet, obwohl sie offensichtlich eine gute Abdeckung der Inzision und der interkostalen Schmerzauslöser bietet. Kliniker fragen sich daher, welcher Ansatz den Opioidbedarf und die Schmerzen in der entscheidenden frühen Phase nach uniportaler VATS am besten reduziert – ohne die Sicherheit zu beeinträchtigen.

Diese multizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte RCT verglich direkt die vom Chirurgen durchgeführte ICNB mit der ultraschallgeführten ESPB bei uniportaler VATS und testete, ob die ICNB den frühen Morphinverbrauch reduziert und die analgetischen Ergebnisse verbessert.

Studienziel und Methoden

Das Hauptziel der Studie war der Vergleich von ICNB und ESPB (jeweils gegen Placebo getestet) hinsichtlich der Schmerzlinderung nach uniportaler VATS; primärer Endpunkt: kumulativer Morphinverbrauch in den ersten 12 Stunden nach der Extubation.

• Design: Multizentrische, prospektive, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Überlegenheitsstudie.
• Setting: Zwei belgische Zentren (Universitätsklinikum Leuven; Jessa-Krankenhaus Hasselt) im Rahmen standardisierter ERATS-Verfahren.
• Einwohner 100 Erwachsene (ASA I–IV), die sich einer elektiven uniportalen VATS (Keilresektion oder Lobektomie) unterzogen. Die finale Analyse ergab n = 98 Fälle für die primäre Resektion aufgrund von zwei Fehlern mit dem PCA-Gerät (die aus Sicherheitsgründen beibehalten wurden).
• Gruppen und Masken: Am Ende der Operation erhielten die Patienten entweder aktives ICNB + Placebo-ESPB oder aktives ESPB + Placebo-ICNB; Patient, Blockteam und Stationspersonal waren verblindet; die Zuteilung wurde verdeckt.
• ICNB (chirurgisch, thorakoskopisch): 6–7 Segmente T5–T11, 30 ml Ropivacain 0.5 % gesamt (oder Kochsalzlösung), typischerweise 3–4 ml/Raum.
• ESPB (ultraschallgeführt): Einmalige Injektion von 30 ml Ropivacain 0.5 % (oder Kochsalzlösung) auf Höhe T5–T6 mit Bestätigung der kraniokaudalen Ausbreitung.
• Perioperative Versorgung: Standardmäßiges multimodales ERATS-Schema; alle erhielten PCA-Morphin (nur bei Bedarf) für 24 Stunden.
• Primäres Ergebnis: Kumulativer Morphinverbrauch über 12 Stunden (nach Extubation). 
• Wichtigster sekundärer Endpunkt: 24-Stunden-Morphin. 
• Weitere sekundäre Ergebnisse: Schmerzen im Aufwachraum (stündlich bis 4 Stunden), PCA-Anforderungen, Bedarfsmedikation, Patientenzufriedenheit, Komplikationen, Entlassungsfähigkeit/Aufenthaltsdauer und Gesamtplasma-Ropivacain-Konzentration nach 15, 30 und 60 Minuten in einer randomisierten Subgruppe. Intention-to-treat-Analysen mit zentrumsstratifizierten Tests.

Die wichtigsten Ergebnisse

1. Primärer analgetischer Endpunkt – Opioide nach 12 Stunden

ICNB reduzierte den frühen Opioidbedarf: mittlerer Morphinverbrauch nach 12 Stunden 10.9 mg (ICNB) vs. 17.6 mg (ESPB); Differenz 6.7 mg (95 %-KI 2.3–11.2), p = 0.0015. Sensitivitätsanalysen bestätigten dies (einschließlich log-normaler Modellierung).

2. 24-Stunden-Opioide – der Nutzen bleibt bestehen, lässt aber nach.

Nach 24 Stunden war der Morphinspiegel unter ICNB niedriger: 18.7 mg vs. 26.7 mg; Differenz 7.9 mg (95 % KI 0.5–15.4), P = 0.018.

3. Frühe Schmerzeinschätzung und Bedarf an Notfallmaßnahmen – ICNB im Aufwachraum überlegen

In den ersten zwei Stunden im Aufwachraum waren die NRS-Schmerzwerte mit ICNB durchgehend niedriger (signifikant nach 30, 60, 90 und 120 Minuten). Eine zusätzliche Schmerzmittelgabe war mit ICNB seltener erforderlich (16 % vs. 40 %; p = 0.0033) und blieb auch am ersten postoperativen Tag niedriger (52 % vs. 76 %; p = 0.0178). Nach 12 und 24 Stunden glichen sich die medianen Schmerzwerte in beiden Gruppen an.

4. Systemische Exposition gegenüber Lokalanästhetika – höher bei ESPB

Die Gesamtplasmakonzentrationen von Ropivacain waren nach ESPB nach 15 und 60 Minuten signifikant höher (und nach 30 Minuten numerisch höher), wobei drei ESPB-Patienten den Schwellenwert von 2.2 µg/ml erreichten, der in der Literatur mit potenzieller Neurotoxizität in Verbindung gebracht wird (keine LAST-Ereignisse). (beobachtet). Die ICNB-Gruppe wies zu allen Messzeitpunkten niedrigere systemische Werte auf.

5. Patientenorientierte und sicherheitsrelevante Ergebnisse – keine Trennung

Patientenzufriedenheit, Komplikationen (einschließlich PONV) und Entlassungsfähigkeit/Krankenhausaufenthaltsdauer waren vergleichbar. In beiden Gruppen traten keine blockbedingten schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse auf.

6. Mechanistische Implikation – Abdeckung dort, wo es darauf ankommt

Die Autoren argumentieren, dass ICNB die vorderen Äste auf der für uniportale VATS typischen Port-/Interkostalebene zuverlässig anästhesiert, während ESPB vorwiegend auf die hinteren Äste mit variabler anteriorer Ausbreitung wirkt – was dazu beiträgt, die bessere frühe Schmerzkontrolle im Operationsgebiet mit ICNB trotz der Popularität von ESPB zu erklären.

Fazit

Im Rahmen eines standardisierten ERATS-Behandlungspfads für uniportale VATS führte die vom Operateur durchgeführte ICNB zu einem signifikant geringeren Morphinverbrauch nach 12 und 24 Stunden, besseren Schmerzscores im frühen Aufwachraum und weniger Bedarf an zusätzlicher Opioidgabe als die ultraschallgeführte ESPB – ohne vermehrte Komplikationen oder längere Krankenhausverweildauer. Wichtig ist, dass die systemische Ropivacain-Exposition bei ESPB höher war, was die Annahme in Frage stellt, dass ESPB systemisch immer „schonender“ ist als perineurale Techniken. Für die uniportale VATS unterstützt diese Studie die ICNB als effizientere Einmalinjektion, wenn das klinische Ziel darin besteht, frühe bewegungsbedingte Thoraxwandschmerzen zu lindern und die unmittelbare Opioidbelastung zu reduzieren.

Zukunftsforschung

• Patientenorientierte Endpunkte: Um zu prüfen, ob sich frühe analgetische Verbesserungen auch in funktionellen Vorteilen niederschlagen, sollten zentrale Ergebnisparameter (Qualität der Erholung, Schlaf, Husten-Peak-Flow, pulmonale Komplikations-Kombinationen) einbezogen werden.
• Technischer Anwendungsbereich: Die Ergebnisse von VATS mit mehreren Portalen und offener Thorakotomie werden ausgewertet; die einmalige ICNB wird mit kontinuierlichen Katheterstrategien oder der vom Chirurgen durchgeführten mehrstufigen lokalen Infiltration verglichen.
• Pharmakokinetik: Messung der freien (ungebundenen) Fraktionen des Lokalanästhetikums zur Klärung des Toxizitätsrisikos; Dosisfindung zur Abwägung von Wirksamkeit und Exposition sowohl für ICNB als auch für ESPB.
• Mechanistische Bildgebung: Hochauflösende Bildgebung oder Leichenkorrelation zur Bestätigung der Abdeckung der vorderen Äste und zur Erklärung der interindividuellen Variabilität in der ESPB-Ausbreitung.

Klinische Implikationen

Bei uniportaler VATS im Rahmen eines ERATS-Programms ist die ICNB eine pragmatische regionale Erstlinien-Anästhesie, wenn die Expertise und der Arbeitsablauf es dem Chirurgen ermöglichen, die Injektion unter direkter thorakoskopischer Sicht auf Höhe T5–T11 durchzuführen. Es ist mit einem geringeren Opioidbedarf in der Frühphase (ca. 7 mg weniger innerhalb von 12 Stunden), einer besseren Schmerzkontrolle im Aufwachraum, weniger Notfallmedikationen und keinen erkennbaren Sicherheitsnachteilen zu rechnen – und das alles bei gleichzeitig reduzierter systemischer Lokalanästhesiebelastung im Vergleich zur ESPB. Die ESPB bleibt eine nützliche, vielseitige Blockade mit praktischem externem Zugang, jedoch scheint ihre Abdeckung der vorderen Rami/Port-Ebene in diesem Kontext weniger zuverlässig zu sein, und die systemische Aufnahme kann höher sein als häufig angenommen. Konzentrieren Sie sich bei uniportalen Eingriffen auf die ICNB und reservieren Sie die ESPB für Szenarien, in denen eine chirurgische ICNB nicht durchführbar ist (z. B. aufgrund von Arbeitsablaufbeschränkungen oder mangelnder Qualifikation des Operateurs) oder als Ergänzung, wenn eine umfassendere Analgesie der hinteren Thoraxwand gewünscht ist.

Klinische Perlen

• ICNB erzielt frühzeitige Erfolge: Geringerer Morphinverbrauch nach 12 und 24 Stunden, bessere Schmerzwerte im Aufwachraum, weniger Notfalleingriffe.
• Vergleichbare Sicherheit: Keine Zunahme von Komplikationen oder längerer Verweildauer; ähnliche Zufriedenheit in beiden Gruppen.
• Systemische LA-Exposition: ESPB führte in der ersten Stunde zu höheren Plasma-Ropivacain-Konzentrationen.
• Der Mechanismus ist entscheidend: ICNB zielt auf die vorderen Rami auf Höhe der Ports ab – eine vielversprechende Methode zur Schmerzlinderung bei uniportaler VATS.

Praktischer Tipp: Bei uniportaler VATS sollte die vom Chirurgen durchgeführte mehrstufige ICNB (T5–T11, ~ 3–4 ml pro Raum, 0.5% Ropivacain) als Standardverfahren gelten; ESPB sollte angewendet werden, wenn eine ICNB nicht möglich ist.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Anästhesiologie. 

Coppens S. et al. Erector-Spinae-Plane-Blockade versus Interkostalnervenblockaden in der uniportalen videoassistierten Thoraxchirurgie: Eine multizentrische, doppelblinde, prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie. Anesthesiology. 2025;143:1015-1025.

Laden Sie die Nerve Blocks App herunter HIER KLICKEN Für detaillierte Einblicke in die ICNB- und ESPB-Techniken. Bevorzugen Sie eine gedruckte Version? Die meistverkaufte NYSORA-App für Nervenblockaden ist erhältlich in Buchformat — eine unverzichtbare Ressource zur Bewältigung von Nervenblockaden! Und für ein digitales Lernerlebnis schauen Sie sich an: das Nervenblockade-Modul auf NYSORA360!