Einführung

Die intraneurale Injektion zählt nach wie vor zu den gefürchtetsten Komplikationen der Regionalanästhesie. Trotz der weitverbreiteten Anwendung ultraschallgesteuerter Verfahren kommt es weiterhin zu unbeabsichtigten intraneuralen Injektionen – selbst bei erfahrenen Anwendern. Ultraschall hat die Visualisierung der Nadel und die Genauigkeit des Eingriffs verbessert, doch die ersten sonografischen Anzeichen einer intraneuralen Injektion können erst auftreten, nachdem bereits ein potenziell schädlicher Druck im Nerv entstanden ist.

Eine neue Leichenstudie von Dossi et al. Sie untersuchten, ob eine kontinuierliche Echtzeit-Druckmessung direkt an der Nadelspitze eine intraneurale Injektion früher erkennen kann als eine per Ultraschall festgestellte Nervenschwellung. Ihre Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Druckmessung an der Nadelspitze eine intraneurale Injektion nahezu unmittelbar nachweisen kann, lange bevor eine sichtbare Nervenschwellung im Ultraschall auftritt.

Diese Studie liefert wichtige Erkenntnisse für die sich entwickelnde Diskussion über die Überwachung des Injektionsdrucks, die Vermeidung von Nervenverletzungen und multimodale Sicherheitsstrategien bei peripheren Nervenblockaden.

Warum intraneurale Injektionen immer noch wichtig sind

Die Regionalanästhesie hat die perioperative Versorgung revolutioniert, indem sie die postoperative Schmerzlinderung verbessert, den Opioidbedarf reduziert und beschleunigte Genesungsprozesse ermöglicht. Periphere Nervenblockaden sind jedoch nicht risikofrei. Neurologische Komplikationen sind zwar selten, können aber schwerwiegend sein und von vorübergehenden Parästhesien bis hin zu dauerhaften Nervenfunktionsstörungen reichen.

Selbst unter Ultraschallkontrolle kommt es weiterhin zu versehentlichen intraneuralen Injektionen. Frühere Studien schätzten die Rate unbeabsichtigter intraneuraler Injektionen auf etwa 16–17 %, während postoperative neurologische Symptome nach peripheren Nervenblockaden je nach Definition und Nachbeobachtungsmethoden bei bis zu 2.6–16 % der Patienten auftreten können.

Die Ultraschallführung bietet klare Vorteile, hat aber auch ihre Grenzen:

• Die Visualisierung mit der Nadel kann unvollkommen sein.
• Die Bildqualität variiert zwischen den Patienten.
• Tiefe Verstopfungen und Fettleibigkeit verringern die Auflösung
• Die Erfahrung des Bedieners hat einen starken Einfluss auf die Interpretation.
• Sonographische Nervenschwellungen können relativ spät auftreten.

Wichtig ist, dass eine Nervenschwellung derzeit als einziges direktes sonografisches Zeichen einer intraneuralen Injektion gilt. Bis eine Schwellung sichtbar wird, kann der Druck im wenig nachgiebigen intraneuralen Kompartiment bereits potenziell schädliche Werte erreicht haben.

Dies wirft eine entscheidende Frage auf:

Kann eine andere Überwachungsstrategie eine intraneurale Injektion früher erkennen als Ultraschall allein?

Studienziel

Ziel der Autoren war es, festzustellen, ob eine kontinuierliche Echtzeitüberwachung des Injektionsdrucks direkt an der Nadelspitze eine intraneurale Injektion früher erkennen kann als eine ultraschallbasierte Visualisierung der Nervenschwellung.

Die Ermittler versuchten außerdem, Folgendes zu identifizieren:

• Das minimale Injektionsvolumen, das mit dem Druckanstieg verbunden ist
• Ein möglicher neuer Druckschwellenwert für die Frühwarnung
• Ob die Überwachung des Nadelspitzendrucks die Sicherheit bei Regionalanästhesie verbessern könnte

Studiendesign und Methoden

Es handelte sich um eine Leichenstudie, die an Nerven der oberen Extremitäten an frischen Leichen im ICLO Lehr- und Forschungszentrum in Verona, Italien, durchgeführt wurde.

Die Ermittler nahmen Folgendes ins Visier:

• Nervus medianus
• Radialnerv
• Nervus ulnaris

An jedem Leichenpräparat wurden in jeden Nerv zwei Injektionen durchgeführt, sodass insgesamt 12 intraneurale Injektionen vorgenommen wurden.

Technik

Erfahrene Anästhesisten führten ultraschallgesteuerte intraneurale Injektionen mit einer modifizierten Visioplex-Nadel durch, die mit einem integrierten faseroptischen Drucksensor ausgestattet war. Das System maß den Druck kontinuierlich und in Echtzeit direkt an der Nadelspitze.

Im Gegensatz zu herkömmlichen Inline-Druckmessgeräten erfasste diese Technologie den „wahren“ Gewebedruck direkt an der Nadelspitze und nicht den Druck, der durch Schläuche und Spritzen übertragen wurde. Der Sensor verfügte über:

• Auflösung: 0.1 mmHg
• Genauigkeit: ±10 mm Hg

Die Druckkurven wurden in Echtzeit auf einer Tablet-Oberfläche angezeigt und während der gesamten Injektion aufgezeichnet.

Kriterien für die Platzierung intraneuraler Nadeln

Die Autoren verwendeten strenge sonographische Kriterien, um die intraneurale Lage der Nadelspitze zu bestätigen:

• Kontinuierliche Visualisierung der Nadelspitze
• Eindellung mit anschließender Punktion des Epineuriums
• Visualisierung der Nadelspitze innerhalb des Nervs
• Nervenverlagerung während der Nadelbewegung

Injektionsprotokoll

Nach Bestätigung der intraneuralen Positionierung:

• Es wurden 3 ml einer Kochsalzlösung/Methylenblau-Lösung injiziert.
• Die Injektionsgeschwindigkeit wurde mit einer Spritzenpumpe auf 10 ml/min standardisiert.

Die Ermittler zeichneten gleichzeitig Folgendes auf:

• Ultraschallbilder
• Drucküberwachungskurven

Anschließend analysierten verblindete Gutachter unabhängig voneinander Ultraschallaufnahmen, um die früheste sichtbare Nervenschwellung und das entsprechende injizierte Volumen zu bestimmen. Nach den Injektionen bestätigten Leichensektionen in allen Fällen die intraneurale Ausbreitung.

Hauptergebnisse

1. Der Druck stieg bei jeder intraneuralen Injektion sofort an.

Das auffälligste Ergebnis war die Konstanz des Druckanstiegs.

Bei allen 12 intraneuralen Injektionen zeigte sich ein sofortiger Druckanstieg ab Injektionsbeginn, wobei die Kurvenverläufe über die Nerven hinweg bemerkenswert ähnlich waren.

Dies lässt darauf schließen, dass intraneurales Gewebe bei Flüssigkeitsinjektion ein hochgradig reproduzierbares Drucksignal erzeugt.

2. Eine intraneurale Injektion wurde bereits nach 0.2 ml nachgewiesen.

Das Drucküberwachungssystem detektierte eine intraneurale Injektion nach einem Injektionsvolumen von nur 0.2 ml.

Zu diesem Zeitpunkt war der mittlere Einspritzdruck bereits auf folgenden Wert angestiegen:

• 120 mm Hg
• Entspricht ungefähr 2.3 PSI

Es handelt sich hierbei um ein außergewöhnlich kleines Injektionsvolumen, was darauf schließen lässt, dass ein klinisch bedeutsamer Druckanstieg fast unmittelbar nach Beginn der intraneuralen Injektion eintritt.

3. Schwellungen wurden per Ultraschall später und weniger zuverlässig erkannt.

Im Gegensatz dazu erfolgte eine sonografische Darstellung der Nervenschwellung:

• Nur bei 10 von 12 Injektionen (83 %)
• Bei einem durchschnittlichen Injektionsvolumen von 1.2 ml

Dies bedeutet, dass die Drucküberwachung eine intraneurale Injektion identifiziert hat:

• Früher
• Konsequenter
• Bei wesentlich geringeren Injektionsvolumina

Im Vergleich zur Ultraschall-basierten Schwellungserkennung.

Warum diese Erkenntnisse wichtig sind

Diese Studie stellt die Annahme, dass Ultraschall allein das früheste Warnsystem für intraneurale Injektionen darstellt, direkt in Frage.

Frühere Arbeiten hatten gezeigt, dass Ultraschall herkömmlichen Inline-Druckmonitoren überlegen sei, da Ultraschall Schwellungen bei etwa 0.4 ml erkenne, während Standard-Drucksysteme mit einem Schwellenwert von 15 PSI intraneurale Injektionen später und weniger zuverlässig identifizierten.

Die vorliegende Studie argumentiert jedoch, dass die Einschränkung möglicherweise nicht in der Drucküberwachung selbst, sondern vielmehr in der Art der verwendeten Drucküberwachung lag.

Nadelspitzendruck vs. Inline-Druck

Herkömmliche Inline-Druckmessgeräte messen den Druck an einem beliebigen Punkt entlang des Injektionsleitungssystems. Diese Messungen werden beeinflusst durch:

• Spritzeneigenschaften
• Rohrkonformität
• Nadelausstoß
• Nadeldurchmesser
• Injektionsgeschwindigkeit

Die Nadelspitzenüberwachung umgeht diese Störfaktoren, indem sie den Druck direkt an der Gewebegrenze misst.

Die Autoren argumentieren, dass dies eine physiologischere und genauere Darstellung des intraneuralen Drucks ermöglicht.

Ein potenziell neuer Sicherheitsgrenzwert

Einer der provokantesten Aspekte der Studie ist der vorgeschlagene Überprüfungsansatz für die Sicherheitsschwellenwerte des Einspritzdrucks.

Historisch gesehen haben viele Kliniker Folgendes verwendet:

• 15 PSI (~776 mm Hg)

als Warnschwelle für intraneurale Injektionen.

Diese Studie beobachtete jedoch nur bei folgenden Stellen einen deutlichen Anstieg des intraneuralen Drucks:

• 120 mm Hg
• 2.3 PSI

nach nur 0.2 ml Injektionsvolumen.

Die Autoren stellen daher in Frage, ob die derzeit akzeptierten Schwellenwerte nicht viel zu hoch sind.

Steigt der intraneurale Druck deutlich an, bevor er 15 PSI erreicht, kann das Abwarten dieses Schwellenwerts die Erkennung unnötig verzögern.

Dies wirft wichtige Fragen für die zukünftige Forschung auf:

• Welcher Druck lässt Nervenverletzungen tatsächlich vorhersagen?
• Wie lange hält ein erhöhter intraneuraler Druck an?
• Ist eine niedrigere „physiologische“ Sicherheitsschwelle vorzuziehen?
• Könnte die frühzeitige Erkennung von Mikrovolumina neurologische Komplikationen reduzieren?

Klinische Interpretation

Obwohl es sich hierbei um eine Leichenstudie und nicht um eine klinische Ergebnisstudie handelte, lassen sich dennoch einige praktische Schlussfolgerungen ziehen.

Ultraschall allein reicht möglicherweise nicht aus

Ultraschall ist nach wie vor unerlässlich für die Regionalanästhesie, aber nicht unfehlbar.

Die Sichtbarkeit der Nadel kann schwierig sein in:

• Tiefe Blöcke
• Fettleibig Patienten
• Fenster mit schlechter Akustik
• Schwierige Anatomie

Darüber hinaus kann es selbst dann, wenn die Nadel deutlich sichtbar ist, vorkommen, dass eine Nervenschwellung nicht sofort auftritt oder erkannt wird.

Die vorliegende Studie bekräftigt, dass Ultraschall nicht als eigenständiger Sicherheitsmechanismus betrachtet werden sollte.

Multimodale Sicherheit bleibt wichtig

Die Sicherheit moderner Regionalanästhesieverfahren beruht auf der Kombination mehrerer Überwachungsstrategien:

• Ultraschallvisualisierung
• Inkrementelle Injektion
• Aspiration
• Patientenfeedback
• Niedriger Öffnungseinspritzdruck
• Widerstandsüberwachung
• Angemessene Sedierungsstufen

Die Überwachung des Nadelspitzendrucks könnte sich potenziell als weitere wertvolle Ergänzung innerhalb dieses multimodalen Ansatzes erweisen.

Eine frühere Erkennung könnte den Schweregrad der Verletzungen verringern.

Wenn Kliniker eine intraneurale Injektion bereits nach 0.2 ml anstatt erst nach 1–2 ml erkennen können, könnte dies theoretisch Folgendes bewirken:

• Reduzierung der Exposition gegenüber intraneuralem Druck
• Faszikelverletzungen minimieren
• Geringeres Risiko für ischämische Schäden
• Reduzierung neurologischer Komplikationen

Dies bleibt jedoch spekulativ, bis es in klinischen Studien bestätigt wird.

Wichtige Einschränkungen

Die Autoren weisen angemessen auf verschiedene Einschränkungen hin.

Leichenmodell

Leichengewebe kann lebendes menschliches Gewebe nicht perfekt nachbilden.

Es können Unterschiede bestehen in:

• Gewebekomplianz
• Elastizität
• Tropf
• Druckableitung

Daher können die gemessenen Drücke in vivo abweichen.

Kleine Stichprobengröße

Es wurden lediglich 12 Injektionen durchgeführt.

Während die Ergebnisse zur Druckmessung sehr einheitlich waren, schränkt die geringe Stichprobengröße die statistische Aussagekraft und die Generalisierbarkeit ein.

Gezielte intraneurale Platzierung

Die Forscher führten die intraneuralen Injektionen absichtlich unter idealisierten Bedingungen durch.

Die klinische Praxis beinhaltet variable anatomische Gegebenheiten, dynamische Nadelbewegungen und weniger kontrollierte Umstände.

Klinische Verletzungen wurden nicht beurteilt.

Die Studie untersuchte Folgendes nicht:

• Histologische Schäden
• Funktionelle Nervenverletzung
• Neurologische Ergebnisse

Somit bleibt der genaue Zusammenhang zwischen Druckschwellenwerten und klinischen Schäden unbekannt.

Fazit

Diese Leichenstudie legt nahe, dass die kontinuierliche Echtzeit-Drucküberwachung direkt an der Nadelspitze eine intraneurale Injektion früher und zuverlässiger erkennen kann als die Ultraschallvisualisierung der Nervenschwellung.

Die Ergebnisse stellen herkömmliche Annahmen über Injektionsdruckschwellenwerte in Frage und legen nahe, dass klinisch relevante intraneurale Druckerhöhungen bei weit niedrigeren Volumina und Drücken auftreten als bisher angenommen.

Während Ultraschall für die Regionalanästhesie weiterhin unverzichtbar ist, hebt diese Studie den potenziellen Wert der Nadelspitzendrucküberwachung als zusätzliche Sicherheitsebene hervor – insbesondere zur Erkennung intraneuraler Injektionen, bevor sich sichtbare sonographische Veränderungen entwickeln.

Praxistipp

Bei der Durchführung peripherer Nervenblockaden sollte man sich niemals allein auf einen einzigen Sicherheitsmechanismus verlassen. Die NYSORA-Standardpraxis empfiehlt dies weiterhin. Dreifache Überwachung bei peripheren Nervenblockaden zur Maximierung der Patientensicherheit:

• Ultraschallgesteuerte Echtzeit-Visualisierung von Nadeln und Lokalanästhetika
• Überwachung des Injektionsdrucks zur Erkennung von hohem Widerstand oder potenzieller intraneuraler Injektion
• Nervenstimulation zur zusätzlichen funktionellen Bestätigung der Nähe der Nadel zu neuronalen Strukturen

Die Kombination aller drei Modalitäten bietet möglicherweise den sichersten Ansatz, insbesondere bei risikoreichen regionalen Anästhesieverfahren.

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM.

Dossi R, Quadri C, Capdevila X, Saporito A. Die kontinuierliche Echtzeitüberwachung des Injektionsdrucks an der Nadelspitze ist der Ultraschalluntersuchung bei der Früherkennung intraneuraler Injektionen überlegen. Reg Anesth Pain Med. 2026 Apr 2;51(4):460-464.

Lesen Sie mehr über die Überwachung des Einspritzdrucks in unserem Modul Regionalanästhesiologie auf NYSORA 360 auf NYSORA360 – einer unverzichtbaren Lernressource für Bewohner mit praktischen, aktuellen Anleitungen.