Direkte orale Antikoagulanzien DOAKs haben die Antikoagulationstherapie revolutioniert und bieten sicherere und komfortablere Alternativen zu traditionellen Wirkstoffen wie Warfarin. Die Anwendung von DOAKs im Zusammenhang mit Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko, wie z. B. … neuraxiale Anästhesie und tiefe periphere Nervenblockaden bleibt eine komplexe klinische Herausforderung.

Dieser Beitrag untersucht die neuesten Erkenntnisse und Leitlinien der American Society of Regional Anesthesia and Pain Management (ASRA) für das Jahr 2025 sowie die sich entwickelnden Entwicklungen in diesem Bereich. Perioperative Antikoagulanzien-Anwendung zur Beurteilung der chirurgischen Eingriffe (PAUSE)-Protokoll.

Warum ist das DOAK-Management in der Regionalanästhesie so wichtig?

DOAKs werden häufig bei Erkrankungen wie Vorhofflimmern und venöse Thromboembolie. Bei etwa 10–15 % der mit DOAK behandelten Patienten sind Eingriffe erforderlich, die eine vorübergehende Unterbrechung der Antikoagulation notwendig machen.

Neuraxiale Anästhesie und tiefe periphere Nervenblockaden werden zunehmend eingesetzt und bieten Vorteile wie:

• Verbesserte Lungenfunktionsergebnisse
  
• Verbesserte Darmfunktion
  
• Opioidsparende Wirkungen
  

Diese Vorteile müssen jedoch gegen das Risiko von Blutungskomplikationen, einschließlich des seltenen, aber schwerwiegenden spinalen Epiduralhämatoms, abgewogen werden.

Die Risiken verstehen

Was ist ein spinales Epiduralhämatom?

Ein spinales Epiduralhämatom ist eine seltene Komplikation der rückenmarksnahen Anästhesie, die zu dauerhaften neurologischen Schäden führen kann. Zu den Risikofaktoren zählen:

• Fortgeschrittenes Alter
  
• Nierenfunktionsstörung
  
• Koagulopathien
  
• Verwendung von Antikoagulanzien wie DOAKs
  

Geschätztes Risiko:

• Lendenwirbelsäule: 7.5 pro 10,000 Eingriffe
  
• Thorax: bis zu 3.6 pro 10,000 Eingriffe

Vergleich der ASRA-Richtlinien mit dem PAUSE-Protokoll

ASRA-Richtlinien (Aktualisierung 2025)

• DOAC-Unterbrechung: Mindestens 72 Stunden vor neuraxialen oder tiefen Nervenblockaden
  
• Dabigatran bei CrCl < 50 ml/min: 120-stündige Unterbrechung
  
• Wiederaufnahme: Mindestens 24 Stunden nach Entfernung der Nadel
  
• Testing: Eine Bestimmung des DOAK-Spiegels (<30 ng/ml) wird empfohlen, wenn die Unterbrechung kürzer ist oder bei bestimmten Patientengruppen (ältere Menschen, übergewichtige Menschen, Menschen mit Nierenfunktionsstörung).
  
• Heparin-Überbrückung: Nicht mehr zu empfehlen

PAUSE-Protokoll

• Standardisierter Ansatz basierend auf dem Blutungsrisiko und der DOAK-Pharmakokinetik
  
• DOAC-Unterbrechung: 2 Tage (60–68 Stunden), 4 Tage für Dabigatran bei einer CrCl < 50 ml/min
  
• Wiederaufnahme: 2–3 Tage nach dem Eingriff
  
• Testing: Nicht erforderlich
  
• Schwere Blutungsraten: Bei Hochrisikoeingriffen liegt die Wahrscheinlichkeit bei etwa 3 %.
  

Die wichtigsten Unterschiede auf einen Blick

Schritt für Schritt: Umgang mit DOAKs bei neuraxialen Eingriffen

1. Beurteilung des Blutungs- und Thromboembolierisikos.
2. Die Nierenfunktion sollte, insbesondere im Hinblick auf Dabigatran, überprüft werden.
3. Wählen Sie das Unterbrechungsprotokoll: ASRA (konservativ) oder PAUSE (standardisiert).
4. Die DOAKs sind gemäß Protokoll abzusetzen (siehe Tabelle unten).
5. Bei Hochrisikopatienten sollte eine Bestimmung des DOAK-Spiegels erwogen werden (ASRA).
6. Führen Sie den Eingriff durch, sobald die gerinnungshemmende Wirkung minimal ist.
7. Um das Blutungsrisiko zu verringern, sollte die Wiederaufnahme des Trainings um 2–3 Tage verzögert werden.

Wann sollte man ASRA gegenüber PAUSE in Betracht ziehen?

• Patienten mit extrem hohem Risiko für ein spinales Epiduralhämatom
  
• Personen mit Begleiterkrankungen wie schwerer Nierenerkrankung, Wirbelsäulenanomalien
  
• Wahleingriffe, bei denen besondere Vorsicht geboten ist

Das PAUSE-2-Pilotprojekt: Was haben wir gelernt?

Die PAUSE-2 Pilotstudie Randomisierte DOAK-behandelte Patienten, die sich Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko unterziehen, einschließlich neuraxialer Anästhesie. Wichtigste Erkenntnisse:

• DOAK-Spiegel < 30 ng/ml wurden in ca. 95 % der ASRA- und PAUSE-Gruppen erreicht.
  
• PAUSE verkürzte die DOAC-Unterbrechung um ca. 25 %, ohne die Sicherheitsmerkmale zu beeinträchtigen.
  
• Es wurde kein signifikanter Anstieg des Blutungsrisikos beobachtet.
  
• Die Studie war nicht ausreichend aussagekräftig, um seltene Ereignisse wie spinale Hämatome zu erkennen.

Ausblick: PAUSE-2-Studie

Die groß angelegte PAUSE-2-Studie vergleicht die ASRA- und PAUSE-Strategien für neuraxiale Eingriffe direkt. Ziel ist es, Folgendes zu ermitteln:

• Ob kürzere DOAC-Unterbrechungen sicher sind
  
• Wenn mehr Patienten von der neuraxialen Anästhesie profitieren können
  
• Ob routinemäßige DOAK-Tests ohne Erhöhung des Risikos abgeschafft werden können
  
• Diese wegweisende Studie könnte zukünftige Leitlinien beeinflussen und den Zugang zu sichereren Regionalanästhesien für antikoagulierte Patienten erweitern.

Fazit

Die Anwendung von DOAKs im Rahmen von rückenmarksnahen Anästhesien und tiefen Nervenblockaden erfordert ein sorgfältiges Abwägen zwischen Blutungs- und Thromboserisiko. Während ASRA einen vorsichtigen, bewährten Ansatz bietet, verfolgt das PAUSE-Protokoll eine pragmatischere, pharmakokinetisch fundierte Strategie.

Bis größere Studien wie PAUSE-2 endgültige Antworten liefern, müssen Kliniker ihre Entscheidungen individuell treffen, basierend auf Folgendem:

• Komorbiditäten des Patienten
  
• Nierenfunktion
  
• Verfahrensrisiko
  
• Institutionelle Fähigkeiten
  

Die Zukunft des DOAK-Managements liegt in sichereren, evidenzbasierten Protokollen, die sowohl den gerinnungshemmenden Schutz als auch die Verfahrenssicherheit gewährleisten.

Referenz: Suleiman A et al. Direkte orale Antikoagulanzien-Therapie bei neuraxialer Anästhesie und tiefen peripheren Nervenblockaden. Br J Anaesth. 2025; 135: 1603 & ndash; 1608

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