Die elektive Bauchchirurgie (EMAS) ist ein Eckpfeiler der modernen chirurgischen Versorgung und bietet Heilungspotenzial bei Krebserkrankungen und anderen komplexen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, der Fortpflanzungsorgane und des Urogenitalsystems. Diese Eingriffe sind jedoch häufig mit erheblichem Blutverlust verbunden, weshalb Kliniker auf die perioperative Bestimmung roter Blutkörperchen (RBC) angewiesen sind. Transfusionen zur Unterstützung der hämodynamischen Stabilität und der Sauerstoffversorgung des Gewebes. Obwohl dieser Eingriff in manchen Fällen lebensrettend ist, gibt eine umfassende neue Analyse Anlass zu dringenden Bedenken hinsichtlich der weit verbreiteten und oft routinemäßigen Anwendung.

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, veröffentlicht in Britische Zeitschrift für Anästhesie (Morris et al., 2023) analysierten Daten von über 191,000 Patienten und fanden heraus, dass perioperative Erythrozytentransfusionen nicht nur mit einer erhöhten kurz- und langfristigen Mortalität, sondern auch mit einem höheren Risiko für infektiöse Komplikationen, postoperative Morbidität und ein Krebsrezidiv verbunden sind. Die Ergebnisse stellen langjährige Annahmen in Frage und unterstreichen den dringenden Bedarf an standardisierten, evidenzbasierten Transfusionsstrategien, insbesondere in elektiven Settings.

Die wichtigsten Ergebnisse auf einen Blick

Die zusammengefassten Ergebnisse der 39 einbezogenen Beobachtungsstudien (37 in der Metaanalyse) sind aufschlussreich:

• Kurzfristige Sterblichkeit: 2.72-fach höheres Risiko (30-Tage- oder Krankenhaussterblichkeit)
• Langfristige Sterblichkeit: 1.35-fach höheres Risikoverhältnis
• Gesamtmorbidität: 2.18-fach höhere Quoten
• Infektiöse Komplikationen: 1.90-fach höhere Quoten
• Krebsergebnisse:
  • Verringertes Gesamtüberleben
  • Erhöhtes Krebsrezidiv

Wichtig ist, dass diese Assoziationen auch dann noch signifikant blieben, wenn man präoperativ Anämie, ein häufiger Störfaktor. Eine Sensitivitätsanalyse, die Studien ausschloss, in denen Anämie nicht berücksichtigt wurde, zeigte dennoch eine 2.27-fache Erhöhung der kurzfristigen Mortalität.

Was wurde untersucht?

• Design: Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse (keine RCTs gefunden)
• Zeitrahmen: Daten von 2000 bis 2020
• Patient:innen: Erwachsene (≥18 Jahre), die sich einer größeren geplanten Bauchoperation unterziehen, einschließlich:
  • Gastrointestinaltrakt (z. B. kolorektal, gastrisch, hepatobiliär)
  • Reproduktive (z. B. gynäkologische Onkologie)
  • Urogenitale Eingriffe

Der enorme Umfang dieser Analyse bietet einen beispiellosen Einblick in die potenziellen Risiken, die mit perioperativen Transfusionen in mehreren chirurgischen Bereichen verbunden sind.

Was sind die Risiken?

Lassen Sie uns die wichtigsten Ergebnisse aufschlüsseln:

1. Kurzfristige Sterblichkeit

• Bei Patienten mit Transfusionen war das Risiko, innerhalb von 30 Tagen oder während des Krankenhausaufenthalts zu sterben, fast dreimal so hoch. Dieses Ergebnis war in allen Studien stabil und blieb auch nach Berücksichtigung von Anämie und anderen Variablen wie Komorbidität, Blutverlust und chirurgischer Komplexität signifikant.

2. Langfristige Sterblichkeit

• Nach dem Krankenhausaufenthalt kam es bei Patienten mit Transfusionen zu einem moderaten, aber statistisch signifikanten Anstieg der Langzeitsterblichkeit. Dies wirft Fragen zu den langfristigen physiologischen Folgen von Transfusionen auf und unterstreicht die Notwendigkeit eines umsichtigen Umgangs mit Transfusionen.

3. Postoperative Morbidität

Bei Patienten, die Erythrozytenkonzentrate erhielten, war die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen jeglicher Art mehr als doppelt so hoch. Zu den häufigsten Problemen gehörten:

• Infektionen der Operationsstelle
• Lungenentzündung
• Sepsis
• Thromboembolische Ereignisse

4. Infektiöse Komplikationen

Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion war bei transfundierten Patienten fast doppelt so hoch. Dies ist wahrscheinlich auf Veränderungen des Immunsystems zurückzuführen, die zusammenfassend als transfusionsbedingte Immunmodulation (TRIM).

5. Krebsspezifische Ergebnisse

Bei Patienten, die sich einer Krebsoperation unterzogen, war die Erythrozytentransfusion mit Folgendem verbunden:

• Reduziertes Gesamtüberleben
• Höhere Rezidivraten

Die Autoren spekulieren, dass dies auch mit einer durch die Transfusion verursachten Immunsuppression oder einer verzögerten systemischen Erholung nach der Operation zusammenhängen könnte.

Warum treten diese Ergebnisse auf?

• Speicherschädigung: Während der Lagerung unterliegen die roten Blutkörperchen einem biochemischen Abbau und setzen Zytokine und bioaktive Wirkstoffe die Immunreaktionen verändern und zu systemischen Entzündungen oder Infektionen beitragen können.
• Transfusionsbezogene Immunmodulation (TRIM): Transfundierte rote Blutkörperchen, insbesondere allogene Einheiten, können das Immunsystem des Empfängers verändern, die Fähigkeit zur Abwehr von Infektionen verringern und möglicherweise das Fortschreiten der Krebserkrankung begünstigen.
• Patientenauswahlverzerrung: Es stimmt: Patienten, die eine Bluttransfusion erhalten, sind tendenziell kränker. Sie sind oft älter, haben mehr Begleiterkrankungen, verlieren mehr Blut und müssen sich längeren Operationen unterziehen. Aber selbst wenn Studien diese Faktoren berücksichtigten, blieb der negative Zusammenhang bestehen, was auf eine wahrscheinliche unabhängige Wirkung der Transfusion.
  

Was ist Patient Blood Management (PBM)?

PBM ist ein proaktiver, evidenzbasierter Ansatz zur Minimierung des Transfusionsbedarfs durch:

• Behandlung von Anämie vor der Operation (z. B. Eisenpräparate, Erythropoietin)
• Minimierung des intraoperativen Blutverlusts (z. B. chirurgische Techniken, Antifibrinolytika)
• Verbesserung der Anämietoleranz mit sorgfältigem Flüssigkeits- und Sauerstoffmanagement

Das 3-Säulen-PBM-Modell legt Wert darauf, den Blutkreislauf des Patienten länger und gesünder zu erhalten.

Dennoch wurde PBM in dieser Überprüfung deutlich zu wenig genutzt:

• Nur 6 Umfragen sogar PBM erwähnt.
• Keine Studie belegt standardisierte PBM-Protokolle.

Klinische Implikationen

• Transfusionsschwellenwerte variieren Die Werte schwanken zwischen Krankenhäusern und sogar zwischen Klinikärzten erheblich, wobei die Hämoglobinwerte zwischen 7.0 und 10.0 g/dl liegen.
• Fehlen standardisierter Transfusionsprotokolle trägt wahrscheinlich zu den inkonsistenten Ergebnissen bei.

Wann sollte eine Transfusion durchgeführt werden?

Schritt 1: Hämoglobin (Hb) bestimmen

• Hb < 7 g/dl:
  → Bei Symptomen eine Transfusion verabreichen.
• Hb 7–8 g/dl:
  → Transfundieren Sie nur, wenn der Patient ein hohes Risiko hat.
• Hämoglobinwert > 8 g/dl:
  → Vermeiden Sie Transfusionen es sei denn, der Patient hat schwere Symptome.

Schritt 2: Blutung beurteilen

• Massive Blutungen (> 30 % Blutverlust):
  → Transfundieren.
• Leichte/mäßige Blutungen:
  → Erwägen Sie Strategien zur Blutkonservierung.

Schritt 3: Beurteilen Sie den Zustand des Patienten

• Stabil ohne Hypoxie:
  → Transfusion verzögern und überwachen.
• Instabil bei geringer Sauerstoffversorgung:
  → Erwägen Sie eine Transfusion.

Implementieren Sie Strategien zum Patient Blood Management (PBM)

Präoperative Optimierung

• Anämie frühzeitig erkennen und beheben (Eisen, Folsäure, Vitamin B12, Erythropoietin).
• Suchen Sie nach Koagulopathien und behandeln Sie diese entsprechend.
• Erwägen Sie, falls möglich, eine präoperative Eigenblutspende.

Intraoperative Blutkonservierung

• Verwenden Sie gegebenenfalls Zellrettung und Autotransfusion.
• Verabreichen Sie Tranexamsäure oder andere Antifibrinolytika.
• Um einer Verdünnungsanämie vorzubeugen, sollten Sie die intravenöse Flüssigkeitszufuhr einschränken.

Postoperative Strategien

• Minimieren Sie die Anzahl der Blutentnahmen (verwenden Sie beispielsweise pädiatrische Röhrchen).
• Fördern Sie eine frühzeitige Mobilisierung des Patienten.
• Achten Sie genau auf verzögerte Blutungen oder Anzeichen einer Koagulopathie.

Abschließende Gedanken

Die Ergebnisse von Morris et al. (2023) enthalten eine eindringliche Warnung: Die Transfusion roter Blutkörperchen während einer geplanten Bauchoperation kann schädlicher sein als bisher angenommen. Dies ist nicht nur eine statistische Beobachtung, sondern ein Aufruf zum Handeln.

Klinikärzte, Krankenhäuser und Gesundheitssysteme müssen:

• Bewerten Sie die Transfusionsauslöser neu.
• Implementieren Sie PBM-Protokolle.
• Investieren Sie in die Schulung Ihrer Mitarbeiter und in die Datenüberwachung.
• Wechsel von reaktiv zu proaktive perioperative Versorgung.

Angesichts der zunehmenden Beweislage ist eine Botschaft klar: Weniger und überlegter durchgeführte Transfusionen könnten Leben retten und die Genesung Tausender chirurgischer Patienten jedes Jahr beschleunigen.

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in BJA.

Referenz: Morris FJD et al. Ergebnisse nach perioperativer Erythrozytentransfusion bei Patienten, die sich einer elektiven großen Bauchoperation unterziehen, Br J Anaesth. 2023; 131: 1002-1013.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema in Anästhesie-Updates von NYSORA.