Die mediane Sternotomie ist nach wie vor der primäre Zugang in der Herzchirurgie, hat aber ihren Preis: starke Schmerzen im vorderen Brustkorb, die Husten, tiefes Atmen und die frühe Mobilisierung erschweren können. Bis zu die Hälfte der Patienten berichten am ersten postoperativen Tag über starke Schmerzen im Brustbeinbereich in Ruhe und fast 80 % beim Husten. Unbehandelte Schmerzen sind nicht nur unangenehm, sondern beeinträchtigen die Atemmechanik, verlangsamen die Genesung und können Monate später zu chronischen Schmerzen im Brustbeinbereich beitragen.

Multimodale, opioidsparende Strategien sind heute Standard in optimierten Behandlungsprogrammen. Systemische Zusatztherapien wie NSAR, Gabapentinoide und Dexmedetomidin bergen jedoch hämodynamische, renale und neurokognitive Risiken, die insbesondere bei Herzpatienten relevant sind. Faszienblockaden haben sich daher als risikoarme Methode zur direkten Schmerzlinderung nach Sternotomie etabliert.

Superfizielle parasternale Interkostalblockaden (SPIP-Blockaden) zielen auf die vorderen Hautäste der Segmente T2–T6 ab und reduzieren nachweislich akute Schmerzen nach einer Sternotomie. Die SPIP-Blockade mit einer einzigen Injektion ist einfach, oberflächlich und im Allgemeinen sicher – ihre Wirkungsdauer ist jedoch begrenzt, während Sternotomieschmerzen oft 48 Stunden oder länger anhalten. Die kontinuierliche SPIP-Blockade mittels Katheter erscheint daher als logischer nächster Schritt: Sie verlängert die Blockade, glättet den Schmerzverlauf und kann potenziell die Genesung verbessern und die Schmerzen reduzieren. Opioide.

Ob der zusätzliche Aufwand und Ressourcenbedarf tatsächlich zu besseren Patientenergebnissen führt, ist weiterhin unklar. Diese randomisierte, kontrollierte Studie untersuchte, ob die kontinuierliche SPIP-Infusion über parasternale Katheter im Vergleich zur alleinigen SPIP-Einnahme bei Patienten, die sich einer Herzoperation mit medianer Sternotomie unterziehen, eine überlegene Schmerzlinderung im Bereich des Brustbeins nach 24 Stunden bewirkt.

Studienziel und Methoden

Das Hauptziel war die Feststellung, ob eine kontinuierliche SPIP-Blockade die Schmerzen im Brustbeinbereich beim Husten 24 Stunden nach der Sternotomie im Vergleich zu einer einmaligen SPIP-Injektion verringert.

• Design: Eine monozentrische, randomisierte, doppelblinde Parallelgruppenstudie zur Überlegenheitsprüfung.
• Setting: Akademisches Herzzentrum der Tertiärstufe, Vancouver, Kanada.
• Einwohner 80 englischsprachige Erwachsene, die sich einer geplanten Herzoperation über eine mediane Sternotomie unterziehen. 
• Ausgeschlossen waren: Notoperation, erheblich Koagulopathie, Schweres Organversagen, Opioidtoleranz, Gewicht < 60 kg, erwartete therapeutische Antikoagulation innerhalb von 48 Stunden und technische Hindernisse für die Katheterplatzierung.
• Interventionen (beide Gruppen):
  • Bilaterale SPIP-Katheter wurden innerhalb von 4 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation platziert. Ultraschallführung (T6 → T2 parasternale Trajektorie).
  • Initialer Bolus: 20 ml 0.2%iges Ropivacain durch jeden Katheter (insgesamt 40 ml) – effektiv ein einziger SPIP-Block für alle Patienten.
  • Kontinuierliche Infusion über 48 Stunden mit 3 ml/h pro Katheter von:
    • Interventionsgruppe: 0.2% Ropivacain.
    • Kontrollgruppe: Normale Kochsalzlösung.

Alle Patienten erhielten eine standardisierte multimodale Analgesie mit planmäßiger Gabe von Paracetamol und intravenösem Hydromorphon (PCA nach Extubation); weitere Zusatzmittel (NSAR, Gabapentinoide usw.) konnten je nach klinischer Indikation hinzugefügt werden.

Ergebnisse:

• Primäres Ergebnis: NRS (0–10) Sternaler Schmerz beim standardisierten Husten 24 Stunden nach „Zeitpunkt Null“ (initialer Katheterbolus).
• Sekundäre Ergebnisse: NRS-Sternalschmerzen (Ruhe und Husten) von 8–48 h; kumulativer Opioidverbrauch (orale Morphinäquivalente) von 0–24 h und 24–48 h; QoR-15 nach 48 h; Übelkeit/Erbrechen innerhalb von 48 h; chronische Sternalschmerzen nach 3 Monaten; und Sicherheitsendpunkte einschließlich vermuteter oder bestätigter LAST, Infektion, erneuter Sternotomie, Reintubation, Delir und Tod.

Die wichtigsten Ergebnisse

1. Keine Linderung der Hustenschmerzen nach 24 Stunden

Die kontinuierliche SPIP-Infusion verbesserte die sternalen Schmerzen beim Husten – den primären Endpunkt – nicht. Die Schmerzwerte waren nach 24 Stunden in beiden Gruppen nahezu identisch (4.0 vs. 3.9), und die adjustierte mittlere Differenz zeigte keinen klinisch oder statistisch relevanten Vorteil. Dies deutet darauf hin, dass die Verlängerung der Analgesie durch kontinuierliche Infusion die Wirkung des initialen SPIP-Bolus nicht verstärkte.

2. Der Schmerzverlauf über 48 Stunden blieb unverändert.

Schmerzbeurteilungen 8 bis 48 Stunden nach der Operation, sowohl in Ruhe als auch beim Husten, zeigten keinen Vorteil für die Gruppe mit kontinuierlicher Infusion. Mixed-Effects-Modellierung und AUC-Analyse bestätigten, dass die Gesamtschmerzbelastung in beiden Gruppen vergleichbar war. Die kontinuierliche SPIP-Blockade veränderte weder Muster, Schweregrad noch Dauer der postoperativen Sternumschmerzen.

3. Die Kennzahlen für Opioidkonsum und Genesung verbesserten sich nicht.

Der kumulative Opioidverbrauch nach 24 und 48 Stunden unterschied sich nicht zwischen den Gruppen, und auch wichtige Erholungsparameter – einschließlich der Häufigkeit von Übelkeit/Erbrechen, QoR-15-Werte und chronischer Schmerzen nach 3 Monaten – waren vergleichbar. Das Fehlen opioidsparender oder genesungsfördernder Effekte deutet darauf hin, dass die kontinuierliche SPIP keinen zusätzlichen funktionellen Nutzen bot.

4. Die Sicherheitsergebnisse zeigten keinen nennenswerten Vorteil.

Obwohl die Komplikationsraten niedrig und in beiden Gruppen ähnlich waren, gab es einen Verdachtsfall von systemische Toxizität von Lokalanästhetika Im Arm mit kontinuierlicher Infusion traten keine Komplikationen auf. Es wurde keine Reduktion von Wundheilungsstörungen oder anderen postoperativen Komplikationen beobachtet. Da kein messbarer klinischer Nutzen nachgewiesen werden konnte, ist ein etwaiges zusätzliches Verfahrens- oder Sicherheitsrisiko möglicherweise schwerer zu rechtfertigen.

5. Der anfängliche SPIP-Bolus hat wahrscheinlich für eine ausreichende Schmerzlinderung gesorgt.

Beide Gruppen erhielten vor der Infusion denselben Bolus von 40 ml Ropivacain, und die verlängerte Wirkung – möglicherweise verstärkt durch die routinemäßige Gabe von Dexamethason – deckte möglicherweise die kritischen ersten 24 Stunden ab. Dies minimierte wahrscheinlich jegliche Unterschiede zwischen den Gruppen und deutet darauf hin, dass die einmalige SPIP-Injektion allein bei den meisten Patienten eine ausreichende Analgesie nach Sternotomie gewährleistet.

Fazit

Bei Erwachsenen, die sich einer Herzoperation mit medianer Sternotomie unterzogen, führte die zusätzliche 48-stündige kontinuierliche SPIP-Infusion über parasternale Katheter im Vergleich zu einer einmaligen SPIP-Blockade weder zu einer Reduktion der sternalen Schmerzen beim Husten nach 24 Stunden noch zu einer Verbesserung des Opioidverbrauchs, der Lebensqualität, der postoperativen Übelkeit und des Erbrechens oder chronischer Schmerzen. Aufgrund eines Verdachtsfalls einer LAST und des fehlenden klinischen Nutzens spricht die Studie nicht für den routinemäßigen Einsatz eines kontinuierlichen SPIP-Katheters in diesem Kontext.

Für die meisten Patienten in einem modernen, multimodalen Behandlungspfad scheint eine gut durchgeführte SPIP-Einzelinjektion ausreichend zu sein.

Zukunftsforschung

• Optimierung von Infusionsstrategien: Testen Sie höhervolumige oder programmierte intermittierende Bolusregime (gegenüber dem Risiko der LA-Toxizität), gegebenenfalls mit Überwachung des Plasmaspiegels.
• Patientenauswahl verfeinern: Identifizieren Sie Phänotypen (sehr hohe Schmerzbelastung, begrenzte systemische Schmerztherapieoptionen, komplexe Re-Operationen), die möglicherweise tatsächlich von Kathetern profitieren könnten.
• Schmerzgeneratoren kartieren: Es ist besser, den relativen Beitrag von Sternum, Pleura, IM-Entnahme und Drainagen zu entwirren und die Blöcke entsprechend anzupassen.
• Vergleichen Sie regionale „Pakete“: SPIP allein vs. PIFB, vs. Kombinationen (z. B. SPIP + parasternal oder Rektusscheide) mit harten Ergebnissen wie Mobilisierungsmeilensteinen, pulmonalen Komplikationen und chronischen Schmerzen.

Klinische Implikationen

Für Zentren, die bereits SPIP-Blockaden im Rahmen von ERAS-ähnlichen Herzbehandlungspfaden durchführen, legt diese Studie nahe, dass routinemäßige kontinuierliche SPIP-Katheter wahrscheinlich keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer einmaligen Injektionsblockade plus multimodaler systemischer Analgesie bieten.

Katheter erfordern zusätzlichen Zeitaufwand, Material, Verbandpflege und erhöhte Sicherheitsvorkehrungen (Infektion, Dislokation, LAST), ohne dass in diesem Zusammenhang nachweisbare Verbesserungen hinsichtlich Schmerzen, Opioidbedarf oder Genesung erzielt werden. Die Ergebnisse sprechen für einen vereinfachten Ansatz:

• Hochwertige und konsistente SPIP-Einspritzung herstellen.
• Schichtung bei nicht-opioider systemischer Analgesie.
• Komplexere Katheterstrategien sollten eher für sorgfältig ausgewählte Situationen als für die Standardanwendung reserviert werden.

Klinische Perlen

• Die SPIP-Einzelinjektion bietet bereits in Kombination mit multimodaler Therapie eine effektive Schmerzlinderung nach Sternotomie.
• Eine kontinuierliche SPIP-Infusion (0.2% Ropivacain mit 3 ml/h pro Seite) führte nach 24 Stunden nicht zu einer Linderung der Hustenschmerzen.
• Es wurden keine Unterschiede hinsichtlich Opioiden, QoR-15, PONV oder chronischen Brustbeinschmerzen festgestellt.
• Ein vermuteter LAST-Fall verdeutlicht, dass Katheter die systemische LA-Exposition erhöhen.

Praktischer Tipp: Bei den meisten Fällen einer medianen Sternotomie sollte der Einsatz eines gut platzierten SPIP-Katheters mit einmaliger Injektion in Kombination mit einer robusten multimodalen Analgesie priorisiert werden. Kontinuierliche SPIP-Katheter sollten nur für sorgfältig ausgewählte Patienten und nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM. 

Jen TTH. et al. Analgetische Wirksamkeit einer kontinuierlichen oberflächlichen parasternalen Interkostalblockade bei Patienten, die sich einer Herzoperation mit medianer Sternotomie unterziehen: eine randomisierte kontrollierte Studie. Reg Anesth Pain Med. Online veröffentlicht am 5. November 2025.

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