Laparoskopische kolorektale Chirurgie (LCS) Die minimalinvasive Chirurgie hat sich bei vielen kolorektalen Eingriffen als Standard etabliert und ermöglicht kleinere Schnitte, eine schnellere Mobilisierung und kürzere Krankenhausaufenthalte als offene Operationen. Dennoch leiden Patienten trotz minimalinvasiver Techniken häufig unter erheblichen postoperativen Schmerzen – bedingt durch Trokar-Einstichstellen, tiefe myofasziale Traumata, Pneumoperitoneum und Manipulation der Eingeweide. Diese Schmerzen können die Mobilisierung verzögern, den Opioidbedarf erhöhen und die Ziele des ERAS-Konzepts (Enhanced Recovery After Surgery) beeinträchtigen.

Eine systemische multimodale Analgesie allein reicht oft nicht aus, und neuraxiale Verfahren sind bei LCS aufgrund von Hypotonie, Harnverhalt und Ressourcenaufwand nicht immer wünschenswert. Faszienblockaden werden zunehmend als opioidsparende Ergänzung eingesetzt, aber die meisten (wie Standard-) TAP-Blöcke) behandeln primär somatische Schmerzen und bieten nur eine begrenzte viszerale Abdeckung.

Der vordere subkostale Quadratus-lumborum-Block (QLBDas Verfahren zielt darauf ab, höhere thorakale Dermatome und potenziell den thorakalen paravertebralen Raum zu erreichen und sowohl somatische als auch viszerale nozizeptive Bahnen zu behandeln. Anatomische und erste klinische Daten deuten auf eine Abdeckung von etwa T7 bis L1 oder höher hin, was gut mit typischen Schnittmustern bei laparoskopischen Computertomographien und intraabdominellen Schmerzquellen übereinstimmt.

Bislang liegen jedoch nur wenige aussagekräftige Daten zur anterioren subkostalen QLB speziell in der laparoskopischen Kolorektalchirurgie vor. Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie war es, zu untersuchen, ob die Ergänzung der standardisierten multimodalen Therapie durch eine ultraschallgesteuerte anteriore subkostale QLB den Opioidbedarf signifikant senken und die frühe Erholungsphase nach laparoskopischer Kolorektalchirurgie verbessern kann.

Studienziel und Methoden

Das Hauptziel war der Vergleich des Opioidverbrauchs (intravenöse Morphin-Milligramm-Äquivalente, MME) innerhalb von 24 Stunden nach der Operation bei Patienten, die eine beidseitige anteriore subkostale QLB erhielten, und solchen, die keine Regionalanästhesie für die LCS erhielten.

• Design: Eine monozentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte, verblindete Studie.
• Setting: Universitätskrankenhaus in Türkiye.
• Einwohner 60 Erwachsene (ASA I–III), die für eine elektive laparoskopische kolorektale Operation vorgesehen waren; 55 wurden analysiert (QLB n = 27, Kontrollgruppe n = 28), nachdem die Konversionen zu einer offenen Operation ausgeschlossen wurden.
• Interventionsgruppe: Beidseitige anteriore subkostale QLB wurde ca. 30 Minuten vor der Operation mit 20 ml 0.25%igem Bupivacain mit Adrenalin (1:400,000) pro Seite durchgeführt, wobei ein ultraschallgeführter Zugang zwischen dem Musculus quadratus lumborum und dem Musculus psoas major in der Nähe der 12. Rippe verwendet wurde.
• Kontrollgruppe: Keine Blockade und keine lokale Anästhesieinfiltration.
• Alle Patienten erhielten eine standardisierte Allgemeinanästhesie, multimodale Analgesie und PCA-Morphin. 
• Zu den sekundären Endpunkten gehörten der Opioidverbrauch innerhalb von 12 Stunden, die Schmerzwerte in Ruhe und bei Bewegung, die Zeit bis zur ersten PCA-Anforderung, der Bedarf an Bedarfsanalgetika und Antiemetika, blockbedingte Komplikationen, die dermatome Ausbreitung, die Zeit bis zur Mobilisierung und die Dauer des Krankenhausaufenthalts.

Die wichtigsten Ergebnisse

1. Opioidkonsum und Schmerzlinderung

Die anteriore subkostale QLB zeigte einen deutlichen opioidsparenden Effekt. Nach 12 Stunden betrug der mediane intravenöse MME-Verbrauch 8 mg (IQR 2–15) in der QLB-Gruppe gegenüber 15.1 mg (12–18.1) in der Kontrollgruppe. Nach 24 Stunden hatte die QLB-Gruppe 15 mg (6.5–22) gegenüber 24.3 mg (20.3–30.3) in der Kontrollgruppe verbraucht. Die Schmerzwerte in Ruhe und bei Belastung waren in der QLB-Gruppe zu jedem Messzeitpunkt vom Aufwachraum bis 24 Stunden signifikant niedriger. Dies deutet darauf hin, dass der reduzierte Opioidverbrauch einen tatsächlichen analgetischen Nutzen und nicht eine Unterversorgung mit PCA widerspiegelte.

2. PCA-Verhalten, Notfalltherapie und PONV

Die Patienten der QLB-Gruppe warteten länger bis zur ersten PCA-Anforderung (Median 45 vs. 20 Minuten), und nur wenige benötigten in den ersten 24 Stunden zusätzliche Schmerzmittel (7.4 % vs. 92.8 % in der Kontrollgruppe). Auch der Bedarf an Antiemetika war in der QLB-Gruppe deutlich geringer (18.5 % vs. 71.4 %), was mit einer geringeren Opioidexposition und einem stabileren postoperativen Wohlbefinden übereinstimmt, obwohl PONV multifaktoriell bedingt ist.

3. Dermatomale Abdeckung und Sicherheit

Die sensorische Testung nach 30 Minuten zeigte bei allen QLB-Patienten eine reproduzierbare Ausbreitung der Blockade im Bereich T7–L1, mit einer partiellen Ausdehnung bis T6 in 63 % und bis T4–T5 in 15 %. Diese Verteilung entspricht dem Bereich, der bei laparoskopischen kolorektalen Eingriffen betroffen ist, und den damit verbundenen viszeralen Beschwerden. Es traten keine blockadebedingten Komplikationen auf: In dieser Serie gab es keine Fälle von systemischer Toxizität des Lokalanästhetikums, retroperitonealem Hämatom oder viszeraler Verletzung.

4. Frühe Erholungssignale

Patienten, die QLB erhielten, wurden früher mobilisiert und konnten das Krankenhaus etwas früher verlassen. Die mediane Zeit bis zur ersten Mobilisierung betrug 12 Stunden (IQR 10–18) gegenüber 17 Stunden (12–20) in der Kontrollgruppe, und die mediane Verweildauer betrug 5 Tage (5–6) gegenüber 6 Tagen (5–7). Diese Unterschiede sind gering und werden von vielen nicht-analgetischen Faktoren beeinflusst, deuten aber grundsätzlich auf eine bessere Schmerzkontrolle und weniger opioidbedingte Nebenwirkungen hin.

Fazit

Bei Patienten, die sich einer laparoskopischen kolorektalen Operation unterzogen, reduzierte die beidseitige anteriore subkostale QLB zusätzlich zur standardisierten multimodalen Analgesie den Opioidverbrauch nach 12 und 24 Stunden, senkte die Schmerzwerte in Ruhe und bei Bewegung, verringerte den Bedarf an Bedarfsanalgetika und postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) und beschleunigte die Mobilisierung und Entlassung leicht. Es traten keine blockadebedingten Komplikationen auf. Obwohl die absolute Opioidreduktion moderat ist, spricht das Gesamtbild dafür, dass die anteriore subkostale QLB eine sinnvolle, ERAS-kompatible Ergänzung zur laparoskopischen kolorektalen Chirurgie darstellt, jedoch keine alleinige Lösung ist.

Zukunftsforschung

• Multizentrische Studien zur Bestätigung der Wirksamkeit und Sicherheit in verschiedenen Teams und ERAS-Pfaden.
• Vergleiche mit TAP-, ESP- und Epiduralstrategien für LCS.
• Bewertung von kontinuierlichen oder katheterbasierten QLB-Techniken im Vergleich zu Einzeldosenverfahren.
• Bildgebende Verfahren zur Untersuchung der Ausbreitung des Injektats in vivo während eines Pneumoperitoneums.
• Bestimmung verfahrensspezifischer MCID-Schwellenwerte für die Opioidreduktion und die Schmerzwerte bei LCS.

Klinische Implikationen

Für Teams, die laparoskopische kolorektale Eingriffe durchführen, bietet die anteriore subkostale QLB eine praktische Möglichkeit zur Verbesserung der multimodalen Analgesie ohne zusätzliches neuraxiales Risiko. Sie gewährleistet eine umfassende thorakolumbale Abdeckung, senkt den Opioidbedarf, verbessert den Komfort und reduziert PONV in den ersten 24 Stunden – wichtige Ziele in ERAS-Programmen. Allerdings ist der Effekt moderat und sollte eher als zusätzlicher Nutzen denn als Komplettlösung betrachtet werden. Der Erfolg hängt von einer korrekten Sonographie, der richtigen Technik und der Integration in ein umfassendes systemisches multimodales Therapiekonzept ab.

Klinische Perlen

• Die anteriore subkostale QLB reduzierte den intravenösen Opioidverbrauch innerhalb von 24 Stunden um ~ 9 mg MME.
• Die Schmerzwerte (in Ruhe und bei Bewegung) waren zu allen Messzeitpunkten signifikant niedriger.
• Bei weit weniger QLB-Patienten waren Notfall-Opioide und Antiemetika erforderlich.
• Die dermatomale Abdeckung reichte typischerweise von T7 bis L1 und erstreckte sich manchmal bis T5 bis T6.
• In dieser monozentrischen Studie wurden keine Komplikationen im Zusammenhang mit der Blockade berichtet.

Praktischer Tipp: Bei ausreichender Expertise und guter Ultraschallbildqualität sollte eine beidseitige anteriore subkostale QLB als ERAS-freundliche Ergänzung zur LCS in Betracht gezogen werden.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in RAPM.

Turunc E. et al. Wirksamkeit der anterioren subkostalen Quadratus-lumborum-Blockade zur postoperativen Schmerzlinderung in der laparoskopischen kolorektalen Chirurgie: eine randomisierte kontrollierte Studie. Reg Anesth Pain Med. Online veröffentlicht am 28. Oktober 2025.

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