Lernziele

• Beschreiben Sie die Bedeutung der postoperativen Schmerzbehandlung
• Beurteilen Sie postoperative Schmerzen
• Verwalten Sie postoperative Schmerzen

Hintergrund

• Eine angemessene postoperative Schmerzbehandlung ist unerlässlich, um eine schnelle Rückkehr zur normalen Funktion zu ermöglichen
• Unkontrollierter Schmerz erhöht die sympathische Aktivität und die Stressreaktion, was zu multisystemischen Folgen führt (z. B. Hyperglykämie, Immunsuppression, erhöhtes Risiko einer Myokardischämie)
• Schmerzen nach Bauch- oder Thoraxoperationen können zu einer Schienung des Zwerchfells und der Brustwand führen, was zu verringertem Lungenvolumen, Atelektase, schlechtem Husten, Sputumretention, Infektion und Hypoxie führt
• Schmerzen können die Mobilität einschränken und das Risiko erhöhen Thromboembolie
• Psychische Wirkungen: Angst, Gefühl der Hilflosigkeit
• Unbehandelte oder unzureichend behandelte postoperative Schmerzen können zu chronischen Schmerzen führen
• Traditionell waren Opioide die Standardbehandlung für postoperative Schmerzen
• Heute sind multimodale Ansätze zur Schmerztherapie die Therapie der Wahl

Schmerzbeurteilung

• Führen Sie in regelmäßigen Abständen und nach jedem Eingriff eine Schmerzbeurteilung durch
• Die Stärke der Schmerzen und die Wirksamkeit der Analgesie bestimmen die Häufigkeit
• Zeichnen Sie Schmerzen als fünftes Vitalzeichen auf
• Die Bewertung umfasst:
  • Ort, Umstände im Zusammenhang mit dem Ausbruch
  • Charakter
  • Intensität (in Ruhe und bei Bewegung)
  • Begleitsymptome (z. B. Übelkeit)
  • Wirkung auf Aktivität und Schlaf
  • Relevante Krankengeschichte
  • Andere Faktoren, die die Behandlung des Patienten beeinflussen
  • Aktuelle und frühere Medikamente und analgetische Strategien
• Schweregradskalen:
  • eindimensional
    • Numerisch (numerische Bewertungsskalen, visuelle Analogskala)
    • Kategorial (verbale Deskriptorenskala)
  • Mehrdimensional (weniger sinnvoll bei akuten postoperativen Schmerzen)
    • McGill Schmerzfragebogen
    • Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) kann verwendet werden, um diejenigen zu identifizieren, bei denen das Risiko besteht, chronische neuropathische Schmerzen zu entwickeln
  • Für Kinder oder kognitiv beeinträchtigte Patienten können Bild- und Verhaltensskalen erforderlich sein
    • FLACC-Skala
    • Abtei-Schmerzskala

Strategie zur Schmerzbehandlung

Schmerz in besonderen Situationen

• Opioidabhängige Patienten (Langzeit-Opioide gegen chronische Schmerzen, Opioide gegen Krebsschmerzen, Freizeitgebrauch)
  • Verwalten Sie die Erwartungen der Patienten
  • Sorgen Sie für eine ausreichende Analgesie
  • Verhindern oder behandeln Sie Entzugserscheinungen
• Akute neuropathische Schmerzen nach der Operation
  • Die Inzidenz hängt von der Art des chirurgischen Eingriffs ab (z. B. 85 % nach Amputation von Gliedmaßen)
  • Präemptive Analgesie (regionale Techniken, Ketamin, Gabe vor OP-Beginn) kann hilfreich sein
  • Behalten Sie bei Patienten mit hohem Risiko einen hohen Verdachtsindex bei
  • Die Behandlung wird aus der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen extrapoliert: Trizyklische Antidepressiva, Ketamin, Antikonvulsiva, Lidocain und Tramadol können eine Rolle spielen

Empfohlene Lektüre

• Horn R, Kramer J. Postoperative Schmerzkontrolle. [Aktualisiert am 2022. September 19]. In: StatPearls [Internet]. Schatzinsel (FL): StatPearls Publishing; 2022 Januar-. Verfügbar ab: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544298/
• Pollard BJ, Kitchen, G. Handbuch der klinischen Anästhesie. Vierte Edition. CRC-Presse. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Tharakan L, Faber P. Schmerzmanagement in der ambulanten Chirurgie. BJA-Ausbildung. 2015;15(4):180-3.

Klinische Updates

Lirk et al. (EJA, 2024) präsentieren im Namen der PROSPECT-Arbeitsgruppe aktualisierte, verfahrensspezifische Leitlinien. Diese zeigen, dass die optimale Schmerztherapie nach laparoskopischen kolorektalen Eingriffen bei Kolon- (nicht aber Rektum-)Operationen auf Paracetamol plus NSAR oder COX-2-Hemmern beruht, kombiniert mit einer Wundinfiltration an der Trokar-Einstichstelle. Opioide sollten ausschließlich zur Bedarfsmedikation eingesetzt werden. Die Studie ergab einen uneinheitlichen oder minimalen Nutzen für intravenöses Lidocain, intrathekales Morphin, Epiduralanästhesie, intraperitoneale Lokalanästhetika und Truncusblockaden (TAP, QLB, ESPB). NSAR werden insbesondere bei Rektumoperationen aufgrund des Risikos einer Anastomoseninsuffizienz nicht empfohlen. 

• Lesen Sie mehr über diese Studie HIER KLICKEN.

Wu et al. (BJA, 2024) berichten, dass die präoperative Schmerzempfindlichkeit ein aussagekräftiger Prädiktor für postoperative Schmerzen ist. Dies geht aus einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 70 prospektiven Studien mit über 8,300 Patienten hervor. Niedrigere präoperative Druck- und elektrische Schmerzschwellenwerte korrelierten mit stärkeren akuten postoperativen Schmerzen, während eine höhere zeitliche Summation des Schmerzes als einziges Maß sowohl mit akuten als auch mit chronischen postoperativen Schmerzen in Zusammenhang stand. 

• Lesen Sie mehr über diese Studie HIER KLICKEN.

Hofer et al. (A&A, 2025) berichten, dass die präoperative intrathekale Gabe von Hydromorphon (Median 100 µg) bei Nierentransplantierten mit einer 66%igen Reduktion des postoperativen Opioidverbrauchs innerhalb der ersten 72 Stunden und signifikant niedrigeren Schmerzscores nach 24 und 72 Stunden im Vergleich zu keiner intrathekalen Opioidgabe einhergeht, ohne dass es zu einer verstärkten Atemdepression oder einer verlängerten Verweildauer im Krankenhaus kommt. Die gesamte perioperative Opioidexposition war um 42 % geringer, wobei die Vorteile bei opioidnaiven Patienten am deutlichsten ausgeprägt waren, obwohl postoperative Übelkeit und Erbrechen häufiger auftraten (55 % vs. 38 %). Diese Ergebnisse sprechen dafür, intrathekale Opioide in Kombination mit einer proaktiven antiemetischen Therapie als effektive Strategie zur Reduktion der systemischen Opioidbelastung und zur Verbesserung der frühen Analgesie in der Nierentransplantationschirurgie einzusetzen.

• Lesen Sie mehr über diese Studie HIER KLICKEN.