Die vorangegangenen Kapitel haben die ersten drei der sieben Hauptprinzipien der Lungenultraschalluntersuchung detailliert beschrieben; die letzten vier werden hier nur kurz erwähnt. Nun ist es an der Zeit, den Schallkopf einzusetzen. Dieser wird senkrecht zur vorderen Brustwand positioniert und versucht, am PLAPS-Punkt senkrecht zu bleiben. Prinzip Nr. 4 besagt, dass bei der LUCI alle Signale von der Pleuralinie ausgehen. Dies mag zunächst einfach erscheinen, doch die Pleuralinie muss unter allen Umständen sorgfältig definiert werden, insbesondere bei unruhigen, dyspnoischen oder bariatrischen Patienten, bei subkutanem Emphysem und in instabilen Umgebungen. Bei bariatrischen Patienten, die aufgrund eines schweren Pneumothorax in Verbindung mit subkutanem Emphysem unruhig sind – und dies alles während eines Flugeinsatzes –, sollten die Regeln der LUCI die Schwierigkeiten minimieren. Jedes BLUE-Protokoll muss mit der korrekten Identifizierung der Pleuralinie beginnen. Wir verwenden keine transversalen Aufnahmen. Diese würden die Lungenultraschalluntersuchung erschweren, da bereits geringfügige Bewegungen (des Arztes oder des Patienten) die Bildgebung stark beeinträchtigen würden. Unsere 5-MHz-Mikrokonvexsonde eignet sich perfekt für diesen Teil der Lungenuntersuchung.
1. DIE PLEURALE LINIE: DIE BASIS
Allgemeine Hinweise
Der Thorax besteht aus Rippen und Lunge. Bei einer Längsschnittuntersuchung von Erwachsenen wechseln sich Rippenoberfläche, Lungenoberfläche und weitere Rippen auf jeweils etwa 2 cm ab. Die Rippen sind leicht zu erkennen: Sie erscheinen als bogenförmige, hyperechogene Struktur mit anschließendem Schallschatten. Zwischen den oberen Enden zweier Rippen lässt sich eine Rippenlinie einzeichnen.
Die Lungenoberfläche, d. h. die viszerale Pleura, liegt normalerweise an der parietalen Pleura an, und beide bilden bei gesunden Personen die Pleuralinie. Diese Linie ist bei Erwachsenen weniger als einen Zentimeter unterhalb der Rippenlinie sichtbar. Dieser Abstand beträgt anterior etwa einen halben Zentimeter, posterior etwas mehr. In jedem Alter, einschließlich Neugeborener, liegt die Pleuralinie etwa ein Viertel bis ein Drittel des Abstands zwischen den beiden Rippenrändern. Die Pleuralinie erscheint als hyperechogene, annähernd horizontale Linie (bei korrekter Schallkopfposition tangential), die aufgrund der intrinsischen Bildverzerrung tatsächlich leicht gekrümmt ist (sichtbar sowohl mit Sektor- als auch mit Linearschallköpfen). Die Pleuralinie sollte in jedem Fall sichtbar sein, außer bei einem ausgeprägten postoperativen Emphysem.Abb. 1).
Abb. 1 Das Fledermauszeichen. Die rechte vertikale Skala ist zentimetergenau. Die Rippen (cm 1) sind an ihrer bogenförmigen Gestalt mit deutlichem hinteren Schallschatten erkennbar. Eine horizontale Linie unterhalb der Rippenlinie (1/2 cm beim Erwachsenen) ist hervorgehoben (1.75 cm). Dies ist die Pleuralinie, die im Wesentlichen die parietale Pleura (und üblicherweise auch die viszerale Pleura) markiert. Die obere Rippe, die Pleuralinie und die untere Rippe bilden zusammen eine Art Fledermaus, die uns zugewandt ist – daher das Fledermauszeichen, ein grundlegendes Orientierungsmerkmal in der Lungenultraschalluntersuchung. Wir haben diese Abbildung ohne Pfeil erstellt, um die Darstellung zu erhalten.
Die Pleuralinie markiert die Grenze zwischen dem flüssigkeitsreichen Weichgewebe der Wand und dem gasreichen Lungengewebe, also die Lungen-Wand-Grenze. Sie zeigt in allen Fällen die parietale Pleura und die viszerale Pleura, d. h. die Lungenoberfläche, nur dann, wenn kein Pneumothorax (oder keine Pulmonektomie) vorliegt. Die Pleurahöhle ist normalerweise nicht sichtbar. Die Pleuralinie lässt die parietale und viszerale Pleura zu einer Linie verschmelzen. Mit unserem 5-MHz-Schallkopf können wir die beiden Schichten nicht unterscheiden, was jedoch kein Problem darstellt.
2. PLEURALLINIE UND DAS Fledermaus-ZEICHEN
Das durch die obere Rippe (linker Flügel), die Pleuralinie (Bauch) und die untere Rippe (rechter Flügel) gebildete Muster wird als „Fledermauszeichen“ bezeichnet und ist der erste grundlegende Schritt jeder Lungenultraschalluntersuchung. Es ermöglicht die präzise Lokalisierung der Lungenoberfläche anhand eines stabilen Orientierungspunktes. Bei Längsschnitten ist die Pleuralinie auch unter schwierigen Bedingungen stets gut darstellbar. Das Konzept des Fledermauszeichens vermeidet Verwechslungen mit anderen horizontalen hyperechogenen Linien, wie z. B. oberflächlichen Aponeurosen oder tiefen Repetitionslinien (A-Linien, Sub-A-Linien, siehe unten). Die sichtbare Länge der Pleuralinie zwischen zwei Rippenschatten (dem „Bauch der Fledermaus“) beträgt bei Erwachsenen etwa 2.5 cm (da der Sektor-Scan ein dreieckiges Bild erzeugt). Bei Neugeborenen weist das Fledermauszeichen exakt dieselben Proportionen auf. Der Begriff „Fledermauszeichen“ tauchte erstmals 2001 in unseren Publikationen auf [1].
3. Variante des Fledermaus-Zeichens
Das „Fledermaus-Zeichen“. Wird der Schallkopf in der Nähe des Brustbeins (innerhalb der blauen Punkte) angesetzt, bildet der Knorpel eine ovale Struktur, die vom Schallstrahl durchdrungen wird. Wir haben dieses Muster mit dem Bild einer jungen Fledermaus in Verbindung gebracht (da die Knochen noch nicht verknöchert sind). In manchen Fällen, in denen dies die Untersuchung erschwert, findet man durch eine Verschiebung des Schallkopfes nach außen die bekannten Rippen.
4. Subkutanes Emphysem: Die Mocelin-Variante
In diesem Fall dringt Gas in das Weichgewebe ein, wodurch die Pleuralinie nicht erkennbar ist: Ein subkutanes Emphysem ist ein Haupthindernis für die LUCI. Es gibt jedoch eine mögliche Lösung. Die vorhandenen Knochen bilden eine starre, tiefer liegende Ebene. Sofern es dem Patienten nicht schadet, setzen wir die Sonde mit Druck in Richtung des Brustkorbs an, um das Gas zu verdecken. Dies kann dazu führen, dass plötzlich ein undeutliches Fledermauszeichen sichtbar wird. Dieses Zeichen, auch „Fledermaus im Nebel“ genannt, kann für einen gestressten, im Nebel orientierungslosen Piloten genauso wertvoll sein wie die plötzliche Erkennung der Landebahn im Nebel.Abb. 2).
Abb. 2: Die Fledermaus im Nebel und T-Linien. In dieser scheinbar schwer zu interpretierenden Abbildung sind viele Details zu erkennen. Der Patient litt nach einem Trauma an einem ausgeprägten subkutanen Emphysem. Das linke Bild (Echtzeit) war kaum auswertbar. Beim Andrücken des Schallkopfes an den Brustkorb hatte man den Eindruck, unscharfe Strukturen zu erkennen, die möglicherweise den Schallschatten der Rippen entsprechen (aufsteigende weiße Pfeile). Unterhalb der mutmaßlichen Rippenlinie ist eine hyperechogene, horizontale und ebenfalls unscharfe Linie sichtbar, möglicherweise die Pleuralinie (2.0 cm der rechten vertikalen Skala). Im rechten M-Bild sind sehr feine Ausläufer zu sehen, die genau von dieser Linie ausgehen (schwarze Pfeile) oder, von unten nach oben betrachtet, genau an dieser Linie enden (2.0 cm der rechten Skala). Sie bilden ein „T“. Es handelt sich eindeutig um T-Linien, also ein extremes Äquivalent eines diskreten Lungenpulses. In diesem äußerst schwierigen Fallbericht eines traumatisierten Patienten mit subkutanem Emphysem konnten trotz dieser extremen Beeinträchtigung die Rippenschatten, die Pleuralinie (die „Fledermaus im Nebel“) und ein Lungenpuls dargestellt werden. Die Regeln der kritischen Sonographie lassen keinen Raum für Fehlinterpretationen: Es liegt kein Pneumothorax vor.
Wie auch in der Luftfahrt können Notfälle die akademischen Regeln verändern. In sehr schwierigen Fällen ist die Beobachtung der Pleuralinie von unschätzbarem Wert, da sie eine präzise Lokalisierung ermöglicht (selbst wenn die Rippen nicht deutlich sichtbar sind). Man nutzt also das Gleiten der Lunge als Hinweis auf die Pleuralinie. Diese nicht-akademische Methode, die sogenannte Mocelin-Variante (nach einem brasilianischen CEURFer), sollte mit Bedacht angewendet werden und darf nicht zur Gewohnheit werden, sondern nur als Hilfsmittel in extremen Notfällen dienen. Wenn wir die Pleuralinie aufgrund des Gleitens der Lunge erkennen, gewöhnen wir uns nicht daran, einen Pneumothorax sofort zu erkennen, was in einem extremen Notfall eine der Grundlagen der Lungeninfarktdiagnostik ist. Die Pleuralinie sollte möglichst ohne jeglichen dynamischen Bezugspunkt, allein anhand des Fledermaus-Zeichens, identifiziert werden.
5. Standardisierung der Lungenultraschalluntersuchung: Merlins Raum
Sobald eine Sonde im Interkostalraum platziert und die Pleuralinie identifiziert ist, lässt sich leicht ein Raum darstellen, der für die LUCI von entscheidender Bedeutung ist. Dieser Raum befindet sich zwischen der Pleuralinie, dem Rippenschatten und dem unteren Rand des Bildschirms. Er wurde Merlin-Raum genannt (nach einer Frage von Elisabeth Merlin, CEURFer aus Ozeanien).
Der Merlin-Raum ist normalerweise von Luftartefakten eingenommen. Obwohl diese stets unerwünscht sind, werden sie bei LUCI (Prinzip Nr. 5) besonders beachtet. Zur schnelleren Kommunikation wurden die Luftartefakte alphabetisch kurz benannt (wir beschreiben zwölf davon an der Pleuralinie: A-, B-, C-, F-, I-, J-, N-, O-, P-, T-, X- und Z-Linien). Dies ist einfacher als die Bezeichnung auf den ersten Blick. Weitere Artefakte werden oberhalb der Pleuralinie (E-, S- und W-Linie), in anderen Körperregionen (Sub-B-, G-, R-, U- und V-Linien) oder außerhalb des Körpers (H- und K-Linien) beschrieben. Die meisten sind entweder horizontal oder vertikal ausgerichtet. Alle Anzeichen von LUCI entstehen auf Höhe der Pleuralinie. Wenn die Pleurablätter getrennt sind, ist die viszerale Pleura entweder von der Luft verdeckt (im Falle eines Pneumothorax) oder perfekt sichtbar (im Falle eines Pleuraergusses).
6. Standardisierung der Lungenultraschalluntersuchung: Keyes Raum
Um grundlegende Phänomene leichter standardisieren zu können, haben wir einen virtuellen Raum definiert, der durch den M-Modus erzeugt wird. Die Pleuralinie trennt ein oberes und ein unteres Rechteck. Dieses obere Rechteck, das nach unten durch die Pleuralinie (nach oben und seitlich durch die Bildränder) begrenzt wird, wurde als Keyes-Raum bezeichnet (nach Linda Keyes, CEURFer aus Colorado).Abb. 3Was im Keye-Raum geschieht, ist oberflächlich zur Lunge.
Abb. 3 Keyes- und Merlin-Raum. Links (Echtzeit): Merlin-Raum (blau), der den Bereich unterhalb der Pleuralinie darstellt (Rippenschatten nicht berücksichtigt). Rechts (M-Modus): In jedem Lungenultraschallbild lassen sich zwei durch die Pleuralinie getrennte Räume definieren. (1) Ein oberes Rechteck, der Keyes-Raum (rot), ein virtueller Raum, der den Bereich oberhalb der Pleuralinie zeigt. (2) Ein unteres Rechteck, das zur Vereinfachung des MM-Raums dient und den Bereich auf und unterhalb der Pleuralinie darstellt. Wichtig: Beide Bilder (links und rechts) sind exakt nebeneinander angeordnet. Dies trägt zur Standardisierung des Untersuchungsfeldes bei. Die Beschreibung des Inhalts des Merlin-Raums (A-Linie) wäre zum jetzigen Zeitpunkt noch etwas verfrüht; der Keyes-Raum (Fehlen von Dyspnoe) und der MM-Raum (Lungengleiten) liefern viele Informationen: Grundlage des A-Profils ist schematisch eine normale Lungenoberfläche.
Bei ruhiger Atmung lässt sich der Keye-Raum als geschichtetes Muster beschreiben. Bei Atemnot sind darin Unterbrechungen sichtbar. Ein wichtiges Detail ist zu beachten: Die Pleuralinie ist im Echtzeitbild mithilfe des Fledermaus-Zeichens perfekt und ohne jegliche Unklarheiten definiert. Mit unserem Gerät von 1992 (zuletzt aktualisiert 2008) befindet sich die Pleuralinie im rechten M-Modus-Bild exakt auf derselben Höhe, ohne jegliche Unklarheiten und ohne die bei fast allen Laptops auftretende Verzögerung. Das bedeutet, dass man zum Auffinden der Pleuralinie im rechten Bild lediglich den Punkt, an dem sie in der M-Modus-Aufnahmelinie erscheint (vermutlich in der Mitte), auf das rechte Bild übertragen muss. Moderne Geräte nicht entsprechend zu konfigurieren, würde gegen Prinzip Nr. 1 von LUCI verstoßen: Einfachheit.
Dieser hier soeben vorgestellte Gedanke wird bei der Diagnose eines Pneumothorax in schwierigen Situationen von entscheidender Bedeutung sein.
7. Standardisierung der Lungenultraschalluntersuchung: Der M-Modus – Merlins Raum
Um das Konzept zu verdeutlichen, müssen wir eine weitere Einheit definieren. Der Keye-Raum wurde als das obere Quadrat im M-Modus-Bild definiert. Das untere Quadrat bedarf einer Bezeichnung. Da es dem Merlin-Raum (Echtzeitkonzept) entspricht, bezeichnen wir es als „M-Merlin-Raum“. Jedes M-Modus-Bild in LUCI setzt sich aus zwei Räumen zusammen: dem Keye-Raum oben und dem M-Modus-Merlin-Raum unten. Beide sind durch die Linie getrennt, die die Pleuralinie darstellt.
Eingesetzt von 