Lernziele

• Verstehen Sie die Indikationen und Kontraindikationen für die Tonsillektomie
• Anästhesiemanagement für Patienten, die sich einer Tonsillektomie unterziehen
• Besprechen Sie das Management von Blutungen nach Tonsillektomie

Definition und Mechanismen

• Die Tonsillektomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Gaumenmandeln, bei denen es sich um lymphatisches Gewebe handelt, das mit dem Epithel der Atemwege bedeckt und zur Bildung von Krypten eingestülpt ist
• Es ist ein übliches Verfahren bei Kindern, um wiederkehrende akute Halsschmerzen zu behandeln
• Adenotonsilläre Hypertrophie kann mit nasaler Obstruktion auftreten, wiederkehrende Infektionen, sekretorische Otitis media, Taubheit (sekundär zu Dysfunktion der Eustachischen Röhre) und obstruktive Schlafapnoe (OSA)
• Die Operation wird durch den Mund unter Verwendung eines Boyle-Davis-Knebels durchgeführt → Schwierigkeiten können aufgrund eines schlecht platzierten Knebels auftreten, der den Trachealtubus oder die Atemwege der Larynxmaske blockiert

Patientencharakteristika

• Chronische/wiederkehrende Halsinfektionen
• Komorbiditäten
  • OSA
  • Angeborene Anomalien (z. Down-Syndrom)
  • Kann bösartig sein
  • Andere zufällige Erkrankungen
  • Cor pulmonale aufgrund einer langfristigen Hypoxie

Indikationen und Kontraindikationen für die Operation

Absolute Indizien

• Obstruktion der oberen Atemwege, Dysphagie und OSA
• Peritonsillarabszess, der auf eine angemessene medizinische Behandlung und chirurgische Drainage nicht anspricht
• Rezidivierende Tonsillitis mit begleitenden Fieberkrämpfen
• Erfordernis einer Biopsie zur Bestätigung der Gewebepathologie

Relative Angaben

• Wiederkehrende Mandelentzündung, die nicht auf eine medizinische Behandlung anspricht
  • Halsschmerzen als Folge einer Mandelentzündung
  • >5 Tonsillitis-Episoden in einem Jahr
  • Symptome >1 Jahr
  • Episoden von Halsschmerzen sind behindernd 
• Anhaltender Mundgeruch und Geschmack im Mund aufgrund einer chronischen Mandelentzündung
• Persistierende Tonsillitis bei Streptokokken-Trägern, die nicht auf Beta-Lactamase-resistente Antibiotika ansprechen
• Pathologie, die als neoplastisch angesehen wird

Gegenanzeigen

• Blutende Diathese
• Akute Infektion
• Anämie
• Erhebliches Narkoserisiko

Verwaltung

Blutungen nach Tonsillektomie

• Schwerwiegende Komplikation der Tonsillektomie, die während der Genesung oder Stunden später auftreten kann
• Notfall mit begrenzter Zeit zur Optimierung
• Anhaltendes Schlucken kann ein Frühindikator für Blutungen aus dem Tonsillenbett sein
• Der Patient ist möglicherweise hypovolämisch und benötigt vor der Einleitung eine Flüssigkeitsreanimation → Beurteilen Sie den Flüssigkeitsstatus und die kardiovaskulären Parameter des Patienten 
• Risiko von Aspiration wegen Potenzial voller Bauch mit Blut 
• Potenziell schwieriger Atemweg aufgrund von Blut in den Atemwegen und Ödemen durch kürzlich erfolgte Intubation

Intraoperatives Management

• Reanimieren Sie Patienten und wenden Sie eine vollständige Überwachung an
• Beurteilen Sie frühere Anästhesieprotokolle
• Absaugung muss sofort verfügbar sein
• Das Neigen des Kopfes nach unten hilft, das Blut aus dem Kehlkopf abzuleiten
• Rapid Sequence Induction gewährleistet eine schnelle Intubation und schützt die Atemwege während der Induktion
• Für die Intubation kann ein kleinerer Endotrachealtubus als der ursprünglich eingeführte erforderlich sein
• Setzen Sie die Flüssigkeitstherapie während der gesamten Operation fort
• Entleeren Sie den Magen mit einer weitlumigen Nasen- oder Magensonde und stellen Sie sicher, dass der Magen vor der Extubation leer ist
• Extubieren Sie Patienten nur, wenn sie vollständig wach sind, in Kopf-unten-Linksseitenlage

Postoperatives Management

• Die Patienten müssen längere Zeit in der Genesung bleiben, um sicherzustellen, dass die Blutung aufgehört hat
• Überprüfen Sie Hämoglobin und Gerinnung und transfundieren Sie gegebenenfalls Blut
• Überwachen Sie die Patienten engmaschig auf weitere Blutungen

Empfohlene Lektüre

• Pollard BJ, Kitchen G. Handbuch der klinischen Anästhesie. 4. Aufl. Taylor & Francis-Gruppe; 2018. Kapitel 19 HNO-Chirurgie, MacNab R, Bexon K, Clegg S, Hutchinson A.
• Davies K. Anästhesie für Tonsillektomie. WFSA. 2. April 2007. Zugriff am 10. Februar 2023. https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-for-tonsillectomy/.

Klinische Updates

Einhorn et al. (Anesthesiology, 2024) berichten, dass ein einmalige intraoperative Dosis Methadon Während einer Mandeloperation im Kindesalter verbessert Methadon die postoperative Schmerzlinderung signifikant und reduziert den Opioidbedarf, ohne das Auftreten von respiratorischen Nebenwirkungen zu erhöhen. In dieser randomisierten Studie war Methadon mit Folgendem assoziiert: niedrigere Schmerzwerte und geringerer Bedarf an Bedarfsmedikation mit Opioiden im Vergleich zu Standardtherapien mit kurzwirksamen Opioiden.