Im ärztlichen Alltag gehört die Erkennung eines Pleuraergusses zum Standard. Das BLUE-Protokoll legt fest, wie diese Information zu nutzen ist (hier redundant, dort informativ) und wie sie mit der Ursache in Verbindung gebracht wird. Die schnelle Erkennung von Pleuraergüssen ist Bestandteil des BLUE-Protokolls, das die Diagnostik durch innovative Ansätze vereinfacht. Diese von Dénier 1946 konzipierte und von Joyner 1967 evaluierte Anwendung verdeutlicht für viele Ärzte den Nutzen des Thoraxultraschalls: die ergänzende Anwendung neben anderen Verfahren (körperliche Untersuchung etc.). Ultraschall beurteilt Volumen und Beschaffenheit eines Ergusses und zeigt die geeignete Stelle für eine Thoraxpunktion deutlich besser als Röntgenaufnahmen an. Für diese Anwendung ist unsere 5-MHz-Mikrokonvexsonde optimal geeignet.
1. Die Technik des Blue-Protocols
Nach der alten Methode und über Jahrzehnte hinweg wurden Pleuraergüsse im Rahmen von Abdomenuntersuchungen mittels Abdomensonden und subkostaler Zugänge festgestellt. Diese Methode kann jedoch irreführend sein (Abb. 1Unsere mikrokonvexe Sonde eignet sich hervorragend für die direkte Analyse durch den Interkostalraum. Daher werden neue, für diesen direkten Zugang angepasste Zeichen beschrieben.
Abb. 1 Pleuraerguss und traditionelles Vorgehen. Dieser Erguss ist bei einem transabdominalen Zugang durch die Leber (L) im Querschnitt sichtbar. Bei bestimmten Konsolidierungen der Unterlappen ermöglicht dies keine sichere Diagnose und erlaubt auch keine ultraschallgesteuerte Thoraxpunktion. Der Erguss liegt hinter der Vena cava inferior (V), ein Merkmal, das gegebenenfalls zur Unterscheidung zwischen Pleura- und Peritonealerguss dient.
Pleuraergüsse sammeln sich in den tieferliegenden Bereichen (Prinzip Nr. 2 – Flüssigkeit ist schwerer als Luft). Jeglicher freier Pleuraerguss steht daher bei einem in Rückenlage befindlichen Patienten in Kontakt mit dem Bett. Das Drehen des Patienten in die seitliche Position ist manchmal schwierig und nicht zufriedenstellend, wenn sich der Erguss in unzugängliche tieferliegende Bereiche verlagert (Abb. 2Das Scannen nur der zugänglichen Seitenwand führt zu einem Empfindlichkeitsverlust. Wir führen die Sonde so weit wie möglich am PLAPS-Punkt ein (lesen Sie die Technik des PLAPS-Punktes bitte noch einmal sorgfältig durch).
Abb. 2 PLAPS-Punkt und Erd-Himmels-Achse. Lateralisierungsmanöver. Links: Die Sonde tastet die laterale Zone bis zur Betthöhe ab. Das Bett verhindert ein weiteres Abtasten. Die Sonde ist weit von der Senkrechten zur Wand entfernt. Mit dieser horizontalen Achse lässt sich der kleine Erguss (Pfeilspitzen) nicht detektieren. Rechts: Der Rücken des Patienten wurde leicht angehoben (Lateralisierungsmanöver) (oder das Bett ist weich genug, um dieses Manöver zu vermeiden). Die Sonde gewinnt wertvolle Zentimeter an Erkundungstiefe und zeigt nun zum Himmel, an einem PLAPS-Punkt, nahe der Senkrechten. Ein minimaler Erguss oder eine dorsale Konsolidierung können diagnostiziert werden. Der Erguss hat sich leicht zur Medianlinie hin verlagert (die Pfeile markieren die maximale Flüssigkeitsdicke, der Kreis die Medianlinie), was darauf hindeutet, dass die Drehung des Patienten minimal sein sollte (eine stärkere Drehung könnte dazu führen, dass der Erguss an der Mediastinalwand lokalisiert wird).
Das Prinzip des PLAPS-Punktes ist einfach: Wenn nur eine einzige Messung zur Verfügung steht, um festzustellen, ob ein Pleuraerguss vorliegt oder nicht, zeigt diese Stelle sofort alle freien Pleuraergüsse an, egal ob groß oder klein. Ultraschall kann millimetergroße Ergüsse perfekt erkennen (Abb. 3), vorausgesetzt, die Sonde wird an der richtigen Stelle angesetzt.
Abb. 3: Minimaler Pleuraerguss. Längsschnitt am PLAPS-Punkt. Diese Abbildung liefert verschiedene Informationen.
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Es zeigt das Quad-Zeichen: Das dunkle Bild stellt einen Pleuraerguss dar, nicht weil es dunkel ist, sondern weil es von vier regelmäßigen Begrenzungen eingefasst ist: der Pleuralinie, dem Rippenschatten und meist der regelmäßigen tiefen Begrenzung (der Lungenlinie – Pfeile). Das Quad-Zeichen ist im rechten Bild eingezeichnet.
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Es zeigt das Fehlen einer lokalen Lungenkonsolidierung, da das Bild jenseits der Lungenlinie ein Artefakt ist.
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Es gibt das Volumen des Pleuraergusses an. Der interpleurale Abstand während der Exspiration beträgt 7 mm. Dies entspricht einem Ergussvolumen von 20–40 ml.
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Dieser Erguss erscheint zu dünnflüssig für eine sichere Thoraxpunktion.
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Diese Abbildung ermöglicht die Darstellung der Sub-B-Linien (Artefakte, die wie B-Linien aussehen, aber nicht von der Pleuralinie, sondern von der Lungenlinie ausgehen und daher eine andere Bedeutung haben, da nur die Pleuraflüssigkeit relevant ist). Dieses Konzept der Sub-B-Linien ist wichtig für die Bestimmung des Volumens eines Pleuraergusses.
2. DIE ANZEICHEN EINES PLEURALERSCHLAGS
Traditionell basiert die Diagnose auf einem echofreien Bild. CEURF verwendet dieses Kriterium bei kritisch kranken Patienten nicht. Nur echofreie Ergüsse sind echofrei. Was ist mit anderen Ergüssen, die alle Grade der Echogenität aufweisen können, insbesondere die lebensbedrohlichsten wie Hämatothorax, Pyothorax usw.? Zudem können schwierige Bedingungen (bei Patienten in kritischem Zustand) zu parasitären Echos führen, wodurch das echofreie Muster des Ergusses schwerer zu bestätigen ist. Die CEURF-Definition ist unabhängig vom Tonus des Ergusses. Wir sehen zunächst ein strukturelles Bild (d. h. kein Artefakt) am PLAPS-Punkt. Strukturelle Bilder im Thorax zeigen bei kritisch kranken Patienten entweder Pleuraergüsse oder Lungenkonsolidierungen. Was noch? Zur Definition des Pleuraergusses, unabhängig von seinem Volumen, verwenden wir zwei eigene Zeichen.
3. EIN STATISCHES SCHILD: DAS VIERFACHSCHILD
Dies ist das einzige statische Zeichen, das wir verwenden. Ein Pleuraerguss wird von vier regelmäßigen Begrenzungen in Form eines Vierecks abgegrenzt. Diese Begrenzungen sind die Pleuralinie, von der der Erguss ausgeht; die oberen und unteren Rippenschatten, die so regelmäßig sind wie jedes Artefakt; und die tiefe Begrenzung, die stets regelmäßig und annähernd parallel zur Pleuralinie verläuft (mit einer Abweichung von mehr oder weniger von 15°), da sie die Lungenoberfläche darstellt. Wir gehen davon aus, dass die Lungenoberfläche – abgesehen von unregelmäßigen Pleuratumoren, die wir bisher noch nicht gesehen haben – immer regelmäßig ist. Diese Linie wurde als Lungenlinie bezeichnet, ein Ultraschallmarker der viszeralen Pleura. Die Lungenlinie ist sichtbar, wenn die viszerale Pleura durch eine Struktur, die Ultraschallübertragung ermöglicht, d. h. einen Flüssigkeitserguss, von der parietalen Pleura getrennt ist. Bei gesunden Personen ist die Lungenlinie nicht sichtbar, sodass die parietale und die viszerale Pleura eine einzige Linie bilden (die Pleuralinie).
Von der Lungenlinie aus muss nur die Lunge sichtbar sein. Sie kann normal erscheinen und horizontale Artefakte erzeugen. Es können vertikale Artefakte, sogenannte Sub-B-Linien, auftreten. Es kann zu Lungenkonsolidierungen kommen (Abb. 4Wenn in der Tiefe ein Herz sichtbar ist, stellt sich lediglich die Frage nach einem Pseudopleuralerguss oder einem echten Perikarderguss. In 26 Jahren haben wir nie einen Erguss beobachtet, der bis zur unteren Ausdehnung des PLAPS-Punktes mit einem spitzen Winkel reichte und zum Perikardbeutel gehörte.
Abb. 4 Septierter Pleuraerguss. Linker PLAPS-Punkt. Die Lungenlinie (durchgezogene Pfeile, rechter Pfeil in einiger Entfernung) zeigt den Pleuraerguss. Septen sind sichtbar und deuten auf einen infektiösen Prozess hin. Tiefer als die Lungenlinie ist der Unterlappen (LL) konsolidiert. Die Kuppel (gestrichelte Pfeile) ist vollständig unbeweglich. Die Milz (S) liegt weit genug von der Punktionsstelle entfernt. Typischer PLAPS-Befund: Pleurale und alveoläre Veränderungen in einer Ansicht.
Anmerkung: Eine belüftete Lunge schwebt über dem Erguss. Eine konsolidierte Lunge schwebt darin (gleiche Dichte). Der Anblick des frei im Erguss tanzenden unteren Lungenabschnitts erinnert an Algen und wurde als Quallenzeichen, auch „Sirenenschwanz“ genannt (vorgeschlagen von Anne-Charlotte aus Tahiti 2005). Agnes Gepner gab eine Bezeichnung, die wir nicht übernehmen konnten. Das Quallenzeichen ist lediglich eine Variante des Sinusoidzeichens; siehe unten (Abb. 5).
Abb. 5: Erheblicher Pleuraerguss. Interkostaler Zugang, Längsschnitt, PLAPS-Punkt. Das echofreie Muster deutet auf ein Transsudat hin, beweist es aber nicht. Der Unterlappen (LL) ist im Erguss sichtbar (sinusförmiges Zeichen). Der BLUE-Pleura-Index sollte ungefähr auf Höhe der Lungenlinie gemessen werden (hier 35 mm, entsprechend ca. 1,250–2,500 cm³, etwas mehr, wenn die Lungenkonsolidierung mit einem Index von 4, d. h. einem Korrekturfaktor von 1.2, berücksichtigt wird; d. h. 1,500–3,000 cm³). Messungen unterhalb der Lunge sind nicht sinnvoll und sollten bis zum Mediastinum mit einem festen Abstand (hier mehr als 9 cm) durchgeführt werden. L: Leber. Hinweis: Der Pleuraerguss und der Rippenschatten (Sternchen) sind beide echofrei.
Anmerkung: Erfahrene Beobachter fragen sich vielleicht, wie man eine Lungenlinie von einer A-Linie unterscheidet. Zunächst einmal befindet sich die A-Linie in einem präzisen Abstand (dem Abstand zwischen Haut und Pleura). Sie verläuft exakt parallel zur Pleuralinie. Selbst auf einem statischen Bild wäre ein Patient mit einem Pleuraerguss, der sich genau im gleichen Abstand befände und ebenfalls exakt parallel zur Pleuralinie verlaufen würde, ein ungünstiger Fall. Darüber hinaus ist die A-Linie vollkommen unbeweglich, während die Lungenlinie in der Regel dynamisch ist: das sinusförmige Zeichen (siehe unten).
4. EIN DYNAMISCHES ZEICHEN: DAS SINUSZEICHEN
Ein Gas kann unter Druck sein Volumen verändern, eine Flüssigkeit nicht. Dies ist eine Grundregel in der Medizin, die bei der Behandlung eines Herzstillstands Anwendung findet (aus einem Gespräch mit Boussignac, wie wir ihn verstanden haben). Ein Pleuraerguss in einem starren Thorax, der ein belüftetes Organ umgibt, das sich aufbläht, folgt dieser Regel. Dies erzeugt ein dynamisches Zeichen, die respiratorische Veränderung des interpleuralen Abstands. Bei der Inspiration verringert sich dieser Abstand: Die Lungenlinie bewegt sich in Richtung der Pleuralinie (Abb. 6Dieses Zeichen deutet auf die inspiratorische Vergrößerung des Lungenvolumens und die damit einhergehende Ausbreitung der Flüssigkeitsansammlung hin. Während sich die Lunge einer „Kern-Oberflächen“-Achse annähert, ergibt sich im M-Modus ein sinusförmiges Muster. Dieses Zeichen, das ebenfalls recht spezifisch für einen Pleuraerguss ist, ist daher in gewisser Weise redundant zum Quad-Zeichen. Es ist hauptsächlich in zwei Fällen relevant:
- Bei schwierigen Prüfungen, wenn das Vierfachzeichen nicht leicht nachzuweisen ist.
- Das Sinusoidzeichen deutet hauptsächlich auf eine niedrige Viskosität hin. Bei hochviskösem oder septiertem Erguss fehlt das Sinusoidzeichen. Minimale Ergüsse und das „Schmetterlingssyndrom“
Abb. 6 Das Sinuszeichen. Links (Echtzeit). Am PLAPS-Punkt variiert die Dicke (E) dieser Flüssigkeitsansammlung rhythmisch mit dem Atemzyklus. Die tiefer liegende Lungenlinie (weiße Pfeile) bewegt sich auf die unbewegliche Pleuralinie (schwarzer Pfeil) zu und formt so eine Sinuskurve. Das Sinuszeichen ist spezifisch für Pleuraergüsse. Rechts (M-Modus). Diese Abbildung zeigt die relative Dynamik der Lungenlinie (weiße Pfeile) und der Pleuralinie (schwarze Pfeile).
Weitere Anzeichen?
Wir haben von dem sogenannten Spinalzeichen gehört (Darstellung der Wirbelsäule im Ultraschallfenster), das wir jedoch nicht anwenden. Wir haben auch von Zeichen gehört, die eine Unterscheidung zwischen Perikard- und Pleuraergüssen ermöglichen (unter Berücksichtigung der Lage der Aorta), sehen aber bei unserer beschriebenen Technik keine Notwendigkeit dafür. Wir können uns nicht vorstellen, wie ein Pleuraerguss mit etwas anderem verwechselt werden könnte.
5. Der Wert von Ultraschall: Die Daten
Das Quad- und Sinusoidzeichen bestätigt den Pleuraerguss mit einer Spezifität von 97 %, wenn als Goldstandard die Entnahme von Pleuraflüssigkeit verwendet wird.
Sensitivität und Spezifität liegen bei 93 % (CT als Goldstandard). Zu beachten ist, dass selbst kleinste Ergüsse das Quad- und Sinusoidzeichen erzeugen, die in der CT übersehen werden können. Dies erklärt teilweise, warum unsere Daten unter 100 % liegen und wirft die Frage nach der Aussagekraft dieses Goldstandards auf.
6. Diagnose von Mischzuständen (Flüssigkeit und Konsolidierung) und Diagnose der Art oder des Volumens eines Pleuraergusses: Interventioneller Ultraschall (Thorazentes)
Es können komplexe Muster auftreten, und wir gehen davon aus, dass Anfänger Schwierigkeiten haben könnten, echoreiche Flüssigkeiten von echofreien, nekrotisierenden Lungenkonsolidierungen zu unterscheiden. Hier kann man auf Expertenmeinungen zurückgreifen, aber das Prinzip des BLUE-Protokolls besteht erstens darin, dieser Unterscheidung keine Beachtung zu schenken, d. h. es als PLAPS zu bezeichnen. In erster Linie zeigt die Punktion, welches Antibiotikum verabreicht werden sollte, unabhängig davon, ob die Nadel in die Pleurahöhle oder in eine stark konsolidierte Lunge gelangt. Diese Herangehensweise verleiht dem vorliegenden Kapitel eine angemessene Tiefe (ausgearbeitete Details wie die Methoden zur Bestimmung der Art eines Pleuraergusses, einschließlich der direkten Thorakozentese).
Hinsichtlich der Volumenbeurteilung sei an dieser Stelle – um dieses Kapitel kurz zu halten – lediglich darauf hingewiesen, dass selbst geringste Pleuraergüsse berücksichtigt werden und ein positives PLAPS-Ergebnis definieren.
Das BLUE-Protokoll und die Diagnose der Pneumonie erklären, warum ein Pleuraerguss in der Abfolge des BLUE-Protokolls die Bedeutung einer Pneumonie hat.
7. Pseudo-Fallen
Uns ist keine wirkliche Falle bekannt.
Ein Bild, das während eines abdominalen Zugangs durch das Zwerchfell sichtbar wird, kann auf Pleuraflüssigkeit, aber auch auf eine kompakte alveoläre Konsolidierung oder die Schatten subphrenischer Organe (Milz, Leber) zurückzuführen sein. Wie alle konkaven Strukturen kann das Zwerchfell darunter liegende Strukturen im oberen Bereich reflektieren (erzeugen) (wodurch echte Schatten entstehen).Abb. 7Die Lösung, um diese Falle zu vermeiden, besteht darin, diese Bauchmuskeltechnik zu vergessen.
Abb. 7: Ein Gespenst. In dieser longitudinalen subkostalen Aufnahme sind die linke Niere (K), die Milz (S), das Zwerchfell und ein Bereich (M), der auf einen Pleuraerguss hindeutet, zu erkennen. Diese Raumforderung M weist eine Struktur auf, die der Milz etwas zu nahe kommt. Es könnte sich dabei um ein Gespenst handeln, das durch die Spiegelung der Milz im Zwerchfell, einer konkaven Struktur, entsteht. Direkte interkostale Aufnahmen lassen diese Gespenster verschwinden.
Durch die sorgfältige Erkennung des Quad-Zeichens vermeidet der Anwender einen schwerwiegenden Fehler: die Diagnose eines Pleuraergusses (was im Übrigen bedeutet, eine Nadel hineinzustechen), wenn Flüssigkeit sichtbar ist. Ein mit Flüssigkeit gefüllter Magen, der die Wand unterhalb der Kuppel (unweit des PLAPS-Punktes) berührt, oder, noch schlimmer, ein ektopischer Magen im Thorax, erzeugen Flüssigkeitsansammlungen. Diese Ansammlungen sind in der Regel heterogen und können ein Empyem vortäuschen. Hier ist keine Lungenlinie erkennbar. Die tiefe Grenze ist buchtig (die Magenwand). Außerdem kann bei einem Luft-Flüssigkeits-Spiegel ein typisches „Wirbelzeichen“ entstehen (siehe Abb. 1). Abb. 7Das Wirbelzeichen zeigt die Bewegungsfreiheit dieser Luft-Flüssigkeits-Ansammlung bei atmosphärischem Druck an, wohingegen ein Pleuraerguss (abgesehen von Pneumothorax usw.) vom Pleuradruck abhängig ist.
Eine malerische, scheinbare Falle ist die schalltote Silikonansammlung, die wir in manchen Brüsten finden können. Weiterlesen Abb. 8 Bildunterschrift, um gegebenenfalls die Tricks zu kennen, um nicht dem Charme dieser beunruhigenden Verwirrung zu erliegen (Abb. 8).
Abb. 8 Ein ungewöhnlicher Pleuraerguss? Eine charmante Verwechslung. Voreilige Anwender würden bei der Diagnose eines Pleuraergusses hier mindestens zwei Prinzipien der Lungenultraschalluntersuchung verletzen. Prinzip Nr. 2: Ein Pleuraerguss wird (außer in seltenen Fällen) nicht anterior gesucht. Prinzip Nr. 4: Beginnen Sie immer mit dem Fledermauszeichen, um sich nicht von der hier vorliegenden Silikonbrust täuschen zu lassen. Die Pleuralinie ist unterhalb des „Ergusses“ deutlich sichtbar, zusätzlich zeigt sich im M-Modus ein ausgeprägtes Gleiten der Lunge nach rechts (Strandzeichen).
8. ZUSÄTZLICHE ANMERKUNGEN ZU PLEURALERGÜSSEN
Reichlich vorhandene Ergüsse ermöglichen die Analyse tieferliegender Strukturen (Lunge, Mediastinum, Aorta descendens). Diese Ergüsse sollten vor der Evakuierung zur Untersuchung dieser Strukturen genutzt werden: So lässt sich beispielsweise ein rupturiertes Aneurysma der Aorta descendens erkennen.
Verhindert ein Pleuraerguss die Gleitfähigkeit der Lunge? Natürlich tut er das, selbst ein nur millimetergroßer Erguss.
Pleuraerguss: Einige wichtige Punkte
Unsere 5-MHz-Mikrokonvexsonde eignet sich optimal für Erwachsene (12 MHz für Neugeborene). Die subkostale Punktion sollte vermieden werden. Suchen Sie zunächst am PLAPS-Punkt nach kleinen Ergüssen. Hauptzeichen: regelmäßige tiefe Begrenzung (Quad-Zeichen). Zusätzliches Zeichen: Die Lungenlinie verlagert sich bei Inspiration zur Pleuralinie (Sinusoid-Zeichen). Die Echogenität ist üblicherweise gering (echofrei), echoreiche Ergüsse lassen sich jedoch mithilfe dieser universellen Zeichen leicht erkennen.
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