Lernziele

• Definition von Opioidtoleranz
• Nebenwirkungen von Methadon und Buprenorphin
• Das prä-, peri- und postoperative Management von Opioid-toleranten oder Methadon-anwendenden Patienten

Definition und Mechanismen

• Opioidtoleranz ist ein Prozess, der durch Neuroadaptationen gekennzeichnet ist, die zu verringerten Arzneimittelwirkungen führen, und genauer gesagt ist die Opioidtoleranz:
  • Gekennzeichnet durch reduziertes Ansprechen auf einen Opioid-Agonisten wie Morphin 
  • In der Regel manifestiert sich die Notwendigkeit, steigende Dosen zu verwenden, um die gewünschte Wirkung zu erzielen
  • Ein häufiges Vorkommen bei Personen, die über einen längeren Zeitraum hohe Dosen von Opioiden einnehmen
• Opioidabhängigkeit ist bei Freizeitkonsumenten von Opioiden weit verbreitet (Heroin), aber relativ selten bei chronischen Schmerzpatienten
• Die sechs am häufigsten klinisch verwendeten Opioide sind Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl, Buprenorphin und Methadon
• Erfolgreiche Ansätze zur Pharmakotherapie der Opioidabhängigkeit verlassen sich weiterhin weitgehend auf die Substitution von kurzwirksamen Agonisten wie z Heroin bei oraler Gabe von langwirksamen hochwirksamen Agonisten wie Methadon oder partiellen Agonisten Buprenorphin
• Methadon
  • Ist ein synthetischer Opioid-Agonist, der als Analgetikum bei chronischen Schmerzen (oft im Wechsel mit anderen Opioiden) und auch bei Opioidabhängigkeit verwendet wird
  • Ein μ-Agonist sowie ein NMDA-Antagonist und ein Monoamin-Wiederaufnahmehemmer
  • Lindert Heißhunger und beseitigt Entzugserscheinungen
  • Die Entgiftung mit Methadon kann in weniger als einem Monat durchgeführt werden
• Buprenorphin
  • Ist ein Opioid zur Behandlung von Opioidkonsumstörungen, akuten Schmerzen und chronischen Schmerzen
  • Ein partieller Agonist an μ-Rezeptoren und ein Antagonist an κ- und δ-Rezeptoren
  • Es wird in der Suchtmedizin verwendet, um den Opioidentzug und das Verlangen nach Opioiden für 24–48 Stunden zu unterdrücken

Unerwünschte Wirkungen 

Präoperatives Management

• Erhalten Sie eine detaillierte Krankengeschichte 
• Führen Sie eine körperliche Untersuchung durch
• Holen Sie sich die Schmerzgeschichte und die Medikamentengeschichte

Perioperatives Management 

• Bewertung und Überwachung
  • Bewerten Sie die Gesamtwirksamkeit der Schmerzbehandlung
  • Berücksichtigen Sie andere wichtige Faktoren wie das Vorhandensein opioidbedingter Nebenwirkungen, Anzeichen eines Opioidentzugs, Patientenerwartungen, Patientenzufriedenheit, Stimmung und körperliche Funktionsfähigkeit
• Behandlungsplan für akute Schmerzen
  • Identifizieren Sie komplexe Patienten frühzeitig
  • Halten Sie sich an einen klaren multidisziplinären Schmerzbehandlungsplan
  • Erwägen Sie opioidsparende Techniken
• Opioidsparende Techniken
  • Verwenden Sie Paracetamol, NSAIDs oder COX-2s
  • Verwenden Sie nach Möglichkeit eine lokale, regionale oder neuraxiale Anästhesie
  • Verabreichen Sie Ketamin in niedriger Dosis als kontinuierliche intravenöse oder subkutane Infusion für 1–3 Tage in der akuten Schmerzbehandlung von Opioid-toleranten Patienten 
  • Betrachten Sie die Verwendung von:
    • Gabapentinoide (z. B. Gabapentin/Pregabalin)
    • IV Lidocain-Infusionen
• Verhinderung des Entzugs
  • Behalten Sie die übliche 24-Stunden-Opioiddosis bei und setzen Sie die Opioid-Ausgangstherapie des Patienten bis in die postoperative Phase fort
  • Wandeln Sie die Dosis von oralem Morphin in iv Morphin um
  • Bewältigen Sie akute postoperative Schmerzen durch Zugabe einer angemessenen Dosis von Opioiden mit sofortiger Wirkstofffreisetzung
  • Setzen Sie die Anwendung eines Buprenorphin-Pfads (bis zu 70 µg/h) fort, da es unwahrscheinlich ist, dass dies die Anwendung von vollständigen Opioidagonisten beeinträchtigt
  • Der Patient benötigt möglicherweise einen parenteralen Ersatz, wenn er keine oralen Opioide einnehmen kann
• Zusätzliche Opioide
  • Beachten Sie, dass Opioid-tolerante Patienten möglicherweise eine größere Menge an oralen Opioiden mit sofortiger Freisetzung benötigen als erwartet
  • Erwägen Sie eine intravenöse patientenkontrollierte Analgesie und richten Sie die Höhe der Bolusdosis nach dem üblichen 24-Stunden-Opioidbedarf des Patienten aus
• Opioid-Rotation
  • Wechseln Sie von einem Opioid zu einem anderen, um die Schmerzlinderung zu verbessern und Nebenwirkungen zu reduzieren
  • Reduzieren Sie die berechnete äquianalgetische Dosis um 30–50 % wegen der Möglichkeit einer unvollständigen Kreuztoleranz
• Umstellung von i.v. auf orales Opioid
  • Ermitteln Sie den iv-Opioidkonsum in den letzten 24 Stunden und rechnen Sie diesen in eine äquivalente orale Dosis um
  • 50 % dieser oralen Äquivalentdosis in Retardform verabreichen und alle vier Stunden 1/6 der Äquivalentdosis als Präparat mit sofortiger Freisetzung verschreiben
• Opioidtoleranz oder opioidinduzierte Hyperalgesie
  • Erhöhen Sie die Opioid-Dosis oder erwägen Sie eine Opioid-Rotation bei Opioid-toleranten Patienten
  • Reduzieren Sie die Opioiddosis bei Patienten mit opioidinduzierter Hyperalgesie
• Drogenmissbrauch und Substitutionstherapie

Postoperatives Management

• Methadon
  • Setzen Sie die präoperative Dosis fort
  • Setzen Sie das fort Multimodale Schmerztherapie
• Buprenorphin
  • Setzen Sie die präoperative Dosis fort
  • Wenn Sie nicht die maximale Dosis einnehmen, erhöhen Sie die Dosis auf 24-32 mg/Tag, teilen Sie die Tagesdosis auf alle 6-8 Stunden auf
  • Setzen Sie das fort Multimodale Schmerztherapie
  • Erwägen Sie die Umwandlung von Buprenorphin in Methadon, um einen akuten Entzug zu verhindern

Empfohlene Lektüre

• Srivastava, D., Hill, S., Carty, S., Rockett, M., Bastable, R., Knaggs, R., Lambert, D., Levy, N., Hughes, J., Wilkinson, P., 2021. Chirurgie und Opioide: evidenzbasierte Expertenkonsensleitlinien zur perioperativen Verwendung von Opioiden im Vereinigten Königreich. Britisches Journal für Anästhesie 126, 1208–1216.
• Sritapan Y, Clifford S, Bautista A. Perioperatives Management von Patienten unter Buprenorphin und Methadon: Eine narrative Übersicht. Balkan Med J. 2020;37(5):247-252.
• Simpson, G., Jackson, M., 2017. Perioperatives Management von Opioid-toleranten Patienten. BJA-Bildung 17, 124–128.
• Rajan, J., Scott-Warren, J., 2016. Die klinische Anwendung von Methadon in der Krebs- und chronischen Schmerzmedizin. BJA-Bildung 16, 102–106.
• Morgan MM, Christie MJ. Analyse der Wirksamkeit, Verträglichkeit, Sucht und Abhängigkeit von Opioiden von der Zellkultur zum Menschen. Br J Pharmacol. 2011;164(4):1322-1334. 

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