Lernziele

• Beschreiben Sie die Mechanismen von LAST
• Erkennen Sie die Symptome von LAST
• LETZTES Auftreten verwalten

Definition

• Die systemische Toxizität von Lokalanästhetika (LAST) ist eine lebensbedrohliche Nebenwirkung, die nach der Verabreichung von Lokalanästhetika auf verschiedenen Wegen auftreten kann
• Eine supratherapeutische Plasmakonzentration von Lokalanästhetika hat mehrere Nebenwirkungen auf das zentrale Nervensystem und das kardiovaskuläre System

Mechanismen von LAST

Vermutlich der LETZTE?
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Symptome

• Zentralnervöse Symptome gehen kardiovaskulären Symptomen voraus
• Neurologische Anzeichen/Symptome reichen von Erregung (früh) bis Depression (spät)
• Frühe LAST: Erregende Manifestationen 
• Neurologische Symptome: Anfälle (70 %), Erregung (10 %), Bewusstlosigkeit (7 %)
• Prodromale (frühe) Symptome: Periorale Parästhesien, metallischer Geschmack, Tinnitus
• ± 40 % der Fälle treten als plötzliche, schnell einsetzende Anfälle auf, die zu einem Herzstillstand fortschreiten 
• Hohe Dosis von LA oder versehentliche IV-Injektion: Prodromale (frühe) zentralnervöse Symptome können fehlen und die erste Manifestation könnte eine kardiovaskuläre Toxizität sein (11 %).
• Kardiovaskuläre Toxizität: Herzleitungsanomalien, verringerte Herzkontraktilität, verringerter systemischer Gefäßwiderstand
• Früh einsetzende EKG-Veränderungen: Erhöhte PR und QTc, QRS-Anomalien (Bündelblockaden) und verlängerte ST-Intervalle mit/ohne refraktäre Brady-/Tachyarrhythmien
• Eine Unterdrückung der spontanen Schrittmacheraktivität kann schnell zu hochgradigen AV-Blockaden oder Asystolie führen 
• Kardiogener Schock und refraktär Unterdruck kann als Folge einer verminderten Kontraktilität des Herzens und Störungen der vasomotorischen Kontrolle folgen, die durch Veränderungen der peripheren vaskulären Ionenkanäle verursacht werden

Denken Sie daran,

• LAST kann unmittelbar zum Zeitpunkt der Injektion (normalerweise versehentliche intravasale Injektion) oder bis zu einer Stunde danach (aufgrund verzögerter Geweberesorption) auftreten.
• Setzen Sie die Überwachung für 30-45 min nach der Injektion großer Volumina oder toxischer LA-Dosen fort
• Überwachen Sie Patienten mit Anzeichen von LAST für 2-6 Stunden, da eine kardiovaskuläre Depression aufgrund von LA nach der Behandlung bestehen bleiben oder wieder auftreten kann

Verwaltung

Klinische Updates

Bailey et al. (Canadian Journal of Anesthesia, 2025Eine Übersichtsarbeit analysiert pharmakokinetische Daten zu hochvolumigen Faszienblockaden und zeigt, dass die mittleren Plasmakonzentrationen von Ropivacain, Levobupivacain und Bupivacain zwar üblicherweise unterhalb der toxischen Schwellenwerte liegen, jedoch bei einer signifikanten Minderheit der Patienten die akzeptierten Toxizitätswerte überschritten werden – oft ohne offensichtliche Symptome einer LAST (Low-Aggressive Toxicity Syndrome). Die Übersichtsarbeit hebt hervor, dass eine Dosierung mit fixem Volumen, höhere Konzentrationen, bilaterale oder kontinuierliche Infusionen sowie patientenbezogene Risikofaktoren (Schwangerschaft, hohes Alter, Herz-/Lebererkrankungen) das Risiko erheblich erhöhen, insbesondere bei TAP-, QLB-, ESP- und PECS-Blockaden. Die Autoren empfehlen eine gewichtsbasierte (fettfreie Körpermasse) Dosisberechnung, eine Reduzierung der Konzentration mit steigendem Volumen, eine schrittweise Injektion mit Aspiration, eine engmaschige Überwachung nach der Blockade sowie die routinemäßige Gabe von niedrig dosiertem Adrenalin zur Dämpfung der maximalen Plasmakonzentrationen.

Shalaby et al. (Klinische und experimentelle Notfallmedizin 2024Die Autoren konzentrieren sich auf „atypische“ und verzögerte Verläufe der LAST und weisen darauf hin, dass in bis zu der Hälfte der Fälle die klassische ZNS-Erregung fehlen kann und dass eine einfache Gewebeinfiltration einen erheblichen Anteil der Ereignisse ausmacht. Sie betonen die Wichtigkeit des routinemäßigen kardiorespiratorischen Monitorings nach Lokalanästhesie, der strikten Einhaltung des inkrementellen Injektionsprotokolls unter Ultraschallkontrolle und des frühzeitigen Beginns einer Lipid-Emulsion gemäß den ASRA-Leitlinien. Die Risikominderung in der Notaufnahme sollte die Patientenauswahl, die Dosisminimierung und die Bereitschaft zur Konsultation von modifizierten ACLS-Maßnahmen und ECMO bei therapieresistenten Fällen umfassen. 

Long et al. (Amerikanisches Journal für Notfallmedizin 2022) Sie betonen, dass LAST zwar in der Notaufnahme selten auftritt, aber dennoch potenziell tödlich verläuft und sich häufig zunächst durch neurologische Symptome vor dem Kreislaufkollaps äußert. Sie heben hervor, dass versehentliche intravaskuläre Injektionen, hohe kumulative Dosen und patientenbezogene Faktoren (extremes Alter, Herz-, Leber- oder Nierenerkrankungen, Schwangerschaft) maßgeblich dazu beitragen und dass Bupivacain das größte kardiotoxische Risiko birgt. Früherkennung, unterstützende Maßnahmen und die umgehende Gabe einer 20%igen intravenösen Lipid-Emulsion werden als Eckpfeiler der Behandlung in der Notaufnahme bekräftigt.

Macfarlane et al. (Anästhesie, 2021Laut einem Bericht verändert sich die Epidemiologie der systemischen Toxizität von Lokalanästhetika (LAST). Verzögerter Beginn tritt immer häufiger auf, ein wachsender Anteil der Fälle geht auf Faszienblockaden und Feldblockaden zurück, und es kommt vermehrt zu Ereignissen außerhalb des Operationssaals, die auch Nicht-Anästhesisten betreffen. Lidocain ist mittlerweile für die Mehrzahl der gemeldeten Fälle verantwortlich, oft im Zusammenhang mit Infiltration oder intravenöser Infusion. Ultraschallgestützte Injektionen haben das Risiko zwar reduziert, aber nicht vollständig eliminiert. Der Bericht bekräftigt die Notwendigkeit einer frühzeitigen Lipid-Emulsionstherapie, modifizierter Reanimationsstrategien (niedrig dosiertes Adrenalin, Vermeidung von Vasopressin) und erhöhter Wachsamkeit bei Risikopatienten.