Lernziele

• Präoperative Beurteilung und Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit einem CIED
• Intraoperatives und postoperatives Management von Patienten mit einem CIED

Definition

• Cardiac Implantable Electronic Device (CIED) bezieht sich auf jeden dauerhaft implantierbaren Herzschrittmacher oder jeden implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) sowie jedes Gerät zur kardialen Resynchronisationstherapie

Mögliche perioperative Nebenwirkungen

Verwendung von Magneten

• Das Anbringen eines Magneten an einem modernen Schrittmacher erzeugt einen asynchronen Stimulationsmodus, um einen Patienten vor den Wirkungen elektromagnetischer Interferenz zu schützen
• Über dem Impulsgenerator eines ICD kann ein Magnet befestigt werden, um die Arrhythmie-Erkennungsfunktion auszusetzen und eine Entladung zu verhindern. Das anschließende Entfernen des Magneten reaktiviert den ICD umgehend

Verwaltung

• Präoperativ
  • Stellen Sie fest, ob der Patient ein CIED hat 
  • Bestimmen Sie den CIED-Typ, den Hersteller und die primäre Indikation für die Platzierung
  • Stellen Sie fest, ob der Patient stimulationsabhängig ist
  • Ermitteln Sie die aktuellen Einstellungen des CIED und ob es ordnungsgemäß funktioniert, indem Sie das implantierbare elektronische Herzgerät abfragen oder den neuesten Abfragebericht einholen
  • Bestimmen Sie mögliche Quellen elektromagnetischer Störungen:
    • Elektrochirurgie (monopolar > bipolar)
    • Evozierte potenzielle Monitore 
    • Nervenstimulatoren (Zuckungsmonitore) 
    • Faszikulationen 
    • Zittern 
    • Große Tidalvolumina
    • Externe Defibrillation 
    • Die Magnetresonanztomographie 
    • Radiofrequenzablation oder Läsion 
    • Extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie
    • Elektroschock-Therapie
  • Vorkehrungen treffen:

• Intraoperativ
  • Überwachen und zeigen Sie das Elektrokardiogramm und SpO2 kontinuierlich an 
  • Führen Sie bei allen Patienten eine kontinuierliche Überwachung des peripheren Pulses durch
  • Wenn unerwartete CIED-Wechselwirkungen auftreten, setzen Sie das Verfahren vorübergehend aus, bis die Störquelle identifiziert und beseitigt oder behandelt werden kann
  • Störquellenmanagement:
  • Störquellenmanagement:

    Elektrochirurgie	Positionieren Sie die Elektrode so, dass der Strom nicht durch oder in die Nähe des CIED-Generators und der Elektroden fließt
    	Vermeiden Sie die Nähe des elektrischen Stroms zum Generator oder zu Leitungen
    	Verwenden Sie nach Möglichkeit die bipolare Elektrochirurgie statt der monopolaren
    	Wenn eine monopolare Elektrochirurgie erforderlich ist, verwenden Sie intermittierende und unregelmäßige Bursts auf den niedrigsten möglichen Energieniveaus
    	Verwenden Sie ein (harmonisches) Ultraschallskalpell
    	Wenn eine monopolare Elektrochirurgie oberhalb des Nabels geplant ist, stellen Sie sicher, dass die Stimulationsfunktion bei stimulationsabhängigen Patienten in einen asynchronen Stimulationsmodus geändert wird, und unterbrechen Sie die Antitachykardiefunktion eines ICD, falls vorhanden. Stellen Sie sicher, dass sich der Patient in einer überwachten Umgebung befindet
    Hochfrequenzablation	Halten Sie den Hochfrequenzstrompfad (Elektrodenspitze zum Stromrückführungspad) so weit wie möglich vom Generator und den Leitungen entfernt
    	Wenn eine Hochfrequenzablation oberhalb des Nabels geplant ist, stellen Sie sicher, dass die Stimulationsfunktion bei stimulationsabhängigen Patienten in einen asynchronen Stimulationsmodus geändert wird, und unterbrechen Sie die Antitachykardiefunktion eines ICD, falls vorhanden. Stellen Sie sicher, dass sich der Patient in einer überwachten Umgebung befindet
    Lithotripsie	Fokussierung des Lithotripsiestrahls in der Nähe des Generators vermeiden
    Magnetresonanztomographie (MRT)	Bewegen Sie den Patienten aus dem unmittelbaren MRT-Bereich
    	Fragen Sie das CIED vor dem MRT-Scan ab
    	Unterbrechen Sie die Antitachykardie-Funktion eines ICD vor der MRT-Untersuchung
    	Stellen Sie die Stimulationsfunktion bei stimulationsabhängigen Patienten vor der MRT-Untersuchung auf einen asynchronen Stimulationsmodus um
    	Stellen Sie sicher, dass während der MRT-Untersuchung jemand anwesend ist, der in der Lage ist, das CIED zu programmieren
    	Stellen Sie sicher, dass für die Dauer des MRT-Scans jemand anwesend ist, der in der Lage ist, erweiterte Lebenserhaltungsmaßnahmen durchzuführen
    	Fragen Sie das CIED erneut ab und stellen Sie seine permanenten Einstellungen wieder her, nachdem die MRT abgeschlossen ist
    Radiofrequenz-Identifikationsgeräte	Vermeiden Sie die Verwendung dieser Geräte in unmittelbarer Nähe des CIED
    	Achten Sie auf Anzeichen elektromagnetischer Interferenzen und seien Sie darauf vorbereitet, das Hochfrequenz-Identifikationsgerät nicht mehr zu verwenden, wenn Interferenzen auftreten
    Elektroschock-Therapie	Ändern Sie die Stimulationsfunktion bei stimulationsabhängigen Patienten in einen asynchronen Stimulationsmodus
    	Unterbrechen Sie die Antitachykardie-Funktion eines IDC, falls vorhanden
    	Achten Sie auf eine postkonvulsive Sinustachykardie und seien Sie darauf vorbereitet
    	Überwachen und behandeln Sie ventrikuläre Arrhythmien, die sekundär zu den hämodynamischen Wirkungen einer Elektrokrampftherapie auftreten können

• Postoperativ

Empfohlene Lektüre

• Praxisberatung für das perioperative Management von Patienten mit implantierbaren elektronischen Herzgeräten: Schrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren 2020. Apfelbaum JL, Schulman PM, Mahajan A, Connis RT, Agarkar M. Anesthesiology. 2020;132:225–252.
• Stone ME, Salter B, Fischer A. Perioperatives Management von Patienten mit kardialen implantierbaren elektronischen Geräten. Britisches Journal für Anästhesie. 2011;107:i16-i26.

Klinische Updates

Harbell et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2024) erweitern den perioperativen Rahmen für implantierbare Herzgeräte (CIEDs) über traditionelle Herzschrittmacher und ICDs hinaus und heben neuere Technologien wie kabellose Herzschrittmacher, subkutane ICDs (S-ICDs) und Reizleitungsstimulatoren hervor. Die Übersichtsarbeit betont, dass sich die Reaktionen auf Magnete und die Reprogrammierungsstrategien bei diesen Geräten erheblich unterscheiden (z. B. wandeln Magnete S-ICDs nicht in asynchrone Stimulation um und haben möglicherweise keinen Einfluss auf kabellose Systeme). Daher ist eine präoperative gerätespezifische Abfrage erforderlich, anstatt von einem einheitlichen Verhalten auszugehen.