Die Herausforderungen beim Erlernen der perioperativen Anästhesieversorgung sind mit der Entwicklung des Fachgebiets und der Medizin im Allgemeinen erheblich gewachsen. Der angehende Auszubildende in der Anästhesie ist mit einer ständig wachsenden Menge an Wissen, dem Bedarf an angemessener Erfahrung in der Patientenversorgung und einer erhöhten Aufmerksamkeit für die Patientensicherheit sowie die Kosteneindämmung konfrontiert. (1) Die meisten Schulungsprogramme beginnen mit einer engen klinischen Überwachung durch einen behandelnden Anästhesisten. Erfahrenere Auszubildende können ihre Perspektiven und praktische Ratschläge anbieten. Einige Programme verwenden einen auf Schaufensterpuppen basierenden Patientensimulator oder andere Formen der Simulation, um den Lernprozess zu erleichtern. (2) Die Ausübung der Anästhesie umfasst die Entwicklung flexibler Patientenversorgungsroutinen, Sach- und Theoriekenntnisse, manuelle und verfahrenstechnische Fähigkeiten sowie die geistige Fähigkeit, sich an veränderte Situationen anzupassen. (3)
1. KOMPETENZEN UND MEILENSTEINE
Der Anästhesist muss in vielen Bereichen kompetent sein. Der Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) hat sein Outcome-Projekt entwickelt, das sich auf sechs Kernkompetenzen konzentriert: Patientenversorgung, medizinisches Wissen, Professionalität, zwischenmenschliche und kommunikative Fähigkeiten, systembasierte Praxis sowie praxisbasiertes Lernen und Verbessern. (4) In jüngerer Zeit hat die ACGME den Ansatz der Kernkompetenzen weiterentwickelt, indem sie das Dreyfus-Modell des Kompetenzerwerbs übernommen hat, um einen Rahmen von „Meilensteinen“ in der Entwicklung von Anästhesisten während einer 4-jährigen Ausbildung zu schaffen.
2. STRUKTURIERTER ANSATZ BEI DER ANÄSTHESIEVERSORGUNG
Anästhesisten betreuen den chirurgischen Patienten in der präoperativen, intraoperativen und postoperativen Phase. Wichtige Entscheidungen zur Patientenversorgung betreffen die Bewertung der präoperativen Beurteilung, die Erstellung des Anästhesieplans, die Vorbereitung des Operationssaals und die Verwaltung der intraoperativen Anästhesie, der postoperativen Versorgung und des Ergebnisses. Ein Verständnis dieses Rahmens wird den Lernprozess erleichtern.
Präoperative Bewertung
Zu den Zielen der präoperativen Evaluation gehören die Einschätzung des Risikos von Begleiterkrankungen, die Modifizierung von Risiken, die Berücksichtigung von Patientenbedenken und die Erörterung von Optionen für die Anästhesieversorgung. Der beginnende Auszubildende sollte die Arten von Fragen lernen, die für das Verständnis des Patienten und der vorgeschlagenen Operation am wichtigsten sind. Es folgen einige spezifische Fragen und ihre potenzielle Bedeutung.
Was ist die Indikation für die vorgeschlagene Operation? Ist es elektiv oder ein Notfall? Die Indikation zur Operation kann besondere anästhetische Implikationen haben. Beispielsweise wird ein Patient, der eine Ösophagus-Fundoplikatio benötigt, wahrscheinlich eine schwere gastroösophageale Refluxkrankheit haben, die eine Änderung des Anästhesieplans erfordern kann (z. B. präoperatives nichtpartikuläres Antazida, intraoperative Rapid-Sequence-Einleitung der Anästhesie). Ein bestimmtes Verfahren kann auch Auswirkungen auf die Wahl des Anästhetikums haben. Die Anästhesie für Handoperationen kann beispielsweise mit Lokalanästhesie, peripherer Nervenblockade, Vollnarkose oder manchmal einer Kombination von Techniken durchgeführt werden. Die Dringlichkeit eines bestimmten Eingriffs (z. B. akute Appendizitis) kann eine längere Verzögerung der Operation für zusätzliche Tests ausschließen, ohne das Risiko von Komplikationen (z. B. Blinddarmruptur, Peritonitis) zu erhöhen. Was sind die inhärenten Risiken dieser Operation? Chirurgische Eingriffe haben unterschiedliche inhärente Risiken. Beispielsweise hat ein Patient, der sich einer Koronararterien-Bypasstransplantation unterzieht, ein erhebliches Risiko für Probleme wie Tod, Schlaganfall oder Myokardinfarkt. Ein Patient, der sich einer Kataraktextraktion unterzieht, hat ein seltenes Risiko für größere Organschäden. Hat der Patient gleichzeitig bestehende medizinische Probleme? Muss der OP- oder Anästhesie-Versorgungsplan deswegen angepasst werden? Um die Auswirkungen eines bestimmten medizinischen Problems vorherzusehen, muss der Anästhesist die physiologischen Auswirkungen des chirurgischen Eingriffs und des Anästhetikums sowie die möglichen Wechselwirkungen mit dem medizinischen Problem verstehen. Beispielsweise ist es wahrscheinlicher, dass ein Patient mit schlecht kontrollierter systemischer Hypertonie eine übertriebene hypertensive Reaktion auf eine direkte Laryngoskopie zur Erleichterung der trachealen Intubation hat. Der Anästhesist kann den Anästhesieplan ändern, um die Induktionsdosis des intravenös verabreichten Anästhetikums (z. B. Propofol) zu erhöhen und vor der Instrumentierung der Atemwege einen kurzwirksamen β-adrenergen Blocker (z. B. Esmolol) zu verabreichen. Je nach medizinischem Problem kann der Anästhesieplan in jeder Phase des Eingriffs geändert werden müssen.
Hatte der Patient zuvor eine Anästhesie? Gab es Komplikationen wie schwieriges Atemwegsmanagement? Hat der Patient Risikofaktoren für ein schwieriges Atemwegsmanagement? Anästhesieaufzeichnungen von früheren Operationen können viele nützliche Informationen liefern. Die wichtigste Tatsache ist die Einfachheit von Atemwegsmanagementtechniken wie der direkten Laryngoskopie. Wenn die körperliche Untersuchung einige Risikofaktoren für eine schwierige tracheale Intubation aufzeigt, der Patient jedoch eine klar dokumentierte unkomplizierte direkte Laryngoskopie für eine kürzlich durchgeführte Operation hatte, kann der Anästhesist entscheiden, mit einer routinemäßigen Laryngoskopie fortzufahren. Andere nützliche historische Informationen umfassen intraoperative hämodynamische und respiratorische Instabilität und das Auftreten von postoperativer Übelkeit.
Erstellen des Anästhesieplans
Nach der präoperativen Evaluation kann der Anästhesieplan fertiggestellt werden. Der Plan sollte die Medikamentenauswahl und -dosierung sowie die zu erwartenden Probleme detailliert auflisten. Viele Variationen eines bestimmten Plans können akzeptabel sein, aber der Auszubildende und der betreuende Anästhesist sollten sich im Voraus auf die Details einigen.
Vorbereitung des Operationssaals
Nach Festlegung des Anästhesieplans muss der Auszubildende den Operationssaal vorbereiten. Zur routinemäßigen Vorbereitung des Operationssaals gehören Aufgaben wie die Überprüfung des Anästhesiegeräts. Der spezifische Anästhesieplan kann Auswirkungen auf die Vorbereitung zusätzlicher Ausrüstung haben. Beispielsweise erfordert die faseroptische Trachealintubation eine spezielle Ausrüstung, die in einem Wagen aufbewahrt werden kann, der für das schwierige Atemwegsmanagement bestimmt ist.
Verwaltung der intraoperativen Anästhesie
Das intraoperative Anästhesiemanagement folgt im Allgemeinen dem Anästhesieplan, sollte jedoch basierend auf den Reaktionen des Patienten auf Anästhesie und Operation angepasst werden. Der Anästhesieanbieter muss eine Reihe unterschiedlicher Informationswege bewerten, anhand derer eine Entscheidung über eine Änderung des Patientenmanagements getroffen werden kann. Der Auszubildende muss lernen, diese unterschiedlichen Informationsquellen zu verarbeiten und sich gleichzeitig um mehrere Aufgaben zu kümmern. Der allgemeine Zyklus der mentalen Aktivität umfasst Beobachtung, Entscheidungsfindung, Aktion und wiederholte Bewertung. Wachsamkeit – wachsam und wachsam zu sein – ist für eine sichere Patientenversorgung notwendig, aber Wachsamkeit allein reicht nicht aus. Der Anästhesist muss die Bedeutung jeder Beobachtung abwägen und kann von der Menge an Informationen oder sich schnell ändernden Informationen überwältigt werden. Intraoperative klinische Veranstaltungen können zum Nachdenken anregen und eine interaktive Diskussion zwischen Auszubildendem und Betreuer fördern.
Patientennachsorge
Der Patient sollte nach der Genesung von der Anästhesie erneut untersucht werden. Diese Nachsorge umfasst die Beurteilung der allgemeinen Zufriedenheit mit dem Anästhetikum sowie eine Überprüfung auf Komplikationen wie Zahnverletzungen, Übelkeit, Nervenverletzungen und intraoperative Rückrufaktionen. Die langfristigen Auswirkungen der Anästhesie, einschließlich der Auswirkungen von „tiefen“ Anästhesieniveaus, Hypotonie und inhalierter Anästhesiedosis auf die postoperative Sterblichkeitsrate, gewinnen zunehmend an Aufmerksamkeit. (7)
3. LERNSTRATEGIEN
Das Lernen während der überwachten direkten Patientenversorgung ist die Grundlage der klinischen Ausbildung. Da das Spektrum der Anästhesiepraxis so breit gefächert ist und die Kompetenzen, die die Auszubildenden beherrschen müssen, vielfältig sind, kann die direkte Patientenversorgung nicht der einzige Bestandteil des Lehrprogramms sein. Andere Modalitäten umfassen Vorträge, Gruppendiskussionen, Simulationen und unabhängiges Lesen. Vorlesungen können effiziente Methoden zur Übermittlung großer Informationsmengen sein. Das Vortragsformat ist jedoch einer großen Menge an Publikumsinteraktion nicht förderlich. Gruppendiskussionen sind am effektivsten, wenn sie klein (weniger als 12 Teilnehmer) und interaktiv sind. Für dieses Format bieten sich Journal Clubs, Qualitätssicherungskonferenzen und problembasierte Fallbesprechungen an. Eine als Flipped Classroom bezeichnete Unterrichtsmethode kann Aspekte von Vorlesungen und Gruppendiskussionen kombinieren. (8) Ein beliebter Ansatz für das Flipped Classroom ist die Verwendung einer Online-Videovorlesung, die vor der Unterrichtssitzung angesehen werden muss. Die Unterrichtszeit beinhaltet Diskussionen oder andere aktive Lernmodalitäten, die nur dann effektiv sind, wenn der Auszubildende das Material vorher angesehen hat. Simulationen können verschiedene Formen annehmen: aufgabenbasierte Simulatoren zum Üben diskreter Verfahren wie Laryngoskopie oder intravenöse Katheterplatzierung, Mannequin-basierte Simulatoren zum Nachstellen einer intraoperativen Krise wie bösartige Hyperthermie oder Herzstillstand und computerbasierte Simulatoren zur wiederholten Behandlung fortgeschrittener Herzerkrankungen lebenserhaltende Algorithmen. Die selbstständige Lektüre sollte grundlegende Lehrbücher und ausgewählte Teile umfassender Lehrbücher sowie Fachzeitschriften für Anästhesie und allgemeine medizinische Zeitschriften umfassen.
Der beginnende Auszubildende konzentriert sich normalerweise darauf, zu lernen, wie man sich jeweils um einen Patienten kümmert, dh fallbezogenes Lernen. Bei der Erstellung eines individuellen Anästhesieplans sollte der Auszubildende auch Lernziele für einen Fall festlegen. Mehrere Fragen könnten zu Themen für gezieltes Lesen vor dem Fall oder für Diskussionen während des Falls werden. Welche Komplikationen der laparoskopischen Chirurgie können intraoperativ auftreten? Was sind die Manifestationen? Wie sollen sie behandelt werden? Wie wird der Schweregrad des Asthmas des Patienten beurteilt? Was ist, wenn der Patient Keuchen und Dyspnoe im präoperativen Bereich hatte? Die Auszubildenden sollten regelmäßig über ihre Praxis nachdenken und darüber, wie sie ihre individuelle Patientenversorgung und die Patientenversorgungssysteme ihrer Einrichtung verbessern können.
Lernorientierung versus Leistungsorientierung
Die Herangehensweise des Auszubildenden an eine Lernherausforderung kann als „Leistungsorientierung“ oder „Lernorientierung“ beschrieben werden.9 Auszubildende mit Leistungsorientierung haben das Ziel, ihre Fähigkeiten zu validieren, während Auszubildende mit Lernorientierung das Ziel haben, ihre Meisterschaft zu steigern der Situation. Feedback wird für lernorientierte Auszubildende eher als vorteilhaft angesehen, während ein leistungsorientierter Auszubildender Feedback eher als einen Mechanismus betrachtet, um einen Schwachpunkt hervorzuheben. Wenn das Trainingsumfeld herausfordernd und anspruchsvoll ist, ist es wahrscheinlicher, dass eine Person mit einer starken Lernorientierung gedeiht.
4. UNTERRICHT ANÄSTHESIE
Die Rolle der Assistenzärzte als Lehrer wird zunehmend als entscheidend wichtig für die Ausbildung von Medizinstudenten anerkannt. (10) Die Assistenzärzte verbringen einen beträchtlichen Teil ihrer Zeit mit Lehrtätigkeiten, sogar schon früh in ihrer eigenen Ausbildung. Viele Fachrichtungen haben Lehrpläne entwickelt, um diese Lehrrolle anzugehen, was sich sowohl auf den Bewohner als auch auf den Schüler positiv auswirkt. Ein veröffentlichter Ansatz besteht aus einer Reihe von Workshops, die sich auf sechs Lehrfähigkeiten konzentrieren: Feedback geben, Fallbeispiele lehren, Lernende orientieren, eine Fähigkeit lehren, am Krankenbett lehren und einen Minivortrag halten. (11)
Ein klinischer Lehransatz, der in mehreren Fachgebieten gut beschrieben wurde, wird als One-Minute-Preceptor-Modell bezeichnet. (12) Es beschreibt fünf aufeinanderfolgende Schritte, die verwendet werden können, um kurze klinische Begegnungen zu strukturieren.
5. FRAGEN DES TAGES
Was ist ein „Meilenstein“ im Rahmen der Ausbildung zum Facharzt für Anästhesie?
Wie würden Sie den beispielhaften Vollnarkoseplan in Kasten 2 anpassen, wenn der Patient schlecht kontrolliertes Asthma hätte und eine notfallmässige laparoskopische Appendektomie benötigen würde?
Was sind die Komponenten des One-Minute Preceptor-Unterrichtsmodells?
Sie arbeiten mit einem neuen Anästhesie-Lernenden zusammen. Wie könnten Sie die Struktur von Tabelle 4 verwenden, um Fragen und Diskussionsthemen für das folgende Ereignis zu entwickeln: Ein gesunder Patient entwickelt nach Narkoseeinleitung und trachealer Intubation eine Hypotonie?
