Intraartikuläre und periartikuläre Infiltration von Lokalanästhetika

Johan Raeder und Ulrich J. Spreng

EINFÜHRUNG

Infiltration oder Instillation von Lokalanästhetika um und in das Gelenk als schmerzlindernde Ergänzung bei postoperativen Gelenkoperationsschmerzen wird seit Jahrzehnten verwendet. Es besteht jedoch ein erneutes Interesse an lokaler Infiltrationsanästhesie (LIA), teilweise aufgrund der Arbeit von Kerr und Kohan im Jahr 2008, die eine überlegene Analgesie nach Knie- oder Hüftendoprothetik mit erweiterter, verdünnter Infiltration von Lokalanästhetika mit Epinephrin und Ketorolac demonstrierten zusätzliche und wiederholte Injektionen durch intraartikuläre Katheter. Das Interesse an der Verwendung von LIA in der Knie- und Hüftchirurgie kann auch auf das Fehlen einfacherer Regionalanästhesie-Alternativen zurückzuführen sein, die es für andere Gelenke gibt. Beispielsweise kann eine Analgesie nach Schulter- und oberen Extremitätenoperationen mit einer einfachen, einzelnen Injektionsblockade des Plexus brachialis erreicht werden, während eine Analgesie für Hüft- und Kniegelenke mehrere und technisch anspruchsvollere Nervenblockaden erfordert. Während bei Nervenblockaden häufig motorische Schwäche auftritt, schont die Infiltrationsanalgesie typischerweise die motorischen Funktionen.

DAS KONZEPT DER LOKALEN INFILTRATION
ANALGESIE

Es gibt drei grundlegende Komponenten des LIA-Konzepts: große Mengen an verdünntem, langwirksamem Lokalanästhetikum; nichtlokale anästhetische Adjuvantien; und Katheter-Bolus-Injektionen (Top-Ups) für 1–3 Tage.

Hohes Volumen an verdünntem Long-Acting
Narkosemittel

Ein Problem bei der Lokalanästhesie-Infiltration für größere chirurgische Eingriffe besteht darin, dass viele verschiedene Strukturen und Schichten infiltriert werden müssen. Dabei ist für eine effektive lokale Infiltration eine gewisse Mindestmenge an Lokalanästhetikum erforderlich, um alle relevanten Strukturen abzudecken. Bei konventionellen Konzentrationen von Lokalanästhesielösungen bergen solch hohe Volumina ein inakzeptables Risiko einer systemischen Toxizität (vgl Systemische Toxizität von Lokalanästhetika). Die Anästhesie der kleinen Nervenenden in und um die Gelenke erfordert jedoch kein hochkonzentriertes Lokalanästhetikum. Somit kann die Konzentration des Lokalanästhetikums verringert und das Volumen erhöht werden, wodurch die Gesamtdosis innerhalb sicherer Grenzen gehalten wird. Da die großen Gelenke außerdem keine großen Blutgefäße aufweisen, ist das Risiko einer versehentlichen Injektion eines großen Bolus direkt in den Kreislauf gering.

Nichtlokale anästhetische Adjuvantien

Da sorgfältige Injektionen von Lokalanästhetika in der Nähe der Stelle der chirurgischen Verletzung vorgenommen werden, besteht die Möglichkeit, die durch lokale Entzündung und Schmerzen verursachte Schmerzquelle anzugreifen, um eine wirksame Behandlung nahe am Ursprung des Schmerzes bereitzustellen. Dies ist eine Alternative zum systemischen Ansatz zur Analgesie, bei der eine potenziell höhere Gesamtdosis des Arzneimittels benötigt wird und ein höheres Potenzial an allgemeinen Nebenwirkungen birgt. Nichtlokalanästhetische Adjuvantien wie entzündungshemmende Mittel, nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel (NSAIDs – traditionelle oder Cyclooxygenase [COX] 2-Hemmer) und Steroide sowie Opioide und Ketamin wurden alle verwendet. Die Rolle von Epinephrin oder Clonidin in der LIA-Mischung wurde jedoch nicht gut untersucht. Während beide Medikamente bei epiduraler oder spinaler Gabe eine analgetische Wirkung auf die spinalen α2-Rezeptoren haben, gibt es keine Dokumentation zu einer spezifischen analgetischen Wirkung oder einem Zielmechanismus dieser Medikamente bei peripherer Anwendung. Epinephrin wird oft empirisch „nur für den Fall“ aufgenommen, da es die Wirkung anderer lokal aktiver Arzneimittel verlängern kann, da ihre Clearance von der lokalen Stelle aufgrund der durch Epinephrin induzierten Vasokonstriktion verzögert wird.

Katheterauffüllungen für 1 bis 3 Tage

Lang wirkende Lokalanästhetika, die zur Infiltration, perioperativen Injektionen und Infiltration verwendet werden, haben alle eine begrenzte Dauer und lassen innerhalb weniger Stunden nach der Injektion nach. Da die wiederholte Injektion des Lokalanästhetikums schmerzhaft oder unbequem ist, besteht ein Ansatz darin, einen oder mehrere Katheter in der Wunde oder dem Gelenk zu belassen, um das Vehikel für Boli oder kontinuierliche Infusion von Lokalanästhetika bereitzustellen. Die Verwendung von Kathetern bei einem großen Gelenkersatz ist jedoch wegen des Infektionspotentials umstritten. Die routinemäßige Verwendung von Kathetern wird in den Vereinigten Staaten auch durch die jüngste Entwicklung und FDA-Zulassung von langwirksamem Depot-Bupivacain (liposomales Bupivacain) in Frage gestellt, obwohl die Rolle und das Potenzial dieses Medikaments im LIA-Konzept einer genaueren Prüfung bedürfen.

Evidenzbasierte Informationen zur Wirksamkeit und Sicherheit der lokalen Infiltrationsanalgesie

Wie so oft bei neuen Methoden und Techniken muss die anfängliche Begeisterung für LIA, die sich in klinischen Praktiken, Fachtreffen und Fallberichten ausdrückt,1 auf eine evidenzbasierte Prüfung warten, bevor Empfehlungen für den klinischen Alltag ausgesprochen werden können. Folgende wichtige Fragen müssen geprüft werden:

1.Ist die Methode ausreichend wirksam?
2.Welche Komponenten der neuen Methode sind effizient?
3. Wie schneidet LIA in Bezug auf Sicherheit, Qualität und Kosten im Vergleich zu anderen gängigen Methoden ab?

Wenn eine neue Methode als Bestandteil eines multimodalen Regimes getestet wird und gegenüber Kontrollen überlegen ist, haben wir möglicherweise die Antwort auf die erste Frage, aber die Fragen 2 und 3 bleiben unbeantwortet. Die logischen nächsten Schritte bestehen darin, jede Komponente einzeln (wobei der Rest unverändert und standardisiert bleibt) unter kontrollierten und standardisierten Bedingungen zu testen, um zu klären, welche Komponenten des multimodalen Protokolls tatsächlich vorteilhaft sind. Die LIA sollte mit den besten potenziellen Alternativen verglichen werden, die unter optimalen Bedingungen verwendet werden: intrathekales Opioid, epidurale Analgesie, femorale Nervenblockade, andere Nervenblockaden oder einfach eine optimale multimodale Analgesie, einschließlich Lokalanästhesie-Wundinfiltration. Wir wissen, dass die Infiltration von Lokalanästhetika nach einer Kniegelenkersatzoperation Analgesie bewirkt, vorausgesetzt, dass das Lokalanästhetikum geschickt in alle relevanten Gewebe infiltriert wird. In einer Studie zur Hernienreparatur mit Bupivacain-Infiltrationsanalgesie zeigten Aasboe et al. eine verbesserte Schmerzlinderung für bis zu 1 Woche nach dem Eingriff. Dennoch sind solche Ergebnisse bis zu einem gewissen Grad verfahrensspezifisch und werden von anderen nicht mit LIA reproduziert. In der Studie von Andersen et al. zur Knieendoprothetik war die präoperative Ropivacain-Infiltration dem Placebo nach 6 Stunden, aber nicht nach 24 Stunden überlegen. Der Erfolg der LIA kann davon abhängen, wie umfangreich die lokale Infiltrationstechnik im Hinblick auf die Einbeziehung aller relevanten Strukturen durchgeführt wird, nicht nur der oberflächlichen Wundschichten. Bei allen neuen Konzepten gilt es, die Balance zu finden zwischen schneller Umsetzung des Nutzens in den Praxisalltag und dem Warten auf objektive Belege durch Qualitätsstudien. Die bisher durchgeführten Studien zur Wirksamkeit von LIA haben nicht die Kraft, Standardisierung oder Qualität, um eine klare Antwort zu geben oder sogar qualitativ hochwertige gepoolte Daten für Metaanalysen bereitzustellen.

Ein Grund für den Mangel an Beweisen ist, dass randomisierte, verblindete Studien mit LIA etwas schwierig zu gestalten sind, da alle Injektionen, Katheter und Nachfüllungen auch in der Placebogruppe durchgeführt werden müssen. Selbst dann wäre eine solche Placebogruppe nicht relevant, da in der klinischen Praxis Kochsalzinjektionen in Wundstrukturen und Katheter nicht vorkommen würden, und dennoch können Kochsalzinjektionen allein analgetische Vorteile haben. Dies liegt daran, dass die Infiltration von Kochsalzlösung in das Kniegelenk eine analgetische Wirkung hat, möglicherweise durch Kühlung und Verdünnung von entzündlichen lokalen Proteinen oder Placebo. Da es viele Störfaktoren gibt, sollten ideale Studien zur Wirksamkeit von LIA jeweils nur einen oder wenige spezifische Punkte behandeln und die anderen kontrollieren oder standardisieren. Zu solchen spezifischen Elementen gehören eine bestimmte Art von Operation, systemische Kontrollen für alle aktiven Arzneimittel in der LIA-Mischung und Schein- oder Placebo-Infusionen oder Auffrischungen beim Testen von postoperativem LIA. Analgetische Wirkungen von Ketorolac und Ropivacain bei systemischer Gabe sind gut bekannt. Ebenso führt die intraartikuläre Verabreichung auch zu einer systemischen Absorption und systemischen Wirkungen. Es sollte daran erinnert werden, dass LIA aus einigen Gründen möglicherweise nie gut als definierte Dosis eines einzelnen intravenösen Medikaments oder einer bestimmten Nervenblockade standardisiert ist.

Erstens unterscheiden sich verschiedene Arten von Operationen und Gelenken in der anatomischen Zusammensetzung, der Akzeptanz und Ausbreitung von LIA und dem Grad der postoperativen Schmerzen. Zweitens können Unterschiede in den Infiltrationstechniken den analgetischen Nutzen beeinflussen. Der klinische Eindruck legt nahe, dass die morgendliche Injektion am Tag nach der Operation eine analgetische Wirkung auf Schmerzpatienten zu haben scheint, obwohl dies in kontrollierten Studien nicht überzeugend nachgewiesen werden konnte. Dies kann daran liegen, dass Kontrollpatienten in Studien normalerweise eine Placebo-Injektion erhalten und häufig geringe bis mäßige Schmerzen haben und daher nicht viel Potenzial oder statistische Aussagekraft haben, um Verbesserungen für die gesamte Gruppe zu zeigen. Zwei weitere Aspekte der klinischen Interpretation von Studien sind wichtig: Wenn die Kontrollgruppe ein wirksames multimodales Analgetikaregime erhält, das zu niedrigen Schmerzscores führt, ist es schwierig, den zusätzlichen Nutzen einer neuen Methode aufzuzeigen. Wenn jedoch eine neue Methode genauso effektiv, aber nicht besser ist, bedeutet dies nicht, dass die neue Methode wertlos ist. Im Gegensatz dazu bietet dies lediglich die Wahl zwischen zwei verschiedenen Verfahren mit Unterschieden in Nebenwirkungsprofil, Risiken sowie praktischen und wirtschaftlichen Aspekten. Die Vorteile von LIA können in verschiedenen Aspekten der Pflege liegen, weniger Bedarf an Patienten-Compliance, niedrigerer Gesamtdosis von NSAID, geringerem Bedarf an Opioiden, geringerem Bedarf an Gabapentinoiden und ihren möglichen Nebenwirkungen und so weiter. Dennoch ist die Patientenzahl in vielen Studien zu gering, um die Frage nach Sicherheit und selteneren Nebenwirkungen zu beantworten. Die Studien müssen ernsthafte, aber seltene Nebenwirkungen sorgfältig untersuchen und untersuchen, wie LIA als Instrument zur Verbesserung der Rehabilitation, zur Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und zur Erzielung eines besseren funktionellen Ergebnisses eingesetzt werden kann.

Was sind die Alternativen zu LIA für die Knie- oder Hüftendoprothetik? In Bezug auf die „effektivste“ Schmerzlinderung ist die Epiduralanalgesie kaum zu übertreffen. Die Epiduralanalgesie bietet jedoch keine analgetischen Vorteile über den Zeitraum der aktiven Anwendung hinaus. Zudem ist die Technik während der Schmerzbehandlung ressourcenintensiv und beeinträchtigt Mobilisation und Physiotherapie. Es bestehen auch Risiken für Harnverhalt, Hypotonie und Epiduralhämatom. Die femorale Nervenblockade für die Knieendoprothetik bietet eine spezifischere Behandlung, deckt jedoch nicht alle Nerven ab, die an der Knieinnervation beteiligt sind, und führt zu einer Schwäche des Quadrizepsmuskels.

Wie bei der epiduralen Blockade kann diese Technik mit sehr seltenen, aber schweren Nervenschäden einhergehen. In einer kürzlich durchgeführten Studie zum Vergleich von LIA und femoralem Block für die Knieendoprothetik zeigten Affas et al. weniger Schmerzen bei Aktivität mit LIA nach 24 Stunden und einen Vorteil in Bezug auf eine einfache Durchführung und niedrigere Kosten. Andere Nervenblockaden können eine gezieltere Schmerzlinderung bei einem einzelnen Knie ohne motorische Blockade bieten, wie z. B. eine Adduktorenkanalblockade der Saphenus- und Obturatornerven. Intrathekales Opioid, wie es in der Studie von Essving et al. verwendet wird, kann ebenfalls von Vorteil sein. Morphin scheint das beste Medikament in Bezug auf die verlängerte Wirkung nach einer einzigen Injektion zu sein. Eine Dosis von mehr als 0.1 mg kann jedoch in einigen Fällen die Wirkung verlängern, jedoch mit einem höheren Risiko für Nebenwirkungen. Die fachkundige, evidenzbasierte, verfahrensspezifische Empfehlung zur Knieendoprothetik (siehe http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654) lautet die Kombination entweder aus Spinalanästhesie ohne Opioid oder Allgemeinanästhesie mit femoraler Blockade die erste Wahl für die Anästhesie. Beide sollten mit Paracetamol plus NSAID plus einem Opioid gegen Durchbruchschmerzen ergänzt werden. Die Empfehlung, intrathekales Morphin zu vermeiden, basierte auf Übelkeit in einer Studie mit einer Morphindosis von 0.25 mg und ist möglicherweise nicht relevant für die von Essving et al. verwendete 0.1-mg-Dosis. Obwohl von einigen verwendet, gibt es keine überzeugenden Daten dafür, dass Steroide oder Gabapentinoid zusätzliche analgetische Vorteile bieten.

POTENZIELLE UND DOKUMENTIERTE VOR- UND NACHTEILE DER LOKALEN INFILTRATIONSANALGESIE UND ALTERNATIVEN

Vorteile

Ein Hauptvorteil von LIA ist das Fehlen einer motorischen Beeinträchtigung, die häufig bei alternativen Techniken der Nervenblockade, wie femorale oder Ischiasnervblockade oder Epiduralanalgesie, beobachtet wird. Bei LIA besteht zudem ein geringes Risiko der Hämatombildung, die eine gefürchtete Komplikation bei tiefen Blockaden wie Lumbalblockade oder Epiduralanalgesie ist. Außerdem ist LIA nicht kontraindiziert bei erhöhtem Blutungsrisiko aus anderen Gründen, wie therapeutischer Antikoagulation, Thrombozytenhemmung oder sogar der Anwendung traditioneller NSAIDs oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure. Ein weiteres Argument für LIA ist seine Einfachheit; Die Infiltration kann vom Chirurgen intraoperativ oder vom Anästhesiepersonal mittels Ultraschall durchgeführt werden. Das postoperative Auffüllen eines oder mehrerer Katheter kann problemlos von einer Krankenschwester auf der Station durchgeführt werden.

Nachteile

Einige der spezifischen Nachteile von LIA haben mit den potenziellen Gefahren zu tun, wenn ein starkes Medikament in der Nähe von empfindlichen Gelenkstrukturen verabreicht wird. Das Lokalanästhetikum kann bei wiederholter Verabreichung für kleine Nerven neurotoxisch sein, obwohl sich verdünntes Ropivacain für eine 2–3-tägige kontinuierliche Infusion als sicher erwiesen hat. Ein ernsteres Problem kann die chondrotoxische Wirkung sein, insbesondere bei Bupivacain. Da bei den meisten Hüft- und Knieersatzoperationen der Knorpel als Teil des Eingriffs entfernt wird, ist diese Überlegung möglicherweise nicht von praktischer Bedeutung. Die Zugabe von NSAIDs, COX-2-Hemmern oder Glukokortikoiden kann die Gewebeheilung oder das Gewebewachstum verlangsamen oder beeinträchtigen, obwohl in klinischen Studien am Menschen bei Patienten mit Hüft- oder Kniegelenkersatz noch keine praktischen Auswirkungen gezeigt wurden. Es wurden Bedenken hinsichtlich eines möglichen erhöhten Infektionsrisikos mit LIA geäußert. Diese Bedenken ergeben sich hauptsächlich aus der postoperativen Verwendung eines Katheters mit dem Risiko einer Kontamination durch mehrere Injektionen sowie einer Bakterienwanderung entlang des Verweilkatheters und nicht aus der sterilen Infiltration während der Operation. Es wird auch die Theorie aufgestellt, dass Epinephrin die Zirkulation, die Sauerstoffversorgung und die Makrophagenfunktion beeinträchtigen kann. Um das Infektionsrisiko zu minimieren, ist es wichtig, bei allen Auffüllungen und Nachfüllungen von Infusionen streng aseptische Verfahren anzuwenden.

LOKALE INFILTRATIONSANALGESIE FÜR HÜFTARTHROPLASTIK

Kehlet et al. überprüften 2011 sechs verfügbare Studien, während McCarthy und Iohom die Überprüfung um zusätzliche zusätzliche Studien erweiterten. Inzwischen sind auch die beiden Studien von Rikalainen-Salimi und Murphy et al. erschienen. Die frühen Studien von Kerr und Kohan et al. und Otte et al. berichteten über günstige Analgesie und schnelle Mobilisierung mit LIA; jedoch gab es keine Kontrollgruppen. In den Studien von Parvataneni et al. und Busch et al. wurde LIA mit intravenöser Opioidanalgesie verglichen. Beide Studien berichteten von niedrigeren Schmerzscores mit LIA; Die Studie von Parvataneni et al. reduzierte den Krankenhausaufenthalt mit LIA um 1 Tag. Vier Studien haben LIA mit Placebo verglichen.

In der ersten placebokontrollierten Studie von Bianconi et al. aus dem Jahr 2003 wurden nur 40 ml Ropivacain 5 mg/ml zur Infiltration verwendet, aber die Infusion von 10 mg/h wurde 35 Stunden lang fortgesetzt. Die LIA-Gruppe hatte niedrigere Schmerzwerte in Ruhe und während der Mobilisierung bis zu 72 Stunden postoperativ und einen geringeren Bedarf an Opioiden. Die Studie von Andersson et al. verwendete Infiltration, gefolgt von Bolus am nächsten Tag, und zeigte weniger Schmerzen und Opioidverbrauch von 4 Stunden nach der Operation bis zu 2 Wochen, während die Gelenkfunktion nach 1 Woche verbessert war. Murphy et al. verglichen die Infiltration mit 60 ml Levobupivacain 2.5 mg/ml mit Placebo. Der Morphinverbrauch war in der LIA-Gruppe während der ersten 4 Stunden um 12 % reduziert, aber Qualität der Analgesie und Nebenwirkungen waren ähnlich. In der Placebo-kontrollierten Studie von Lunn et al. erhielt die Placebo-Gruppe eine optimale multimodale analgetische Behandlung mit Paracetamol, Elecoxib und Gabapentin mit gleichen Ergebnissen wie in der LIA-Gruppe. Andersen et al. verglichen LIA mit Auffrischungsinjektionen mit Epiduralanalgesie und stellten mit LIA einen geringeren Opioidverbrauch, eine bessere Mobilisierung und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt fest. Specht et al. fanden heraus, dass ein Top-up-Bolus nach 10 und 22 Stunden bei Patienten, die perioperative LIA erhielten, nicht besser war als ein Placebo. Rikalainen-Salmi et al. verglichen LIA mit einer Auffrischung am Morgen nach der Operation mit 0.1 mg Morphin, das als Teil der Spinalanästhesie verabreicht wurde. Die LIA-Technik führte zu einem geringeren Opioidverbrauch am Tag der Operation und einer besseren Frühmobilisierung, ohne dass es zu Unterschieden bei den Schmerzscores und der Patientenzufriedenheit kam; die LIA-Aufstockung brachte jedoch keinen Vorteil. Zusammengenommen scheint LIA besser als Placebo für Hüftgelenkersatzoperationen zu sein, während die Ergebnisse im Vergleich zu anderen optimierten Methoden gemischt sind. Ob die Adjunkte in den LIA-Lösungen im Vergleich zur systemischen Verabreichung eine spezifische lokale Wirkung haben, wurde in der Hüftchirurgie nicht ausreichend untersucht.

LOKALE INFILTRATIONSANALGESIE FÜR KNIE-ARTHROPLASTIK

In der neueren Literatur wurde eine breite Palette von LIA-Techniken für die totale Knieendoprothetik beschrieben. In früheren Studien betrug das verwendete Volumen der Mischung aus Lokalanästhetika und Adjuvantien weniger als 50 ml. In der Studie von Kerr und Kohan wurde eine Mischung aus Ropivacain (2 mg/ml, maximal 300 mg), Ketorolac (30 mg) und Epinephrin (10 μg/ml) mit Kochsalzlösung auf ein Volumen von 150–170 ml verdünnt. Die Mischung wurde während der Knieendoprothetik in drei Schritten in die verschiedenen Kniestrukturen injiziert: nach der Präparation der Knochenoberflächen (30–50 ml), nach dem Einsetzen der Prothesenkomponenten (35–50 ml) und in das subkutane Gewebe (25–50 ml). ml). Am Ende der Operation wurde ein 18-Gauge-Epiduralkatheter eingeführt, wobei die Katheterspitze vor der hinteren Kapsel platziert wurde, und 10–15 ml der Mischung wurden injiziert. Dieser Katheter wurde für eine weitere Injektion 15–20 Stunden nach der Operation verwendet, als weitere 50 ml der Mischung durch den Katheter injiziert wurden.

Unseres Wissens nach wurden die ersten randomisierten Studien zur großvolumigen intra- oder periartikulären multimodalen Arzneimittelinjektion bei Knietotalendoprothetik von Busch et al. und Vendittoli et al. veröffentlicht. In letzter Zeit wurden mehrere Übersichtsartikel zur LIA nach Knietotalendoprothetik veröffentlicht. Die jüngste Übersichtsarbeit von Gibbs et al. umfasste insgesamt 29 randomisierte Studien. Diese Zahl in der Übersicht von Gibbs und Kollegen umfasste jedoch auch einige lokale Infiltrationsstudien, in denen geringe Volumina von LIA (< 100 ml) verwendet wurden. Den meisten Einzelstudien fehlte eine ausreichende Verblindung. Beim Vergleich verschiedener Behandlungsmodalitäten (z. B. LIA vs. Epiduralanalgesie) würde eine ordnungsgemäße Studie jedoch invasive Verfahren in der Placebogruppe erfordern, die unethisch und daher schwierig durchzuführen sein können. Andersen und Kollegen führten eine doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie an Patienten durch, die sich einer bilateralen Knie-Totalendoprothetik unterzogen, und zeigten die Wirksamkeit der LIA-Technik. Basierend auf den aktuellen Informationen ist die Wirksamkeit einer postoperativen Auffrischungsdosis jedoch fraglich und kann ein Infektionsrisiko bergen. Unabhängig davon berichteten mehrere Autoren, dass postoperative Auffrischungsinjektionen mit einem geringeren Opioidverbrauch und niedrigeren Schmerzscores verbunden sind. Bisher hat keine Studie über eine erhöhte Inzidenz postoperativer Infektionen mit LIA-Kathetern berichtet.

Im Vergleich zu keinen Injektionen oder Kochsalzinjektionen zeigten alle Studien, dass LIA eine vorteilhafte analgetische Wirkung hatte. Die beiden Studien, die LIA mit einer Blockade des N. femoralis verglichen, zeigten jedoch widersprüchliche Ergebnisse. Während Toftdahl und Kollegen zu dem Schluss kamen, dass LIA einer kontinuierlichen Blockade des N. femoralis in Bezug auf den Opioidverbrauch und die Schmerzwerte am ersten postoperativen Tag überlegen war, schlugen Carli et al. vor, dass der N. femoralis besser sei. Bemerkenswert ist, dass Patienten in der Studie von Carli et al. während der Operation eine Infiltration mit Ropivacain, Ketorolac und Epinephrin in die hintere Kapsel des Kniegelenks erhielten (zusätzlich zu LIA oder femoraler Nervenblockade). Beide Studien vergleichen LIA mit Epiduralanalgesie (Tabelle 1) zeigte, dass LIA sowohl den postoperativen Opioidverbrauch als auch die postoperativen Schmerzwerte reduzieren kann.

Darüber hinaus war LIA mit einer schnelleren Mobilisierung und einer früheren Bereitschaft zur Krankenhausentlassung verbunden. Das LIA-Rezept (dh Volumen, Inhalt sowie die Verwendung von Adjuvantien) ist nicht genau definiert. Zwei kürzlich veröffentlichte Studien haben gezeigt, dass Ketorolac ein wichtiger Faktor in der LIA-Mischung ist. Darüber hinaus zeigten Spreng und Kollegen, dass die lokale Verabreichung von Ketorolac und Morphin auch eine lokale Wirkung haben kann. Wichtig für die Wirksamkeit der LIA ist auch das Anlegen eines Kompressionsverbandes für 24 Stunden postoperativ und die Infiltration oberflächlicher Schichten im Kniegelenk mit Lokalanästhetika. Mehrere neuere Studien wurden zur kontinuierlichen Infusion von Lokalanästhetika mit oder ohne Adjuvantien veröffentlicht. Gomez-Cardero und Rodriguez-Merchán50 verglichen eine kontinuierliche LIA über 60 Stunden (Ropivacain) mit Placebo und fanden einen reduzierten Opioidverbrauch und Schmerzwerte für die ersten 3 Tage nach der Operation. Ong und Kollegen untersuchten die Verwendung einer kontinuierlichen intraartikulären Infusion oder Bolusdosis und zeigten einen reduzierten Opioidverbrauch und niedrigere Schmerzwerte im Vergleich zur reinen intravenösen Schmerzbehandlung.

REZEPTE FÜR LOKALE INFILTRATIONSANALGESIE

LIA in der Knieendoprothetik
Das LIA-Rezept

Die Lösung, die in das Knie infiltriert wird, sollte unter aseptischen Bedingungen hergestellt werden (Figure 1). Das Gesamtvolumen der Lösung beträgt 150 ml und enthält Folgendes:
•200 mg Ropivacain (2 mg/ml) (Menge an infiltriertem Ropivacain variierte in veröffentlichten Studien: 150 mg, 200 mg, 300 mg, 1 mg)
•30 mg Ketorolac (30 mg/ml)
•0.5 mg Epinephrin (1 mg/ml)
• Isotonische Kochsalzlösung (Verdünnung auf insgesamt 150 ml)

ABBILDUNG 1. Im Operationssaal erhält ein steriler Beutel mit Ropivacain aus der Apotheke die Zugabe von 30 mg (1 ml) Ketorolac und 0.5 mg (0.5 ml) Epinephrin.

Die Lösung, die postoperativ in den Kniekatheter infiltriert wird (Top-up-Dosis), sollte ebenfalls unter aseptischen Bedingungen hergestellt werden. Das Gesamtvolumen der Lösung sollte 15–20 ml für jede Injektion betragen und enthält Folgendes:
•150 mg Ropivacain (5–7.5 mg/ml)
•30 mg Ketorolac (30 mg/ml)
• Isotonische Kochsalzlösung (Verdünnung auf insgesamt 15–20 ml)

Injektionstechnik

• Nach der chirurgischen Vorbereitung des Kniegelenks werden 40 ml der LIA-Lösung durch den Orthopäden in hintere Kapselstrukturen infiltriert. Eine „Moving-Needle-Technik“ ist vorzuziehen (Figure 2, mit I gekennzeichneter Bereich).
• Nach dem Gelenkersatz werden 50–60 ml der Lösung kreisförmig um die Prothese infiltriert (Figure 2, Bereich gekennzeichnet mit IIa und IIb).
• Ein 18-Gauge-Epiduralkatheter mit Bakterienfilter kann von lateral in das Kniegelenk eingebracht werden (optional) (Abbildung 2, Sinuslinie, Markierung III;Figure 3).
• Nach Verschluss der Kapsel werden weitere 50 ml der Lösung in die Faszie und Subkutis infiltriert (Figure 4).
• Wenn ein Katheter verwendet wird, werden am Ende der Operation 10 ml der Lösung durch den Kniekatheter injiziert, um den Flüssigkeitsfluss zu überprüfen (Figure 5).

• Aseptische Auffrischungsinjektionen in den Kniekatheter (15–20 ml, je nach aktueller Kniegröße) nach 8, 16 und 24 Stunden (Figure 6).
• Bei der letzten Injektion wird der Kniekatheter entfernt mit anschließender Spreizung in Faszie und Subkutis.

ABBILDUNG 2. Vierstufige LIA-Injektionstechnik bei Patienten mit Kniegelenkersatz.

ABBILDUNG 3. Der Katheter wird seitlich in das Knie eingeführt.

ABBILDUNG 4. Faszien und Unterhautgewebe werden mit 50 ml infiltriert. der LIA-Lösung.

ABBILDUNG 5. Die letzte Injektion durch den Katheter: 10 ml zur Analgesie und zum Testen des Katheters.

ABBILDUNG 6. Stellen für die Infiltration von LIA bei der Hüftendoprothetik: transparenter blauer Bereich für die erste Injektion (siehe Text) und transparenter grüner Bereich für die zweite Injektion.

LIA in der totalen Hüftendoprothetik
Der LIA-Cocktail

Die LIA-Cocktaillösung, die in die Hüfte infiltriert wird, sollte unter aseptischen Bedingungen zubereitet werden (Figure 1). Das Gesamtvolumen der Lösung beträgt 100 ml und enthält Folgendes:
• 200 mg Ropivacain (2 mg/ml)
• 30 mg Ketorolac (30 mg/ml)
• 0.5 mg Epinephrin (1 mg/ml)
• Isotonische Kochsalzlösung (Verdünnung auf insgesamt 100 ml)

Injektionstechnik

Abhängig von der Größe des chirurgischen Schnitts und der Wahl des chirurgischen Zugangs werden 100 ml der LIA-Lösung in zwei Schritten injiziert:
• Nach chirurgischer Präparation des Acetabulums werden 50 ml der Lösung in die Kapselstrukturen (falls vorhanden), in die Adduktormuskeln und in den M. gluteus medius infiltriert.

• Nach dem Einsetzen der Femurkomponente werden weitere 50 ml in die Außenrotatoren (Quadratus femoris, Obturator und Sehne des M. gluteus maximus) infiltriert (Figure 6).

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