躯干和皮肤神经阻滞 - NYSORA

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躯干和皮肤神经阻滞


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图 1:(A)换能器位置和针插入以完成横向腹部平面神经阻滞。 (B) 传感器位置和针插入以完成髂腹下和髂腹股沟神经阻滞。 (C) 换能器位置和进针以完成直肌鞘神经阻滞。 (D) 换能器位置和针头插入以完成股外侧皮神经 (LFCN) 阻滞。

要点

A – 腹横肌平面(TAP)

适应症:剖腹手术、阑尾切除术、腹腔镜手术、腹壁成形术、剖宫产术后镇痛; 作为硬膜外麻醉的替代方案,用于腹壁手术

探头位置:腹部横切,腋前线,肋缘和髂嵴之间

目标:局部麻醉剂在腹横肌和腹内斜肌平面之间扩散

局部麻醉剂:每侧 20 – 30 mL 0.25% 罗哌卡因(成人)

B – 髂腹下神经和髂腹股沟神经

适应症:腹股沟疝修补术及其他腹股沟手术的麻醉及术后镇痛; 耻骨上切口镇痛

传感器位置:腹部倾斜,在髂前上棘 (ASIS) 与脐部的连线上

目标:局部麻醉剂在腹横肌和腹内斜肌平面之间扩散,在两条神经附近

局部麻醉剂:每侧 10 mL(成人); 每侧 0.15 mL/kg(儿童)

C – 矩形护套

适应症:脐疝修补术及其他脐部手术的术后镇痛

换能器位置:腹部横向,肚脐外侧

目标:局麻药在直肌和后直肌鞘之间扩散

局部麻醉剂:每侧 10 mL(成人); 每侧 0.1 mL/kg(儿童)

D – 股外侧皮神经

适应症:髋关节手术术后镇痛、感觉异常性痛、大腿近端外侧肌肉活检

换能器位置:横向,紧邻髂前上棘 (ASIS); 缝匠肌 (SaM) 肌肉的外侧边缘应通过超声 (US) 可视化

目标:在阔筋膜张肌 (TFL) 和缝匠肌之间扩散局部麻醉剂

局部麻醉剂:5-10 mL(成人)

第 1 部分:腹横肌平面神经阻滞(TAP)

图 1-2:前后腹壁的神经支配。 IH,髂腹下神经; IL,髂腹股沟神经。

一般注意事项

超声引导下的腹横肌平面神经阻滞或 TAP 已成为多种适应症的常用区域麻醉技术。 它在很大程度上没有并发症,并且可以在手术开始或结束时高效地进行,用作术后镇痛。 与髂腹股沟和髂腹下神经阻滞相似,该方法依靠超声引导针头至腹横肌和内斜肌之间的平面,对下六根胸神经(T7-T12)的前支和第一腰椎进行神经阻滞。神经(L1)。 在 TAP 内注射局部麻醉剂可能对 T7 至 L1 前腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜提供单侧镇痛,尽管在临床实践中,神经阻滞的程度是可变的。

超声解剖

图 1-3:腹壁肌肉示意图。

前腹壁(皮肤、肌肉和壁层腹膜)由下六根胸神经 (T7-T12) 和第一腰神经 (L1) 的前支支配。 这些躯体神经的末端分支在内斜肌和腹横肌之间的平面内穿过腹外侧壁。 这个肌间平面称为腹横肌平面。 在 TAP 内注射局部麻醉剂可导致对前腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜的单侧镇痛。 使用 TAP 神经阻滞获得的确切的头尾扩散以及麻醉和镇痛的程度是可变的。 这个主题没有得到很好的研究; 实际覆盖范围可能取决于技术细节、针插入位置(外侧-内侧)和局部麻醉剂注射量。 此外,患者的解剖特征也可能影响注射溶液的扩散。 肋缘和髂嵴之间的腹壁成像显示三个肌肉层,由高回声筋膜隔开:最外侧外斜肌 (EOM)、内斜肌 (IOM) 和腹横肌 (TAM)(图 1) -2 和 1-3)。 在这最后一块肌肉的正下方是横筋膜,然后是腹膜和下方的肠,由于蠕动,可以将其识别为移动结构。 腹壁的神经不能始终如一地显示,尽管这对于完成神经阻滞不是必需的。

 NYSORA 亮点

肥胖患者的皮下脂肪层很大,这使得对三个肌肉层的积极识别具有挑战性。 一个经验法则是,腹内斜肌总是“最厚”的一层,而腹横肌是“最薄的”。

区块分布

图 1-4:传感器在腹部横切线、腋前线、肋缘和髂嵴之间的位置。

TAP 神经阻滞后腹壁麻醉的确切分布尚未得到充分记录或从业者完全同意。 最热心的 TAP 技术支持者认为,使用适量的局部麻醉剂(例如,10-1 mL)可以实现可靠的皮节 T20-L25 阻滞。 有人声称单次大容量注射后阻滞至 T7,但这些结果在临床实践中并未得到一致重现。 在我们的实践中,一些 TAP 神经阻滞已导致腹股沟疝修补术的完全麻醉; 在其他时候,结果不太一致。 进一步的研究表明麻醉的传播和影响它的因素。

设备

所需设备包括:

带有线性换能器(6-18 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机(在非常肥胖的患者中,当使用更靠后的方法时,可能需要弯曲换能器)

标准神经阻滞托盘

两个装有局部麻醉剂的 20 毫升注射器

一根 50 至 100 毫米、20 至 21 号的针头

无菌手套

A B

图 1-5(A) 腹壁层的超声解剖。 (B) 腹壁层、EOM、外斜肌的标记超声解剖; IOM,内斜肌; TAM,腹横肌。

地标和患者定位

这种神经阻滞通常在患者处于仰卧位时进行。 应触诊髂嵴和肋缘,并将它们之间在腋中线(通常为 8-10 厘米)的空间确定为初始探头位置。 神经阻滞几乎总是在儿科患者全身麻醉下进行; 也是成年人的常见选择。

 目标

 IOM 和 TAM,在肌肉层之间沉积局部麻醉剂,并在超声引导下确认注射液的适当扩散。

技术

图 1-6:前后腹壁的神经支配。 IH,髂腹下神经; IL,髂腹股沟神经模拟针插入 (1) 和 LA 分布(蓝色阴影区域)以完成腹横肌平面 (TAP) 神经阻滞。 显示的是外斜肌 (EOM)、内斜肌 (IOM) 和腹横肌 (TAM)。 针尖位于 IOM 和 TAM 之间的组织鞘中。

患者仰卧,对皮肤进行消毒,并将换能器放在皮肤上(图 1-4)。 应确定三个肌肉层(图 1-5A 和 B)。 稍微向头侧或尾侧滑动换能器将有助于识别。 一旦确定了横向腹部平面,在探头内侧内侧 2 至 3 cm 处形成皮肤风团,并将针以内侧至外侧方向在平面内插入(图 1-1A 和 1-6) . 针被引导穿过皮下组织、EOM 和 IOM。 当针尖进入两块肌肉之间的平面时,可能会感觉到“砰”的一声。 轻轻抽吸后,注入 1 至 2 mL 局部麻醉剂以验证针尖的位置(图 1-6)。 当局部麻醉剂似乎是肌肉注射时,将针头小心地推进或撤回 1 至 2 毫米,然后再次推注。 重复此手势,直到获得正确的平面。 对于成年患者,每侧 20 mL 的局部麻醉剂通常足以成功阻滞。 我们最常使用 0.25% 的罗哌卡因。 在儿童中,使用超声引导时,每侧 0.4 mL/kg 的体积足以有效镇痛。

 NYSORA 亮点

平面外技术对肥胖患者更有用。 由于在整个手术过程中可能看不到针尖,我们建议在针头通过内斜肌推进时间歇性小丸剂 (0.5-1 mL) 以确认针尖的位置。

 


第 2 部分:超声引导下髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞

一般注意事项

髂腹股沟神经和髂腹下神经包含在腹横肌和腹内斜肌之间的明确组织平面中。 能够轻松地对腹壁肌肉组织进行成像,使得阻断这两条神经比“基于感觉”的盲法更加精确。

A B

图 2-1:(A) 髂腹下神经和髂腹股沟神经的超声解剖。 (B) 髂腹下神经和髂腹股沟神经、ASIS、髂前上棘的标记超声解剖; EOM,外斜肌; IOM,内斜肌; TAM,腹横肌; IiN,髂腹股沟神经; IhN,髂腹下神经。

超声解剖

腹壁内侧和 ASIS 上方的成像显示三个肌肉层,由高回声筋膜分隔:最外侧外斜肌 (EOM)、内斜肌 (IOM) 和腹横肌 (TAM)(图 2-1A 和乙)。 腹横肌正下方是横筋膜,位于腹膜上方和腹腔下方,很容易识别为由于蠕动而移动的结构。 髂前上棘 (ASIS) 的高回声骨突是一个有用的标志,可以用作参考,在图 2-1 的超声图像的侧面可以看到。 髂腹下神经和髂腹股沟神经穿过髂骨上方的 TAM,位于 TAM 和 IOM 之间的平面内。 它们通常并排或相距 1 厘米,通常呈低回声椭圆形。 使用彩色多普勒可能有助于识别回旋髂深动脉,它位于同一平面上的神经附近,作为识别神经的附加标志。

区块分布

髂腹下神经和髂腹股沟神经的阻滞导致下腹区域、腹股沟折痕、大腿内侧上部、耻骨、部分阴唇、阴茎根部和阴囊前部的麻醉。 个体之间的感觉分布存在相当大的差异。

设备

所需设备包括:

带线性换能器 (6-18 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机

标准神经阻滞托盘

装有 20 mL 局部麻醉剂的注射器

一根 50 至 100 毫米、21 至 22 号的针头

无菌手套

地标和患者定位

图 2-2:用于成像髂腹股沟 (IiN) 和髂腹下神经 (IhN) 的传感器位置。 换能器位于髂前上棘 (ASIS) 附近。

髂腹下神经和髂腹股沟神经的阻滞在仰卧位进行。 ASIS 的触诊为探头放置提供了初始标志。 这种神经阻滞通常在全身麻醉下进行,特别是在儿科患者中。

技术

患者仰卧,对皮肤进行消毒,并将换能器放置在 ASIS 的内侧,定向在 ASIS 与脐部的连线上(图 2-2)。 应确定三个肌肉层。 神经应在 IOM 和 TAM 肌肉之间显示为低回声椭圆形。 稍微向头部或尾部移动换能器以追踪神经可能很有用。 此外,彩色多普勒可用于尝试显示回旋髂深动脉。 在换能器的内侧形成皮肤风团,将针从内侧到外侧平面插入,穿过皮下组织、EOM 和 IOM,然后向髂腹股沟神经和髂腹下神经推进(图 1 -1B 和图 2-3)。 当针尖进入肌肉之间的平面时,可能会感觉到砰砰声。 轻轻抽吸后,注入 1 至 2 mL 局部麻醉剂以确认针尖位置(图 2-4)。 当局部麻醉剂似乎是肌肉注射时,将针头小心地推进或撤回 1 至 2 毫米,然后再次推注。 重复此操作,直到获得正确的针位置。 神经阻滞可以通过平面内或平面外针插入来完成。 在成年患者中,每侧 10 mL 局部麻醉剂通常足以成功阻滞。 在儿童中,使用超声引导时,每侧 0.15 mL/kg 的体积(罗哌卡因 0.5%)足以有效镇痛。

图 2-3:模拟针路径 (1) 到达髂腹股沟 (IiN) 和髂腹下 (IhN) 神经。

图 2-4:模拟的针路 (1) 和局部麻醉剂的扩散(蓝色阴影区域)以麻醉髂腹股沟和髂腹下神经。

 

 NYSORA 亮点

对于肥胖患者,平面外技术可能是更好的选择。 由于在整个手术过程中可能无法始终看到针尖,我们建议在针头通过内斜肌推进时给予间歇性小丸剂(0.5-1 mL),以确认针尖的位置。

 

第 3 部分:超声引导的直肌鞘神经阻滞

一般注意事项

直肌鞘神经阻滞是脐部手术的有用技术,尤其是在儿科患者中。 超声引导可提高在正确平面内施用局部麻醉剂的可靠性,并降低并发症的可能性。 针的位置靠近腹膜和上腹动脉。 在超声引导下将针引导至后直肌鞘,而不是像传统的非超声技术那样依赖“弹出”,使这种神经阻滞更具可重复性,并降低了意外腹膜和血管穿刺的风险。

超声解剖

腹直肌呈椭圆形,位于腹部浅筋膜下方。 横向上,腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜分裂形成两个薄片,前后环绕肌肉(形成直肌鞘),然后在中线重新接合以插入白线(图 3- 1A 和 B)。 第 9、第 10 和第 11 肋间神经位于腹直肌与其后直肌鞘之间的空间,尽管它们通常难以通过超声来描绘。 彩色多普勒显示同一平面上的小腹壁动脉。 直肌鞘深处是腹膜前脂肪、腹膜和腹部内容物(肠),通常可以观察到它们随着蠕动而移动。

区块分布

直肌鞘神经阻滞导致脐周区域(脊髓皮节 9、10 和 11)的麻醉。 它是一个相当具体的、有限的块区域,因此有它的具体指示。

图 3-1:(A)腹直肌鞘的超声解剖。 (B) 腹直肌鞘的标记超声解剖。 RAM,腹直肌。

图 3-2:换能器位置和进针以完成直肌鞘神经阻滞。

设备

所需设备包括:

带线性换能器 (6-18 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机

标准神经阻滞托盘

装有 20 mL 局部麻醉剂的注射器

50-100 毫米,22 号短斜角针

无菌手套

地标和患者定位

通常,这种神经阻滞是在仰卧位进行的。

 NYSORA 亮点

对于肥胖患者,平面外技术可能是更好的选择。 由于在整个手术过程中可能无法始终看到针尖,我们建议在针头通过内斜肌推进时给予间歇性小丸剂(0.5-1 mL),以确认针尖的位置。

技术

在患者仰卧位时,对皮肤进行消毒,并将换能器立即横向放置在脐部水平位置(图 3-2)。 彩色多普勒可用于识别上腹动脉,从而避免穿刺。 针头以从内侧到外侧的方向平面插入,穿过皮下组织,刺穿前直肌鞘(图 3-3)。 平面外技术也适用于肥胖患者,通常是首选。 针进一步穿过肌肉体,直到尖端停留在后直肌鞘上。 负抽吸后,注入 1 至 2 mL 局部麻醉剂以验证针尖位置(图 3-4)。 当局部麻醉剂似乎是肌肉注射时,将针头推进 1 至 2 毫米,并通过注射另一份局部麻醉剂来检查其位置。 重复此操作,直到获得正确的针位置。 当计划使用大量局部麻醉剂时(例如结合双侧 TAP 和腹直肌鞘神经阻滞),可使用 0.9% 盐水或氯普鲁卡因进行所述用于针尖定位的“水分离”以减少总麻醉量大量毒性更强、作用时间更长的局部麻醉剂。 对于成年患者,每侧 10 mL 局部麻醉剂(例如 0.5% 罗哌卡因)通常足以成功阻滞。 在儿童中,每侧 0.1 mL/kg 的体积足以有效镇痛。

图 3-3:模拟针路径 (1) 以完成直肌鞘神经阻滞。 针尖位于腹直肌 (RAM) 的后部和直肌鞘(后部)之间。 

图 3-4:模拟针路 (1) 和局部麻醉剂扩散(蓝色阴影区域)以完成直肌鞘神经阻滞。 局部麻醉剂应在直肌鞘的下方和后方扩散。 RAM,腹直肌。 

 

 NYSORA 亮点

对于肥胖患者,平面外技术可能是更好的选择。 由于在整个手术过程中可能无法始终看到针尖,我们建议在针头通过内斜肌推进时给予间歇性小丸剂(0.5-1 mL),以确认针尖的位置。

 

第 4 部分:超声引导下股外侧皮神经阻滞

一般注意事项

图 4-1:股外侧皮神经 (LFCN) 的横截面解剖。 显示的是 LFCN、缝匠肌 (SaM) 和阔筋膜张肌 (TFLM)。

股外侧皮神经 (LFCN) 分为大约 XNUMX 到 XNUMX 个分支,支配大腿的外侧和上部。 许多研究已经描述了股外侧皮神经的可变解剖结构如何使执行有效的基于标志的技术神经阻滞变得具有挑战性。 然而,超声引导允许将针更准确地插入股外侧皮神经穿过的适当筋膜平面,从而提高成功率。

超声解剖

股外侧皮神经通常位于阔筋膜张肌 (TFLM) 和缝匠肌 (SaM) 之间,在髂前上棘 (ASIS) 内侧和下方 1 至 2 厘米处,距皮肤表面 0.5 至 1.0 厘米深。图 4-1)。 股外侧皮神经的超声成像在横截面视图中产生椭圆形低回声结构。 缝匠肌的外侧边缘是一个有用的标志,因此在整个手术过程中都可以依赖它。 (图 4-2A 和 B)。 有时可以在 TFL 前缘看到 LFCN 分支。

区块分布

股外侧皮神经阻滞在大腿前外侧提供麻醉或镇痛作用。 由于 LFCN 及其分支的高度可变的过程,个体之间的感觉覆盖区域存在很大差异。

图 4-2:(A) 股外侧皮神经 (LFCN) 的超声解剖。 (B) LFCN 的标记超声解剖。

设备

所需设备包括:

带线性换能器 (6-18 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机

标准神经阻滞托盘

装有 10 mL 局部麻醉剂 (LA) 的注射器

50 毫米、22 至 24 号针头

无菌手套

地标和患者定位

股外侧皮神经阻滞在患者仰卧位或侧位时进行。 前上脊柱触诊为放置探头提供了初始标志; 换能器首先位于 ASIS 下方和内侧 2 cm 处,并进行相应调整。 通常,神经在其走行过程中被识别得稍微更远一些。 如果使用神经刺激器,可以通过在大腿外侧引起刺痛感来确认 LFCN 的精确识别。

 目标

目标是在阔筋膜张肌和缝匠肌之间的平面内注射局部麻醉剂,通常在髂前上棘内侧 1 至 2 cm 处。

技术

图 4-3:换能器位置和针头插入以完成股外侧皮神经 (LFCN) 阻滞。

患者仰卧,对皮肤进行消毒,并将探头放置在 ASIS 正下方,平行于腹股沟韧带(图 4-3)。 应识别阔筋膜张肌和缝匠肌。 在短轴视图中,神经应表现为阔筋膜张肌和缝匠肌之间的一个小的低回声椭圆结构。 然后在换能器的侧面形成一个皮肤风团,将针以横向到内侧的方向平面插入,穿过皮下组织和阔筋膜张肌(图 4-4A)。 当针尖进入阔筋膜张肌和缝匠肌之间的平面时,可能会感觉到砰砰声。 轻轻抽吸后,注入 1 至 2 mL 的 LA 以验证针尖位置。 当 LA 注射似乎是肌肉内注射时,将针头撤回或推进 1 至 2 毫米,并给予另一次推注。 重复此操作,直到通过可视化 LA 在阔筋膜张肌和缝匠肌之间的所述平面中的扩散来实现正确的位置(图 4-4B)。 对于成年患者,5 到 10 mL 的 LA 通常足以成功阻滞。 在儿童中,每侧 0.15 mL/kg 的体积足以有效镇痛。

A B

图 4-4:(A) 模拟针路径 (1) 以神经阻滞 LCFN。 (B) 模拟针路径 (1) 和局部麻醉剂扩散 (蓝色阴影区域) 以麻醉 LFCN。

 

 NYSORA 亮点

平面外技术也可用于这种神经阻滞。 由于在整个手术过程中可能看不到针尖,因此在进针时注射少量局部麻醉剂(0.5-1 mL),以确认确切位置。