Arthur Atchabahian、Ine Leunen、Catherine Vandepitte 和 Ana M. Lopez
事实
- 适应症：大腿和膝关节前路手术，髋关节和膝关节手术后的镇痛
- 换能器位置：横向，靠近股骨折痕和股动脉外侧（图1)
- 目标：局麻药在髂筋膜下的内外侧扩散
- 局部麻醉剂：20-40 mL 稀释的局部麻醉剂（例如 0.2% 罗哌卡因）
图1。 用于髂筋膜神经阻滞的穿刺针。 蓝点表示股动脉的位置。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）
一般考虑
髂筋膜神经阻滞（也称为髂筋膜室神经阻滞）被认为是一种替代 股神经 或者 腰丛神经阻滞. 由于股神经和 股外侧皮神经 （LFCN）位于髂筋膜下，足够量的局部麻醉剂沉积在髂筋膜深处，可能会在筋膜下方向内侧和外侧扩散，到达股神经，有时到达 LFCN。 尽管一些作者认为局部麻醉剂也可能在髂筋膜下方向近端扩散。 腰s神经丛, 这并没有得到一致的证明。
之前 超声波 （美国），该技术涉及将针放置在从髂前上棘到耻骨结节距离的外侧三分之一处，在针穿过阔筋膜和髂筋膜时使用“双弹出”技术。 然而，这种“感觉”技术的神经阻滞成功是零星的，因为可能会发生错误的“砰砰”声。 相比之下，超声引导技术允许监测针的放置和局部麻醉剂的输送，并确保将局部麻醉剂输送到正确的平面。
超声解剖
髂筋膜位于骨盆内髂肌的前方（在其表面上）。 它与髂嵴的上外侧结合并在内侧与覆盖腰大肌的筋膜融合。 大腿的股骨和外侧皮神经均位于骨盆内走行的髂筋膜下方。 解剖定位的开始方式与股神经阻滞相同：在腹股沟折痕水平识别股动脉。 如果不是立即可见， 滑动 内侧和外侧的换能器最终会将血管带入视野。 紧邻股动脉和静脉的外侧和深处是一个大的低回声结构，即髂腰肌（图2）。 它被高回声筋膜覆盖，可以看到将肌肉与其表面的皮下组织分开。
图2。 股骨（腹股沟）折痕区域的美国解剖全景图。 从外侧到内侧，显示的是阔筋膜张肌 (TFLM)、缝匠肌 (SaM)、髂肌、髂筋膜、股神经 (FN) 和股动脉 (FA)。 (A) 外侧、(B) 中间和 (C) 内侧三分之一是通过将 FA 和髂前上棘之间的线分成三个相等的部分得出的。 （经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）
应看到高回声股神经楔入髂腰肌和髂筋膜之间，位于股动脉外侧。 阔筋膜（皮下层的浅层）更浅，可能有不止一层。
将换能器横向移动几厘米，就能看到被其自身筋膜和髂筋膜覆盖的缝匠肌。 探头进一步横向移动显示髂前上棘（见 图2）。 额外的解剖细节可以在横截面解剖中看到。 由于解剖结构与描述的基本相同 股神经阻滞，这里不再赘述。
来自区域麻醉纲要：腹股沟下髂筋膜阻滞的认知启动。
NYSORA 小贴士
换能器可以放置在股骨折痕和腹股沟韧带之间的任何位置。
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麻醉分布
麻醉和镇痛的分布取决于局麻药扩散的程度和神经阻断的程度。股神经阻滞导致大腿前部和内侧（下至并包括大腿根部）麻醉 膝盖）以及腿部内侧和足部的可变皮肤带（隐神经）的麻醉。股神经还对髋部和膝部的关节纤维有贡献。股外侧皮神经赋予大腿前外侧皮肤神经支配（图3).
图3。 髂筋膜感觉阻滞（股外侧神经和股神经阻滞）的预期分布。
设备
髂筋膜神经阻滞所需的设备包括：
- 带线性换能器 (6–14 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
- 标准神经阻滞托盘
- 两个装有局部麻醉剂的 20 毫升注射器
- 80 至 100 毫米、22 号针头（如果需要，短斜角有助于引出筋膜“弹出”）
- 无菌手套
进一步了解 外周神经阻滞设备
地标和患者定位
这种神经阻滞通常在患者仰卧位时进行，床或桌子平放以最大限度地进入腹股沟区域（图1）。 虽然触诊股动脉搏动是一个有用的标志，但它不是必需的，因为通过将探头横向放置在腹股沟折痕上，然后缓慢向外侧或内侧移动，可以快速看到动脉。 倾斜 按压时探头有助于识别低回声髂腰肌表面的高回声髂筋膜。 在内侧，股神经在筋膜深处和动脉外侧可见（图4）。 横向上，缝匠肌在被换能器压缩时通过其典型的三角形形状来识别。
图4。 腹股沟韧带水平的髂筋膜超声图像（白线和箭头）。 内侧可见股神经 (FN) 和股动脉 (FA)，外侧可见缝合肌 (SM)。
目标
目标是将针尖放置在髂筋膜下大约在连接髂前上棘和耻骨结节的线的外侧三分之一处（注射在股动脉外侧几厘米处）并沉积相对较大的体积（20-40 毫升）局部麻醉剂，直到其向外侧向髂棘扩散，向内侧向股神经扩散，通过超声可视化观察。
来自《局部麻醉纲要》：腹股沟下髂筋膜阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 FA，股动脉； FV，股静脉； FN，股神经； GnFN，生殖股神经； LFcN，股外侧皮神经。
技术
在患者处于适当位置后，对皮肤进行消毒，并将换能器定位以识别股动脉和髂腰肌和髂筋膜。 换能器横向移动，直到识别出缝匠肌。 形成皮团后，将针插入平面内（见 图1）。 当针穿过髂筋膜时，首先看到筋膜被针压入。
当针最终刺穿筋膜时，可能会感觉到“砰”的一声，并且可以看到筋膜“弹”回美国图像上。 负抽吸后，注射 1-2 mL 局麻药，以确认筋膜和髂腰肌之间的正确注射平面。图 5a、b).
如果局部麻醉剂扩散发生在筋膜上方或肌肉本身的物质内，则可能需要额外的针头重新定位和注射。 正确的注射将导致髂筋膜通过局部麻醉剂在注射点的内侧 - 外侧方向上分离，如所述。
释放换能器的压力可以降低注射阻力并改善局部麻醉剂的分布。 如果认为扩散不充分，可以在原始针头插入或注射的外侧或内侧进行额外的注射，以促进内侧-外侧扩散。 在成年患者中，成功阻滞通常需要 20-40 mL 的局部麻醉剂。 在儿童中，通常使用 0.7 mL/kg。 通过记录局部麻醉剂向内侧股神经和外侧缝匠肌下方的扩散，最好地预测神经阻滞的成功。图5b）。 在肥胖患者中，平面外技术可能更受青睐。
图5。 (A) 髂筋膜神经阻滞的针尖位置。 针显示在股动脉外侧的髂筋膜下方，但深度不足以插入髂肌。 (B) 局部麻醉剂的模拟扩散（蓝色阴影区域）以完成髂筋膜神经阻滞。 (C) 腹股沟上入路的超声视图，探头位于沿髂肌的矢状平面。 (D) 针路和模拟局部麻醉剂扩散（蓝色阴影区域）深入到髂筋膜和外斜肌 (EOM)。 SaM，缝匠肌。
来自区域麻醉纲要：腹股沟上筋膜髂筋膜阻滞的认知启动。
神经阻滞应在所有情况下导致股神经阻滞（100%），在大多数情况下导致股外侧神经阻滞（80-100%）。 髂筋膜神经阻滞可能不会发生闭孔神经前支的阻滞。 需要时，应按照中所述阻断该神经 超声引导闭孔神经阻滞. 一种替代的腹股沟上技术可能会导致更近端的扩散，并可能在髋关节手术后产生更有效的镇痛。数字5c, 5d及 6).
图6。 执行髂筋膜室神经阻滞的替代方法：矢状面解剖切片。
来自《局部麻醉纲要》：腹股沟筋膜上髂筋膜阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 FN，股神经； IO，内斜； TA，腹横肌； AIIS，髂前下棘； DCA，旋深动脉。
TIPS
- 髂筋膜神经阻滞是一种大容量神经阻滞。 它的成功取决于局部麻醉剂在髂筋膜下的扩散。 完成神经阻滞需要 30–40 mL 的注射液。
- 用超声波监测局部麻醉剂的扩散。 如果扩散模式不充分（例如，局部麻醉剂聚集在一个位置而不是“分层”），则停止注射并重新定位针头，然后再继续。 可以进行额外的注射以确保充分扩散。
Continue reading 超声引导股神经阻滞
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补充阅读
- Capdevila X、Biboulet P、Bouregba M、Barthelet Y、Rubenovitch J、d'Athis F：成人三合一和髂筋膜室神经阻滞的比较：临床和影像学分析。 Anesth Analg 1998；86:1039–1044。
- Dolan J、Williams A、Murney E、Smith M、Kenny GN：超声引导下髂筋膜神经阻滞：与阻力丧失技术的比较。 Reg Anesth Pain Med 2008；33:526–531。
- Weller RS：髂筋膜神经阻滞会导致闭孔神经阻滞吗？ Reg Anesth 疼痛医学 2009；34:524。
- Hebbard P、Ivanusic J、Sha S：超声引导下腹股沟筋膜上神经阻滞：一种新方法的尸体评估。 麻醉 2011；66:300–305。
- Miller BR：使用长轴平面内针技术对儿科患者进行超声引导下的髂筋膜室神经阻滞：三例报告。 儿科麻醉 2011；21:1261–1264。
- Foss NB、Kristensen BB、Bundgaard M 等人：用于控制髋部骨折患者急性疼痛的髂筋膜隔室阻滞：一项随机、安慰剂对照研究。 麻醉学 2007；106:773–778。
- Minville V、Gozlan C、Asehnoune K 等：6 岁儿童院前医学中用于股骨骨折的筋膜-髂筋膜室神经阻滞。 Eur J Anaesthesiol 2006；23:715–716。
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- Wambold D、Carter C、Rosenberg AD：用于缓解膝关节手术后疼痛的髂筋膜神经阻滞。 疼痛实践 2001；1：274–277。
- Yun MJ，Kim YH，Han MK，等：股骨颈骨折脊神经阻滞前镇痛：髂筋膜室神经阻滞。 Acta Anaesthesiol Scand 2009；53:1282–1287。
