创伤患者的局部麻醉 - NYSORA

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创伤患者的局部麻醉

Jeff Gadsden、Emily Lin 和 Alicia L. Warlick

引言

创伤是 1-44 岁人群的主要死因,也是所有年龄组的第三大死因。 创伤占美国所有生命年损失的 30%——超过癌症、心脏病和艾滋病毒的总和。 在美国,创伤造成的经济负担每年超过 400 亿美元。 本节旨在讨论区域麻醉在创伤疼痛管理总体框架中的作用,探讨区域麻醉可能影响特定损伤结局的几个例子,并简要讨论椎管内和外周背景下的急性筋膜室综合征问题神经阻滞。

外伤患者急性疼痛的处理

急性受伤患者的疼痛管理可能具有挑战性。 复苏和危及生命损伤的评估和治疗是创伤患者的首要任务,并且必须经常延迟提供足够的镇痛剂,直到患者稳定为止。 然而,越来越多的证据表明,与损伤相关的疼痛往往得不到充分治疗(镇痛过少)。 对创伤患者进行有效镇痛存在几个障碍。 医生通常不愿向创伤患者施用止痛药(尤其是全身性阿片类药物),因为担心会导致血流动力学不稳定或呼吸抑制和气道受损。 头部和/或脊髓损伤患者需要经常重新评估,这可能会因全身性阿片类药物而受损或模糊。

阿片类药物引起的谵妄也是一个问题,尤其是在老年人群中。 由于需要镇静剂和机械通气等因素,创伤患者经常无法传达他们的疼痛强度,这可能会影响对疼痛的充分评估。

镇痛通常被无理地延迟,即使是在没有生命危险的受伤患者中也是如此。 在一项针对 36 个澳大利亚急诊科的研究中,发现髋部骨折患者 (n = 645) 首次治疗骨折相关疼痛的平均时间为 126 分钟。

报告的障碍包括精神错乱/痴呆、头部受伤或低血压等合并症、患者拒绝以及语言或沟通问题。 值得注意的是,这些患者中只有 7% 接受了股神经阻滞。 另一项对急诊科就诊的患者主要患有四肢损伤的研究表明,虽然 91% 的患者入院时有疼痛(平均数字评分量表评分 5.9),但 86% 的患者出院时仍有疼痛(平均数字评分量表评分 5.0),并且出院时疼痛实际上增加了 17%。 在这项研究的 450 名患者中,只有 19% 接受了任何类型的药物疼痛治疗。

静脉注射阿片类药物是治疗创伤患者疼痛的最常用方法。 虽然阿片类药物是强效镇痛剂,也是多发伤患者的合理选择,但它们会带来潜在不良反应的重大负担,包括:

  • 恶心和呕吐
  • 便秘
  • 谵妄
  • 血管舒张和低血压(尤其是低血容量)
  • 呼吸抑制
  • 瘙痒症
  • 免疫抑制
  • 增加监测患者的人员需求(主要是由于呼吸抑制的风险)
  • 在急诊室或康复室停留的时间增加

与使用阿片类药物的单一药物治疗不同,多模式方法正日益成为治疗各种择期手术患者疼痛的标准方法,已被证明可减少阿片类药物的需求和阿片类药物相关的不良反应. 例子包括非甾体抗炎药 (NSAID)、对乙酰氨基酚、加巴喷丁、氯胺酮和皮质类固醇,以及局部镇痛。 创伤和择期手术人群之间的一个区别是,由于镇静、神经损伤或气道装置的存在,创伤患者经常无法使用口服药物。 幸运的是,许多标准的多模式药物以肠胃外形式提供,包括氯胺酮、对乙酰氨基酚、酮咯酸、可乐定和右美托咪定。

区域麻醉在创伤中的作用

肌肉骨骼损伤在创伤患者中很常见。 虽然骨骼骨折和肌肉损伤可能发生在身体的任何部位,但四肢受到的影响尤为严重。 大约 60% 的损伤严重程度评分≥ 16 的多发性创伤患者有某种类型的肢体损伤,18% 的患者同时有下肢和上肢损伤。 超过 30% 的同一人群会出现 2 处或更多的四肢骨折。 由于大多数区域麻醉程序涉及四肢,因此它在创伤患者镇痛中的作用特别适合。

损伤机制是一个重要的流行病学因素——例如,机动车辆碰撞 (MVC) 中的肢体损伤患病率明显较高; 同样,由于战场医学和防弹衣的改进,现代军事战斗人员的致命躯干受伤率大大降低。 结果,更多的创伤受害者在四肢受伤率更高的情况下幸存下来。 虽然孤立性肢体损伤的患者往往有良好的结果,但已经表明,如果多发伤患者存在相同的损伤,骨科和一般健康结果会显着较差。

局部麻醉技术,尤其是周围神经阻滞,可提供高质量的镇痛,该镇痛具有部位特异性,没有任何全身(尤其是阿片类药物相关)副作用。 与全身性镇痛疗法相比,局部麻醉还可以为创伤患者带来其他一些优势,包括缩短在急诊室和重症监护室的停留时间、提高进行神经系统评估的能力、提高运输的舒适性和安全性,以及与手术相比节省成本镇静剂。

疼痛的持续时间远远超过受伤时间和慢性疼痛的发展是急性损伤后的一个重要问题。 高达 77% 遭受严重肌肉骨骼创伤的患者会报告创伤后慢性疼痛,定义为从受伤后持续超过 3 个月的疼痛。 有多种风险因素导致从急性疼痛转变为慢性疼痛的可能性。 这些包括年龄、合并症、抑郁或焦虑状态以及酒精和烟草消费。 似乎最能预测最终慢性疼痛的风险因素是受伤时急性疼痛的强度(优势比在 2.4 和 11.2 之间)。 区域麻醉已被证明可以显着降低创伤性损伤中的急性疼痛强度。

尽管如此,目前支持区域麻醉在创伤慢性疼痛发展中的预防作用的证据非常薄弱,需要适当的动力、随机、对照研究。 无论如何,在局部麻醉和镇痛的急性环境中提供高质量镇痛还有许多其他好处。

NYSORA 小贴士

  • 高达 77% 的严重肌肉骨骼创伤患者可能会出现慢性创伤后疼痛。
  • 急性疼痛的严重程度预示着创伤后慢性疼痛的发展。

外伤患者的持续外周神经阻滞

预计布比卡因或罗哌卡因单次注射技术可提供 16-24 小时的镇痛,而连续周围神经阻滞 (CPNB) 技术可显着延长镇痛持续时间。 与创伤相关的疼痛强度通常是严重且长期存在的,这使得 CPNB 很有用。 导管可以放置数天至数周。 需要反复清创、骨折固定和/或皮肤移植的复杂损伤患者可能受益于留置导管。图1)。 可以对泵进行编程,以便在病房或重症监护室提供低浓度、长效局部麻醉剂(例如,0.1%–0.2% 罗哌卡因)的背景输注。 导管可以在返回手术室时手动加入更高浓度的溶液以提供手术麻醉。

图1。 放置腘动脉导管用于治疗足部创伤性截肢后的疼痛。

巴肯迈尔等人。 描述了 187 名在战斗中受伤的患者,他们接受了中位 8 天(范围 1-33 天)的 CPNB 治疗; 导管特异性并发症很少见(3.7%),包括扭结、移位和浅表感染。 应该注意的是,这些数据反映了特定的患者群体:健康、健康、年轻的士兵。 老年人和不健康的平民创伤受害者的导管技术可能会面临额外的挑战,尽管有限的数据表明这些技术在某些年龄或身体状况亚群中的安全性较低。

在创伤人群中使用留置导管时,导管部位的定植和感染是一个问题,因为这些患者有菌血症和败血症的风险,并且手术通常在不太理想的环境中进行,例如急诊室或重症监护室单位(ICU)。 卡普德维拉等人。 研究表明,进入创伤 ICU 的受伤患者发生 CPNB 导管感染的可能性是择期手术患者的 5 倍。 据报道,增加导管感染风险的其他因素包括导管使用时间超过 48 小时、使用预防性抗生素、在股骨或腋窝位置插入以及频繁更换敷料。 导管类型也可能在感染的发展中起作用。 赖等人。 报道了 2 例浅表感染和 4 例深部感染的病例系列,其中需要手术切开引流的深部感染与刺激导管使用有关。 作者假设带有内部金属线圈的导管的重复运动可能导致微血肿形成,为血行传播的细菌提供丰富的培养基。 尽管有这些数据,但总体发病率仍然很低,只有 0%–3% 的导管显示出感染迹象。

大约 20% 的多发伤患者同时存在上肢和下肢损伤; 因此,经常出现使用多个导管的机会。 Plunkett 和 Buckenmaier 将双侧坐骨神经导管和一根股神经导管放置在一名双侧腿部受伤的患者身上,该患者正在接受治疗剂量的依诺肝素以排除硬膜外镇痛。 必须注意考虑正在输送的局部麻醉剂的剂量,以防止有毒的血浆水平; 然而,这很少成为问题,因为临床上用于导管的浓度很低(例如,0.1%–0.2% 罗哌卡因)。 一项针对 13 名战斗创伤患者接受 0.2% 罗哌卡因 6-14 mL/h 输注 4-25 天的前瞻性研究显示,研究期间未结合的血浆罗哌卡因中位数为 0.11 mg/L(范围:检测不到–0.63 mg/L),无毒性事件报告。 罗哌卡因的毒性未结合血浆浓度约为 0.6 mg/L。 然而,在测定血浆水平之前,两名患者的血浆水平在大剂量(60 mL 0.5% 罗哌卡因推注)后接近该阈值。 总之,这些数据表明,长期输注低浓度的罗哌卡因在创伤人群中是安全的。 尽管如此,多发性创伤患者经常同时输注两条导管,这可能会增加局部麻醉剂有毒血浆水平的风险。 降低这种风险的常用策略包括降低局部麻醉剂的浓度(例如,罗哌卡因 0.1% 或 0.15% 而不是 0.2%)和/或更多地依赖周期性间歇推注而不是高速连续背景输注。

急诊科和院前环境中的区域镇痛

区域麻醉已在急诊科有效地用于需要镇痛以适应各种适应症的受伤患者,包括髋部骨折,以及在骨折或脱位关节复位和撕裂修复等手术期间。 与程序性镇静相比,上肢阻滞具有几个优点。 用于肩关节减少的肌间沟阻滞已被证明可以减少急诊科的住院时间和一对一监测的需求。 接受锁骨上阻滞的上肢骨折、脱位和/或脓肿患者的住院时间较短,对患者安全或满意度没有任何影响。 超声引导下的肋间阻滞对于创伤性气胸后的胸腔引流是有效的。

临床明珠

与选定程序的程序性镇静相比,周围神经阻滞可改善临床流量并缩短在 ED 的停留时间。

麻醉师通常是最有资格进行神经阻滞的医生。 然而,由于工作需求和时间限制,麻醉师可能无法及时照顾急诊科或重症监护室的患者,从而导致提供高质量镇痛的严重延误。 兰德尔等人。 报道了一项成功培训骨科护士进行髂筋膜阻滞的举措的结果。 这种“医生扩展器”的创建通过使用易于教授的简单安全程序改善了患者获得有效疼痛控制的机会。 (急诊科的区域和局部麻醉主题在 周围神经阻滞的并发症和预防神经损伤.)

在现场或运送到医院期间提供局部镇痛也可能是安全和适当的。 这个决定必须根据为病人服务的医生或医务人员的技能和经验,以及受伤的性质和严重程度来做出。 在北美,紧急医疗服务 (EMS) 团队主要由护理人员、紧急医疗技术人员 (EMT) 或作为第一响应者的消防员组成,因此可用的干预措施有限。 在世界的某些地方,受过复苏和创伤医学训练的医生(例如西欧的麻醉师)由救护车和直升机派出进行恢复; 这些往往是最能从现场分类、评估和干预中受益的系统。

多项研究表明,在事故或受伤现场进行髂筋膜阻滞可显着减轻与股骨干或颈部骨折相关的疼痛。 髂筋膜阻滞的优点包括所需的设备最少(注射器和针头)、不依赖超声或神经刺激的简单方法,以及良好的安全性,几乎不会刺穿血管或神经。

据报道,股骨阻滞在院前护理中也很有效,但其成功更多地取决于操作者的经验和技能水平。

据报道,在到达医院之前可以成功降低疼痛强度的其他阻滞技术包括坐骨神经阻滞、肌间沟神经阻滞、肘部多处神经阻滞和指状神经阻滞。

具体伤害:髋部骨折

髋关节股骨骨折是一种非常常见的损伤,并且与显着的发病率和死亡率相关。 髋部骨折患者往往年龄较大,并有多种合并症,使他们面临更高的并发症风险,尤其是胸部感染、谵妄和心力衰竭。

超过 95% 的髋部骨折与跌倒有关。 跌倒是 64 岁以上成年人死亡的主要原因,髋部骨折是跌倒造成的最严重和最昂贵的伤害。

报告的髋部骨折疼痛强度可能是中度至重度。 由于骨折的解剖位置,由这些骨折引起的疼痛非常适合局部技术。 在对 83 项针对髋部骨折的各种镇痛选择(包括全身镇痛、牵引、多模式疼痛管理和神经刺激)的研究进行系统评价时,发现唯一能有效减轻急性疼痛的干预措施是周围神经阻滞。

了解股骨和髋关节的截骨神经支配对于块规划很重要。 (图2)。 几项研究表明,股神经阻滞可降低髋部骨折后的疼痛强度,并且是该人群的一种有价值的辅助手段,可让患者在等待手术时坐起来、在床上移动、深呼吸和咳嗽而减轻疼痛。 一项关于髋部骨折患者神经阻滞的 Cochrane 合作综述得出结论,股神经阻滞可显着降低术前和手术期间的疼痛强度和阿片类药物的需求量。

几项研究发现,髂筋膜阻滞可降低髋部骨折患者的疼痛评分和阿片类药物的需求。 髂筋膜阻滞旨在通过一次注射来阻滞股骨和股骨外侧皮神经(可能还有闭孔神经)。 该技术的技术要求低于股神经阻滞,但与股骨阻滞相比,髂筋膜可能无法提供相同程度的疼痛缓解。 这可能是由于在传统上具有里程碑意义的技术中局部麻醉剂的放置不精确,依赖于大(30-40 mL)体积的扩散来获得疗效。 与标志性技术相比,超声引导增加了所有三个神经感觉丧失的频率。 闭孔神经阻滞似乎也是髋部骨折后有效的镇痛技术,考虑到股骨近端和髋关节受该神经支配的比例,这并不奇怪。

然而,这种技术不像股骨阻滞那样广泛应用,即使有超声引导也是一种中等水平的技术,限制了它的广泛使用。 髋部骨折患者在入院时立即受益于局部镇痛,既可以提高舒适度,又可以减少阿片类药物的副作用。 越来越多的医院有髋部骨折临床路径,包括在急诊科放置股神经阻滞。 导管技术在这种情况下特别有价值,因为髋部骨折患者可能由于各种医疗或后勤原因在 48 小时或更长时间内无法接受手术固定。 佩德森等人。 在一项回顾性队列研究中引入了一种髋部骨折护理途径,用连续股神经阻滞代替肠外阿片类药物; 神经阻滞组的院内并发症发生率显着降低(优势比 0.61, 95% CI 0.4-0.9, P = 0.002),以及意识错乱和肺炎的发生率显着降低。 死亡率也从 23% 下降到 12%,尽管从疗养院入院的患者中不存在这种趋势。

图2。 股骨近端的截骨神经支配。

精神错乱和谵妄在住院的老年患者中很常见。 谵妄是髋部骨折后死亡、住院和痴呆的独立危险因素。 已知会显着增加谵妄可能性的两个因素是中度至重度疼痛和阿片类药物,这两者都可以通过局部技术最小化。 局部镇痛对围手术期谵妄风险的影响尚不清楚,一些研究中缺乏效果可能与谵妄的复杂病理生理学有关。 然而,可能有特定的髋部骨折患者亚群受益于神经阻滞。 Mouzopolous 等人。 使用经过验证的仪器对入院时谵妄的风险分层髋部骨折患者进行了评估,并研究了每日髂筋膜阻滞对中高风险患者谵妄的影响。 接受布比卡因阻滞与假阻滞的高危患者之间没有观察到差异。 然而,与假手术组(2%)相比,布比卡因组髂筋膜阻滞的中危患者(17%)发生谵妄的可能性显着降低。 这些研究的数据支持这样的观点,即应该在髋部骨折患者中及时启动局部镇痛技术,并一直持续到疼痛强度足够低以至于口服非阿片类镇痛剂是疼痛管理所必需的。

临床明珠

包括股神经阻滞和/或导管的临床路径可以减少髋部骨折患者的意识模糊、谵妄、肺炎和阿片类药物需求的发生率。

髋部骨折手术固定麻醉技术的最佳选择仍存在争议。 最近的几项大型研究都集中在这个问题上。 Luger 及其同事对 34 项随机对照试验、14 项观察性研究和 8 篇评论/荟萃分析出版物(n = 18,715)进行了荟萃分析,并证明椎管内麻醉与显着降低早期死亡率、减少深静脉事件发生率相关血栓形成、术后意识模糊和整体肺部并发症(包括术后缺氧、肺炎和致命性肺栓塞)较少。 组间心律失常、心肌事件、充血性心力衰竭、术中失血、肾衰竭或中风的发生率没有差异。 低血压似乎独立于麻醉技术而发生,尽管在这方面连续脊髓似乎比单次注射脊髓具有优势。 老年患者发生硬膜穿刺后头痛的风险通常较低,放置脊髓导管通常没有副作用。

2012 年,Neuman 及其同事发表了一项回顾性分析,对从纽约州 2 家医院收集的 126 年内前瞻性收集的数据库进行了回顾性分析。 确定了来自 18,000 家医院的 126 多名因髋部骨折而入院的患者,并测试了麻醉类型与患者预后之间的关联。 与全身麻醉相比,本研究中的区域麻醉将院内死亡率降低了 29%,肺部并发症的风险降低了 25%。 在心血管发病率方面,各组之间没有差异。

最近,White 等人。 报告了对英国国家髋部骨折数据库中超过 65,000 名患者的观察性审计结果。 作者专门研究了早期死亡率,发现接受全身麻醉和椎管内麻醉的组在 5 天或 30 天死亡率方面没有差异。 作者认为,随着药物治疗和监测的现代进步,以及在手术前优化患者的改进方法,可能已经减少了该指标的任何差异。 他们还建议我们的研究工作现在应该集中在术后意识模糊、低血压、疼痛、活动能力和呼吸系统并发症上。

总的来说,数据似乎倾向于表明区域麻醉技术具有发病率优势,如果不是死亡率优势的话。 尽管区域麻醉还不是护理标准,但举证责任越来越多地落在麻醉提供者身上,以证明为什么在这组患者中进行全身麻醉而不是区域麻醉更合适。

具体伤害:肋骨骨折

肋骨骨折是与胸部外伤相关的最常见损伤,占所有外伤入院病例的 12%。 肋骨骨折的数量与相关死亡率直接相关:5-1 根肋骨为 2%,15-3 根肋骨为 5%,34 根或更多肋骨骨折为 6%。 死亡原因主要与肺损伤有关,例如肺挫伤和气胸,以及延迟的肺过程,例如肺炎和急性呼吸窘迫综合征。 肋骨骨折是损伤严重程度的标志,特别是在具有柔顺肋骨的年轻患者中,这种损伤与更多的冲击能量有关。

肋骨骨折和剧烈疼痛可能会限制患者充分呼吸的能力。 缺乏深吸气叹气和浅潮式呼吸会促进肺不张、V/Q 不匹配和低氧血症,增加肺炎和呼吸衰竭的风险。

由于胸壁疼痛,胸部物理治疗通常是禁忌或无效的。 肋骨骨折患者的有效镇痛是这些患者的主要管理目标,因为在大多数情况下不进行手术固定。 疼痛管理有多种选择,管理计划应个体化,因为没有一种适合所有患者的最佳方式。 治疗的目标应该是尽量减少呼吸抑制和优化呼吸偏移,同时尽量减少技术程序的可能副作用和并发症,例如局部麻醉剂全身毒性 (LAST) 或医源性气胸。

静脉注射阿片类药物是一种常见的镇痛选择,但有导致镇静和呼吸抑制的缺点; 因此,阿片类药物实际上可能会在减轻疼痛的同时促进呼吸系统并发症。 非甾体抗炎药可有效治疗轻度肋骨骨折疼痛,但可能会加剧血管损伤或正在服用抗凝药物的患者的出血。 对乙酰氨基酚是一种相当安全的温和镇痛剂,副作用很少,但在疼痛强度高时,它对多发肋骨骨折的效果有限。

有几种局部镇痛药可用于缓解肋骨骨折疼痛。 胸部硬膜外镇痛 (TEA) 是一种非常有效的用于肋骨骨折的局部麻醉技术,尤其是在双侧受伤时。 东部创伤外科协会 (EAST) 指出,硬膜外镇痛可改善临床显着结果(B 级推荐),应将其视为首选镇痛方式(A 级推荐)。 几项研究评估了 TEA 对结果的影响。 布尔格等人。 随机分配 46 名患有 3 处或更多肋骨骨折的患者接受 TEA 联合布比卡因或静脉阿片类药物治疗。

尽管硬膜外组肺损伤的严重程度更高,但阿片类药物组的肺炎发病率明显更高(38% 对 18%)。 当调整直接肺损伤的存在时,阿片类药物组的肺炎相对风险高出 6 倍。 此外,硬膜外镇痛的随机分组将需要机械通气的天数减少了一半。 这种依赖呼吸机的天数减少也已在其他随机对照研究中得到证实。 与静脉内阿片类药物或胸膜内布比卡因相比,TEA 还可以减轻与咳嗽或深呼吸相关的疼痛。 相比之下,一项对 64 名肋骨骨折患者的回顾性研究表明,虽然 TEA 提供的镇痛效果优于静脉内患者自控吗啡,但住院或 ICU 住院时间和主要发病率不受影响。 此外,一项对 8 项研究(n = 232)的荟萃分析也未能显示主要结果的差异,例如死亡率、住院/ICU 住院时间和硬膜外镇痛的机械通气持续时间,尽管选择的研究是异质的,包括腰椎和胸椎硬膜外部位以及输液中局部麻醉剂和/或硬膜外阿片类药物的各种组合。

尽管 TEA 可能有效降低肋骨骨折的发病率和其他结果,但并不适合所有患者。 禁忌症包括血容量不足和低血压、凝血障碍、头部或脊髓损伤以及败血症,这些疾病在创伤人群中都相对常见。 胸部硬膜外镇痛很少用于重度镇静或全身麻醉的患者,因为传统观念认为缺乏患者反馈可能会使患者面临与针相关的脊髓损伤的风险。 出于这个原因,TEA 对减少呼吸机依赖天数的实际影响可能是有限的,因为这些患者可能会在咨询疼痛管理之前接受镇静剂和机械通气。

椎旁神经阻滞 (PVB) 是一种替代的局部麻醉程序,可提供出色的单侧(或双侧,如果在两侧进行)镇痛。 导管技术通常用于肋骨骨折,针头插入肋骨水平的中点。 然后可以通过施用增加体积的局部麻醉剂将阻滞操纵到所需的水平。 在一项针对单侧多处肋骨骨折的 TEA 与胸部 PVB 的随机研究中,发现两种技术在缓解疼痛、改善呼吸功能和肺部并发症的发生率方面是等效的。 该技术的风险通常很小,包括通过硬膜外腔 (1%)、气胸 (0.5%)、低血压 (5%) 和血管穿刺 (4%) 向对侧扩散。

与 TEA 相比,PVB 导管的一个独特优势是能够在门诊环境中提供长期镇痛。 Murata 及其同事报告了一例患有多处(T3-T8)单侧肋骨骨折的患者,该患者出现剧烈疼痛和呼吸窘迫。 椎旁导管提供了快速和持久(60 小时)的缓解,并有助于在阻滞后的第二天从重症监护室出院。 在另一个例子中,巴克利等人。 据报道,一名因多处肋骨骨折而感到虚弱疼痛的麻醉住院医师能够在通过椎旁导管接受局部麻醉剂输注的同时继续无阿片类药物的临床工作总共 18 天。

NYSORA 小贴士

  • 持续的椎旁镇痛可以很好地缓解与肋骨骨折相关的疼痛,并有助于改善呼吸力学。
  • 选定的患者可以使用椎旁导管安全出院数天至数周,以延长高质量的镇痛时间。

已经使用了替代的区域技术,但没有显示出与 TEA 或 PVB 一样有效。 肋间阻滞可提供良好的初始缓解,但作用时间有限且需要重复该过程。 此外,每个级别尝试的气胸风险都是累加的,因此会增加这种并发症的风险。 局部麻醉剂的胸腔内阻滞在功效上同样受到限制,并且具有局部麻醉剂快速全身吸收的高风险。 放置在肋骨骨折部位的透皮利多卡因贴剂并未显示显着改善外伤性肋骨骨折患者的疼痛控制。

具体伤害:数字移植

手指再植后的长期移植功能(图3) 取决于接受最佳血液供应和避免血管痉挛和血栓形成的移植手指。 四肢的连续神经阻滞首先通过提供交感神经阻滞来促进这些目标,交感神经阻滞可中断损伤引起的血管痉挛并允许最大程度的血管舒张。

传入输入的显着减少降低了应激反应,这既降低了高凝状态和潜在血栓事件的趋势,又降低了循环儿茶酚胺,从而促进最大血管舒张。 肢端收缩压和血流得到改善,与持续神经阻滞相关的肌肉松弛有助于防止与精细吻合的意外运动相关的事故。

图3。 一次工业事故导致的多次数字截肢。 术前放置锁骨下导管并注入局部麻醉剂6天。 重新种植的四根手指全部存活,功能良好。

几项研究已经证明,连续臂丛神经阻滞可改善预后。 在一项将患者随机分配到连续锁骨上阻滞组与肠外阿片类药物组进行手指转移和/或再植的研究中,由于血管功能不全导致的再手术率分别为 0% 和 29%。 臂丛神经阻滞患者的皮肤温度(组织灌注的标志物)持续升高。 疼痛评分以及血管痉挛的发生率也被证明有所改善。 另一方面,一项研究未能显示使用连续臂丛神经阻滞在 6 个月时总移植物存活率的差异。

然而,这项研究的回顾性限制了其结论的强度。 需要更多的前瞻性随机研究来阐明这些技术对结果的影响程度。

减少肩部的区域麻醉

复位脱臼的肩部是急诊科的常见手术。 使用丙泊酚、氯胺酮或依托咪酯的静脉程序性镇静通常用于产生足够的肌肉松弛以减少关节。 然而,对于如此短且有限的程序,程序性镇静通常并不理想。 大约需要禁食 6 小时以降低胃误吸的风险,这种情况在急诊室就诊的创伤患者中并不常见。 低血压和呼吸损害是真正的风险,尤其是在使用丙泊酚等强效心肺抑制剂时。 这些风险要求在急诊室进行密切监测和一对一护理,这可能会占用护理资源。

区域麻醉,尤其是肌间沟臂丛神经阻滞 (ISB),提供了一种有吸引力的替代方案,可以减轻肩关节脱位复位的要求。 ISB 通过麻醉臂丛的上躯干来提供深度的肩带肌肉放松。 ISB 不需要镇静剂,尽管仍需要心肺监测,但几乎不存在呼吸暂停或低血压的风险。 布莱瓦斯等人。 证明接受 ISB 的患者在急诊科的住院时间和一对一护理的需要比接受程序性镇静的肩部减少的患者减少。

烧伤区域麻醉

烧伤的早期处理应侧重于 (1) 插管阈值低的气道; (2) 呼吸与高流量 100% 氧气管理的可用性; (3) 积极的液体复苏。 标准方案建议每 2% 受影响的体表面积 (BSA) 使用 4-1 mL/kg 晶体液。 鉴于该人群的血管通透性和液体需求增加,这仅适用于大面积烧伤(即>20% 的总 BSA)。

与烧伤有关的疼痛可能从轻微到使人衰弱,具体取决于所涉及的区域和烧伤的深度。 未被破坏的皮肤伤害感受器在受伤后立即传递疼痛,并且疼痛的感知因原发性和继发性痛觉过敏而变得复杂,分别发生在伤口和脊柱水平。 大面积烧伤患者在皮层供区的术后疼痛通常比移植伤口本身更大。 单次注射神经阻滞在这些供体部位的采集中取得了很大的成功。 然而,烧伤患者通常需要反复去手术室和痛苦的程序,例如在烧伤病房进行物理治疗和换药。 这种叠加在中度背景疼痛上的短暂、剧烈疼痛程序的模式使得这些患者的有效镇痛具有挑战性。 此类程序有时可能严重到需要在 ICU 或手术室进行全身麻醉或深度镇静。 由于许多原因,这是不利的,其中最重要的是经常中断肠内营养以使患者在他们的代谢需求超常的时候禁食(nil per os,NPO)。

因此,在适当的情况下,使用连续外周或椎管内导管可能优于单次注射技术。 鉴于烧伤患者失去保护屏障和免疫反应改变会增加感染的风险,因此应谨慎决定使用导管。 导管不应穿过烧伤的皮肤。 烧伤导致高凝状态,深度阻滞或椎管内镇痛技术通常是安全的,除非患者因脓毒症或严重失血而出现凝血异常而没有因子替代。

多个外周神经导管可以帮助覆盖广泛的烧伤。 虽然持续输注的主要问题是全身毒性,但有证据表明,这种情况在临床相关给药方案中很少见,主要是理论上的问题(见上文标题“创伤患者的持续外周神经阻滞”下的讨论)。 此外,已知 α-1 酸性糖蛋白 (AAG) 的血浆水平(血浆蛋白和与局部麻醉剂结合的急性期反应物)在烧伤(和一般创伤)中显着升高至少 20 天,这可能有助于为这些患者提供更大的安全边际。

烧伤患者的大部分发病率是由于显着的压力反应导致的,并伴随着对新陈代谢、伤口愈合和免疫功能的影响。 烧伤区域的神经阻滞可以通过抑制对中枢神经系统的伤害性输入来显着降低这种深刻的压力反应。 已经证明,神经阻滞可降低热损伤后痛觉过敏的发生率。 此外,局部麻醉可减少皮肤移植过程中的血管痉挛和局部血栓形成,这对移植功能是有害的。

急性房室综合征注意事项

急性筋膜室综合征 (ACS) 是一种严重的肢体软组织损伤,可在创伤后发生。 当封闭隔室内的压力升高到毛细血管灌注压以上时,就会出现这种病理综合征,从而损害该空间内的循环和组织功能。

这通常是软组织高能量损伤的结果,但也有报道称挤压或再灌注损伤、运动、动脉穿刺、环敷料、烧伤和蛇咬伤。 超过三分之一的 ACS 病例与胫骨骨折有关,尤其是骨干的近端和中部三分之一(由于与踝部相比肌肉量更大)。 前臂骨折也是可能导致 ACS 的常见损伤。

NYSORA 小贴士

  • ACS 发生在肌肉密集的区域,例如近端腿或前臂。
  • 胫骨近端骨折发生 ACS 的风险最高,发生率约为 6%–10%。

毛细血管塌陷后,流入静脉系统的血流停止,导致组织缺氧和血管介质的释放。 由此产生的液体通过毛细血管和肌肉膜的渗漏增加水肿并恶化室内压力,导致压力升高→缺血→渗漏→压力升高的恶性循环。 肌肉隔室的组织压力通常为 0-10 mm Hg,毛细血管充盈压力相当于舒张压。 当组织压力和舒张压之间的梯度下降到 30 mm Hg 以内时,毛细血管塌陷和发生 ACS 的风险显着上升。

紧急筋膜切开术需要从无弹性的骨筋膜室中释放紧张的肌肉(图4); 如果在缺血发作后 3-6 小时内不进行,则会发生肌坏死,然后出现横纹肌溶解、肌红蛋白尿、急性肾小管坏死和高钾血症。 ACS 可能是致命的并发症。 存在 ACS 高风险损伤时的区域麻醉和镇痛仍存在争议。 许多麻醉师和整形外科医生同意避免使用区域性技术,因为担心神经阻滞可能掩盖发展中的综合征,因为传统上诊断 ACS 是基于与损伤不成比例的疼痛(尤其是被动拉伸)和感觉异常。

图4。 腿部前部和侧部筋膜切开术,以缓解胫骨骨折后的急性筋膜室综合征。

然而,这些临床体征和症状的敏感性和阳性预测值似乎仅为 11%–19%,而对小腿损伤的特异性和阴性预测值则为 97%–98%。 换句话说,典型的临床表现更可能出现在没有 ACS 的受伤患者中,而不是在患有该综合征的患者中。 虽然没有临床体征和症状似乎是一个令人放心的体征,但受伤严重到有 ACS 风险的患者不太可能没有疼痛,因此质疑高阴性预测的效用价值。 此外,这些迹象可能对镇静剂或神经受损患者的用处更小。

已经发表了一些与周围神经阻滞和 ACS 相关的病例报告。 然而,除了其中一种情况外,神经阻滞实际上促进了缺血性肢体的早期发现和及时治疗,因为新发作的突破性疼痛的发生,提醒临床医生注意状态的变化。 一份病例报告确实断言,股骨阻滞是髓内钉术后遗漏的腿部前室综合征的原因。

然而,前室由腓深神经提供,因此股骨阻滞不太可能成为促成因素。 与周围神经阻滞相比,硬膜外镇痛与至少 3 例 ACS 报告中存在密集运动阻滞有关。 这一发现强调了在创伤患者放置周围神经阻滞时需要使用局部麻醉剂的稀释溶液。 导管技术特别有效和安全,因为可以调整局部麻醉剂的浓度以匹配干预(手术过程与术后疼痛),并且如果需要可以完全停止输液。 导管可以在住院期间的任何时间放置并保持“干燥”(或注入少量盐水以防止凝血),并在适当时快速推注。

临床明珠

迄今为止,还没有公布的区域麻醉延迟 ACS 诊断的病例。 相比之下,有几篇关于疼痛突破阻滞的报道,这有助于早期诊断发展中的 ACS。

由于伦理问题不太可能进行随机对照试验,因此无法获得有关神经阻滞安全性的硬数据。 此外,在高危患者中,周围神经阻滞情况下的 ACS 诊断可能被低估或简单地避免。 与其关注是否执行 PNB,不如将注意力集中在仔细监测镇痛药的消耗和突破性疼痛以及对高危患者使用隔室压力监测。 参与患者护理的外科和麻醉团队保持警惕是早期发现 ACS 的关键。

概要

患有急性创伤的患者经常需要复杂的管理,同时具有并存的、经常是相互竞争的优先事项。 还必须解决该人群中的高质量镇痛问题。 除了提高患者舒适度外,周围神经和神经轴阻滞显着降低了对全身阿片类镇痛的需求以及与阿片类药物使用相关的副作用。 这对于患有神经、心血管和/或肺功能障碍的多发性损伤患者通常至关重要。 此外,在选定的创伤患者中早期使用局部麻醉技术似乎可以改善肺部发病率、谵妄和死亡率等结果,并有助于缩短急诊室和医院的住院时间。

需要进一步的研究来阐明周围神经阻滞和椎管内镇痛对谵妄发展、活动能力、慢性创伤后疼痛和创伤后应激障碍等结果的影响。 虽然周围神经阻滞可能不会延迟急性筋膜室综合征的诊断,但在创伤患者中谨慎使用区域技术应与多学科方法、敏锐的临床判断和警惕相结合。

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