Anestesia Regional em Pacientes com Trauma

Jeff Gadsden, Emily Lin e Alicia L. Warlick

INTRODUÇÃO

O trauma é a principal causa de morte na faixa etária de 1 a 44 anos e a terceira principal causa de morte em todas as faixas etárias. O trauma é responsável por 30% de todos os anos de vida perdidos nos Estados Unidos – mais do que câncer, doenças cardíacas e HIV combinados. A carga econômica do trauma ultrapassa US$ 400 bilhões nos Estados Unidos anualmente. Esta seção tem como objetivo discutir o papel da anestesia regional dentro da estrutura geral do manejo da dor no trauma, explorar vários exemplos de onde a anestesia regional pode afetar os resultados em lesões específicas e abordar brevemente a questão da síndrome compartimental aguda no contexto do neuroeixo e periférico. bloqueio nervoso.

TRATAMENTO DA DOR AGUDA EM PACIENTE COM TRAUMA

O manejo da dor no paciente com lesão aguda pode ser desafiador. A ressuscitação e a avaliação e tratamento de lesões com risco de vida são as primeiras prioridades no paciente traumatizado, e o fornecimento de analgesia adequada deve frequentemente ser adiado até que o paciente esteja estável. No entanto, há evidências crescentes de que a dor associada à lesão é frequentemente subtratada (oligoanalgesia). Existem várias barreiras à analgesia eficaz para pacientes traumatizados. Os médicos geralmente hesitam em administrar analgésicos (especialmente opioides sistêmicos) a pacientes com trauma por medo de causar instabilidade hemodinâmica ou depressão respiratória e comprometimento das vias aéreas. Pacientes com traumatismo cranioencefálico e/ou medular necessitam de reavaliações frequentes, que podem ser prejudicadas ou obscurecidas com opioides sistêmicos.

O delirium induzido por opióides também é uma preocupação, principalmente na população idosa. Pacientes traumatizados muitas vezes não conseguem comunicar a intensidade da dor devido à necessidade de sedação e ventilação mecânica, entre outras considerações, o que pode prejudicar a avaliação adequada da dor.

A analgesia é muitas vezes injustificadamente atrasada, mesmo em pacientes com lesões que não ameaçam a vida. Em um estudo de 36 departamentos de emergência australianos, os pacientes que apresentaram fratura de quadril (n = 645) tiveram um tempo médio para o primeiro tratamento de sua dor relacionada à fratura de 126 minutos.

As barreiras relatadas incluíram confusão/demência, comorbidades como traumatismo craniano ou hipotensão, recusa do paciente e problemas de linguagem ou comunicação. Notavelmente, apenas 7% desses pacientes receberam um bloqueio do nervo femoral. Outro estudo de pacientes que se apresentaram ao pronto-socorro com lesões predominantemente nas extremidades mostrou que, enquanto 91% apresentavam dor na admissão (classificação média da escala numérica de 5.9), 86% ainda apresentavam dor na alta (classificação média da escala numérica de 5.0) e a dor realmente aumentou em 17% no momento da alta. Dos 450 pacientes deste estudo, apenas 19% receberam algum tipo de terapia farmacológica para a dor.

Os opióides intravenosos são a abordagem mais comum para o tratamento da dor em pacientes com trauma. Embora os opioides sejam analgésicos potentes e uma escolha racional em pacientes com lesões múltiplas, eles carregam uma carga significativa de potenciais efeitos adversos, incluindo o seguinte:

• Nausea e vomito
• Prisão de ventre
• Delírio
• Vasodilatação e hipotensão (especialmente na hipovolemia)
• Depressão respiratória
• Prurido
• Imunossupressão
• Aumento dos requisitos de pessoal para monitorar o paciente (principalmente devido ao risco de depressão respiratória)
• Aumento do tempo de permanência no departamento de emergência ou na sala de recuperação

Em vez de uma terapia com um único medicamento com opioides, uma abordagem multimodal está se tornando cada vez mais uma abordagem padrão para o tratamento da dor em uma ampla variedade de pacientes cirúrgicos eletivos, onde demonstrou levar a uma redução nas necessidades de opioides e nos efeitos adversos relacionados aos opioides . Exemplos incluem medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), paracetamol, gabapentinoides, cetamina e corticosteroides, bem como analgesia locorregional. Uma diferença entre as populações de trauma e cirurgia eletiva é a frequente incapacidade de utilizar a via oral para medicamentos em pacientes com trauma devido à sedação, comprometimento neurológico ou presença de um dispositivo de via aérea. Felizmente, muitas das classes de medicamentos multimodais padrão estão disponíveis na forma parenteral, incluindo cetamina, acetaminofeno, cetorolaco, clonidina e dexmedetomidina.

O PAPEL DA ANESTESIA REGIONAL NO TRAUMA

A lesão musculoesquelética é comum no paciente traumatizado. Enquanto fraturas esqueléticas e lesões musculares podem ocorrer em qualquer parte do corpo, as extremidades são desproporcionalmente afetadas. Aproximadamente 60% dos pacientes politraumatizados com escore de gravidade de lesão ≥ 16 apresentam algum tipo de lesão de extremidade e 18% apresentam lesões de extremidades inferiores e superiores. Mais de 30% da mesma população terá 2 ou mais fraturas de extremidades. Como a maioria dos procedimentos de anestesia regional envolve as extremidades, seu papel na analgesia de pacientes com trauma é particularmente adequado.

O mecanismo de lesão é um fator epidemiológico importante – por exemplo, aqueles em acidentes de veículos motorizados (MVCs) têm uma prevalência significativamente maior de lesões nas extremidades; da mesma forma, devido a melhorias na medicina do campo de batalha e na armadura corporal, os combatentes militares modernos têm uma taxa drasticamente reduzida de lesões fatais no tronco. Como resultado, mais vítimas de trauma estão sobrevivendo com taxas mais altas de lesões nas extremidades. Embora os pacientes com lesões isoladas nas extremidades tendam a ter resultados favoráveis, foi demonstrado que os resultados ortopédicos e de saúde geral são significativamente piores se a mesma lesão estiver presente em um paciente politraumatizado.

Técnicas anestésicas regionais, e bloqueios de nervos periféricos em particular, fornecem analgesia de alta qualidade que é específica do local e desprovida de quaisquer efeitos colaterais sistêmicos (especialmente relacionados aos opióides). A anestesia regional também pode conferir várias outras vantagens sobre as terapias analgésicas sistêmicas para pacientes com trauma, incluindo menor tempo de permanência no departamento de emergência e unidade de terapia intensiva, melhor capacidade de realizar avaliações neurológicas, maior conforto e segurança para transporte e economia de custos em comparação com procedimentos cirúrgicos. sedação.

A persistência da dor muito além do momento da lesão e o desenvolvimento de dor crônica é um problema significativo após a lesão aguda. Até 77% dos pacientes que sofrem trauma musculoesquelético grave relatam dor crônica pós-traumática, definida como dor com duração superior a 3 meses a partir do momento da lesão. Existem vários fatores de risco que contribuem para a probabilidade de transição da dor aguda para a crônica. Estes incluem idade, condições médicas comórbidas, estados de depressão ou ansiedade e consumo de álcool e tabaco. O fator de risco que parece ser mais preditivo de eventual dor crônica é a intensidade da dor aguda no momento da lesão (odds ratio entre 2.4 e 11.2). A anestesia regional demonstrou reduzir significativamente a intensidade da dor aguda na lesão traumática.

Apesar disso, as evidências que apoiam o papel preventivo da anestesia regional no desenvolvimento da dor crônica no trauma são muito fracas no momento, e estudos controlados, randomizados e com poder adequado são necessários. Independentemente disso, existem vários outros benefícios em fornecer analgesia de alta qualidade no cenário agudo com anestesia regional e analgesia.

BLOQUEIOS NERVOSOS PERIFÉRICOS CONTÍNUOS EM PACIENTES COM TRAUMA

Espera-se que as técnicas de injeção única com bupivacaína ou ropivacaína forneçam 16 a 24 horas de analgesia, enquanto as técnicas de bloqueio nervoso periférico contínuo (CPNB) podem prolongar significativamente a duração da analgesia. A intensidade da dor associada ao trauma é muitas vezes intensa e de longa duração, tornando o CNPB útil. Os cateteres podem ser deixados por dias ou semanas. Pacientes com lesões complexas que requerem desbridamento repetido, fixação de fraturas e/ou enxerto de pele podem se beneficiar de cateteres de demora.Figura 1). As bombas podem ser programadas para fornecer uma infusão de fundo de um anestésico local de baixa concentração e ação prolongada (por exemplo, ropivacaína 0.1%–0.2%) enquanto estiver na enfermaria ou unidade de terapia intensiva. Os cateteres podem ser bolusados ​​manualmente com uma solução de maior concentração ao retornar à sala de cirurgia para fornecer anestesia cirúrgica.

FIGURA 1. Um cateter poplíteo sendo colocado para o controle da dor após uma amputação traumática do pé.

Buckenmaier et ai. descreveram uma série de 187 pacientes feridos em combate que foram tratados com CPNBs por uma média de 8 dias (intervalo de 1 a 33 dias); complicações específicas do cateter foram raras (3.7%) e incluíram torção, deslocamento e infecção superficial. Deve-se notar que esses dados refletem uma população específica de pacientes: jovens soldados saudáveis, em forma. As técnicas de cateter em idosos e vítimas civis insalubres de trauma podem ter desafios adicionais, embora existam dados limitados que sugiram que essas técnicas tenham um perfil de segurança mais baixo em certas subpopulações de idade ou estado físico.

A colonização e infecção do sítio do cateter é uma preocupação quando se utiliza um cateter de demora na população de trauma, uma vez que esses pacientes correm risco de bacteremia e sepse, e os procedimentos muitas vezes são realizados em ambientes aquém do ideal, como pronto-socorro ou terapia intensiva unidade (UTI). Capdevila et ai. demonstraram que pacientes traumatizados internados em UTI de trauma tinham 5 vezes mais chances de desenvolver infecção por cateter CPNB do que pacientes cirúrgicos eletivos. Outros fatores relatados para aumentar o risco de infecção do cateter incluem tempo de uso do cateter maior que 48 horas, uso de antibióticos profiláticos, inserção na localização femoral ou axilar e trocas frequentes de curativos. O tipo de cateter também pode desempenhar um papel no desenvolvimento da infecção. Lei et ai. relataram uma série de casos de 2 infecções superficiais e 4 profundas, em que as infecções profundas que necessitaram de incisão cirúrgica e drenagem foram associadas ao uso de cateter estimulante. Os autores levantaram a hipótese de que movimentos repetitivos de um cateter com uma bobina de metal interna poderiam resultar na formação de microhematoma, fornecendo um meio de cultura rico para bactérias disseminadas por via hematogênica. Apesar desses dados, a incidência geral ainda é baixa, com apenas 0% a 3% de todos os cateteres mostrando evidência de infecção.

Aproximadamente 20% dos pacientes politraumatizados apresentam lesões nos membros superiores e inferiores; assim, a oportunidade de usar múltiplos cateteres surge com frequência. Plunkett e Buckenmaier colocaram cateteres bilaterais do nervo ciático e um único cateter do nervo femoral em um paciente com lesões bilaterais na perna que estava recebendo doses de tratamento de enoxaparina que impediam a analgesia epidural. Deve-se tomar cuidado para considerar a dose de anestésico local que está sendo administrada para evitar níveis plasmáticos tóxicos; no entanto, isso raramente é um problema, pois as concentrações usadas clinicamente para cateteres são baixas (por exemplo, 0.1%–0.2% de ropivacaína). Um estudo prospectivo de 13 pacientes com trauma de combate que receberam infusões de ropivacaína a 0.2% a 6–14 mL/h por um período de 4 a 25 dias mostrou um nível médio de ropivacaína não ligada no plasma durante o estudo de 0.11 mg/L (intervalo: indetectável –0.63 mg/L) sem relatos de eventos tóxicos. A concentração plasmática tóxica não ligada da ropivacaína é de aproximadamente 0.6 mg/L. No entanto, os níveis plasmáticos de dois pacientes aproximaram-se desse limiar após uma grande dose (bolus de 60 mL de ropivacaína a 0.5%) antes da determinação do nível plasmático. Em conjunto, esses dados sugerem que infusões de longa duração de ropivacaína em baixas concentrações são seguras na população de trauma. No entanto, os pacientes politraumatizados frequentemente têm dois cateteres infundidos simultaneamente, o que pode aumentar o risco de níveis plasmáticos tóxicos de anestésico local. Estratégias comuns para mitigar esse risco incluem diminuir a concentração do anestésico local infundido (por exemplo, ropivacaína 0.1% ou 0.15% em vez de 0.2%) e/ou confiar mais em bolus intermitentes periódicos do que em uma infusão de fundo contínua de alta taxa.

ANALGESIA REGIONAL NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA E AJUSTES PRÉ-HOSPITAL

A anestesia regional tem sido utilizada de forma eficaz no departamento de emergência para pacientes traumatizados que necessitam de analgesia para uma variedade de indicações, incluindo fratura de quadril, bem como durante procedimentos como reduções de fraturas ou articulações deslocadas e reparo de lacerações. Em comparação com a sedação processual, os bloqueios de membros superiores conferem várias vantagens. O bloqueio interescalênico para redução do ombro demonstrou reduzir o tempo de permanência no departamento de emergência e a necessidade de monitoramento individual. Pacientes com fraturas de membros superiores, luxações e/ou abscessos que receberam bloqueio supraclavicular para o procedimento tiveram um tempo de internação mais curto sem qualquer impacto na segurança ou satisfação do paciente. Os bloqueios intercostais guiados por ultrassom têm sido eficazes para a colocação de dreno torácico após pneumotórax traumático.

Os anestesiologistas são tipicamente os médicos mais qualificados para realizar bloqueios nervosos. No entanto, devido às demandas de trabalho e restrições de tempo, os anestesiologistas podem não conseguir atender os pacientes no pronto-socorro ou unidade de terapia intensiva de maneira rápida, levando a atrasos significativos na prestação de analgesia de qualidade. Randall et ai. relataram os resultados de uma iniciativa bem-sucedida para treinar enfermeiros ortopedistas na execução do bloqueio da fáscia ilíaca. Essa criação de um “extensor médico” melhorou o acesso do paciente ao controle eficaz da dor com o uso de um procedimento simples e seguro, de fácil ensino. (O tópico de anestesia regional e local no departamento de emergência é abordado com mais detalhes em Complicações e Prevenção de Lesões Neurológicas com Bloqueios de Nervos Periféricos.)

Também pode ser seguro e apropriado fornecer analgesia regional no campo ou durante o transporte para o hospital. Esta decisão deve ser tomada no contexto da habilidade e experiência dos médicos que atendem o paciente, bem como a natureza e gravidade das lesões. Na América do Norte, onde as equipes de serviços médicos de emergência (EMS) são amplamente compostas por paramédicos, técnicos de emergência médica (EMTs) ou bombeiros como socorristas, há um conjunto limitado de intervenções disponíveis. Em algumas partes do mundo, médicos (por exemplo, anestesiologistas na Europa Ocidental) altamente treinados em ressuscitação e medicina do trauma são enviados por ambulância e helicóptero para realizar resgates; estes tendem a ser os sistemas que mais se beneficiam da triagem, avaliação e intervenção no local.

Vários estudos mostraram que o bloqueio da fáscia ilíaca reduz significativamente a dor associada a fraturas da diáfise ou colo do fêmur quando realizado no local do acidente ou lesão. As vantagens do bloqueio da fáscia ilíaca incluem equipamento mínimo necessário (uma seringa e agulha), uma abordagem simples que não depende de ultrassom ou estimulação nervosa e um bom perfil de segurança com pouca chance de puncionar um vaso ou nervo.

O bloqueio femoral também tem sido relatado como eficaz no atendimento pré-hospitalar, mas seu sucesso depende mais da experiência e do nível de habilidade do operador.

Técnicas de bloqueio adicionais que foram relatadas para reduzir com sucesso a intensidade da dor antes da chegada ao hospital incluem bloqueio do nervo ciático, bloqueio do nervo interescalênico, bloqueios múltiplos de nervos ao redor do cotovelo e bloqueio do nervo digital.

LESÕES ESPECÍFICAS: FRATURAS DO QUADRIL

A fratura do fêmur na articulação do quadril é uma lesão muito comum e está associada a significativa morbidade e mortalidade. Pacientes com fratura de quadril tendem a ser mais velhos e ter múltiplas comorbidades médicas, colocando-os em maior risco de complicações, especialmente infecção torácica, delírio e insuficiência cardíaca.

Mais de 95% das fraturas de quadril estão relacionadas a quedas. As quedas são a principal causa de morte em adultos com mais de 64 anos, sendo a fratura de quadril a lesão mais grave e onerosa resultante de uma queda.

A intensidade da dor relatada de um quadril fraturado pode ser moderada a grave. A dor resultante dessas fraturas é adequada às técnicas regionais devido à localização anatômica das fraturas. Em uma revisão sistemática de 83 estudos abordando várias opções analgésicas para fratura de quadril (incluindo analgesia sistêmica, tração, tratamento multimodal da dor e neuroestimulação), a única intervenção que se mostrou eficaz na redução da dor aguda foi o bloqueio do nervo periférico.

Uma compreensão da inervação osteotomal do fêmur e da articulação do quadril é importante no planejamento do bloqueio. (Figura 2). Vários estudos demonstraram que o bloqueio do nervo femoral reduz a intensidade da dor após a fratura do quadril e é um complemento valioso nessa população, permitindo que os pacientes se sentem, movimentem-se na cama, respirem profundamente e tossam com dor reduzida enquanto aguardam a cirurgia. Uma revisão da colaboração Cochrane de bloqueios nervosos em pacientes com fratura de quadril concluiu que o bloqueio do nervo femoral resultou em reduções significativas tanto na intensidade da dor quanto na necessidade de opióides tanto no pré-operatório quanto durante a cirurgia.

Vários estudos descobriram que o bloqueio da fáscia ilíaca reduziu os escores de dor e a necessidade de opióides em pacientes com fratura de quadril. O bloqueio da fáscia ilíaca visa bloquear o nervo cutâneo femoral e femoral lateral (e possivelmente o nervo obturador) com uma injeção. A técnica é tecnicamente menos exigente do que o bloqueio do nervo femoral, mas quando comparado ao bloqueio femoral, a fáscia ilíaca pode não proporcionar o mesmo grau de alívio da dor. Isso pode ser devido à colocação imprecisa do anestésico local durante o que é tradicionalmente uma técnica de referência, contando com a distribuição de um grande volume (30-40 mL) para eficácia. A orientação por ultrassom aumenta a frequência de perda sensorial de todos os três nervos em comparação com a técnica de referência. O bloqueio do nervo obturador também parece ser uma técnica analgésica eficaz após fratura de quadril, o que não é surpreendente, dada a proporção do fêmur proximal e da articulação do quadril inervado por esse nervo.

No entanto, essa técnica não é tão praticada quanto o bloqueio femoral e mesmo com orientação ultrassonográfica é uma técnica de nível intermediário, limitando seu uso generalizado. Pacientes com fratura de quadril se beneficiam de analgesia regional imediatamente na admissão ao hospital, tanto para melhorar o conforto quanto para reduzir os efeitos colaterais dos opioides. Um número crescente de hospitais tem um caminho clínico de fratura de quadril que inclui a colocação de bloqueio do nervo femoral no departamento de emergência. As técnicas de cateter são particularmente valiosas nessa situação, pois os pacientes com fratura de quadril podem não receber sua fixação cirúrgica por 48 horas ou mais por vários motivos médicos ou logísticos. Pedersen et ai. introduziram uma via de tratamento para fratura de quadril que substituiu os opioides parenterais por um bloqueio contínuo do nervo femoral em um estudo de coorte retrospectivo; o grupo de bloqueio de nervo teve uma incidência significativamente reduzida de complicações intra-hospitalares (odds ratio 0.61, IC 95% 0.4–0.9, P = 0.002), bem como taxas significativamente reduzidas de confusão e pneumonia. A mortalidade também diminuiu de 23% para 12%, embora essa tendência não estivesse presente em pacientes que foram admitidos em lares de idosos.

FIGURA 2. Inervação osteotomal do fêmur proximal.

Confusão e delírio são comuns no paciente idoso hospitalizado. Delirium é um fator de risco independente para morte, institucionalização e demência após fratura de quadril. Dois fatores que são conhecidos por aumentar substancialmente a probabilidade de delirium são dor moderada a intensa e opióides, ambos podem ser minimizados com técnicas regionais. O impacto da analgesia regional no risco de desenvolver delirium perioperatório não é claro, e a ausência de efeito em alguns estudos provavelmente está relacionada à complexa fisiopatologia do delirium. No entanto, pode haver subpopulações específicas de pacientes com fratura de quadril que se beneficiam de bloqueios nervosos. Mouzopolous et ai. pacientes com fratura de quadril estratificada de risco para delirium na admissão usando um instrumento validado e investigaram o efeito do bloqueio diário da fáscia ilíaca no delirium em pacientes de risco intermediário e alto. Nenhuma diferença foi observada entre os pacientes de alto risco que receberam o bloqueio com bupivacaína versus um bloqueio simulado. No entanto, os pacientes de risco intermediário no grupo de bloqueio da fáscia ilíaca com bupivacaína foram significativamente menos propensos (2%) a delirar em comparação com aqueles no grupo de bloqueio simulado (17%). Os dados desses estudos apoiam a ideia de que as técnicas analgésicas regionais devem ser iniciadas oportunamente em pacientes com fratura de quadril e continuadas até que a intensidade da dor seja suficientemente baixa para que os analgésicos não opióides orais sejam suficientes para o controle da dor.

A melhor escolha da técnica anestésica para fixação operatória de fratura de quadril ainda é motivo de alguma controvérsia. Vários grandes estudos recentes se concentraram nessa questão. Luger e colegas conduziram uma meta-análise de 34 ensaios clínicos randomizados e controlados, 14 estudos observacionais e 8 revisões/publicações de meta-análise (n = 18,715) e demonstraram que a anestesia neuraxial estava associada a uma mortalidade precoce significativamente reduzida, menos incidentes de trombose, menos confusão pós-operatória e menos complicações pulmonares gerais, incluindo hipóxia pós-operatória, pneumonia e embolia pulmonar fatal. Não houve diferenças entre os grupos nas taxas de arritmias, eventos miocárdicos, insuficiência cardíaca congestiva, perda sanguínea intraoperatória, insuficiência renal ou acidente vascular cerebral. A hipotensão pareceu ocorrer independentemente da técnica anestésica, embora a raquianestesia contínua parecesse ter uma vantagem sobre a raquianestesia de injeção única nesse aspecto. Pacientes geriátricos geralmente apresentam baixo risco de cefaleia pós-punção dural, e a colocação de um cateter espinhal geralmente é livre de efeitos colaterais.

Em 2012, Neuman e colegas publicaram uma análise retrospectiva de um banco de dados coletado prospectivamente ao longo de 2 anos de 126 hospitais do estado de Nova York. Mais de 18,000 pacientes internados por fratura de quadril de 126 hospitais foram identificados e a associação entre o tipo de anestesia e os resultados dos pacientes testados. A anestesia regional neste estudo reduziu o risco de mortalidade hospitalar em relação à anestesia geral em 29% e o risco de complicações pulmonares em 25%. Não houve diferença entre os grupos em relação à morbidade cardiovascular.

Mais recentemente, White et al. relataram os resultados de uma auditoria observacional de mais de 65,000 pacientes do National Hip Fracture Database no Reino Unido. Os autores analisaram especificamente a mortalidade precoce e não encontraram diferença entre os grupos que receberam anestesia geral versus neuraxial em termos de mortalidade em 5 ou 30 dias. Os autores sugerem que com os avanços modernos em farmacoterapia e monitoramento, bem como métodos aprimorados para otimizar os pacientes antes da cirurgia, pode ter diminuído qualquer diferença nessa métrica. Eles também sugerem que nossos esforços de pesquisa devem agora se concentrar na confusão pós-operatória, hipotensão, dor, mobilidade e complicações respiratórias.

Em suma, parece que os dados tendem a mostrar que existem vantagens de morbidade para técnicas de anestesia regional, se não vantagens de mortalidade. Embora a anestesia regional ainda não seja um padrão de tratamento, o ônus da prova recai cada vez mais sobre o anestesista para demonstrar por que seria mais apropriado proceder com uma anestesia geral em vez de regional nesse grupo de pacientes.

LESÕES ESPECÍFICAS: COSTAS FRATURADAS

As fraturas de costela são a lesão mais comum associada ao trauma torácico, com incidência de 12% de todas as admissões por trauma. O número de fraturas de costelas está diretamente relacionado à mortalidade associada: 5% para 1–2 costelas, 15% para 3–5 costelas e 34% para 6 ou mais costelas fraturadas. A causa da mortalidade está relacionada principalmente à lesão pulmonar, como contusão pulmonar e pneumotórax, e processos pulmonares tardios, como pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo. As costelas fraturadas são um marcador de gravidade da lesão, especialmente em pacientes jovens com caixa torácica complacente, onde essa lesão está associada a mais energia de impacto.

Costelas fraturadas e dor significativa podem limitar a capacidade do paciente de respirar adequadamente. A falta de suspiros inspiratórios profundos e respiração corrente superficial promovem atelectasias, descompasso V/Q e hipoxemia, aumentando o risco de pneumonia e insuficiência respiratória.

A fisioterapia torácica geralmente é contraindicada ou ineficaz devido à dor na parede torácica. A analgesia eficaz para pacientes com fraturas de costelas é o objetivo primário do manejo desses pacientes, uma vez que a fixação cirúrgica não é realizada na maioria dos casos. Existem várias opções disponíveis para o manejo da dor, e o plano de manejo deve ser individualizado, pois não existe uma modalidade melhor para todos os pacientes. O objetivo da terapia deve ser minimizar a depressão respiratória e otimizar a excursão respiratória, minimizando os possíveis efeitos colaterais e complicações do procedimento técnico, como toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) ou pneumotórax iatrogênico.

Os opióides intravenosos são uma opção analgésica comum, mas têm a desvantagem de causar sedação e depressão respiratória; por isso, os opióides podem, de fato, promover complicações respiratórias ao mesmo tempo em que reduzem a dor. Os AINEs podem ser eficazes para a dor leve da fratura de costela, mas podem potencializar o sangramento em pacientes com lesão vascular ou em uso de medicamentos anticoagulantes. O acetaminofeno é um analgésico leve bastante seguro com poucos efeitos colaterais, mas seu efeito é limitado em fraturas múltiplas de costelas quando a intensidade da dor é alta.

Existem várias opções de analgésicos regionais para alívio da dor da fratura de costela. A analgesia peridural torácica (TEA) é uma técnica anestésica regional muito eficaz para fraturas de costelas, principalmente quando as lesões são bilaterais. A Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) afirmou que a analgesia peridural pode melhorar os resultados clinicamente significativos (recomendação de grau B) e que deve ser considerada a modalidade analgésica preferida (recomendação de grau A). Vários estudos avaliaram o efeito do TEA nos resultados. Bulger et ai. randomizaram 46 pacientes com 3 ou mais fraturas de costelas para receber TEA com bupivacaína ou terapia com opioides intravenosos.

Apesar da maior gravidade da lesão pulmonar no grupo peridural, a incidência de pneumonia foi significativamente maior no grupo opióide (38% vs. 18%). Quando ajustado para a presença de lesão pulmonar direta, o risco relativo de pneumonia no grupo opioide foi 6 vezes maior. Além disso, a randomização para analgesia epidural diminuiu pela metade o número de dias que necessitaram de ventilação mecânica. Essa redução nos dias dependentes do ventilador também foi demonstrada em outros estudos randomizados e controlados. O TEA também reduz a dor associada à tosse ou respiração profunda em comparação com opióides intravenosos ou bupivacaína intrapleural. Em contraste, uma revisão retrospectiva de 64 pacientes com fraturas de costela demonstrou que, enquanto a TEA forneceu analgesia superior à morfina intravenosa controlada pelo paciente, o tempo de internação hospitalar ou na UTI e a maior morbidade não foram afetados. Além disso, uma meta-análise de 8 estudos (n = 232) também não conseguiu mostrar diferença nos principais desfechos, como mortalidade, tempo de internação hospitalar/UTI e duração da ventilação mecânica com analgesia peridural, embora os estudos escolhidos fossem heterogêneos, com os locais peridural lombar e torácico incluídos e várias combinações de anestésico local e/ou opióide peridural no infusato.

Embora o TEA possa ser eficaz na redução da morbidade e outros desfechos no cenário de fraturas de costelas, ele não é apropriado para todos os pacientes. As contra-indicações incluem hipovolemia e hipotensão, coagulopatia, lesão na cabeça ou na coluna vertebral e sepse, condições que são relativamente comuns na população de trauma. A analgesia peridural torácica é realizada com pouca frequência em pacientes fortemente sedados ou sob anestesia geral devido à crença tradicional de que a ausência de feedback do paciente pode colocá-lo em risco de lesão medular relacionada à agulha. Por esse motivo, o impacto real do TEA na redução de dias dependentes de ventilador pode ser limitado, uma vez que esses pacientes provavelmente serão sedados e ventilados mecanicamente antes da consulta para controle da dor.

O bloqueio do nervo paravertebral (PVB) é um procedimento anestésico regional alternativo que proporciona excelente analgesia unilateral (ou bilateral, se realizada em ambos os lados). Uma técnica de cateter é normalmente empregada para costelas fraturadas, com a inserção da agulha no ponto médio dos níveis das costelas. O bloqueio pode então ser manipulado até o nível desejado pela administração de volumes crescentes de anestésico local. Em um estudo randomizado de TEA versus PVB torácico para fraturas múltiplas de costelas unilaterais, ambas as técnicas se mostraram equivalentes em relação ao alívio da dor, melhora da função respiratória e incidência de complicações pulmonares. Os riscos da técnica são geralmente pequenos e incluem disseminação contralateral pelo espaço peridural (1%), pneumotórax (0.5%), hipotensão (5%) e punção vascular (4%).

Uma vantagem exclusiva dos cateteres PVB sobre o TEA é a capacidade de fornecer analgesia de longa duração no ambiente ambulatorial. Murata e colegas relataram um caso de um paciente com múltiplas fraturas unilaterais de costela (T3-T8) que estava sentindo dor intensa e desconforto respiratório. Um cateter paravertebral proporcionou alívio rápido e duradouro (60 h) e facilitou a alta hospitalar da unidade de terapia intensiva no dia seguinte ao bloqueio. Em outro exemplo, Buckley et al. relataram que um residente de anestesiologia que estava sentindo dor debilitante de múltiplas costelas fraturadas foi capaz de continuar o trabalho clínico livre de opioides enquanto recebia uma infusão de anestésico local através de um cateter paravertebral por um total de 18 dias.

Técnicas regionais alternativas foram usadas, mas não demonstraram ser tão eficazes quanto o TEA ou o PVB. Os bloqueios intercostais proporcionam um bom alívio inicial, mas sofrem de uma duração limitada de ação e da necessidade de repetir o procedimento. Além disso, o risco de pneumotórax a cada nível tentado é aditivo e, portanto, aumenta o risco dessa complicação. O bloqueio intrapleural com anestésico local é similarmente limitado em eficácia e acarreta um alto risco de rápida absorção sistêmica do anestésico local. Os adesivos transdérmicos de lidocaína colocados sobre os locais das fraturas das costelas não demonstraram melhorar significativamente o controle da dor em pacientes com fraturas traumáticas das costelas.

LESÕES ESPECÍFICAS: REPLANTAÇÃO DIGITAL

Função do enxerto a longo prazo após reimplante digital (Figura 3) depende de os dedos enxertados receberem um suprimento sanguíneo ideal e evitar vasoespasmo e trombose. Bloqueios nervosos contínuos dos membros facilitam esses objetivos, em primeiro lugar, fornecendo bloqueio simpático, que interrompe o vasoespasmo induzido por lesão e permite vasodilatação máxima.

A redução profunda na entrada aferente reduz a resposta ao estresse, o que reduz a tendência à hipercoagulabilidade e eventos trombóticos potenciais e reduz as catecolaminas circulantes, promovendo assim a vasodilatação máxima. A pressão arterial sistólica acral e o fluxo são melhorados, e o relaxamento muscular associado a um bloqueio nervoso contínuo ajuda a prevenir contratempos inadvertidos relacionados ao movimento com as delicadas anastomoses.

FIGURA 3. Múltiplas amputações digitais resultantes de um acidente industrial. Um cateter infraclavicular foi colocado no pré-operatório e anestésico local infundido por 6 dias. Todos os quatro dedos que foram reimplantados sobreviveram com boa função.

Melhorias nos resultados com bloqueio contínuo do plexo braquial foram demonstradas em vários estudos. Em um estudo que randomizou pacientes para bloqueio supraclavicular contínuo versus opioides parenterais para transferência de dedos e/ou reimplante, as taxas de reoperação por insuficiência vascular foram de 0% vs. 29%, respectivamente. A temperatura da pele, um marcador de perfusão tecidual, é consistentemente elevada em pacientes com bloqueio do plexo braquial. Os escores de dor também mostraram melhora, assim como a incidência de vasoespasmo. Por outro lado, um estudo não mostrou diferença na sobrevida global do enxerto em 6 meses quando foi utilizado o bloqueio contínuo do plexo braquial.

No entanto, a natureza retrospectiva deste estudo limita a força de suas conclusões. Estudos prospectivos e randomizados adicionais são necessários para esclarecer a extensão do impacto dessas técnicas nos resultados.

ANESTESIA REGIONAL PARA REDUÇÃO DE OMBRO

A redução de um ombro deslocado é um procedimento comum realizado no departamento de emergência. Sedação intravenosa com propofol, cetamina ou etomidato é comumente empregada para produzir relaxamento muscular suficiente para reduzir a articulação. No entanto, a sedação do procedimento muitas vezes não é ideal para procedimentos tão curtos e limitados. Aproximadamente 6 horas de jejum são necessárias para reduzir o risco de aspiração gástrica, uma condição não comumente encontrada em pacientes traumatizados que chegam ao pronto-socorro. Hipotensão e comprometimento respiratório são riscos reais, especialmente com o uso de agentes cardiopulmonares depressores tão potentes como o propofol. Esses riscos exigem monitoramento próximo e cuidados individuais na sala de emergência que podem ocupar recursos de enfermagem.

A anestesia regional, particularmente o bloqueio interescalênico do plexo braquial (ISB), oferece uma alternativa atraente que facilita a redução da luxação do ombro. O ISB proporciona relaxamento profundo dos músculos da cintura escapular anestesiando o tronco superior do plexo braquial. O BSI não requer sedação e, embora a monitorização cardiorrespiratória ainda seja necessária, o risco de apneia ou hipotensão é praticamente inexistente. Blaivas et ai. demonstraram que o tempo de permanência no departamento de emergência e a necessidade de atendimento individualizado são reduzidos em pacientes que recebem BIS versus sedação processual para redução do ombro.

ANESTESIA REGIONAL PARA QUEIMADURAS

O manejo precoce de queimaduras deve se concentrar em (1) uma via aérea com baixo limiar para intubação; (2) respiração com disponibilidade de administração de oxigênio a 100% em alto fluxo; e (3) ressuscitação volêmica agressiva. Os protocolos padrão sugerem 2-4 mL/kg de cristaloide para cada 1% da área de superfície corporal (ASC) afetada. Isso se aplica apenas a grandes queimaduras (ou seja, >20% de BSA total), devido ao aumento da permeabilidade vascular e da necessidade de fluidos dessa população.

A dor relacionada a queimaduras pode variar de leve a debilitante, dependendo da área envolvida e da profundidade da queimadura. Os nociceptores da pele que não são destruídos transmitem dor imediatamente após a lesão, e a percepção da dor é complicada pela hiperalgesia primária e secundária, que ocorrem no nível da ferida e da coluna vertebral, respectivamente. Pacientes com queimaduras extensas geralmente experimentam mais dor pós-operatória na área doadora de pele de espessura parcial do que na própria ferida enxertada. Os bloqueios nervosos de injeção única proporcionaram muito sucesso na coleta desses locais doadores. Pacientes queimados, no entanto, geralmente requerem visitas repetidas à sala de cirurgia e procedimentos dolorosos, como fisioterapia e troca de curativos na unidade de queimados. Esse padrão de procedimentos dolorosos breves e intensos sobrepostos à dor de fundo moderada torna a analgesia efetiva desafiadora nesses pacientes. Esses procedimentos podem ocasionalmente ser graves o suficiente para exigir anestesia geral ou sedação profunda na UTI ou na sala de cirurgia. Isso é desvantajoso por uma série de razões, entre elas a frequente interrupção da nutrição enteral para manter os pacientes em jejum em um momento em que qualquer coisa por via oral (nil per os, NPO) em um momento em que sua demanda metabólica é supranormal.

Portanto, o uso de cateter contínuo periférico ou neuraxial pode ser favorecido em relação às técnicas de injeção única, sempre que apropriado. Dado o maior risco de infecção pela perda de uma barreira protetora e resposta imune alterada em pacientes queimados, a decisão pelo uso de cateteres deve ser feita com cautela. Os cateteres não devem ser colocados através da pele queimada. As queimaduras resultam em um estado de hipercoagulabilidade, e bloqueios profundos ou técnicas analgésicas neuroaxiais são geralmente seguras, a menos que o paciente desenvolva anormalidades de coagulação por sepse ou perda sanguínea profunda sem reposição de fatores.

Múltiplos cateteres de nervos periféricos podem ajudar a cobrir lesões extensas por queimaduras. Embora a principal preocupação com infusões contínuas seja a toxicidade sistêmica, as evidências mostraram que isso é raro com regimes de dosagem clinicamente relevantes e principalmente uma preocupação teórica (consulte a discussão acima sob o título “Bloqueio de nervo periférico contínuo em pacientes com trauma”). Além disso, sabe-se que os níveis plasmáticos de alfa-1 glicoproteína ácida (AAG), a proteína plasmática e o reagente de fase aguda que se liga aos anestésicos locais, estão significativamente elevados em queimaduras (e traumas em geral) por pelo menos 20 dias, o que pode ajudar a fornecem uma margem de segurança aumentada nestes pacientes.

Grande parte da morbidade em pacientes queimados é devido à significativa resposta ao estresse resultante, com seus efeitos concomitantes no metabolismo, cicatrização de feridas e função imunológica. O bloqueio neural de uma área queimada pode reduzir substancialmente essa profunda resposta ao estresse por meio da inibição da entrada nociceptiva no sistema nervoso central. Foi demonstrado que o bloqueio neural reduz a incidência de hiperalgesia após lesão térmica. Além disso, a anestesia regional resulta na redução do vasoespasmo e da trombose local durante os procedimentos de enxerto de pele, efeitos prejudiciais à função do enxerto.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A SÍNDROME DO COMPARTIMENTO AGUDO

A síndrome compartimental aguda (SCA) é uma lesão grave dos tecidos moles de uma extremidade que pode ocorrer após trauma. Essa síndrome patológica surge quando a pressão dentro de um compartimento fechado se eleva acima da pressão de perfusão capilar, comprometendo a circulação e a função do tecido nesse espaço.

Isso geralmente é o resultado de uma lesão de alta energia nos tecidos moles, mas também foi relatado com lesão por esmagamento ou reperfusão, exercício, punção arterial, curativos circunferenciais, queimaduras e picadas de cobra. Mais de um terço de todos os casos de SCA estão associados à fratura da tíbia, principalmente os terços proximal e médio da diáfise (devido à massa muscular mais volumosa em comparação com o tornozelo). As fraturas do antebraço também são lesões comuns que podem levar à SCA.

Após o colapso capilar, o fluxo para o sistema venoso cessa, levando à hipóxia tecidual e à liberação de mediadores vasculares. O vazamento resultante de líquido através das membranas capilares e musculares aumenta o edema e piora a pressão intracompartimental, levando a um ciclo vicioso de aumento da pressão → isquemia → vazamento → aumento da pressão. A pressão tecidual nos compartimentos musculares é geralmente de 0 a 10 mmHg, e a pressão de enchimento capilar é equivalente à pressão arterial diastólica. Quando o gradiente entre a pressão tecidual e a pressão arterial diastólica cai para 30 mm Hg, o risco de colapso capilar e desenvolvimento de SCA aumenta significativamente.

A fasciotomia emergente é necessária para liberar os músculos tensos dos compartimentos osteofasciais inelásticos.Figura 4); se não for realizada dentro de 3 a 6 horas do início da isquemia, ocorre mionecrose, seguida de rabdomiólise, mioglobinúria, necrose tubular aguda e hipercalemia. A SCA pode ser uma complicação fatal. A anestesia regional e a analgesia na presença de lesões de alto risco para SCA permanecem controversas. Muitos anestesiologistas e ortopedistas concordam em evitar as técnicas regionais por medo de que o bloqueio neural possa mascarar a síndrome em desenvolvimento, uma vez que a SCA é tradicionalmente diagnosticada com base na dor desproporcional à lesão (principalmente no alongamento passivo) e parestesia.

FIGURA 4. Fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral da perna para aliviar a síndrome compartimental aguda após uma fratura da tíbia.

No entanto, esses sinais e sintomas clínicos parecem ter sensibilidade e valor preditivo positivo de apenas 11% a 19%, enquanto a especificidade e o valor preditivo negativo para lesões na perna são de 97% a 98%. Em outras palavras, os achados clínicos clássicos são mais prováveis ​​de estarem presentes em um paciente traumatizado sem SCA do que em um paciente com a síndrome. Embora a ausência de sinais e sintomas clínicos pareça ser um sinal tranquilizador, é improvável que um paciente que tenha uma lesão suficientemente grave para estar em risco de SCA esteja livre de dor, portanto, questionando a utilidade do alto preditivo negativo valor. Além disso, esses sinais provavelmente são ainda menos úteis no paciente sedado ou neurologicamente comprometido.

Um punhado de relatos de casos foram publicados relacionados especificamente a bloqueios de nervos periféricos e SCA. No entanto, em todos, exceto em um desses casos, um bloqueio de nervo realmente facilitou a detecção precoce e o tratamento imediato do membro isquêmico pelo desenvolvimento de dor irruptiva de início recente, alertando os médicos para uma mudança no status. Um relato de caso afirmou que um bloqueio femoral foi responsável por uma síndrome compartimental anterior perdida da perna após a haste intramedular.

No entanto, o compartimento anterior é suprido pelo nervo fibular profundo, tornando o bloqueio femoral um fator contribuinte muito improvável. Em contraste com o bloqueio do nervo periférico, a analgesia epidural foi implicada em pelo menos 3 relatos de SCA quando o bloqueio motor denso estava presente. Esse achado destaca a necessidade do uso de soluções diluídas de anestésicos locais na colocação de bloqueios de nervos periféricos em pacientes com trauma. As técnicas de cateter são particularmente eficazes e seguras, pois a concentração do anestésico local pode ser ajustada para corresponder à intervenção (procedimento cirúrgico versus dor pós-operatória) e a infusão pode ser totalmente interrompida, se necessário. Os cateteres podem ser colocados a qualquer momento durante o curso hospitalar e deixados “secos” (ou com uma pequena infusão de solução salina para evitar a coagulação) e em bolus quando apropriado.

Como é improvável que ensaios controlados randomizados sejam realizados devido a questões éticas, dados concretos sobre a segurança dos bloqueios nervosos não estão disponíveis. Além disso, é possível que o diagnóstico de SCA no contexto de bloqueios de nervos periféricos seja subnotificado ou simplesmente evitado em pacientes de alto risco. Em vez de focar em realizar ou não um BNP, nossa atenção pode ser melhor direcionada para o monitoramento cuidadoso do consumo de analgésicos e dor irruptiva e o uso de monitoramento da pressão compartimental para pacientes de alto risco. A vigilância das equipes cirúrgicas e anestésicas envolvidas no cuidado do paciente é a chave para a detecção precoce da SCA.

RESUMO

Pacientes com trauma agudo frequentemente requerem manejo complexo, com prioridades coexistentes, muitas vezes concorrentes. A analgesia de alta qualidade nessa população também deve ser abordada. Além de melhorar o conforto do paciente, o bloqueio do nervo periférico e do neuroeixo reduz significativamente a necessidade de analgesia sistêmica com opióides e os efeitos adversos associados ao uso de opióides. Isso geralmente é crítico no paciente com lesões múltiplas que sofre de comprometimento neurológico, cardiovascular e/ou pulmonar. Além disso, o uso precoce de técnicas anestésicas regionais em pacientes com trauma selecionados parece melhorar os desfechos, como morbidade pulmonar, delírio e mortalidade, e facilita a redução do tempo de permanência na sala de emergência e no hospital em geral.

Pesquisas adicionais são necessárias para esclarecer o impacto de bloqueios de nervos periféricos e analgesia neuraxial em desfechos como o desenvolvimento de delírio, mobilidade, dor crônica pós-traumática e transtorno de estresse pós-traumático. Embora os bloqueios de nervos periféricos possam não atrasar o diagnóstico da síndrome compartimental aguda, o uso prudente de técnicas regionais em pacientes com trauma deve ser combinado com uma abordagem multidisciplinar, julgamento clínico astuto e vigilância.

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