Rishi M. Diwan

TRATAMENTO DA DOR AGUDA

INTRODUÇÃO

O tratamento e o alívio da dor constituem um direito humano básico que existe independentemente da idade. A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial. A experiência anterior e o manejo da dor, mesmo desde os primeiros estágios da vida, alteram as respostas e o comportamento em relação a outras experiências e eventos “dolorosos”. Assim, duas pessoas não experimentam a dor da mesma maneira, o que aumenta a complexidade do manejo da dor.

Infelizmente, mesmo quando a dor é óbvia, as crianças frequentemente não recebem ou recebem tratamento inadequado para dor e procedimentos dolorosos. O recém-nascido e a criança gravemente doente são especialmente vulneráveis ​​a não receberem tratamento ou subtratamento. A noção convencional de que as crianças não respondem nem se lembram de experiências dolorosas no mesmo grau que os adultos é imprecisa. Muitas das vias nervosas essenciais para a transmissão e percepção da dor estão presentes e funcionando em 24-29 semanas de gestação. Pesquisas em animais recém-nascidos revelaram que a falha em fornecer analgesia para a dor resulta na “religação” das vias nervosas responsáveis ​​pela transmissão da dor no corno dorsal da medula espinhal, resultando em aumento da percepção da dor de futuros insultos dolorosos. Isso confirma a pesquisa com recém-nascidos humanos que descobriu que a falha em fornecer anestesia ou analgesia para a circuncisão do recém-nascido resultou não apenas em perturbações fisiológicas de curto prazo, mas também em mudanças comportamentais de longo prazo.

Os enfermeiros são tradicionalmente ensinados ou advertidos a serem cautelosos com as ordens dos médicos e os pedidos dos pacientes para o tratamento da dor. A prescrição mais comum de analgésicos potentes, “dar conforme necessário” (pro re nata, PRN), na realidade significa “dar com a menor frequência possível”. A ordem do PRN também significa que o paciente deve saber ou lembrar-se de pedir medicação para a dor ou a enfermeira deve ser capaz de identificar quando um paciente está com dor. Nenhum requisito pode ser atendido por crianças com dor. Crianças com menos de 3 anos de idade e crianças criticamente doentes podem ser incapazes de verbalizar adequadamente quando estão com dor ou onde se machucam. Além disso, eles podem ter medo de relatar sua dor. Vários estudos documentaram a incapacidade de enfermeiros, médicos e pais/responsáveis ​​em identificar e tratar corretamente a dor, mesmo em pacientes pediátricos no pós-operatório.

Os medos sociais da dependência de opióides e a falta de defesa também são fatores causais no subtratamento da dor pediátrica. Ao contrário dos pacientes adultos, o manejo da dor em crianças geralmente depende da capacidade dos pais/responsáveis ​​de reconhecer e avaliar a dor e de sua decisão de tratar ou não. Concepções errôneas dos pais em relação à avaliação e manejo da dor também podem resultar em tratamento inadequado da dor. Mesmo em pacientes hospitalizados, a maior parte da dor que as crianças vivenciam é gerenciada por seus pais/responsáveis. Os pais/responsáveis ​​podem deixar de relatar a dor porque não conseguem avaliá-la ou temem as consequências da terapia da dor. Em um estudo, falsas crenças sobre o vício e o uso adequado de paracetamol e outros analgésicos resultaram no fracasso em fornecer analgesia às crianças. Em outro, a crença de que a dor era útil ou de que doses repetidas de analgésicos levavam ao baixo desempenho da medicação resultava na falha dos pais/responsáveis ​​em fornecer ou solicitar analgésicos prescritos para tratar a dor de seus filhos. A educação dos pais/responsáveis ​​é, portanto, essencial para que as crianças sejam tratadas adequadamente para a dor.

Todos estes factores fazem das crianças um grupo extremamente vulnerável. Felizmente, nos últimos 25 anos assistimos a avanços substanciais na investigação e no interesse no tratamento da dor pediátrica e no desenvolvimento de serviços de dor pediátrica, principalmente sob a direção de anestesiologistas pediátricos. As equipes de serviços de dor fornecem tratamento da dor aguda, pós-operatória, terminal, neuropática e dor crônica. No entanto, a avaliação e o tratamento da dor em crianças são aspectos importantes dos cuidados pediátricos, independentemente de quem os presta. A falha em fornecer controle adequado da dor equivale a uma prática médica precária e antiética.

AVALIAÇÃO DA DOR

A percepção da dor é uma experiência subjetiva e consciente; operacionalmente, pode ser definida como “o que o paciente diz dói” e existente “quando o paciente diz que dói”. Bebês, crianças pré-verbais e crianças entre 2 e 7 anos podem ser incapazes de descrever sua dor ou suas experiências subjetivas. Isso levou muitos a concluir incorretamente que as crianças não sentem dor da mesma forma que os adultos. Claramente, as crianças não precisam saber (ou ser capazes de expressar) o significado de uma experiência para ter uma experiência. Portanto, como a dor é essencialmente uma experiência subjetiva, está ficando cada vez mais claro que a perspectiva da criança sobre a dor é uma faceta indispensável do manejo da dor pediátrica e um elemento essencial no estudo especializado da dor infantil. Às vezes, há uma confiança excessiva em avaliações objetivas da dor, seja de um profissional de saúde ou da avaliação dos pais/responsáveis. Essa avaliação objetiva, embora às vezes importante, deve permanecer apenas um parceiro menor na avaliação e no manejo da dor, pois as avaliações objetivas também estão sujeitas a vieses e noções preconcebidas. De fato, a avaliação e o manejo da dor são interdependentes, e um é essencialmente inútil sem o outro. O objetivo da avaliação da dor é fornecer dados precisos sobre a localização e intensidade da dor, bem como a eficácia das medidas utilizadas para aliviá-la ou erradicá-la.

Atualmente existem instrumentos para avaliar a dor em crianças de todas as idades. De fato, a sensibilidade e especificidade desses instrumentos têm sido amplamente debatidas e resultaram em uma infinidade de estudos para validar sua confiabilidade e validade. Os instrumentos mais utilizados medem a qualidade e a intensidade da dor e são as “medidas de autorrelato” que fazem uso de figuras ou descritores de palavras para descrever a dor. A intensidade ou gravidade da dor pode ser medida em crianças de até 3 anos de idade usando a escala Oucher (desenvolvida por Judith E. Beyer, RN, PhD; Antonia M. Villarreal, RN, PhD; e Mary J. Denyes, RN , PhD) - uma escala de duas partes, incluindo uma escala numérica (de 0 a 100) e uma escala fotográfica de seis fotografias do rosto de uma criança expressando graus crescentes de desconforto - ou uma escala analógica visual - uma linha de 10 cm com um rosto perturbado e chorando de um lado e um rosto sorridente do outro. A escala analógica visual foi validada por sexo e raça. Em nossa prática, usamos a Escala de Avaliação de Dor Wong-Baker FACES de seis faces (desenvolvida pela Dra. Donna Wong e Connie M. Baker), principalmente devido à sua simplicidade (Figura 1). Essa escala é anexada ao registro de sinais vitais, e os enfermeiros são orientados a utilizá-la ou a uma medida de autorrelato mais adequada à idade sempre que os sinais vitais forem aferidos.

FIGURA 1. A escala de avaliação de dor Wong-Baker FACES de seis faces. (Fundação Wong-Baker FACES (2015). Wong-Baker FACES^® Escala de Avaliação da Dor. Recuperado em 28 de janeiro de 2017 com permissão de http://www.WongBakerFACES.or.)

A avaliação da dor em crianças pré-verbais apresenta desafios, pois elas são incapazes de autorrelato. Existem muitas ferramentas de avaliação da dor disponíveis nesta faixa etária, mas nenhuma é ideal. O escore de dor CRIES é frequentemente usado para pontuar a dor em recém-nascidos.tabela 1). Crianças com atraso no desenvolvimento, necessidades complexas e/ou em terapia intensiva precisam de ferramentas especiais de avaliação da dor para monitorar a dor. A maioria dessas ferramentas incorpora parâmetros fisiológicos de estresse (cardíaco, respiratório e endócrino) com alterações comportamentais associadas à dor (expressões faciais, choro, movimentos do corpo e dos membros). Uma escala separada de avaliação da dor chamada Perfil Pediátrico da Dor (PPP) está disponível em nossa instituição para uso em crianças com necessidades complexas. Ele é usado principalmente pelos pais/responsáveis ​​para medir a dor de seus filhos e incorpora a pontuação das mudanças comportamentais mencionadas acima. Independentemente da ferramenta de avaliação da dor usada nesses grupos de pacientes, é importante que os profissionais de saúde entendam o que causa a dor, reconheçam que os pacientes pediátricos percebem a dor e tenham uma variedade de métodos de avaliação e tratamentos em seu arsenal para alcançar o controle eficaz da dor.

GERENCIAMENTO DA DOR

O manejo da dor pediátrica aguda é cada vez mais caracterizado por uma abordagem multimodal ou “equilibrada” na qual doses menores de analgésicos opioides e não opioides, como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), anestésicos locais, antagonistas de N-metil-D-aspartato (NMDA) , e agonistas α2-adrenérgicos, são combinados para maximizar o controle da dor e minimizar os efeitos colaterais adversos induzidos por drogas. O manejo da dor também inclui o manejo das expectativas do paciente e dos pais/responsáveis ​​e conhecimento, abertura e franqueza sobre o que esperar durante os períodos pós-operatório e de reabilitação. Deve-se reconhecer que certos procedimentos “doem” mais do que outros e que, apesar de nossos melhores esforços, nem sempre é possível alcançar “sem dor”, embora esse deva ser sempre o objetivo. Ao mesmo tempo, a discussão pré-operatória das várias estratégias analgésicas disponíveis e a garantia de que o paciente “será cuidado” ajudam bastante a alcançar um resultado satisfatório para todos os envolvidos. Além disso, uma abordagem multimodal também utiliza terapias não farmacológicas, complementares e de medicina alternativa. Essas técnicas incluem distração, imaginação guiada, estimulação nervosa transcutânea, acupuntura, massagem terapêutica, entre outras.

A dor do procedimento é muitas vezes um aspecto esquecido e ignorado do manejo da dor em crianças internadas no hospital. Várias intervenções e procedimentos, alguns dos quais são feitos repetidamente, podem causar dor ou são percebidos como dolorosos por uma criança ansiosa (por exemplo, canulação, flebotomia, punção lombar e curativo e limpeza). É essencial praticar como explicar os procedimentos e como preparar e tranquilizar a criança e os pais/responsáveis. Técnicas simples como cremes anestésicos locais e terapia de brincadeira/distração podem ajudar em muitas situações. Alguns pacientes também podem precisar de intervenção e apoio psicológico formal ou auxílios farmacológicos, como sedação ou óxido nitroso (N2O), os quais exigem tempo e planejamento. Por fim, se for necessária sedação consciente ou N2O, monitoramento adequado e equipamento de emergência, incluindo oxigênio, sucção e pessoal apropriado, devem estar imediatamente disponíveis. (por exemplo, acetominofeno/paracetamol, AINEs e opióides “mais leves”, como codeína ou tramadol, se necessário). Opióides “fortes” devem ser evitados, embora não sejam contraindicados. A anestesia regional guiada por ultrassom está aumentando em popularidade, proporcionando anestesia regional mais segura e eficaz.

Os anestesiologistas devem trabalhar em estreita colaboração com colegas cirúrgicos para identificar cirurgias de caso diurno apropriadas e desenvolver caminhos de atendimento ao paciente com planos padrão de gerenciamento de analgesia para procedimentos específicos.

Para cirurgias de grande porte, além de todos os analgésicos mencionados acima, podem ser necessárias infusões de opióides e/ou anestésicos locais. Estes podem ser complementados por outras modalidades de tratamento, incluindo cetamina, clonidina ou diazepam para espasmo muscular após cirurgias ortopédicas; gabapentina para dor aguda; magnésio intraoperatório; e a adição de dexametasona sistemicamente ou a um anestésico local para bloqueios nervosos.

Analgésicos com atividade antipirética ou analgésicos não opióides (“mais fracos”)

Os analgésicos “mais fracos” ou mais leves com atividade antipirética, dos quais acetaminofeno, ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco são os exemplos clássicos, compõem um grupo heterogêneo de AINEs que são analgésicos não opióides.tabela 2).

Eles proporcionam alívio da dor principalmente bloqueando a produção de prostaglandinas periférica e central, inibindo a ciclooxigenase tipos I e II. Esses agentes analgésicos são administrados principalmente por via entérica por via oral ou retal e são particularmente úteis para dores inflamatórias, ósseas e reumáticas. Paracetamol administrado por via parenteral e AINEs, como cetorolaco, estão disponíveis para uso em crianças nas quais as vias de administração oral ou retal não são possíveis. Infelizmente, independentemente da dose, os analgésicos não opióides atingem um “efeito teto”, acima do qual a dor não pode ser aliviada apenas com esses medicamentos. Por causa disso, esses analgésicos mais fracos são considerados os blocos de construção básicos em uma abordagem terapêutica multimodal e são frequentemente administrados em formas combinadas com opioides como codeína, oxicodona, hidrocodona ou tramadol. A aspirina foi largamente abandonada na prática pediátrica devido ao seu possível papel na síndrome de Reye, seus efeitos na função plaquetária e suas propriedades irritantes gástricas.

O analgésico não opióide mais utilizado na prática pediátrica continua sendo o acetaminofeno. Ao contrário dos AINEs, o acetaminofeno funciona principalmente centralmente e tem atividade anti-inflamatória mínima, se houver. Quando administrado em doses normais (10–15 mg · kg–1, PO), o acetaminofeno é extremamente seguro e tem pouquíssimos efeitos colaterais graves. É um antipirético e, como todos os AINEs administrados por via enteral, leva cerca de 30 minutos para fornecer analgesia eficaz. Vários pesquisadores relataram que, quando administrado por via retal, o paracetamol deve ser administrado em doses significativamente mais altas do que as recomendações anteriores sugeriam. No entanto, este autor não usa doses de carga de acetaminofeno quando a droga é administrada por via retal. Independentemente da via de parto, para prevenir hepatotoxicidade, a dose máxima diária de acetaminofeno no recém-nascido prematuro, recém-nascido a termo e criança mais velha é de 30, 60 e 80 mg/kg, respectivamente.tabela 3). A dose máxima para adultos é de 4 g/dia.

A descoberta de pelo menos duas isoenzimas da ciclooxigenase (COX), denominadas COX-1 e COX-2, aumentou nosso conhecimento sobre os AINEs. Essas duas isoenzimas COX compartilham semelhanças estruturais e enzimáticas, mas são reguladas exclusivamente no nível molecular e podem ser distinguidas por suas funções. As prostaglandinas protetoras, que preservam a integridade do revestimento do estômago e mantêm a função renal normal em um rim comprometido, são sintetizadas pela COX-1. COX-2 é uma isoforma induzível. Os estímulos indutores incluem citocinas pró-inflamatórias e fatores de crescimento, implicando um papel da COX-2 tanto na inflamação quanto no controle do crescimento celular. Além da indução da COX-2 em lesões inflamatórias, a COX-2 está presente constitutivamente no cérebro e na medula espinhal, onde pode estar envolvida na transmissão nervosa, principalmente para dor e febre.

As prostaglandinas produzidas pela COX-2 também são importantes na ovulação e no processo de nascimento. A descoberta da COX-2 possibilitou o desenvolvimento de medicamentos que reduzem a inflamação sem remover as prostaglandinas protetoras do estômago e do rim produzidas pela COX-1. De fato, o desenvolvimento de um inibidor de COX-2 mais específico tem sido um objetivo importante de muitas pesquisas de drogas porque essa classe de drogas tem todas as propriedades anti-inflamatórias e analgésicas que se deseja em uma droga sem nenhum dos efeitos colaterais gastrointestinais e antiplaquetários. . Infelizmente, a crescente controvérsia sobre os potenciais riscos cardiovasculares adversos do uso prolongado de inibidores da COX-2 diminuiu muito o entusiasmo por essas drogas e levou à retirada do rofecoxib do mercado por seu fabricante. Outros AINEs, especialmente o diclofenaco, estão agora enfrentando um escrutínio semelhante. Muitos cirurgiões ortopédicos também estão preocupados com o efeito negativo de todos os AINEs no crescimento e cicatrização óssea. Embora alguns cirurgiões ortopédicos pediátricos recomendem que esses medicamentos não sejam usados ​​em seus pacientes no pós-operatório, é opinião deste autor que, apesar das controvérsias, os AINEs continuam sendo medicamentos eficazes e úteis no manejo da dor aguda pediátrica quando usados ​​com sabedoria e por pouco tempo. duração.

Seleção de Medicamentos Opióides

Muitos fatores são considerados ao decidir qual é o analgésico opióide apropriado para administrar a um paciente pediátrico com dor. Estes incluem intensidade da dor, idade do paciente, doença coexistente, potenciais interações medicamentosas, histórico de tratamento, preferência do médico, preferência do paciente e via de administração. Alguns opióides são preferidos a outros, e alguns podem não estar disponíveis dependendo da instituição, país ou continente, por razões não totalmente compreendidas. A ideia de que alguns opióides são “fracos” (por exemplo, codeína) e outros “fortes” (por exemplo, morfina) está ultrapassada. Todos são capazes de tratar a dor independentemente da intensidade se a dose for ajustada adequadamente (tabela 4). Em doses equipotentes, a maioria dos opioides tem efeitos e efeitos colaterais semelhantes. A meperidina (petidina) em dose equianalgésica tem o mesmo perfil de efeitos colaterais que a morfina; no entanto, não é mais comumente prescrito.

Opióides orais comumente usados: codeína, oxicodona, hidrocodona, morfina e tramadol

Codeína, oxicodona e hidrocodona são opioides frequentemente usados ​​para tratar a dor em crianças e adultos, particularmente dores menos intensas e quando os pacientes estão sendo convertidos de opioides parenterais para entéricos (ver tabela 3). A morfina é comumente usada em regimes para dor crônica (por exemplo, câncer). Codeína, oxicodona e hidrocodona são mais comumente administrados na forma oral, geralmente em combinação com paracetamol ou aspirina. Infelizmente, muito poucos, ou nenhum, estudos farmacocinéticos ou dinâmicos foram realizados em crianças, e a maioria das diretrizes de dosagem são baseadas em casos anedóticos. Em doses equipotentes, codeína, oxicodona, hidrocodona e morfina são iguais tanto como analgésicos quanto como depressores respiratórios. tabela 3). Além disso, essas drogas compartilham efeitos comuns no sistema nervoso central com outros opióides, incluindo sedação, depressão respiratória e estimulação da zona de gatilho quimiorreceptora no tronco cerebral, este último particularmente no caso da codeína. Há menos efeitos colaterais de náuseas e vômitos com oxicodona e hidrocodona. Codeína, hidrocodona e oxicodona têm uma biodisponibilidade de aproximadamente 60% após a ingestão oral. Os efeitos analgésicos ocorrem tão cedo quanto 20 minutos após a ingestão e atingem um máximo após 60-120 minutos. A meia-vida plasmática de eliminação é de 2.5 a 4 horas. A codeína sofre metabolismo quase completo no fígado antes de sua excreção final na urina. Aproximadamente 10% da codeína é metabolizada em morfina (CYP2D6), sendo esses 10% os responsáveis ​​pelo efeito analgésico da codeína. Curiosamente, aproximadamente 10% da população e a maioria dos recém-nascidos não conseguem metabolizar a codeína em morfina e, nesses pacientes, a codeína produz pouca ou nenhuma analgesia.

A codeína precisa de menção especial, pois seu uso está sob crescente escrutínio no momento da redação deste capítulo. Alguns casos de fatalidades e episódios de depressão respiratória com risco de vida foram relatados em crianças que são “metabolizadores ultrarrápidos” do citocromo P450 CYP2D6 e receberam codeína após amigdalectomia ou adenoidectomia no tratamento da apneia obstrutiva do sono. A enzima CYP2D6 está sujeita a polimorfismo genético. Tendo múltiplas cópias de genes, alguns pacientes metabolizam a codeína mais rapidamente (e, portanto, são chamados de “metabolizadores ultrarrápidos”) e, portanto, têm um risco aumentado de sofrer toxicidade da morfina, ou seja, depressão respiratória. A prevalência disso varia com a etnia, de 0% a 2% em asiáticos a 10% a 16% em etíopes e sauditas.

A posição atual sobre o uso de codeína é a seguinte. A Administração Federal de Medicamentos dos EUA (FDA), o Comitê de Avaliação de Risco de Farmacovigilância (PRC) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e a Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde do Reino Unido (MHRA) recomendaram restrições ao uso de codeína em crianças . Estes incluem o seguinte:

• Restringir o uso de codeína a crianças com mais de 12 anos de idade (EMA e MHRA)
• Evitar o uso de codeína em pacientes com menos de 18 anos de idade submetidos à amigdalectomia ou adenoidectomia, especialmente para apneia obstrutiva do sono (EMA e FDA).
• Em todos os outros casos, use codeína somente se necessário. Deve ser prescrito apenas “conforme necessário”, com a dose restrita a 0.5 mg/kg (máximo de 30 mg) a cada 6 horas e limitada na duração do tratamento.
• O paciente recebendo codeína deve ser monitorado de perto para depressão respiratória; enfermeiros e pais/responsáveis ​​devem ser aconselhados a observar sinais de overdose de morfina.

Por muitos anos, a codeína tem sido mais ou menos universalmente usada na prática pediátrica para o alívio da dor moderada, como medicamento para diminuir a dor e como medicamento para uso doméstico na alta. Os dilemas possíveis incluem o seguinte:

• Devido ao seu uso generalizado, existem várias preparações e formulações “amigas da criança” para fornecer sistemas de entrega versáteis para todas as idades. No entanto, desenvolvimentos recentes podem ter desencorajado o desenvolvimento de formulações versáteis de outros opióides de “força” semelhantes. Assim, muitos países ficam com alternativas limitadas ou inexistentes à codeína.
• O licenciamento e o uso de drogas alternativas estão atrasados ​​em alguns países. Por exemplo, o tramadol não é licenciado no Reino Unido para pacientes com menos de 12 anos de idade.
• Existem poucos dados para determinar se alguma das alternativas disponíveis é tão eficaz quanto a codeína.
• Embora a morfina seja a alternativa mais lógica à codeína, questões preocupantes incluem regulamentações de drogas controladas em certos países, práticas institucionais e locais e a relutância de alguns profissionais de saúde em prescrever morfina oral devido a preocupações sociais e ao potencial percebido de abuso.
• Para instituições e países onde outras formulações seguras, eficazes e versáteis de alternativas à codeína, como tramadol, oxicodona e buprenorfina, estão disponíveis, diretrizes locais provisórias podem precisar ser acordadas (com ou sem o uso contínuo de codeína) para continuar a fornecer analgesia segura e eficaz à população pediátrica.
• Essas questões podem incentivar as empresas farmacêuticas a desenvolver produtos analgésicos mais “amigáveis ​​​​às crianças” e incentivar pesquisas semelhantes de outros opióides para validar sua eficácia em crianças.
• Essas preocupações também podem levar ao desenvolvimento de genotipagem de pacientes comercialmente viável.

Assim como a codeína e a oxicodona, a morfina é muito eficaz quando administrada por via oral, mas apenas cerca de 40% de uma dose oral de morfina atinge a circulação sistêmica. No passado, isso levou muitos a concluir inadequadamente que a morfina é ineficaz quando administrada por via oral; em vez disso, a falta de eficácia foi simplesmente o resultado de uma dosagem PO inadequada. Portanto, ao converter a dose de morfina intravenosa necessária de um paciente para uma dose oral de manutenção, deve-se multiplicar a dose intravenosa por um fator de 2 a 3.

Enquanto a morfina oral é prescrita isoladamente, codeína oral, hidrocodona, oxicodona e tramadol são geralmente prescritos em combinação com acetaminofeno ou aspirina. O acetaminofeno potencializa a analgesia produzida pela codeína (e outros opioides) e permite o uso de uma dose menor do opioide com analgesia satisfatória. Em todas as “preparações combinadas”, tome cuidado para não administrar inadvertidamente uma dose hepatotóxica de acetaminofeno ao aumentar as doses de opioides para dor descontrolada. Devido a esta preocupação, é preferível prescrever o opióide e o acetaminofeno (ou ibuprofeno) separadamente. Embora seja um analgésico eficaz quando administrado por via parenteral, a codeína intramuscular não tem vantagem sobre a morfina ou qualquer outro opióide; portanto, seu uso é desencorajado. Semelhante à codeína, o tramadol é usado para tratar a dor moderada a grave. Embora o tramadol seja frequentemente classificado como um agonista do receptor μ, ele tem vários mecanismos de ação propostos. É também um liberador de serotonina, um inibidor da recaptação de norepinefrina e um antagonista do receptor NMDA. A idade de licenciamento do tramadol varia de acordo com o país, mas foi estudado em crianças a partir de 1 ano. Tramadol é prescrito na dose de 1-2 mg/kg a cada 6 horas até um máximo de 400 mg/dia (em 4 doses divididas para pacientes com mais de 50 kg).

A hidrocodona é prescrita na dose de 0.05-0.1 mg/kg. Um elixir está disponível como 2.5 mg/5 mL combinado com acetaminofeno 167 mg/5 mL. Na forma de comprimido, está disponível em doses de hidrocodona entre 2.5 mg e 10 mg, combinadas com 500 a 650 mg de acetaminofeno. A oxicodona é prescrita na dose de 0.05-0.1 mg/kg. Infelizmente, um elixir não está disponível na maioria das farmácias. Quando é, é preparado como 1 mg/mL ou 20 mg/mL. Obviamente, isso pode resultar em erros de distribuição catastróficos. Na forma de comprimido, a oxicodona está comumente disponível como um comprimido de 5 mg ou como Tylox (500 mg de acetaminofeno e 5 mg de oxicodona) ou Percocet (325 mg de acetaminofeno e 5 mg de oxicodona). A oxicodona também está disponível sem acetaminofeno em um comprimido de liberação sustentada para uso em dor crônica. Como muitos outros comprimidos de liberação programada, não deve ser esmagado e, portanto, não pode ser administrado por sonda gástrica. A quebra do comprimido resulta na liberação imediata de uma enorme quantidade de oxicodona. Como a morfina de liberação sustentada (veja abaixo), a oxicodona de liberação sustentada é apenas para uso em pacientes tolerantes a opióides com dor crônica, não para dor pós-operatória de rotina. Além disso, observe que em pacientes com trânsito gastrointestinal rápido, as preparações de liberação prolongada podem não ser absorvidas (a metadona líquida pode ser uma alternativa).

A morfina oral está disponível na forma líquida em várias concentrações (até 20 mg/mL), em comprimido (por exemplo, MSIR [liberação imediata de sulfato de morfina], disponível em comprimidos de 15 e 30 mg) e em forma de liberação sustentada preparação. Por ser tão concentrado, o líquido é particularmente fácil de administrar a crianças e pacientes gravemente debilitados. De fato, em pacientes terminais que não conseguem engolir, a morfina líquida fornece analgesia quando simplesmente colocada na boca do paciente.

Analgesia Controlada pelo Paciente e Pai/Enfermeira

Entre as muitas razões para o subtratamento da dor pediátrica está a falta de familiaridade dos médicos (e enfermeiros) com medicamentos apropriados, dosagem de medicamentos e vias de administração. Quando os medicamentos são administrados sob demanda (PRN), há uma defasagem entre o momento da solicitação do paciente e a resposta do enfermeiro e o preparo e administração da analgesia. Na dor moderada a intensa, a administração do intervalo de administração 4 horas por dia (por exemplo, a cada 1 horas) também nem sempre é a resposta, devido à grande variação individual na percepção da dor e no metabolismo de opióides. De fato, doses fixas e intervalos de tempo fazem pouco sentido. Com base na farmacocinética dos opióides, deve ficar claro que bolus intravenosos de morfina podem precisar ser administrados em intervalos de 2 a XNUMX horas para evitar flutuações acentuadas nos níveis plasmáticos do fármaco. injeções, e têm sido usados ​​com grande segurança e eficácia em crianças. No entanto, eles não são uma panacéia porque a percepção e a intensidade da dor não são constantes. Por exemplo, um paciente no pós-operatório pode ficar muito confortável em repouso na cama e exigir pouco ajuste no controle da dor. Mas esse mesmo paciente pode sentir uma dor excruciante ao tossir, urinar ou sair da cama. Assim, o manejo racional da dor requer alguma forma de titulação para ter efeito sempre que qualquer opioide for administrado. Para dar aos pacientes (em alguns casos enfermeiros e, raramente, pais/responsáveis) alguma medida de controle sobre a terapia da dor, analgesia por demanda ou analgesia controlada pelo paciente (PCA), foram desenvolvidos dispositivos. Esses dispositivos são bombas acionadas por microprocessador com um botão que o paciente pressiona para autoadministrar uma pequena dose de opioide.

Os dispositivos de PCA permitem que os pacientes administrem pequenas quantidades de analgésico sempre que sentirem a necessidade de mais alívio da dor. O opióide, geralmente morfina, hidromorfona ou fentanil, é administrado por via intravenosa ou subcutânea. A dosagem de opióide (com ou sem infusão de fundo), número de bolus por hora e o intervalo de tempo entre bolus (o “período de bloqueio”) são programados no equipamento pelo médico ou enfermeiro do serviço de dor para permitir a máxima flexibilidade do paciente e uma senso de controle com risco mínimo de superdosagem. Geralmente, quando os pacientes mais velhos sabem que, se tiverem dor intensa, podem obter alívio imediato, muitos preferem regimes de dosagem que resultam em dor leve a moderada em troca de menos efeitos colaterais, como náusea ou prurido. Normalmente, a morfina é prescrita, 20 mcg/kg por bolus (ou hidromorfona 3-4 mcg/kg/h ou fentanil 0.5 mcg/kg/h), com um intervalo de bloqueio de 5 a 15 minutos entre cada bolus. As variações incluem bolus maiores ou menores, intervalos de tempo mais curtos ou mais longos e infusão de fundo variável; estes tendem a se basear na prática e preferências institucionais. O computador da bomba PCA armazena em sua memória o número de bolus que o paciente recebeu, bem como o número de tentativas que o paciente fez para receber bolus. Isso permite que o médico avalie quão bem o paciente entende o uso da bomba e fornece informações para programar a bomba com mais eficiência. A maioria das unidades de PCA permite infusões contínuas de baixo “fundo” (por exemplo, morfina 2–30 mcg/kg/h, hidromorfona 3–4 mcg/kg/h, fentanil 0.5-1 mcg/kg/h) além de bolus autoadministrados . Uma infusão contínua de fundo é particularmente útil à noite e muitas vezes proporciona um sono mais repousante, evitando que o paciente acorde com dor. No entanto, também aumenta o potencial de sobredosagem. Embora a literatura adulta sobre dor não apoie o uso de infusões contínuas de fundo, nossa experiência mostra que infusões contínuas são essenciais para um bom controle da dor no paciente pediátrico. De fato, em nossa prática, quase sempre usamos infusões contínuas de fundo quando prescrevemos PCAs ou analgesia controlada por enfermeira (NCA).

PCA requer um paciente com inteligência suficiente, destreza manual e força para operar a bomba. Assim, esses dispositivos foram inicialmente limitados a adolescentes, mas o limite inferior de idade em que essa modalidade de tratamento pode ser usada continua caindo (atualmente em torno de 5 a 6 anos). As contraindicações ao uso de PCA incluem a incapacidade de pressionar o botão de bolus, incapacidade de entender como usar a máquina e desejo do paciente de não assumir a responsabilidade por seus cuidados. pacientes com necessidades complexas, a prática de permitir que substitutos, como enfermeiras, iniciem um bolus de PCA é chamada de analgesia controlada por enfermeira (NCA). Esta é uma prática padrão em nossa instituição. Foi demonstrado que enfermeiros e, em casos raros, pais podem ser capacitados para iniciar bolus de PCA e usar essa tecnologia com segurança em crianças, mesmo naquelas com menos de 1 ano de idade, sendo a incidência de efeitos colaterais comuns induzidos por opioides semelhante ao observado em pacientes mais velhos. Os NCAs tendem a ter uma taxa de infusão de fundo ligeiramente mais alta e um período de bloqueio mais longo do que os PCAs. Para neonatos e lactentes de 1 a 3 meses, usamos morfina NCA: uma infusão de fundo de 5 ou 10 mcg/kg/h, respectivamente, com um bolus de 5 mcg/kg e um bloqueio de 60 minutos.

Curiosamente, a depressão respiratória é muito rara, mas ocorre, reforçando a necessidade de monitoramento próximo e protocolos de enfermagem estabelecidos. As dificuldades com a PCA incluem o aumento do custo, as limitações de idade do paciente e os obstáculos burocráticos (protocolos, formação do enfermeiro, arranjos de armazenamento) que devem ser superados antes de sua implementação.

Fentanil transmucoso, intranasal e transdérmico

Como o fentanil é extremamente lipofílico, pode ser facilmente absorvido através de qualquer membrana biológica, incluindo a pele. Assim, pode ser administrado de forma indolor por novas vias não intravenosas de administração de medicamentos, incluindo as vias transmucosa (nariz e boca) e transdérmica. A via transmucosa de administração de fentanil é extremamente eficaz para o alívio da dor aguda. Quando administrado por via intranasal (2 mcg/kg), produz analgesia rápida equivalente ao fentanil administrado por via intravenosa.

Alternativamente, o fentanil foi fabricado em uma matriz de doces (Actiq) anexada a um aplicador de plástico (parece um pirulito) para absorção transoral/transmucosa. À medida que a criança chupa o doce, o fentanil é absorvido pela mucosa bucal e é rapidamente (mais de 10 a 20 minutos) absorvido na circulação sistêmica. Se ocorrer sedação excessiva, o fentanil é retirado da boca da criança pelo aplicador. Este método é mais eficiente do que a administração intestinal oral-gástrica comum porque a absorção transmucosa ignora o metabolismo hepático eficiente de primeira passagem do fentanil que ocorre após a absorção enteral na circulação portal. Actiq foi aprovado pelo FDA para uso em crianças para pré-medicação antes da cirurgia e para dor relacionada ao procedimento (por exemplo, punção lombar, aspiração de medula óssea). Também é útil no tratamento da dor do câncer e como suplemento ao fentanil transdérmico. Quando administrado por via transmucosa, o fentanil é administrado em doses de 10 a 15 mcg/kg, é eficaz em 20 minutos e dura aproximadamente 2 horas. Aproximadamente 25% a 33% da dose administrada é absorvida. Assim, quando administrado em doses de 10-15 mcg/kg, são alcançados níveis sanguíneos equivalentes a 3-5 mcg/kg de fentanil IV. O principal efeito colateral, náusea e vômito, ocorre em aproximadamente 20% a 33% dos pacientes que o recebem.

A via transdérmica é frequentemente usada para administrar medicamentos administrados cronicamente, incluindo escopolamina, clonidina e nitroglicerina. Muitos fatores, como local do corpo, temperatura da pele, danos à pele, grupo étnico e idade, afetam a absorção de medicamentos administrados por via transdérmica. Colocado em um adesivo de membrana semipermeável seletiva, um reservatório de fármaco fornece absorção lenta e estável do fármaco através da pele. O adesivo é fixado à pele por um adesivo de contato, que muitas vezes causa irritação na pele. O uso de fentanil transdérmico revolucionou o tratamento da dor do câncer em adultos. Como o fentanil é absorvido sem dor pela pele, uma quantidade substancial é armazenada nas camadas superiores da pele, que então atua como um reservatório secundário. A presença de um depósito cutâneo tem várias implicações: amortece as flutuações do efeito do fentanil, precisa ser razoavelmente preenchido antes que ocorra absorção vascular significativa e contribui para uma concentração plasmática residual prolongada de fentanil após a remoção do adesivo. De fato, a quantidade de fentanil que permanece no sistema e no depósito da pele após a remoção do adesivo é substancial. Ao final de um período de 24 horas, aproximadamente 30% da dose total liberada do adesivo permanece no depósito de pele. Assim, a remoção do adesivo não interrompe a absorção contínua de fentanil no corpo.

Devido ao longo tempo de início, incapacidade de ajustar rapidamente a liberação do fármaco e longa meia-vida de eliminação, o uso de fentanil transdérmico para o tratamento da dor aguda é controverso. Como dito acima, a segurança deste sistema de liberação de drogas fica ainda mais comprometida porque o fentanil continua a ser absorvido da gordura subcutânea por quase 24 horas após a remoção do adesivo. De fato, o uso deste sistema de entrega de drogas para dor aguda resultou na morte de um paciente saudável. O fentanil transdérmico é geralmente reservado para pacientes com dor crônica (por exemplo, câncer) e aqueles que são tolerantes a opióides. Mesmo quando o fentanil transdérmico é apropriado, o veículo impõe suas próprias restrições. O “adesivo” de fentanil de dose mais baixa fornece 25 mcg de fentanil por hora; os outros fornecem 50, 75 e 100 mcg de fentanil por hora. Os adesivos não podem ser fisicamente cortados em pedaços menores para fornecer menos fentanil. Isso geralmente limita a utilidade em pacientes com peso corporal mais baixo e, como acontece com outros opióides, esse sistema de liberação de drogas não foi testado nem aprovado para uso em crianças.

Um novo método não invasivo de PCA transdérmico está no horizonte. Usando iontoforese (eletrotransporte), pequenas doses de fentanil (40 mcg) podem ser autoadministradas na pele (E-Trans, Alza Corporation). A PCA transdérmica pode oferecer vantagens logísticas para pacientes e equipe de enfermagem, eliminando a necessidade de acesso venoso, tubos IV e bombas especializadas.

Complicações

Independentemente do método de administração, todos os opióides produzem efeitos colaterais indesejados comuns, como prurido, náusea e vômito, constipação, retenção urinária, comprometimento cognitivo, tolerância e dependência. De fato, muitos pacientes sofrem desnecessariamente de dor agonizante porque preferem sofrer dor do que experimentar esses efeitos colaterais induzidos por opióides. Além disso, os médicos muitas vezes relutam em prescrever opioides por causa desses efeitos colaterais e pelo medo de outros efeitos colaterais menos comuns, mas mais graves, como a depressão respiratória. Vários estudos clínicos e laboratoriais demonstraram que infusões de baixa dose de naloxona (0.25–1 mcg/kg/h) podem tratar ou prevenir os efeitos colaterais induzidos por opioides sem afetar a qualidade da analgesia ou a necessidade de opioides.

Alguns opióides, quando administrados concomitantemente com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) ou inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (IRSNs), foram associados à síndrome serotoninérgica; estes incluem fentanil, oxicodona, hidrocodona e tramadol.

Transição para medicação oral

A transição bem-sucedida de analgésicos intravenosos (ou epidural) para medicação oral depende da capacidade do clínico de fornecer terapia alternativa que seja palatável, aceitável e, acima de tudo, igualmente eficaz no tratamento da dor. Há muitas vantagens em fornecer medicação para dor por via oral. A terapia enteral consiste em uma via menos invasiva de administração de medicamentos e permite que as crianças retornem mais rapidamente às suas vidas normais. Além disso, os medicamentos orais são mais fáceis e menos caros de administrar do que os medicamentos intravenosos e epidural. Certos critérios são essenciais para a transição bem-sucedida para a medicação oral. A função gastrointestinal normal deve estar presente antes de tentar a terapia enteral. Assim, a criança deve ser capaz de beber e/ou comer (ou ter uma sonda gástrica funcionando). Uma criança que está enjoada ou vomita depois de comer simplesmente não tolerará analgésicos orais. Em segundo lugar, a dor intensa é difícil, se não impossível, de controlar apenas com analgésicos orais. Portanto, os analgésicos orais devem ser reservados para o tratamento da dor leve a moderada durante a última parte do processo de recuperação. A avaliação do grau de dor e as modalidades de tratamento existentes são etapas que auxiliam no processo de transição. Terceiro, uma formulação oral que seja palatável e apropriada deve estar disponível. Finalmente, deve-se converter a dose atual de opioide parenteral para uma dose oral aproximadamente equianalgésica.

Essa conversão é bastante direta mesmo quando os pacientes estão recebendo múltiplas formas e doses de opioides parenterais. Como primeiro passo, converta toda a dose diária de opióides administrados em equivalentes de morfina IV (Exemplo 1). Em seguida, converta essa dose de morfina em uma dose equianalgésica de morfina oral (1:2) ou outro opióide oral, se desejado. Esta fórmula, na verdade, subestima a bioequivalência dos medicamentos, mas é usada para minimizar o risco de overdose durante a transição.

Exemplo 1

Um menino de 5 anos e 20 kg foi vítima de acidente automobilístico e sofreu fratura pélvica. Ele está em uso de morfina PCA IV por 2 semanas e terá alta para casa para mais terapia ambulatorial e recuperação. Ele recebe morfina 2 mg/h e toma em média um bolus de 0.5 mg de morfina a cada hora. Ele não pode engolir comprimidos.

Etapa 1: 2 mg/h por 24 horas = 48 mg de morfina/24 horas
Etapa 2: 0.5 mg/bolus para 24 bolus/dia = 12 mg de morfina
Etapa 3: Morfina total de 24 horas = 48 mg + 12 mg = 60 mg
Etapa 4: 60 mg de morfina IV = 120 mg de morfina PO (na verdade, isso representa uma diminuição de 25% a 40% na bioequivalência)
Passo 5: Prescrever morfina oral 20 mg a cada 4 horas e um analgésico com atividade antipirética (por exemplo, paracetamol ou ibuprofeno).
Passo 6: Interrompa a infusão de opioide basal (PCA) imediatamente ou concomitantemente com a dose oral; aumentar a dose oral em 20%–25% se o alívio da dor for considerado inadequado. Se a necessidade de opióides for alta, o PCA pode ser usado para fornecer bolus de “resgate” apenas para o período de transição ou para reduzir as doses de infusão de fundo/PCA para doses orais mais gerenciáveis.

Anestésicos Locais

Nos últimos 25 anos, o uso de anestésicos locais e técnicas anestésicas regionais na prática pediátrica sofreu uma mudança dramática. Ao contrário da maioria das drogas utilizadas na prática médica, os anestésicos locais devem ser depositados fisicamente em seu local de ação por aplicação direta. Isso requer a cooperação do paciente e o uso de agulhas e equipamentos especializados; por causa disso, as crianças foram consideradas más candidatas para técnicas anestésicas regionais por causa de seu medo esmagador de agulhas. No entanto, uma vez reconhecido que a anestesia regional poderia ser usada como adjuvante, e não como substituto da anestesia geral, seu uso aumentou exponencialmente. A anestesia regional oferece muitos benefícios ao anestesiologista e especialista em dor. Modifica a resposta neuroendócrina ao estresse, proporciona profundo alívio da dor pós-operatória, garante uma recuperação mais rápida e pode encurtar o tempo de internação. Além disso, como os cateteres colocados na epidural, extremidades superiores ou inferiores ou plexos lombares podem ser usados ​​por dias ou meses, os anestésicos locais estão sendo cada vez mais usados ​​não apenas para alívio da dor pós-operatória, mas também para fins médicos (por exemplo, crise vasooclusiva de células falciformes), alívio da dor neuropática e terminal. Essas técnicas vão desde a simples infiltração de anestésicos locais até bloqueios neuroaxiais (p. ex., analgesia raquidiana e peridural). Com o uso da orientação por ultrassom, a anestesia regional na população pediátrica ganhou mais popularidade. Os bloqueios de nervos periféricos também podem proporcionar alívio significativo da dor após muitos procedimentos pediátricos comuns e têm o potencial de substituir ou fornecer uma alternativa ao tratamento epidural “padrão ouro”. Isso é particularmente verdadeiro na população neonatal, onde o bloqueio paravertebral para uma toracotomia ou um bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) para uma laparotomia pode substituir uma peridural para alívio eficaz da dor e evitar os riscos associados ao bloqueio neuroaxial. Para ser usado com segurança, é necessário um conhecimento prático da anatomia, limitações da técnica e diferenças na forma como os anestésicos locais são metabolizados em bebês e crianças. Todos os aspectos dos anestésicos locais são discutidos em detalhes nos capítulos anteriores.

Outros Auxiliares em um Regime de Analgesia Multimodal

gabapentina

A gabapentina está bem estabelecida no tratamento da dor crônica. Alguns estudos mostraram que a gabapentina perioperatória reduz o consumo agudo de opióides no pós-operatório em pacientes submetidos a uma variedade de cirurgias, incluindo revascularização do miocárdio e artroplastia de joelho. Em um estudo, a gabapentina demonstrou reduzir o uso de opioides no perioperatório, mas não os efeitos colaterais relacionados aos opioides em pacientes pediátricos submetidos à fusão espinhal posterior. A dosagem varia de uma única dose perioperatória ao tratamento por 1-2 semanas. Em nossa instituição, usamos gabapentina para cirurgias de fusão espinhal e cirurgias selecionadas onde o alívio da dor pós-operatória é considerado desafiador. Normalmente administramos gabapentina na dose de 5-10 mg/kg a cada 8 horas por 5 dias. Para pacientes com necessidades complexas, as doses podem precisar ser revisadas, pois em alguns casos, a gabapentina pode produzir sedação ou sonolência perceptíveis.

Ketamina

A cetamina é um anestésico bem conhecido que produz anestesia dissociativa, mas também fornece analgesia de muito boa qualidade em doses muito baixas por meio de sua atividade antagonista do receptor NMDA. Os profissionais de saúde permanecem cautelosos com a cetamina, no entanto, devido ao seu efeito colateral desagradável de alucinações e sua recente implicação na neuroapoptose no cérebro em desenvolvimento. Essas preocupações levaram agora a evitar o uso de cetamina em pacientes com menos de 1 ano de idade e também diminuíram a popularidade da cetamina como aditivo em bloqueios caudais e peridurais.

No entanto, em crianças mais velhas e adolescentes, a cetamina ainda é amplamente utilizada com bons resultados. A cetamina também pode ser adicionada à morfina PCA na proporção de 1:1. Em nossa instituição, uma única dose baixa de cetamina (0.1–0.25 mg/kg) faz parte de um regime analgésico intraoperatório balanceado para adenotonsilectomia e cirurgias de grande porte. A infusão de cetamina também é usada como analgésico IV de segunda linha para condições complexas e dolorosas e em casos de dor aguda ou crônica em que outros tratamentos não conseguiram produzir analgesia eficaz. A dose de infusão de cetamina utilizada é de 0.05–0.2 mg/kg/h (usando uma concentração de droga de 0.1 mg/kg/mL, até um máximo de 250 mg em 50 mL).

Magnésio

O magnésio é usado em uma variedade de emergências médicas e tratamentos. O uso intravenoso de magnésio tem sido relatado para melhorar a analgesia pós-operatória. Embora o mecanismo de ação ainda não seja totalmente compreendido, acredita-se que as propriedades analgésicas do magnésio sejam devidas à regulação do influxo de cálcio na célula e à atividade antagonista do receptor NMDA. A evidência tem sido ambígua, no entanto, e embora relativamente seguro, o magnésio não é isento de efeitos colaterais. Uma meta-análise recente concluiu que o magnésio intravenoso perioperatório reduz o consumo de opióides e, em menor grau, os escores de dor nas primeiras 24 horas de pós-operatório sem nenhum efeito adverso grave relatado. O uso de magnésio, em bolus ou infusão (na dose de 30 a 50 mg/kg), para cirurgias de grande porte, principalmente fusões espinhais, e para outras cirurgias ortopédicas e gerais de grande porte, é prática padrão em nossa instituição.

GERENCIAMENTO DA DOR CRÔNICA

A TRANSIÇÃO DE DOR AGUDA PARA CRÔNICA

A dor aguda evoluiu como um mecanismo de defesa vital, alertando o animal para lesões e danos físicos a fim de interromper a exposição a lesões, como com o reflexo da dor ou para sinalizar a necessidade de repouso para permitir que a cicatrização ocorra. A dor crônica, no entanto, não tem função protetora. A dor crônica é considerada a dor que se estende além do período esperado de cura. Há cada vez mais estudos na literatura adulta que demonstram o desenvolvimento de dor crônica pós-operatória, que está associada a consequências negativas significativas para o indivíduo, tanto em termos de saúde física e mental, quanto para a sociedade em geral, tanto em termos econômicos e encargos de recursos de saúde. A incidência de dor crônica pós-operatória varia de acordo com o tipo de cirurgia, com estimativas entre 5% e 50% nos procedimentos cirúrgicos mais comuns, incluindo hernioplastia, artroplastia de quadril e colecistectomia, versus até 85% nas amputações. Embora a literatura sobre o desenvolvimento de dor crônica no pós-operatório seja escassa na faixa etária pediátrica, os estudos começam a indicar que ela ocorre, embora sua incidência possa ser menor do que na população adulta.

Fortier estudou 113 crianças entre 2 e 17 anos submetidas a cirurgia geral urológica ou ortopédica e constatou que 13.3% relataram dor crônica resultante da cirurgia. As cirurgias mais relacionadas ao desenvolvimento da dor crônica foram as ortopédicas. Mais de um quarto relatou interferência nos padrões de sono e atividades extracurriculares, e 1 em cada 6 relatou interferência nas atividades escolares. A dor crônica em adultos após cirurgia inguinal tem uma incidência relatada de 5% a 35%; entretanto, em crianças, estudos sugerem que a incidência pode ser menor. Uma cirurgia específica em adolescentes associada a uma alta incidência de dor persistente é a escoliose, onde são relatadas estimativas de 50%. Um estudo de Wong demonstrou uma tendência para aqueles que experimentaram dor pós-operatória mais intensa terem maior tendência a desenvolver dor persistente; apenas 39% daqueles com dor pós-operatória leve desenvolveram dor persistente em comparação com 74% daqueles com dor pós-operatória intensa. Estudos indicaram que a dor persistente pode ser uma complicação por até 12 meses após a cirurgia; entretanto, a toracotomia na infância tem sido associada à dor que persiste na idade adulta até 30 anos depois. Este risco aparece menos quando a cirurgia ocorre em uma idade mais jovem e aumenta com a idade em que a cirurgia é realizada. Embora os mecanismos de transição da dor aguda para crônica sejam complexos, alguns fatores de risco identificados na literatura adulta (na ausência de muitos estudos em crianças) também podem ser relevantes para a população pediátrica. Estes incluem a presença de dor pré-operatória, a gravidade da dor pós-operatória aguda e cirurgia aberta versus laparoscópica. O bom manejo multimodal da dor pós-operatória, portanto, desempenha um papel importante nos esforços para prevenir o desenvolvimento subsequente de dor persistente em crianças.

O TRATAMENTO DA DOR AGUDA-CRÔNICA

O manejo de pacientes submetidos à cirurgia com dor crônica pré-operatória pode ser problemático, e a presença de dor pré-operatória aumenta a percepção da dor no pós-operatório. Uma boa preparação e planejamento pré-operatório são importantes, incorporando educação para a criança e pais/responsáveis ​​e envolvendo-os na tomada de decisões. Intervenções psicológicas, como terapia cognitivo-comportamental e descatastrofização, podem ser uma preparação benéfica. Pacientes com dor pré-operatória podem estar tomando medicamentos analgésicos adjuvantes, alguns dos quais não devem ser interrompidos abruptamente, como anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina). Outros medicamentos podem ter interações significativas com medicamentos analgésicos comumente usados; por exemplo, a combinação de amitriptilina e tramadol resultou na síndrome serotoninérgica. Há um pequeno número de pacientes pediátricos que se apresentam para cirurgia com opióides de longo prazo, e nem todos esses pacientes serão paliativos. As administrações prolongadas de opioides podem ocorrer em crianças em unidades de terapia intensiva, aquelas que necessitam de cirurgias frequentes e repetidas (por exemplo, para queimaduras), aquelas com exacerbações frequentes da doença (por exemplo, anemia falciforme), adolescentes que usam opioides de forma ilícita e em um pequeno número de crianças com dor medicamente inexplicável. As recomendações para o manejo desses pacientes são principalmente extrapoladas da literatura para adultos devido à falta de evidências em crianças.tabela 5).

RESUMO

Nos últimos 25 anos, houve uma explosão na pesquisa e no interesse no tratamento da dor pediátrica. Nesta breve revisão, tentamos consolidar de forma abrangente alguns dos agentes e técnicas mais utilizados na prática atual.

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