超音波ガイド下腹横筋面および腰方形筋神経ブロック

HeshamElsharkawyとThomasF.Bendtsen

はじめに

超音波ガイド下腹横筋（TAP）神経ブロックは、腹壁手術後の一般的な鎮痛法となっています。 TAP ブロックは腹壁の体性麻酔に限定されており、筋膜間の広がりに大きく依存しているため、さまざまな新しい テクニック TAP 神経ブロックに加えて、または単一の治療法として、鎮痛を増強することが提案されています。特に、腰方形筋神経ブロック（QLB）の変形は、腹部の体性および内臓の鎮痛を達成することを目的とした、より一貫した方法として提案されています。現在の証拠、主に症例報告は、QLB の異なる変異体が異なる鎮痛効果と作用機序を持っていることを示唆していますが、これは正式に検証されていません。特に、経筋QLBおよびいわゆるQLB2は、TAP神経ブロックと比較して、より広範囲でより長い感覚ブロックを引き起こす可能性があります（QL神経ブロックの場合はT4～L1、TAP神経ブロックの場合はT6～T12）（図1 & 2）。 この章では、TAPブロックと新しいQLB技術の基礎となる原則に焦点を当て、後者に関する情報は、結果ベースの研究がまだ利用できないため、質が限られているというまばらな証拠に基づいていることを理解しています。

図1 腹横筋面（TAP）と腰方形筋1（QL1）神経が前方視界をブロックします。 TAP神経ブロックに20mLの造影剤を注入すると、12番目の肋骨から腸骨稜まで後外側に広がりました。 1 mLの造影剤を注入した後のQL20神経ブロックにより、胸腰筋膜に沿って横突起頭側に向かって造影剤が11番目と10番目の肋間腔に広がりました。

図2 腹横筋面（TAP）および腰方形筋1（QL1）神経ブロック：後面図。 TAP神経ブロックに20mLの造影剤を注入すると、12番目の肋骨から腸骨稜まで後外側に広がりました。 20 mLの造影剤を注入した後、QL1神経ブロックにより、胸腰筋膜に沿って横突起頭側に向かって造影剤が11番目と10番目の肋間腔に広がりました。

アナトミー

腹横筋面は、腹横筋、前外側腹壁の最も内側の筋層の表面にある筋膜面です。 筋肉の上部線維性前部は腹直筋の後方にあり、剣状突起に達します。 腹横筋と内腹斜筋の後部腱膜が融合し、胸腰筋膜（TLF）に付着します。 TAPでは、肋間神経、肋間神経、およびL1分節神経が通信して、上部および下部のTAP神経叢を形成し、壁側腹膜を含む前外側腹壁を神経支配します。 したがって、TAPブロックには、深部回旋腸骨動脈の近くにある上部（肋間筋または肋間筋とも呼ばれる）TAP神経叢と下部TAP神経叢の麻酔が必要です。

TAP神経ブロックへの肋骨下アプローチは、理想的には腹直筋鞘と腹横筋の間の肋間神経T6〜T9を麻酔します。 胸部ケージと腸骨稜の間、および内腹斜筋と腹横筋の間の腋窩中央線の外側TAP神経ブロックは、理想的には肋間神経T10〜T11および肋間神経T12に到達する必要があります。 注目すべきことに、臍は肋間神経T10によって神経支配されています。 TAPのL1分節神経は、外側TAP神経ブロックで覆われておらず、上前腸骨棘の内側にある前方TAP神経ブロックを必要とします。 プチの三角を介してTAP神経叢を神経ブロックする後方アプローチも説明されています。 TAP神経ブロックは、頭頂葉腹膜を含む腹壁の体性鎮痛を提供します。

腰方形筋（QL）は、大腰筋の背外側の後腹壁にあります（図3）。 QL筋は、腸骨稜の後部と腸骨腰靭帯に由来し、12番目の肋骨と椎骨L1〜L5の横突起に挿入されます。 QL筋肉は、腰椎の横方向の屈曲を助けます。

図3 XNUMXつのビューでの腰方形筋（QL）： A: 脊柱起立筋と広背筋で覆われた背中からのQL筋肉。 B: QLマッスルの原点と挿入を示すために、ESマッスルとLDマッスルを削除した背面からのQLマッスル。 C: 正面からのQL筋肉、左側では大腰筋が切断されており、脊髄神経根の腹側枝がQLの前を通過していることを示しています。 D: 周囲の筋肉と腎臓とのQLの関係を示すQL筋肉の断面図。

　 胸腰筋膜 前層、中層、後層で構成されています（図4）。 TLFの後層は、広背筋の強い膜性腱膜への付着を形成します。 TLFのXNUMXつの層は、内腹斜筋と腹横筋の融合した後部腱膜と連続しています。

図4 胸腰筋膜（TLF）のさまざまな層。

TLFの後層は、脊柱起立筋の表側を覆っています。 腰部では、後層は脊柱起立筋の内側の棘突起から脊柱起立筋の外側縁まで伸びており、そこでTLFの中間層と融合し、いわゆる外側のレイプを形成します。これは、伸びる密な結合柱です。腸骨稜から12番目の肋骨まで。 後層の最も深い薄層は、脊柱起立筋をカプセル化する傍脊柱網膜鞘（PRS）と呼ばれます。 横方向の界面三角形（LIFT）は、脊柱起立筋の横方向の縁（基部）、TLFの後方および中間層を覆うPRS（側面）、および外側の裂け目（頂点）によって作成されます。 TLFの中間層は、QLと脊柱起立筋を分離します。 TLFの前層は、QL筋肉の前面を覆っています。

　 横筋膜（TF） 腹腔内に壁側腹膜下疎性結合組織を投資します。 TFの外面は、腹横筋、QL、および大腰筋の深部に沿って並んでいます。 TFは、横隔膜の後方の胸椎筋膜と連絡しており、TFは内側弓状靭帯および外側弓状靭帯として肥厚しており、QLおよび大腰筋の主要な筋肉区画から胸椎傍脊椎腔に注入物が広がる可能性があります（図5）。 その結果、局所麻酔薬が腰部のこれらの筋肉の間の筋膜面に注入されると、胸椎傍脊椎腔に頭側に広がる可能性があります。 TLFの前層はTFと融合しています。 QL筋肉を横切る腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経、肋骨下神経は、この筋肉とTFの間にあります。 The XNUMXつの腰動脈 両側で大腰筋とQL筋の後方を通過し、腹横筋の腱膜を貫通し、最終的にTAP内に到達します（図6).

図5 下部胸腔内胸部傍脊椎腔と後腹膜腔の筋膜関係を示す矢状断面。

図6 腰方形筋（QL）の断面と、脊髄神経根の腹側枝（黄色）と腰動脈の腹部枝（赤）との関係。

腎臓の下極はQL筋肉の前方にあり、深いインスピレーションでL4レベルに達することができます。 したがって、腎臓は腎周囲脂肪、腎筋膜の後層、TF、およびTLFの前層によってのみQL筋肉から分離される可能性があるため、QL神経ブロックを実行するときにこれを確認する必要があります。 要約すると、腎臓は、腎臓の損傷を避けるために、常にQL神経ブロックで視覚化する必要があります。

詳細については、こちらから 機能的局所麻酔の解剖学.

患者のポジショニングと機器の選択

QL神経ブロックの場合、横臥位は仰臥位よりも好まれます。これは、神経軸構造の人間工学と関連するソノイメージが優れているためです。 横軸の低周波（5〜2 MHz）湾曲アレイ超音波トランスデューサーは、XNUMXつの横腹壁筋層とQL筋を視覚化するために好まれます。

シングルインジェクション技術には22ゲージの短い斜角の針が推奨されますが、カテーテルには延長チューブ付きの18〜21ゲージの10cm硬膜外カニューレが使用されます。 末梢神経刺激装置は、針が誤って深く、腰神経叢の隣に配置された場合に、針がさらに前進するのを防ぐための警告サインとして役立つ場合があります。

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

スキャンと神経ブロックのテクニック

肋骨下TAP神経ブロック

線形トランスデューサーは、肋骨下TAP神経ブロックのために可能な限り内側および頭蓋骨の胸郭の下縁に沿って配置されます（図7a）。 腹直筋とその腹直筋後部は、腹横筋と一緒に腹直筋後部の深部まで視覚化されます。

図7 さまざまなTAP神経ブロックアプローチの患者とトランスデューサーの位置：肋骨下 （）、側面 （B）、前部 （C）、および後部 （D）.

ターゲットは、腹直筋後部と腹横筋の間の筋膜面です。 針は正中線に近い腹直筋の上に挿入され、内側から外側に（または、外側から内側に）進められます。 注射の終点は、腹直筋後部鞘と腹横筋の前縁との間の局所麻酔薬の広がりです。 次のリンクをたどる 体幹および皮膚神経ブロック 腹直筋神経ブロックを実行する方法について学びます。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた肋骨下TAPブロックの逆超音波解剖学（青）。 TA、腹横筋; RA、腹直筋; IO、内腹斜筋; EO、外腹斜筋。

局所麻酔大要から：肋骨下TAPブロックの認知的プライミング。 

ラテラルTAP神経ブロック

外側TAP神経ブロックの場合、線形トランスデューサーは、肋骨縁と腸骨稜の間の腋窩中央線上の軸平面に配置されます（図7b）。 腹壁の筋肉のXNUMXつの層が視覚化されます：外腹斜筋と内腹斜筋、および腹横筋。 ターゲットは、内腹斜筋と腹横筋の間の筋膜面です。 針を前腋窩線に挿入し、針先を内腹斜筋と腹横筋の間の筋膜面にほぼ中腋窩線で到達するまで前進させます。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた側面TAPブロックの逆超音波解剖学（青）。 EO、外腹斜筋; IO、内腹斜筋; 腹横筋。

局所麻酔大要から：側方TAPブロックの認知的プライミング。 

前方TAP神経ブロック

線形トランスデューサーは、上前腸骨棘の内側に配置され、へそに向かって上前腸骨棘を指します。 傾ける 前部TAP神経ブロック用（図7c）。 XNUMXつの腹壁の筋肉が視覚化されます（外側のTAP神経ブロックの説明を参照してください）。 ターゲットは、深部回旋腸骨動脈のレベルで同じ筋膜面です。 針は上前腸骨棘の内側に挿入されます。 針先は、深部回旋腸骨動脈に隣接する内腹斜筋と腹横筋の間に配置されるまで進められます。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた前部TAPブロックの逆超音波解剖学（青）。 EO、外腹斜筋; IO、内腹斜筋; 腹横筋。

局所麻酔大要から：前部TAPブロックの認知的プライミング。

後部TAP神経ブロック

後部TAP神経ブロックの場合、線形トランスデューサーは腋窩中央線の軸平面に配置され、内腹斜筋と腹横筋の間のTAPの最も後方の限界まで後方に移動します（図7d）。 ターゲットは、TAPの最も後方の端です。 針は腋窩中央線に挿入され、TAPの後端に到達するまで後方に進められます。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた後部TAPブロックの逆超音波解剖学（青）。 TA、腹横筋; IO、内腹斜筋; EO、外腹斜筋; QL、腰方形筋。

 局所麻酔大要から：後部TAPブロックの認知的プライミング。

経筋肉QL神経ブロック

経筋肉QL（TQL）神経ブロック用の湾曲したアレイトランスデューサーは、腸骨稜のすぐ頭側にある患者の脇腹の軸平面に配置されます。 「シャムロックの兆候」が視覚化されます。椎骨L4の横突起が茎であるのに対し、脊柱起立筋は後方に、QLは横方向に、大腰筋は前方にXNUMX枚の葉を表しています。 注射のターゲットは、QLと大腰筋の間の筋膜面です（図8）。 針は、トランスデューサーの後端からQL筋肉を通って面内技術を使用して挿入されます（図9）。 注射液は、理想的には、筋膜面内のQLと大腰筋の間の注射部位から胸椎傍脊椎腔に広がり、T4からL1までの部分的な体性および内臓鎮痛を達成することを目標としています。 QLBのニードルアプローチを以下に示します。 図10.

図8 超音波プローブの位置との断面。 B：腹壁の超音波画像。 QL=腰方形筋; PM=大腰筋; ES=脊柱起立筋; TP=横断プロセス; VB =椎体（L4）; TA=腹横筋; IO=内腹斜筋; EO=外腹斜筋; LD=広背筋; RP=後腹膜腔; P=腹膜腔; A=大動脈; 矢印=腰神経叢; 鏃=腹横筋腱膜。

図9 TransmuscularQLBの患者とトランスデューサーの位置。

図10 腰方形筋（QL）神経ブロック（QLB1、QLB2、およびQLB3）のXNUMXつのアプローチすべての針の軌道。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた経筋肉QLブロックの逆超音波解剖学（青）。 EO、外腹斜筋; IO、内腹斜筋; TA、腹横筋; QL、腰方形筋; PMM、大腰筋; ESP、脊柱起立筋。

 局所麻酔大要から：経筋肉QLブロックの認知プライミング。

タイプ1QL神経ブロック

タイプ1QL（QL1）神経ブロックの場合、線形トランスデューサーが腋窩中央線の軸平面に配置され、腹横筋の後部腱膜が強力な鏡面反射体として見えるようになるまで後方に移動します。 ターゲットは腱膜のすぐ奥にありますが、QL筋の外側縁のTFの表面にあります。 これは、副腎脂肪コンパートメントのすぐ横にあります。 QL1神経ブロックは、横筋膜平面神経ブロックと同じです。 針は、トランスデューサーの前端または後端のいずれかから挿入され、針の先端が腹横筋の後部腱膜をちょうど貫通するまで前進します。 局所麻酔薬は、腱膜とQL筋肉の外側縁のTFの間に注入されます。 主な効果は、腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経、肋骨下神経（T12–L1）の外側皮膚枝の麻酔です。

局所麻酔大要から：QL1ブロックの認知的プライミング。

タイプ2QL神経ブロック

タイプ2QL（QL2）神経ブロックでは、線形トランスデューサーが腋窩中央線の軸平面に配置され、脊柱起立筋をカプセル化するLIFTが広背筋の間に見えるようになるまで、QL1神経ブロックのように後方に移動します。とQLの筋肉。

ターゲットは、TLFの中間層の深層（PRS）です。 針はトランスデューサーの横方向の端から挿入されます。 針先は、リフトに近いTLFの中間層の内側になるまで進められます。 局所麻酔薬は顔面内に注射され、明らかにTQL神経ブロックと同等の鎮痛を提供しますが、発症が早くなります。 作用機序はよく理解されていません。

局所麻酔の大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げたQL1およびQL2ブロックの逆超音波解剖学（青）。 EO、外腹斜筋; IO、内腹斜筋; TA、腹横筋; QL、腰方形筋; ESP、脊柱起立筋。

 局所麻酔大要から：QL2ブロックの認知的プライミング。

局所麻酔薬の投与量と量

TAP神経ブロックとTQL神経ブロックおよびQLB1は「組織面」神経ブロックであるため、信頼性の高いブロックを得るには大量の局所麻酔薬が必要です。 TAP神経ブロックのそれぞれについて、15mLの最小容量が推奨されます。 特に両側の両側TAP神経ブロックの場合、最大安全用量を超えないように、患者のサイズに応じて局所麻酔薬の用量を考慮する必要があります。 腰動脈は筋肉の後方にあるため、QL領域は比較的血管です。 循環への局所麻酔薬の吸収は、主に沈着部位の血管分布に依存します。 QL筋肉は十分に血管新生されており、大量の局所麻酔薬が必要なため、このタイプの神経ブロックにおける局所麻酔薬の高いピーク血漿濃度を防ぐために、用量を正確に計算する必要があります。

詳細については、次のリンクをたどってください。 局所麻酔薬の臨床薬理学

徴候

QL神経ブロックの適応症のほとんどは、症例報告と臨床事例経験に基づいています。 XNUMX種類のQL神経ブロックの安全性と有効性を比較した研究はありません。 テーブル1 XNUMX種類のQL神経ブロックを比較して要約します。

さまざまなQL神経ブロックは、TAP神経ブロックと同じ兆候を共有しています。 いくつかの例は次のとおりです。

• 大腸切除、開腹/腹腔鏡下虫垂切除、および胆嚢摘出術
• 帝王切開、腹部子宮全摘出術
• 前立腺全摘除術、腎移植手術、腎摘出術、腹部形成術、腸骨稜骨移植
• Ileostomy
• 試験開腹術、正中切開のための両側神経ブロック

概要

さまざまなTAP神経ブロックは、腹壁手術のための体性鎮痛を提供することができます。 QL神経ブロックは、腹壁と胸壁の下部セグメントの両方の体細胞鎮痛と内臓鎮痛を提供できるため、選択した腹部手術に有用な鎮痛モダリティとなる可能性があります。 QL神経ブロックは、脊椎傍および硬膜外への広がりにより、内臓鎮痛をもたらす可能性があります。 この章の情報は現在の知識に基づいており、より具体的な推奨事項がより強力な証拠ベースを待っていることを理解しています。

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