アーサー・アチャバヒアン、イネ・ルーネン、キャサリン・ヴァンデピッテ、アナ・M・ロペス
FACTS
- 適応症：大腿前部と膝の手術、股関節と膝の手術後の鎮痛
- トランスデューサーの位置：横方向、大腿骨のしわに近く、大腿動脈の外側（図1)
- 目標：筋膜下の局所麻酔薬の内側-外側への広がり
- 局所麻酔薬：20〜40 mLの希薄な局所麻酔薬（例、0.2％ロピバカイン）
図1 筋膜腸骨神経ブロックの針挿入。 青い点は大腿動脈の位置を示しています。 （Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）
一般的な考慮事項
筋膜腸骨神経ブロック（筋膜腸骨コンパートメント神経ブロックとも呼ばれる）は、 大腿神経 または 腰神経叢神経ブロック。 大腿神経以来 外側大腿皮神経 （LFCN）腸骨筋の筋膜の下にある場合、腸骨筋の深部に沈着した十分な量の局所麻酔薬が筋膜の下に内側および外側方向に広がり、大腿神経、場合によってはLFCNに到達します。 一部の著者は、局所麻酔薬が筋膜の下に近位方向に広がる可能性があることを示唆していますが、 腰仙骨神経叢、これは一貫して実証されていません。
前 超音波 （米国）、この技術は、上前腸骨棘から恥骨結節までの距離の外側XNUMX分のXNUMXに針を配置し、針が筋膜と恥骨結節を通過するときに「ダブルポップ」技術を使用しました。 ただし、誤った「ポップ」が発生する可能性があるため、この「フィール」テクニックによる神経ブロックの成功は散発的です。 対照的に、米国主導の技術は、針の配置と局所麻酔薬の送達のモニタリングを可能にし、局所麻酔薬の正しい平面への送達を確実にします。
超音波解剖学
腸骨稜は、骨盤内の腸骨筋の前方（表面）にあります。 それは腸骨稜によって上外側に結合され、大腰筋を覆う筋膜と内側で融合します。 大腿部の大腿神経と外側皮神経の両方が、骨盤内経路の筋膜の下にあります。 解剖学的配向は、大腿神経ブロックと同じ方法で始まります。鼠径部のしわのレベルで大腿動脈を識別します。 すぐに表示されない場合は、 スライディング トランスデューサーの内側と外側は、最終的に血管を視野に入れます。 大腿動脈と大腿静脈のすぐ外側と深部には、大きな低エコー構造である腸腰筋があります（図2）。 それは高エコー筋膜で覆われており、それはその表面の皮下組織から筋肉を分離しているのを見ることができます。
図2 大腿骨（鼠径部）のしわ領域の米国の解剖学的構造のパノラマビュー。 外側から内側に向かって、大腿筋膜張筋（TFLM）、縫工筋（SaM）、腸骨筋、腸骨筋、大腿神経（FN）、および大腿動脈（FA）が示されています。 （A）外側、（B）中央、および（C）内側2分の2011は、FAと上前腸骨棘の間の線をXNUMXつの等しいセクションに分割することによって得られます。 （Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、XNUMXnded。NewYork：McGraw-Hill、XNUMXの許可を得て複製。）
高エコーの大腿神経は、腸腰筋と大腿動脈の外側の腸骨筋膜の間に挟まれているのが見られるはずです。 筋膜（皮下層の表層）はより表層であり、複数の層を持っている場合があります。
トランスデューサーを横方向に数センチメートル動かすと、それ自体の筋膜と腸骨稜で覆われた縫工筋が見えます。 トランスデューサーをさらに横方向に動かすと、上前腸骨棘が現れます（「上前腸骨棘」を参照）。 図2）。 追加の解剖学的詳細は、断面解剖学で見ることができます。 解剖学的構造は本質的に同じであるため、 大腿神経ブロック、ここでは繰り返されません。
局所麻酔大要から：鼠径下筋膜下腸骨ブロックの認知的プライミング。
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トランスデューサーは、大腿骨のしわと鼠径靭帯のレベルの間のどこにでも配置できます。
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麻酔の分布
麻酔と鎮痛の分布は、局所麻酔薬の広がりと神経の遮断の程度によって異なります。大腿神経のブロックにより、大腿部の前部と内側（大腿部まで）が麻酔されます。 膝）および脚の内側と足のさまざまな皮膚片（伏在神経）の麻酔。大腿神経は、股関節と膝の両方の関節線維にも関与しています。外側大腿皮神経は、大腿前外側に皮膚神経支配を与えます（図3).
図3 腸骨稜の感覚ブロック（外側大腿皮膚および大腿神経ブロック）の予想される分布。
EQUIPMENT
筋膜腸骨神経ブロックに必要な機器には、次のものがあります。
- 線形トランスデューサー（6〜14 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
- 標準的な神経ブロックトレイ
- 局所麻酔薬を含む20本のXNUMXmLシリンジ
- 80〜100 mm、22ゲージの針（必要に応じて、短い斜角が筋膜の「ポップ」を引き出すのに役立ちます）
- 滅菌手袋
詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器
ランドマークと患者のポジショニング
この神経ブロックは通常、患者を仰臥位にして、鼠径部へのアクセスを最大化するためにベッドまたはテーブルを平らにして実行されます（図1）。 大腿脈の触診は有用な目印ですが、トランスデューサーを鼠径部のしわに横方向に配置し、横方向または内側にゆっくりと動かすことで動脈がすばやく視覚化されるため、必要ありません。 傾ける 押している間のプローブは、低エコー腸腰筋の表面にある高エコー腸骨稜を識別するのに役立ちます。 医学的には、大腿神経は筋膜の深部と動脈の外側に視覚化されます（図4）。 横方向では、縫工筋は、トランスデューサーによって圧縮されたときの典型的な三角形の形状によって識別されます。
図4 鼠径靭帯のレベルでの腸骨稜（白い線と矢印）の超音波画像。 大腿神経（FN）と大腿動脈（FA）は内側に視覚化され、縫工筋（SM）は外側に視覚化されます。
ゴール
目標は、上前腸骨棘を恥骨結節に接続する線の約20分の40で、腸骨棘の下に針先を配置し（注入は大腿動脈の数センチ外側で行われます）、比較的大量に沈着させることです。 （XNUMX〜XNUMX mL）局所麻酔薬が、腸骨棘に向かって外側に広がり、大腿神経に向かって内側に広がるまで、米国の視覚化で観察されます。
局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた鼠径下筋膜下腸骨ブロックの逆超音波解剖学（青）。 FA、大腿動脈; FV、大腿静脈; FN、大腿神経; GnFN、生殖大腿神経; LFcN、外側大腿皮神経。
TECHNIQUE
患者を適切な位置に置いた状態で、皮膚を消毒し、トランスデューサーを配置して、大腿動脈と腸腰筋および腸骨稜を識別します。 縫工筋が識別されるまで、トランスデューサーを横方向に動かします。 皮膚の膨疹が作られた後、針は面内に挿入されます（参照 図1）。 針が腸骨稜を通過するとき、筋膜は最初に針によってへこんでいるのが見られます。
針が最終的に筋膜を貫通すると、「ポップ」が感じられ、筋膜が米国の画像に「スナップ」して戻るように見える場合があります。 負の吸引後、筋膜と腸腰筋の間の適切な注入面を確認するために、1〜2mLの局所麻酔薬が注入されます（図5a、b).
局所麻酔薬の広がりが筋膜の上または筋肉自体の物質内で発生する場合は、追加の針の再配置と注射が必要になる場合があります。 適切な注射を行うと、前述のように、注射点から内側-外側方向に局所麻酔薬によって腸骨筋膜が分離されます。
トランスデューサーの圧力を解放すると、注射に対する抵抗が減少し、局所麻酔薬の分布が改善される可能性があります。 広がりが不十分であると思われる場合は、元の針の挿入または注射に対して外側または内側に追加の注射を行って、内側-外側の広がりを促進することができます。 成人患者では、通常、ブロックを成功させるために20〜40mLの局所麻酔薬が必要です。 小児では、0.7mL/kgが一般的に使用されます。 神経ブロックの成功は、大腿神経に向かって内側および縫工筋の下に外側に局所麻酔薬が広がることを記録することによって最もよく予測されます（図5b）。 肥満の患者では、面外技術が好まれる可能性があります。
図5 （A）筋膜腸骨神経ブロックの針先の位置。 針は、大腿動脈の外側の腸骨筋膜の下に示されていますが、腸骨筋に留まるほど深くはありません。 （B）筋膜腸骨神経ブロックを達成するための局所麻酔薬のシミュレートされた広がり（青い影付きの領域）。 （C）腸骨筋に沿って矢状面にプローブを向けた鼠径上アプローチの超音波ビュー。 （D）筋膜と外腹斜筋（EOM）のすぐ奥にある針経路とシミュレートされた局所麻酔薬の広がり（青い影付きの領域）。 SaM、縫工筋。
局所麻酔大要から：脊髄くも膜下筋膜下垂体ブロックの認知的プライミング。
神経ブロックは、すべての場合（100％）で大腿神経をブロックし、ほとんどの場合（80〜100％）で外側大腿神経をブロックする必要があります。 閉鎖神経の前枝のブロックは、筋膜腸骨神経ブロックでは発生しない可能性があります。 必要に応じて、この神経をブロックする必要があります。 超音波ガイド下閉鎖神経ブロック。 代替の鼠径上技術は、股関節手術後のより近位の広がりとおそらくより効果的な鎮痛をもたらす可能性があります（図5c, 5d, 6).
図6 腸骨稜のコンパートメント神経ブロックを実行するための代替の鼠径上法：傍矢状面の解剖学的断面。
局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた鼠径部の腸骨上筋ブロックの逆超音波解剖学（青）。 FN、大腿神経; IO、内腹斜筋; TA、腹横筋; AIIS、下前腸骨棘; DCA、深部回旋動脈。
みんなが読んでいる
- 筋膜腸骨神経ブロックは、大量の神経ブロックです。 その成功は、筋膜下の局所麻酔薬の広がりに依存しています。 神経ブロックを達成するには、30〜40mLの注入液が必要です。
- 局所麻酔薬の広がりは超音波検査で監視されます。 広がりのパターンが適切でない場合（たとえば、局所麻酔薬がXNUMXつの場所に集まり、「層状化」していない場合）、注射を停止し、針を再配置してから続行します。 適切な広がりを確保するために、追加の注射を行うことができます。
続きを読む 超音波ガイド下大腿神経ブロック
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追加の読書
- Capdevila X、Biboulet P、Bouregba M、Barthelet Y、Rubenovitch J、d'Athis F：成人におけるスリーインワンおよび筋膜腸骨コンパートメント神経ブロックの比較：臨床およびX線写真分析。 Anesth Analg 1998; 86：1039–1044。
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- ウェラーRS：筋膜腸骨神経ブロックは閉鎖神経ブロックを引き起こしますか？ Reg Anesth Pain Med 2009; 34：524。
- Hebbard P、Ivanusic J、Sha S：超音波ガイド下鼠径上筋膜腸骨神経ブロック：新しいアプローチの死体評価。 麻酔2011;66：300–305。
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