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目次

超音波ガイド下手首神経ブロック

Ine Leunen、Sofie Louage、Hassanin Jalil、Xavier Sala-Blanch

FACTS

  • 適応症：手と指の手術
  • トランスデューサーの位置：手首の折り目または前腕の遠位XNUMX分のXNUMXで横方向（図1)
  • 目標：正中神経と尺骨神経、および橈骨神経の感覚枝に隣接する局所麻酔薬の注射
  • 局所麻酔薬：10〜15 mL（総量）

図1 超音波ガイド下手首神経ブロック。 トランスデューサーと針の位置 （） 正中神経ブロック; （B） 尺骨神経ブロック; （C） 橈骨神経ブロック。

一般的な考慮事項

手首の神経ブロックは、より多くの場合に発生する腕の不動なしに手と指の麻酔を提供するための効果的な方法です 近位腕神経叢神経ブロック。 従来の手首神経ブロック技術では、表面の目印を使用して、正中神経、尺骨神経、橈骨神経のXNUMXつの神経に向かって針を進めます。 神経は表面に比較的近い位置にあるため、これは技術的に簡単に実行できる神経ブロックですが、 解剖学 手首の軟組織の除去は、患者の不快感を最小限に抑えてブロックを成功させるために不可欠です。 麻酔と鎮痛を提供することに加えて、多汗症を治療するためにボツリヌス毒素を使用する手首神経ブロックが説明されています。

超音波解剖学

手首の神経ブロックには、正中神経、尺骨神経、橈骨神経のXNUMXつの神経が関与しています。

正中神経

正中神経は上腕動脈の内側の肘を横切り、前腕の中央にある浅指屈筋まで手首に向かって進みます。 筋肉が手首の近くの腱に向かって先細になるにつれて、神経は、深指屈筋、浅指屈筋、および長母指屈筋の腱とともに手根管の屈筋支帯の下に位置するまで、ますます表面的な位置になります。 手首のしわのレベルで横方向に配置された線形トランスデューサーは、正中神経である楕円形の高エコー構造のクラスターを明らかにします。 この場所では、腱を神経と混同しやすく、その逆も同様です。 このため、 スライド トランスデューサーは、神経の位置を確認するために、前腕の掌側の5〜10cm近位にあります。 腱は画像上で消え、筋肉と孤立した正中神経だけが残ります（図2 & 3）、必要に応じて、手首まで注意深くたどることができます。 ただし、多くの場合、神経が認識しやすい正中神経ブロックを前腕中央部で実行する方がはるかに簡単です。

図2 （） 遠位前腕の断面解剖学。 （B） 前腕の正中神経（MN）のソノアナトミー。 RA、橈骨動脈; FCRM、橈側手屈筋; FPLM、長母指屈筋; FDSM、浅指屈筋。

図3 手首の正中神経（MN）の断面超音波画像。 手首でMNに到達するための針の経路と、MNを神経ブロックするための局所麻酔薬の拡散。

局所麻酔大要から：手首のレベルでの正中神経ブロックの認知プライミング。

NYSORAのヒント


•正中神経は顕著な異方性を示します。 トランスデューサーをわずかに傾けると、神経が背景に対して交互に明るく（コントラストが高く）または暗く（コントラストが低く）見えます。

尺骨神経

尺骨神経は、前腕中央から手首までの尺骨動脈の内側（尺骨側）にあります。 これは便利なランドマークを提供します。 手首のしわのレベルに配置された線形トランスデューサーは、尺骨の高エコー前面を示し、背後に影があります。 骨のすぐ横にあり、非常に表面的なのは、三角形または楕円形の高エコー尺骨神経であり、そのすぐ隣に脈動する尺骨動脈があります（図4 & 5）。 この場所では、尺側手根屈筋の腱が尺骨神経の表面に見られます。 近位方向にスキャンすると、これらXNUMXつの構造を簡単に区別できます。 スライディング 前腕の上下にあるトランスデューサーは、尺骨動脈の経路をたどり、尺骨側の神経を探すことにより、構造が尺骨神経であることを確認するのに役立ちます。

図4 （） 遠位前腕の断面解剖学。 （B） 前腕の尺骨神経（UN）のソノアナトミー。 UA、尺骨動脈; FCUM、尺側手根屈筋。 FDPM、深指屈筋; FDSM、浅指屈筋。

図5 手首の尺骨神経（UN）のソノアナトミー：手首でUNに到達するための針の経路と、UNを麻酔するための局所麻酔薬（青い影付きの領域）のおおよその広がり。 UA、尺骨動脈。

局所麻酔大要から：手首のレベルでの尺骨神経ブロックの認知的プライミング。

橈骨神経

橈骨神経の表在枝は、手首の高さで末端枝に分かれます。 このため、超音波検査は手首の高さでの神経ブロック配置ガイダンスにはあまり役立ちません。 橈骨の茎状突起の領域の周りの皮下野外神経ブロックは、手首のレベルで効果的な橈骨神経ブロックを実行するための簡単な方法のままです。 ただし、超音波検査は肘の高さまたは前腕の中央で使用できます。 このレベルでは、神経は橈骨動脈の外側で橈骨の表面にある薄い高エコー構造として識別されます。 神経は、腕橈骨筋の腱と長橈側手根伸筋の間の前腕筋膜を出ます（図6 & 7).

図6 （） 遠位前腕の断面解剖学。 （B） 前腕の橈骨神経（RN）のソノアナトミー。 RA、橈骨動脈。

図7 手首の高さでの橈骨神経（RN）のソノアナトミー。 手首のRNの表在枝は、橈骨動脈（RA）の外側に示され、橈骨神経の枝に到達するためのおおよその針の経路は、麻酔するための局所麻酔薬（青い影付きの領域）のおおよその広がりとともに示されています。それ。

局所麻酔大要から：手首のレベルでの橈骨神経ブロックの認知プライミング。

麻酔の分布

手首の神経ブロックは、橈骨神経の深部枝の領域を除いて、手全体の麻酔をもたらします。 各終神経の分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学.

EQUIPMENT

手首の神経ブロックに必要な機器には、次のものがあります。
•線形トランスデューサー（8〜14 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
•標準的な神経ブロックトレイ
•局所麻酔薬を含む5mLシリンジ
•少量の延長チューブを備えた2〜3 mmの22〜25ゲージの針
•滅菌手袋

詳細については、こちらから 局所麻酔用機器.

ランドマークと患者のポジショニング

手首の神経ブロックは、患者が仰臥位になっている状態で最も簡単に実行でき、手首の掌側表面を露出させることができます（図1）。 トランスデューサーの配置と皮膚表面の滅菌準備を容易にするために、手の副子および/または包帯を取り除くことは有用です。

ゴール

この神経ブロックの目的は、針先を各神経のすぐ隣に配置して、神経の周りへの広がりが超音波視覚化で記録されるまで局所麻酔薬を沈着させることです。

局所麻酔大要から：面外に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた肘のレベルでの正中神経（MN）ブロックの逆超音波解剖学（青）。 FPL、長母指屈筋; FDS、浅指屈筋; FDP、深指屈筋。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた肘のレベルでの尺骨神経（UN）ブロックの逆超音波解剖学（青）。 UA、尺骨動脈; FCU、尺側手根屈筋; FDP、深指屈筋; FDS、浅指屈筋。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた肘のレベルでの橈骨神経（RN）ブロックの逆超音波解剖学（青）。 FCR、橈側手屈屈筋; MN、正中神経; FPL、長母指屈筋; PTM、円回内筋; ECR、長橈側手伸筋。

TECHNIQUE

腕を掌側を上にして、皮膚を消毒します。 手首は「密集した」領域であり、5つの側面が骨で囲まれています。 このため、米国がガイドする「手首」神経ブロックは、手首のしわの10〜XNUMX cm近位で行われることが多く、操作の余地があります。 この場所はまた、手首のしわの近位で数センチメートル離陸する正中神経と尺骨神経の掌側枝のブロックを確実にします。 神経ブロックのそれぞれについて、針は面内または面外のいずれかに挿入することができます。 人間工学は、どちらが最も効果的かを決定することがよくあります。 尺骨神経と橈骨神経のブロックを行うときは、これらの神経が動脈と密接に関連しているため、注意が必要です。 不注意による動脈穿刺は、 あざ。 神経ブロックの成功は、神経に直接隣接する局所麻酔薬の広がりによって予測されます。 これらの神経は小さく、厚い上皮組織がないために局所麻酔薬が神経組織に急速に拡散するため、円周方向の広がりを達成するための複数回の注射は通常必要ありません。 神経に直接隣接する沈着を想定すると、効果的な神経ブロックを確保するには、局所麻酔薬の3〜4mL/神経で十分です。

参考文献

  • Olea E、Fondarella A、SánchezC、Iriarte I、Almeida MV、Martínezde Salinas A：Bloqueodelosnerviosperiféricosaniveldelamuñecaguiadoporecografíaparaeltratamientodelahiperhidrosisidiopáticapalmarcontoxicaボツリヌス毒素による特発性手掌多汗症の治療のために手首レベルでブロックする]。 Rev Esp Anestesiol Reanim 2013; 60：571–575。
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