Blocco del nervo sciatico popliteo ecoguidato

Admir Hadzic, Ana M. Lopez, Catherine Vandepitte e Xavier Sala-Blanch

FATTI

• Indicazioni: Chirurgia del piede, della caviglia e del tendine d'Achille
• Posizione del trasduttore: trasversale rispetto alla fossa poplitea
• Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale che circonda il nervo sciatico all'interno della guaina epineurale
• Anestetico locale: 15–20 ml

CONSIDERAZIONI GENERALI

L'anatomia del nervo sciatico nella fossa poplitea è variabile e la divisione in nervo tibiale (TN) e nervo peroneo comune (CPN) avviene a una distanza incostante dalla piega poplitea (Figure 1 ). Con stimolatore nervoso–tecniche basate, volumi maggiori (p. es., > 40 ml) di anestetico locale sono stati utilizzati per aumentare le possibilità di successo del blocco nervoso.

FIGURA 1. Anatomia trasversale del nervo sciatico nella fossa poplitea. Sono mostrati il ​​nervo peroneo comune (CPN), il nervo tibiale (TN), l'arteria poplitea (PA), la vena poplitea (PV), il femore, il muscolo bicipite femorale (BFM), il muscolo semimembranoso (SmM) e il muscolo semitendinoso (StM). (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Tuttavia, l'US guida riduce il volume richiesto per un blocco nervoso affidabile perché l'iniezione può essere interrotta una volta osservata un'adeguata diffusione. Gli approcci più comuni al blocco del nervo sciatico popliteo sono l'approccio laterale, con il paziente in posizione supina o laterale, e l'approccio posteriore in posizione prona o laterale (Figure 2 ). Sebbene la posizione del paziente e il percorso dell'ago differiscano tra i due approcci, il resto dei dettagli della tecnica sono simili.

FIGURA 2. È possibile eseguire l'approccio posteriore al blocco del nervo sciatico popliteo ecoguidato (A) con il paziente in posizione laterale, oppure (B) con il paziente prono. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

L'iniezione di anestetico locale deve avvenire all'interno della guaina del nervo sciatico che contiene entrambi i componenti del nervo. L'iniezione è idealmente eseguita nella posizione in cui entrambi i componenti del nervo sono all'interno della guaina ma leggermente separati dal tessuto adiposo, consentendo il posizionamento sicuro dell'ago tra di loro. Sebbene il blocco del nervo sciatico possa essere ottenuto con un'iniezione attorno a entrambi i componenti nervosi, l'iniezione nello spazio tra entrambi è più comune nella pratica clinica.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Partendo dal trasduttore in posizione trasversale alla piega poplitea, viene identificata l'arteria poplitea, aiutata con color doppler US quando necessario, a una profondità di circa 3–4 cm. La vena poplitea accompagna l'arteria in quanto è posizionata appena superficiale (posteriore) ad essa. Su entrambi i lati dell'arteria si trovano i muscoli bicipite femorale (lateralmente) e i muscoli semimembranoso e semitendinoso (medialmente). Il nervo tibiale è posizionato superficialmente e lateralmente alla vena ed è visto come una struttura iperecogena, ovale o rotonda con un modello a nido d'ape (Figure 3 ). Chiedere al paziente di flettere dorsi e plantare la caviglia fa ruotare o muovere i due rami del nervo sciatico l'uno rispetto all'altro. Di solito, è necessario inclinare il trasduttore caudalmente per far uscire il nervo dal tessuto adiposo vicino.

FIGURA 3. Sonoanatomia del nervo sciatico alla fossa poplitea. Le due principali divisioni del nervo sciatico, il nervo tibiale (TN) e il nervo peroneo comune (CPN), si vedono immediatamente laterali e superficiali alla vena poplitea (PV) e all'arteria (PA). Questa immagine è stata scattata a 5 cm sopra la piega della fossa poplitea, dove TN e CPN hanno appena iniziato a divergere.

Una volta identificato il nervo tibiale, il CPN viene visualizzato leggermente più superficiale e laterale rispetto al nervo tibiale. Il trasduttore deve essere fatto scorrere prossimalmente fino a visualizzare i nervi tibiale e peroneale che si uniscono per formare il nervo sciatico prima della sua divisione (Figure 4 ). Questa giunzione di solito si verifica a una distanza di 5-10 cm dalla piega poplitea ma può verificarsi molto vicino alla piega o, meno comunemente, più prossimalmente nella coscia.

FIGURA 4 Sonoanatomia del nervo sciatico (ScN) prima della sua divisione. Sono mostrati lo ScN, superiore e laterale all'arteria poplitea (PA), posizionato tra il muscolo bicipite femorale (BFM) il muscolo semimembranoso (SmM) e il muscolo semitendinoso (StM).

Quando il trasduttore viene spostato prossimalmente, i vasi poplitei si spostano più in profondità e diventano più difficili da visualizzare. Regolazioni in profondità, guadagno, messa a fuoco e direzione del raggio degli Stati Uniti dovrebbe essere fatto per mantenere il nervo visibile in ogni momento. Nella fossa poplitea, il nervo sciatico viene tipicamente visualizzato a una profondità di 2-4 cm.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo sciatico popliteo. 

Per una revisione più completa della distribuzione del nervo sciatico, vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

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blocco DISTRIBUZIONE

Sciatica blocco nervoso provoca l'anestesia dell'arto inferiore al di sotto del ginocchio, sia motorio che sensoriale, ad eccezione della parte mediale della gamba e del piede, che è territorio del nervo safeno, ramo del nervo femorale. Le fibre motorie dei muscoli posteriori della coscia vengono risparmiate; tuttavia, le fibre nella parte posteriore dell'articolazione del ginocchio sono bloccate (Figure 5 ).

FIGURA 5. Prevista distribuzione del blocco sensoriale del nervo sciatico a livello della fossa poplitea.

ATREZZATURA

L'attrezzatura consigliata per un blocco del nervo sciatico popliteo include quanto segue:

• Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–12 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Una siringa da 20 ml contenente anestetico locale
• Ago stimolatore isolato da 50 a 100 mm, da 21 a 22, a smusso corto
• Stimolatore del nervo periferico
• Monitor della pressione di iniezione
• Guanti sterili

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PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE: APPROCCIO LATERALE

Questo blocco nervoso viene eseguito con il paziente in posizione supina o laterale. Questo può essere ottenuto appoggiando il piede su un poggiapiedi rialzato o flettendo il ginocchio mentre un assistente stabilizza il piede e la caviglia sul letto (Figure 6 ). Se stimolazione nervosa è necessaria l'esposizione del polpaccio e del piede per osservare le risposte motorie.

FIGURA 6. Tecnica di inserimento dell'ago per bloccare il nervo sciatico nella fossa poplitea mediante approccio laterale con paziente in posizione supina. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE: APPROCCIO POSTERIORE

Questo blocco nervoso viene eseguito con il paziente in posizione prona o laterale (Figure 2 ). Un piccolo poggiapiedi è utile per facilitare l'identificazione di una risposta motoria se stimolazione nervosa viene usato. Un poggiapiedi rilassa anche i tendini del tendine del ginocchio, facilitando il posizionamento e la manipolazione del trasduttore.

GOAL

L'obiettivo è iniettare l'anestetico locale all'interno della guaina del tessuto connettivo comune (di Vloka) che avvolge il TN e il CPN. In alternativa, possono essere eseguiti blocchi nervosi separati di TN e CPN.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco del nervo sciatico popliteo con inserimento dell'ago in piano e fuori piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TN, nervo tibiale; CPN, nervo peroneo comune; PV, vena poplitea; PA, arteria poplitea; SmM, muscolo semimembranoso; BFM, muscolo bicipite femorale.

TECNICA

La pelle viene disinfettata e il trasduttore posizionato per identificare il nervo sciatico. Se il nervo non è immediatamente evidente, inclinare il trasduttore verso i piedi può aiutare a migliorare il contrasto e portare il nervo "fuori dallo sfondo". Far scorrere il trasduttore leggermente prossimale o distale può migliorare la qualità dell'immagine e consentire una migliore visualizzazione.
Si consiglia di eseguire il blocco nervoso al livello in cui TN e CPN iniziano a divergere ma si trovano ancora nella guaina del nervo sciatico comune (Vloka). Per l'approccio laterale, viene praticato un pomfo cutaneo sulla parte laterale della coscia 2–3 cm sopra il bordo laterale del trasduttore e l'ago viene inserito in piano con orientamento orizzontale dalla parte laterale della coscia e fatto avanzare verso il nervo sciatico (Figure 7 ed 8).

FIGURA 7. Percorso dell'ago simulato e posizionamento della punta dell'ago per bloccare il nervo sciatico (TN e CPN) utilizzando l'approccio laterale. PA, arteria poplitea.

FIGURA 8. Il percorso dell'ago simulato e la distribuzione dell'anestetico locale al nervo bloccano il nervo sciatico (TN e CPN) nella fossa poplitea utilizzando l'approccio laterale. PA, arteria poplitea.

Per l'approccio posteriore, l'ago viene inserito in piano da laterale a mediale (Figure 9 ) o fuori piano (Figure 10 ). Se viene utilizzata la stimolazione nervosa (0.5 mA, 0.1 msec), il contatto della punta dell'ago con uno dei rami del nervo è solitamente associato a una risposta motoria del polpaccio o del piede. Una volta posizionata la punta dell'ago all'interno della guaina del nervo sciatico comune, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il sito di iniezione corretto. Tale iniezione dovrebbe comportare una distribuzione dell'anestetico locale all'interno della guaina e la separazione di TN e CPN all'interno della guaina di Vloka (Figure 11 ).

FIGURA 9. Il percorso dell'ago simulato e il posizionamento della punta dell'ago sul nervo bloccano il nervo sciatico (TN e CPN) attraverso l'approccio posteriore, nel piano da laterale a mediale. PA, arteria poplitea.

FIGURA 10. Percorso dell'ago simulato e posizionamento corretto della punta dell'ago per bloccare il nervo sciatico (TN e CPN) attraverso l'approccio posteriore fuori dal piano. PA, arteria poplitea.

FIGURA 11. Percorso dell'ago simulato, posizione della punta dell'ago e diffusione dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) al blocco nervoso del nervo sciatico (TN e CPN) attraverso l'approccio posteriore fuori dal piano. PA, arteria poplitea.

Quando l'iniezione di anestetico locale non sembra provocare una diffusione all'interno della guaina del nervo sciatico e attorno ai componenti del nervo sciatico, possono essere necessari ulteriori riposizionamenti e iniezioni dell'ago. L'iniezione corretta viene riconosciuta quando l'anestetico locale si diffonde prossimalmente e distalmente al sito di iniezione attorno a entrambe le divisioni del nervo, cosa che può essere documentata osservando la diffusione dell'anestetico locale all'interno della guaina di Vloka prossimalmente al sito di iniezione. In genere è sufficiente una singola iniezione di anestetico locale.

È possibile trovare video supplementari relativi a questo blocco nervoso all'indirizzo Video sul blocco del nervo sciatico popliteo guidato da ultrasuoni

CONSIGLI

• Per migliorare la visualizzazione dell'ago, un sito di puntura della pelle a 2–3 cm lateralmente al trasduttore ridurrà l'angolo tra l'ago e l'impronta del trasduttore (vedi Figure 6 ).
• La presenza di una risposta motoria alla stimolazione nervosa è utile ma non necessaria se il nervo, l'ago e la diffusione dell'anestetico locale sono ben visualizzati.
• Non iniettare mai contro un'elevata resistenza perché questo potrebbe segnalare un iniezione intraneurale (la pressione di iniezione deve essere < 15 psi).
• Nell'approccio posteriore al blocco del nervo popliteo, può essere utilizzata una tecnica in piano (laterale o mediale) o fuori piano (Figure 9 attraverso 12). Sebbene l'approccio laterale in piano sia comunemente usato, il vantaggio dell'approccio fuori piano è che il percorso dell'ago attraversa la pelle e il tessuto adiposo piuttosto che i muscoli e quindi è meno doloroso.

FIGURA 12. Vengono mostrati l'approccio in piano (laterale o mediale) o fuori piano: l'operatore dovrebbe essere in grado di selezionare e scegliere uno qualsiasi di questi orientamenti dell'ago, a seconda della configurazione dei rami tibiali e peronei comuni nel sito di iniezione.

FIGURA 13. Blocco continuo del nervo sciatico nella fossa poplitea mediante approccio laterale con paziente in posizione supina. L'ago è posizionato all'interno della guaina epineurale del nervo sciatico. Dopo un'iniezione di un piccolo volume di anestetico locale per confermare la posizione corretta dell'ago, viene inserito un catetere a 2-4 cm oltre la punta dell'ago. Il precaricamento del catetere è utile per facilitare la procedura. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

BLOCCO DEL NERVO SCIATICO POPLITEO CONTINUO GUIDATO DA ULTRASUONI

L'obiettivo del blocco del nervo sciatico popliteo continuo è posizionare il catetere all'interno della guaina del nervo sciatico nella fossa poplitea (Figure 13 ). Il catetere viene inserito 4-5 cm oltre la punta dell'ago e il suo corretto posizionamento viene documentato osservando l'iniezione di LA all'interno della guaina del nervo sciatico. Il catetere viene fissato fissandolo alla pelle o mediante tunnellizzazione.

L'approccio laterale può avere qualche vantaggio rispetto all'approccio prono per quanto riguarda il posizionamento del catetere. In primo luogo, il muscolo bicipite femorale tende a stabilizzare il catetere ea diminuire la possibilità di dislocazione, rispetto al tessuto sottocutaneo della fossa poplitea nell'approccio prono. In secondo luogo, se il ginocchio deve essere flesso ed esteso, il lato della coscia è meno mobile della parte posteriore del ginocchio. Infine, l'accesso al sito del catetere è più conveniente con l'approccio laterale rispetto all'approccio prono. Un comune regime di infusione iniziale è la ropivacaina 0.2% a 5 ml/h con un bolo somministrato dal paziente di 5 ml ogni 60 minuti.

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Lettura aggiuntiva

• Sala-Blanch X, López A, Prats-Galino A: Guaina del nervo sciatico di Vloka: un omaggio a un visionario. Reg Anesth Antidolorifico 2015;40:174.
• Prasad NK, Capek S, de Ruiter GC, Amrami KK, Spinner RJ: Il compartimento subparaneurial: un nuovo concetto nella classificazione clinico-anatomica delle lesioni nervose periferiche. Clin Anat 2015;28:925–930.
• Tiyaprasertkul W, Bernucci F, González AP, et al: un confronto randomizzato tra blocco del nervo sciatico popliteo subparaneurale a singola e tripla iniezione. Reg Anesth Antidolorifico 2015;40:315–320.
• Choquet O, Noble GB, Abbal B, Morau D, Bringuier S, Capdevila X: Iniezione extraneurale subparaneurale rispetto a quella circonferenziale a livello di biforcazione nei blocchi del nervo sciatico popliteo ecoguidati: uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco. Reg Anesth Antidolorifico 2014;39:306–311.
• Sala-Blanch X, Reina MA, Ribalta T, Prats-Galino A: Struttura e nomenclatura del nervo sciatico: da epinevrio a paraneurio: è questo un nuovo paradigma? Reg Anesth Antidolorifico 2013;38:463–465.
• Karmakar MK, Shariat AN, Pangthipampai P, Chen J: L'ecografia ad alta definizione definisce la guaina paraneurale e i compartimenti fasciali che circondano il nervo sciatico nella fossa poplitea. Reg Anesth Antidolorifico 2013;38:447–451.
• Lopez AM, Sala-Blanch X, Castillo R, Hadzic A: l'iniezione ecoguidata all'interno della guaina comune del nervo sciatico a livello di divisione ha un tasso di successo maggiore rispetto a un'iniezione al di fuori della guaina. Rev. Esp Anestesiol Reanim 2014;61:304–310.
• Perlas A, Wong P, Abdallah F, Hazrati LN, Tse C, Chan V: ecoguidato
• blocco del nervo popliteo attraverso una guaina paraneurale comune rispetto all'iniezione convenzionale: uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco. Reg Anesth Antidolorifico 2013;38:218–225.
• Ip V, Tsui B: l'iniezione attraverso la guaina paraneurale piuttosto che la diffusione circonferenziale facilita il blocco del nervo sciatico sicuro ed efficace. Reg Anesth Antidolorifico 2013;38:373.
• Endersby R, Albrecht E, Perlas A, Chan V: Semantica, termine improprio o incertezza: dov'è l'epinevrio sugli ultrasuoni? Reg Anesth Antidolorifico 2012;37:360–361.
• Tran DQ, Dugani S, Pham K, Al-Shaafi A, Finlayson RJ: un confronto randomizzato tra blocco del nervo sciatico popliteo sottoepineurale e convenzionale ecoguidato. Reg Anesth Antidolorifico 2011;36:548–552.
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