Ecografia paravertebrale lombare e considerazioni sul blocco del plesso lombare ecoguidato

Manoj K. Karmakar

INTRODUZIONE

Il blocco del plesso lombare (LPB) produce l'anestesia dei componenti principali del plesso lombare omolaterale, il nervo femorale (FN), nervo cutaneo femorale laterale (LFCN), e il nervo otturatore (OBN). LPB è usato come tecnica unica o in combinazione con a blocco del nervo sciatico per anestesia o analgesia in pazienti sottoposti a chirurgia dell'anca o degli arti inferiori. Viene anche indicato come blocco compartimentale dello psoas (PCB) o blocco del plesso lombare posteriore (PLB). Il termine PCB è stato originariamente coniato da Chayen e colleghi. Ritenevano che i rami del plesso lombare e parti del plesso sacrale si trovassero vicini l'uno all'altro in un "compartimento" tra il muscolo psoas major e il quadrato lomborum a livello della vertebrale L4 e potessero essere identificati utilizzando la "perdita di resistenza". " Tuttavia, il plesso lombare si trova all'interno della sostanza del muscolo psoas e l'anestetico locale viene iniettato in un piano fasciale all'interno dell'aspetto posteriore del muscolo psoas durante un LPB.

LPB viene tradizionalmente eseguito utilizzando punti di riferimento anatomici di superficie e stimolazione dei nervi periferici. Le principali sfide con la realizzazione di LPB con punti di riferimento anatomici e stimolazione dei nervi periferici riguardano la profondità alla quale si trova il plesso lombare. Piccoli errori nella stima del punto di riferimento o dell'angolo di inserimento dell'ago possono portare l'ago del blocco a essere diretto lontano dal plesso, con conseguente inserimento involontario dell'ago profondo o danno renale o vascolare.
Pertanto, il monitoraggio in tempo reale dell'ago e dell'iniezione di anestetico locale durante un LPB è auspicabile e può migliorare l'accuratezza e la sicurezza della tecnica. Sebbene la fluoroscopia e la tomografia computerizzata possano essere utilizzate per migliorare la precisione durante un LPB, sono poco pratiche in un ambiente di sala operatoria affollato, costose e, soprattutto, associate all'esposizione alle radiazioni. Ultrasuono (US) è ​​sempre più utilizzato per guidare i blocchi nervosi periferici ed è logico che l'LPB a guida ecografica (USG) sia interessante a causa della disponibilità sempre crescente di macchine statunitensi, che producono immagini di alta qualità, nel funzionamento camera. L'ecografia è stata utilizzata per visualizzare in anteprima l'anatomia pertinente, misurare la profondità del processo trasverso, guidare l'ago del blocco all'aspetto posteriore del muscolo psoas o del plesso lombare in tempo reale e monitorare il contatto ago-nervo10 o la diffusione dell'anestetico locale durante un LPB. Comprendere la sonoanatomia della regione paravertebrale lombare è un prerequisito per l'utilizzo degli Stati Uniti per LPB. Questo capitolo descrive brevemente le tecniche utilizzate per eseguire l'ecografia paravertebrale lombare, la sonoanatomia pertinente e le considerazioni pratiche per l'utilizzo dell'ecografia per LPB.

ANATOMIA

Il plesso lombare è formato dall'unione dei rami primari anteriori di L1, L2 e L3 e della maggior parte di L4 (Figure 1 ) all'interno della sostanza del muscolo psoas (Figure 2, 3, 4e 5). Riceve anche un contributo variabile da T12 (nervo sottocostale) e L5 (vedi Figure 1 ). Il plesso lombare si trova in un piano fasciale intramuscolare o "compartimento", noto anche come compartimento psoas, all'interno del terzo posteriore del muscolo psoas (Figure 6 ) ed è strettamente correlato ai processi trasversi lombari.

FIGURA 1. Plesso lombare e le sue tre componenti principali: i nervi femorali cutanei, otturatori e femorali laterali. Si noti la stretta relazione anatomica del plesso lombare con i processi trasversali della vertebra e della catena simpatica lombare.

FIGURA 2. Posizione delle radici del nervo lombare all'interno della sostanza del muscolo psoas e sua relazione con il processo trasversale delle vertebre lombari. Si noti inoltre la formazione dello spazio paravertebrale lombare tra la parte anteriore più grande (carnosa) del muscolo psoas, che ha origine dalla superficie anterolaterale del corpo vertebrale, e la parte posteriore più sottile (accessoria) del muscolo, che ha origine dalla parte anteriore aspetto dei processi trasversali.

FIGURA 3. Immagine della dissezione del cadavere umano che mostra i nervi del plesso lombare all'interno della sostanza del muscolo psoas. Il muscolo psoas è stato diviso longitudinalmente per esporre i nervi del plesso lombare all'interno della parte posteriore del muscolo.

FIGURA 4. Sezioni anatomiche di cadavere multiplanari che mostrano la relazione anatomica della radice del nervo lombare e del plesso lombare con il muscolo psoas (PM). (A) Sezione trasversale del corpo vertebrale L4 e del processo trasverso, corrispondente al livello in cui viene eseguita la scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo trasverso (PMOTS-TP). (B) Sezione anatomica del cadavere trasversale da poco inferiore al processo trasverso L4 e attraverso la parte inferiore del corpo vertebrale L4, corrispondente al livello al quale l'obliquo trasverso paramediano scansiona lo spazio intertrasverso e al livello del processo articolare (PMOTS -AP) viene eseguito. (C) Sezione anatomica del cadavere sagittale che mostra la relazione del plesso lombare con il processo trasverso (TP) e PM. (D) Sezione anatomica del cadavere coronale che mostra come le radici del nervo lombare, dopo essere uscite dal forame intervertebrale, seguono un ripido andamento caudale ed entrano nella sostanza del PM più caudalmente. Il "marcatore di riferimento" dell'applicazione Java è visto come un "mirino verde", che rappresenta lo stesso punto anatomico nelle sezioni anatomiche del cadavere multiplanare. AP, processo articolare; ES, spazio epidurale; ESM, muscolo erettore della spina dorsale; LF, legamento rosso; LPVS, spazio paravertebrale lombare; NR, radice nervosa; QLM, muscolo quadrato lomborum; TP, processo trasversale; VB, corpo vertebrale.

La parte più grande anteriore (carnosa) del muscolo psoas ha origine dalla superficie anterolaterale del corpo vertebrale e del disco intervertebrale, mentre la parte posteriore più sottile (accessoria) del muscolo psoas ha origine dalla parte anteriore dei processi trasversi (vedi Figure 2 ).
Le due parti del muscolo si fondono per formare la maggior parte del muscolo psoas, ma vicino ai corpi vertebrali sono separate da una fascia o spazio (vedi Figure 2 ) che contiene la radice del nervo lombare, rami dell'arteria lombare (Figure 6 ed 7), e la vena lombare ascendente. Questo spazio cuneiforme vicino al forame intervertebrale è chiamato spazio paravertebrale lombare (LPVS) (vedi Figure 4,5 e 6). Dopo che esce dal forame intervertebrale, la radice del nervo lombare entra nel LPVS (vedi Figure 4,5 e 6), dopodiché, invece di entrare nel muscolo psoas allo stesso livello vertebrale, compie un ripido andamento caudale (vedi Figure Figure 4,5 e 6) ed entra nel compartimento psoas al livello vertebrale sottostante (vedi Figg Figure 4,5 e 6). Questo spiega perché il contributo L3 al plesso lombare si trova di fronte al forame intervertebrale L4 e alla radice del nervo L4 (vedi Figure 4 e 5). Non è noto se la LPVS sia continua con il compartimento psoas allo stesso livello vertebrale, ma il verificarsi di diffusione epidurale dopo un blocco del plesso lombare suggerisce che lo sia. Una volta formato il plesso, viene visualizzato come una forma triangolare, stretto cranialmente e più largo nella sua porzione caudale (vedi Figure 5 ). Anche i nervi che provengono dal plesso mostrano una distribuzione a ventaglio, con l'LFC più esterno, l'OBN più interno e il FN nel mezzo. Le posizioni di LFC e FN all'interno del compartimento psoas sono relativamente coerenti, ma la posizione dell'OBN è variabile e può anche trovarsi in una piega del muscolo psoas separata da quella che racchiude gli altri due nervi (Figure 8 ). La profondità dalla pelle al plesso lombare varia anche con il sesso e l'indice di massa corporea (BMI).

FIGURA 5. Immagini multiplanari di risonanza magnetica (MRI) pesate in T1 che mostrano la relazione anatomica della radice del nervo lombare e del plesso lombare con il muscolo psoas (PM). (A) Vista trasversale a livello del corpo vertebrale L4 e del processo trasverso, corrispondente al livello in cui viene eseguita la scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo trasverso (PMOTS-TP). (B) Vista trasversale appena al di sotto del processo trasverso L4 e attraverso la metà inferiore del corpo della vertebra L4 e del processo articolare (inferiore), corrispondente al livello al quale la scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo articolare (PMOTS- AP) viene eseguita. Notare la radice nervosa ipointensa L4 mentre esce dal forame intervertebrale (IVF) ed entra nello spazio paravertebrale lombare iperintenso riempito di grasso (LPVS). Nella parte posteriore del muscolo psoas si vede anche il nervo L3 del plesso lombare, che è circondato da uno strato o da grasso iperintenso e situato all'interno di un compartimento intramuscolare (il "compartimento psoas"). (C) Vista sagittale della regione paravertebrale lombare a livello vertebrale L3–L5 che mostra il ripido andamento caudale delle radici del nervo lombare. (D) Vista coronale a livello vertebrale L3–L5 che mostra il ripido corso caudale dei nervi spinali lombari dopo che sono emersi dalla fecondazione in vitro. ESM, muscolo erettore della spina dorsale; ITS, spazio intratecale; IVC, vena cava inferiore; LPVS, spazio paravertebrale lombare; NR, radice nervosa; QLM, muscolo quadrato lomborum; VB, corpo vertebrale.

FIGURA 6. Anatomia trasversale della regione paravertebrale lombare a livello vertebrale L4. Notare l'origine e la ramificazione dell'arteria lombare.

FIGURA 7. Immagini ecografiche color Doppler della regione paravertebrale lombare nei piani di scansione (A) trasversale e (B) sagittale. Notare il ramo dorsale dell'arteria lombare sull'aspetto posteriore del muscolo psoas sia nell'ecografia trasversale che in quella sagittale e l'arteria spinale nell'ecografia trasversale. PMSS, scansione sagittale paramediana; PMTOS, scansione obliqua trasversale paramediana.

FIGURA 8. Posizione del (1) nervo cutaneo femorale laterale; (2) nervo femorale; e (3) nervo otturatore nel compartimento psoas. Si noti che mentre le posizioni di 1 e 2 sono abbastanza coerenti, la posizione di 3 può variare e può anche trovarsi in una piega intramuscolare separata (c) o in un compartimento separato dal compartimento psoas.

Per una rassegna più completa della distribuzione del plesso lombare, cfr Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

SONOANATOMIA PER BLOCCO DEL PLESSO Lombare

considerazioni generali

La profondità del plesso lombare richiede l'uso di trasduttori US a bassa frequenza (5-10 MHz) e array curvi per visualizzare l'anatomia paravertebrale lombare. L'ecografia a bassa frequenza fornisce una buona penetrazione ma manca di risoluzione spaziale alle profondità (5–9 cm) in cui si trova l'anatomia rilevante per LPB. La mancanza di risoluzione spaziale spesso compromette la capacità di localizzare i nervi del plesso lombare all'interno del muscolo psoas. Tuttavia, i recenti miglioramenti nella tecnologia statunitense, le capacità di elaborazione delle immagini delle macchine statunitensi, la disponibilità di imaging composto e imaging armonico dei tessuti (THI) e l'uso di nuovi protocolli di scansione degli Stati Uniti hanno tutti contribuito a migliorare l'imaging della regione paravertebrale lombare.

Tecniche di scansione ad ultrasuoni

Scansione ad ultrasuoni per LPB può essere eseguita in asse trasversale o sagittale (Figure 9 ed 10) e con il paziente in posizione laterale, seduto o prono. Uno svantaggio dell'esecuzione di LPB con il paziente in posizione prona è che questa posizione compromette la visualizzazione della contrazione del muscolo quadricipite che viene utilizzata come punto finale per il posizionamento dell'ago. L'autore preferisce eseguire l'ecografia con il paziente in decubito laterale con il lato da bloccare più in alto (vedi Figure 9 ). I seguenti punti di repere anatomici sono identificati e marcati sulla pelle del lato non dipendente della schiena: la spina iliaca posteriore superiore, la cresta iliaca, i processi spinosi lombari (linea mediana; cfr. Figure 9 ) e linea intercristale (vedi Figure 9 ).

FIGURA 9. Posizione del paziente e del trasduttore ecografico durante (A) una scansione sagittale paramediana (PMSS) e (B) una scansione obliqua trasversa paramediana (PMTOS) della regione paravertebrale lombare. Per il PMSS, il trasduttore ecografico è posizionato sopra la linea di "scansione sagittale", che è una linea laterale di 4 cm e parallela alla linea mediana (paramediana), a livello della cresta iliaca. Per il PMTOS, il trasduttore US viene posizionato lateralmente alla linea di scansione sagittale e sopra la linea intercristale. Nota come il trasduttore è angolato medialmente per il PMTOS. PSIS, spina iliaca posteriore superiore.

FIGURA 10. Piano dell'ecografia durante una scansione sagittale e trasversale della regione paravertebrale lombare per blocco del plesso lombare. Un'immagine di un trasduttore ecografico e del piano del raggio ecografico è stata sovrapposta a sezioni anatomiche trasversali della regione paravertebrale lombare per illustrare come il raggio ecografico è insonato durante (A) scansione sagittale paramediana a livello del processo trasverso (PMSS-TP); (B) scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo trasversale (PMTOS-TP); e (C) scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo articolare (PMTOS-AP).

Successivamente, viene segnata anche una linea parallela alla linea mediana, che interseca la linea intercristale in un punto 4 cm laterale alla linea mediana (paramediana), corrispondente al punto in cui viene inserito l'ago del blocco durante un LPB basato su punto di riferimento (sagittale linea di scansione; vedi Figure 9 ). Il livello vertebrale target per l'ecografia (L3/4/5) viene quindi identificato come descritto in precedenza. Ciò comporta la visualizzazione della giunzione lombosacrale (gap L5-S1) su un ecografo sagittale e quindi il conteggio craniale per individuare la lamina e i processi trasversali delle vertebre L3, L4 e L5.
Una generosa quantità di gel per ultrasuoni viene applicata sulla pelle sopra la regione paravertebrale lombare per l'accoppiamento acustico. Per semplificare l'orientamento dell'immagine, indipendentemente dal lato ripreso, l'indicatore di orientamento del trasduttore US è diretto cranialmente durante una scansione sagittale e lateralmente (verso l'esterno) durante una scansione trasversale. Per una scansione sagittale (Figure 9, 10, 11e 12), il trasduttore US è posizionato sopra la linea di scansione sagittale (vedi Figura 9a) con il relativo marker di orientamento diretto cranialmente. Per una scansione trasversale (Figure 9,10, 13e 14), il trasduttore ecografico è posizionato a 4 cm lateralmente alla linea mediana lungo la linea intercristale e appena sopra la cresta iliaca (vedi Figura 9b). Il trasduttore è anche orientato leggermente medialmente (scansione obliqua trasversale paramediana [PMTOS]; cfr Figura 9b) in modo da produrre una visione obliqua trasversale della regione paravertebrale lombare (v Cifre 13 ed 14).

FIGURA 11. Ecografia sagittale della regione paravertebrale lombare che mostra il plesso lombare come una struttura iperecogena nella parte posteriore del muscolo psoas (PM) tra i processi trasversi L4 e L5. Notare anche i tendini intramuscolari iperecogeni all'interno della maggior parte del muscolo psoas. ESM, muscolo erettore della spina dorsale; im tendine = tendine intramuscolare.

FIGURA 12. Sonogramma sagittale della regione paravertebrale lombare che mostra le ombre acustiche dei processi trasversi lombari (L3, L4 e L5), che producono un pattern ecografico chiamato "segno del tridente". Il muscolo psoas è visibile nella finestra acustica intermedia.

Durante un PMTOS, il raggio degli Stati Uniti può essere insonato sia a livello del processo trasversale (PMTOS-TP; vedere Figure 10b ed 13 oppure attraverso lo spazio intertrasversale a livello del processo articolare (PMTOS-AP: v Figure 10c ed 14). In alternativa, è possibile eseguire una scansione trasversale posizionando il trasduttore ecografico più anteriormente nel fianco e sopra la cresta iliaca (Figure 15, 16, 17, 18, ed 19), come descritto da Sauter e colleghi con il "metodo trifoglio".

FIGURA 13. Scansione obliqua trasversale paramediana della regione paravertebrale lombare a livello del processo trasverso (PMTOS-TP). Si noti come l'ombra acustica del processo trasverso oscuri la parte posteriore del muscolo psoas e il forame intervertebrale e come parti del canale spinale e delle strutture neuroassiali (dura e spazio intratecale) siano viste attraverso lo spazio interlaminare.

FIGURA 14. Scansione obliqua trasversa paramediana della regione paravertebrale lombare destra attraverso lo spazio intertrasverso lombare ea livello del processo articolare, mostrando il plesso lombare come una struttura iperecogena discreta all'interno di uno spazio intramuscolare ipoecogeno (compartimento psoas) nell'aspetto posteromediale dello psoas muscolo.

FIGURA 15. (A) Posizione del paziente (decubito laterale) e del trasduttore ecografico durante una scansione trasversale al fianco per il metodo Shamrock. (B) Trasduttore ecografico e piano del raggio ecografico sovrapposti a una sezione anatomica trasversale della regione paravertebrale lombare, illustrando come il raggio ecografico è insonato (asse di scansione) e le strutture vengono visualizzate durante la scansione.

FIGURA 16. Sonogramma trasversale della regione paravertebrale lombare durante il metodo Shamrock, con il raggio US insonorizzato a livello del processo trasversale.

Sonoanatomia sagittale

Su un'ecografia sagittale, i processi trasversi lombari sono identificati dalla loro riflessione iperecogena e da un ombra acustica (Vedi Figure 11 ed 12), che è tipico dell'osso. L'ombra acustica dei processi trasversali produce un pattern sonografico denominato "segno del tridente" (vedi Figure 11 ed 12) per la sua somiglianza nella forma con un tridente (in latino, tridens o tridentis).

Il muscolo psoas viene visualizzato attraverso la finestra acustica (vedi Figure 11 ed 12) del tridente come striature iperecogene longitudinali multiple su fondo ipoecogeno tipico del muscolo (vedi Figure 11 ). I nervi del plesso lombare sono visti come strutture iperecogene longitudinali nella parte posteriore del muscolo psoas (vedi Figure 11 ) Si noti che non tutte le ombre o striature iperecogene all'interno del muscolo psoas sono nervi perché il muscolo psoas contiene tendini intramuscolari, che producono anche ombre iperecogene (Figure 20 ).

FIGURA 17. Ecografia trasversale della regione paravertebrale lombare durante la metodica shamrock, con il raggio ecografico insonorizzato attraverso lo spazio intertrasverso ea livello del processo articolare della vertebra. ESM, muscolo erettore della colonna vertebrale; ITS, spazio intratecale; IVC, vena cava inferiore; PM, muscolo psoas; QLM, muscolo quadrato lomborum; VB, corpo vertebrale.

FIGURA 18. Immagine ecografica biplanare della regione paravertebrale lombare ottenuta con il metodo del trifoglio, con il fascio ecografico insonorizzato attraverso lo spazio intertrasverso lombare ea livello del processo articolare. Si noti che l'asse trasversale (A) è il piano di acquisizione dati primario e che l'immagine ortogonale corrispondente lungo il piano di acquisizione dati secondario (linea tratteggiata con freccia blu in [a]) è una vista coronale (B) che mostra i nervi del plesso lombare all'interno del muscolo psoas.

FIGURA 19. Immagine color Doppler della regione paravertebrale lombare ottenuta con il metodo del trifoglio. Notare il segnale Doppler nell'aspetto posteriore del muscolo psoas dal ramo dorsale dell'arteria lombare.

FIGURA 20. Sonogrammi che mostrano i tendini intramuscolari all'interno del muscolo psoas. Sono visti come (A) striature iperecogene in un'ecografia sagittale o (B) come molteplici macchie iperecogene in un sonogramma trasversale. PMTOS-AP, scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo articolare.

Tuttavia, i nervi del plesso lombare possono essere differenziati dai tendini intramuscolari in quanto sono più spessi delle fibre muscolari, seguono un percorso obliquo attraverso il muscolo psoas (vedi Figure 11 ), e sono visualizzati meglio dopo l'iniezione di anestetico locale. Un trasduttore ecografico posizionato lateralmente produrrà un'ecografia sagittale "non ottimale" senza il "tridente" degli Stati Uniti, ma con il polo inferiore del rene, che si trova anteriormente al muscolo quadrato lomborum e può raggiungere il livello L3-L4 in alcuni pazienti.

Sonoanatomia Trasversale

Kirchmair e colleghi sono stati i primi a descrivere la dettagliata sonoanatomia trasversale della regione paravertebrale lombare rilevante per LPB. Tuttavia, non sono stati in grado di delineare il plesso lombare nei cadaveri e nei volontari che hanno esaminato, cosa che hanno attribuito a una perdita di risoluzione spaziale dovuta all'uso dell'ecografia a bassa frequenza. Il gruppo dell'autore ha recentemente dimostrato che è possibile delineare accuratamente la radice del nervo lombare, lo spazio paravertebrale lombare, il plesso lombare e il compartimento dello psoas utilizzando una scansione obliqua trasversale paramediana (descritta in precedenza).

Su un tipico PMTOS-TP (vedi Figura 10b), il muscolo erettore della spina dorsale, il processo trasverso, il muscolo maggiore psoas, il muscolo quadrato lomborum e la superficie anterolaterale del corpo vertebrale sono chiaramente visualizzati (vedi Figure 13 ).
Il muscolo psoas appare ipoecogeno, ma nella parte centrale del muscolo si trovano anche molteplici aree di iperecogenicità (vedi Figure 13 ). Queste macchie iperecogene rappresentano le fibre tendinee intramuscolari del muscolo psoas e sono più pronunciate al di sotto del livello della cresta iliaca.
Anteriormente al corpo vertebrale si identificano anche la vena cava inferiore (IVC; sul lato destro) e l'aorta (sul lato sinistro) (vedi Figure 13 ) e sono utili punti di riferimento a cui prestare attenzione durante l'esecuzione di un PMTOS. Il polo inferiore del rene, che può estendersi fino al livello L3-L4, è strettamente correlato alle superfici anteriori del quadrato dei lombi e dei muscoli psoas e spesso è visto come una struttura ovale che si muove in modo sincrono con la respirazione nello spazio retroperitoneale (Figure 21 ). L'ombra acustica del processo trasverso oscura l'aspetto posteriore del muscolo psoas durante un PMTOS-TP (vedi Figure 13 ). Pertanto, la radice del nervo lombare e il plesso lombare sono raramente visualizzati attraverso la finestra di scansione PMTOS-TP. Tuttavia, il canale spinale, con la dura e lo spazio intratecale, può essere visualizzato durante un PMTOS-TP (vedi Figure 13 ) a causa del segnale US che entra nel canale spinale attraverso lo spazio interlaminare (vedi Figure 13 ). Essere in grado di visualizzare le strutture neuroassiali durante una scansione paravertebrale lombare può essere utile per documentare la diffusione epidurale dopo un LPB.

FIGURA 21. Scansione obliqua trasversa paramediana della regione paravertebrale lombare destra attraverso lo spazio intertrasverso ea livello del processo articolare (PMTOS-AP). La radice del nervo lombare emerge dal forame intervertebrale. Si noti inoltre che il polo inferiore del rene destro è visto anteriormente al muscolo psoas in questo sonogramma.

Al contrario, durante un PMTOS attraverso lo spazio intertrasverso lombare ea livello del processo articolare (PMTOS-AP) (vedi Figura 10c), a parte i muscoli erettori spinali, psoas e quadratus lumborum, il forame intervertebrale, il processo articolare e la radice del nervo lombare sono chiaramente delineati (vedi Figure 14 ). Il LPVS è anche visto come uno spazio ipoecogeno adiacente al forame intervertebrale (vedi Figure 14 ), e la radice del nervo lombare può essere vista uscire dal forame per entrare nello spazio paravertebrale (vedi Figure 14 ).
Dopo essere uscita dal forame intervertebrale, la radice del nervo lombare non entra nel muscolo psoas direttamente di fronte al forame intervertebrale da cui emerge (vedi Figure 14 ), ma segue un ripido corso caudale (vedi Figure 14 ), entrando nel muscolo psoas a livello vertebrale sottostante per unirsi al plesso lombare. Il plesso lombare è visto come una struttura iperecogena separata all'interno di uno spazio ipoecogeno, il compartimento psoas, nella parte posteriore del muscolo psoas (vedi Figure 14 ). In un sonogramma trasversale prodotto con il metodo del trifoglio (vedi Figure 15 ), sono chiaramente visualizzati anche i muscoli psoas, erettore spinale e quadratus lumborum (vedi Figure 16, 17, 18 ed 19). La disposizione anatomica dei tre muscoli attorno al processo trasverso, cioè il muscolo psoas che giace anteriormente, il muscolo erettore spinale che giace posteriormente e il muscolo quadrato del lombo che giace all'apice (vedi Figure 16 )—produce un modello sonografico che è stato paragonato alla forma di un "trifoglio", con i muscoli che rappresentano le sue tre foglie. La radice del nervo lombare può anche essere visualizzata vicino all'angolo tra il corpo vertebrale e il processo trasverso (vedi Figure 16 ) e il plesso lombare all'interno della faccia posteriore del muscolo psoas, tipicamente circa 2 cm anteriormente al processo trasverso (vedi Figure 17 e 18). Da questa posizione, se il trasduttore è leggermente inclinato caudalmente, l'ombra acustica del processo trasverso L4 scompare e il raggio US viene ora insonorizzato attraverso lo spazio intertrasverso e a livello del processo articolare della vertebra L4, simile a quello visto con un PMTOS-AP (vedi Figure 17 ). Di conseguenza, oltre ai muscoli psoas, erettore spinale e quadrato lomborum, possono essere visualizzati anche il forame intervertebrale e il plesso lombare (vedi Figure 17 ).

BLOCCO DEL PLESSO LOMBARE GUIDATO DA ULTRASUONI

Sebbene sia possibile definire l'anatomia rilevante per LPB con scansioni sia sagittali che trasversali, non è noto quale approccio sia il migliore per USG LPB. Pertanto, non è possibile formulare raccomandazioni su una tecnica ottimale da utilizzare per USG LPB. L'autore ritiene che la scarsità di dati sull'USG LPB rifletta solo il maggior grado di abilità richiesto per eseguire l'ecografia, interpretare i sonogrammi ed eseguire l'intervento, che è in profondità. Pertanto, USG LPB dovrebbe essere considerato un blocco di livello avanzato ed eseguito solo dopo aver acquisito il livello appropriato di formazione e abilità.
Inoltre, poiché nelle scansioni ecografiche non è sempre possibile delineare accuratamente i nervi del plesso lombare all'interno del muscolo psoas, è prudente utilizzare stimolazione dei nervi periferici in combinazione con gli Stati Uniti (doppia guida) per la localizzazione del nervo durante un LPB USG.

Tecniche di blocco del plesso lombare guidate da ultrasuoni

La sezione seguente descrive brevemente le varie tecniche utilizzate per USG LPB.

1. USG LPB utilizzando la vista Tridente
Come descritto sopra, si esegue una scansione sagittale paramediana con il paziente in posizione di decubito laterale, con il lato da bloccare più in alto (vedi Figure 9 ed 10). Una volta ottenuta una visione ottimale del tridente ecografico lombare (Figure 22 ), un ago isolato per blocco nervoso, collegato a uno stimolatore nervoso, viene inserito in piano dall'estremità caudale del trasduttore US (vedi Figure 22 ).

FIGURA 22. Ecografia sagittale della regione paravertebrale lombare che mostra la vista “tridente”. Il muscolo psoas si vede nella finestra acustica tra i processi trasversali e si riconosce per il suo tipico aspetto striato. Parte del plesso lombare è anche vista come un'ombra iperecogena nella parte posteriore del muscolo psoas tra i processi trasversi delle vertebre L3 e L4. La fotografia nel riquadro mostra l'orientamento del trasduttore US e la direzione in cui l'ago del blocco viene introdotto (in piano) durante un LPB USG tramite la vista del tridente.

Lo scopo è guidare l'ago del blocco attraverso la finestra acustica del tridente lombare dell'ecografia; cioè, attraverso lo spazio tra il processo trasverso di L3 e L4 nell'aspetto posteriore del muscolo maggiore psoas fino a quando non viene visualizzato il contatto ago-nervo o viene provocata una contrazione del muscolo quadricipite omolaterale. Dopo l'aspirazione negativa, una dose appropriata di anestetico locale (20-25 ml di 0.5% di ropivacaina o levobupivacaina) viene iniettata in aliquote nell'arco di 2-3 minuti e il paziente viene attentamente monitorato.
La diffusione dell'anestetico locale all'interno dell'aspetto posteriore del muscolo psoas può essere visualizzata in tempo reale e i nervi del plesso lombare sono visualizzati meglio dopo l'iniezione di anestetico locale (vedi Figure 22 ).

2. USG LPB utilizzando una scansione trasversale paramediana
Originariamente descritta da Kirchmair e colleghi su cadavere, questa tecnica prevede l'esecuzione di una scansione trasversale della regione paravertebrale lombare per delineare il muscolo maggiore psoas (come descritto sopra) a livello L3–L4 o L4–L5. Può essere difficile localizzare il muscolo psoas a livello L4–L5 poiché la cresta iliaca interferisce con il posizionamento del trasduttore, in particolare i trasduttori ad array curvi con un'impronta ampia (60 mm). Come descritto sopra, l'autore preferisce eseguire un PMTOS-AP con il paziente posizionato in posizione laterale (Figure 23 ) poiché fornisce una migliore visualizzazione dell'anatomia rilevante per LPB. Una volta ottenuta una vista PMTOS-AP ottimale (vedi Figure 14 ), un ago a blocco isolato, collegato ad uno stimolatore nervoso, viene inserito medialmente al trasduttore US e nel piano del fascio US (tecnica in-plane) (Figura 23–24a).

FIGURA 23. Posizione del paziente, dell'anestesista, del sistema ecografico e dell'orientamento del trasduttore ecografico durante una scansione obliqua trasversale paramediana attraverso lo spazio intertrasverso lombare ea livello del processo articolare.

FIGURA 24. Posizione del trasduttore ecografico e del piano della trave ecografica, che è stata sovrapposta a una sezione anatomica trasversale (livello vertebrale L4), resa dal set di dati maschili di Visible Human Project®, che illustra l'anatomia paravertebrale lombare rilevante e come è la trave ecografica insonorizzata durante (A) la scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo articolare (PMTOS-AP) e (B) il metodo del trifoglio. Notare la relazione (in piano) dell'ago del blocco nervoso con il raggio US in entrambi i metodi.

Il punto di inserimento dell'ago corrisponde a un punto 4 cm lateralmente alla linea mediana e nella stessa posizione in cui si inserirebbe l'ago del blocco durante un LPB basato sul punto di riferimento (vedi Figure 23 ). L'ago del blocco viene fatto avanzare lentamente sotto guida ecografica in tempo reale verso l'aspetto posteriore del muscolo psoas e la corretta posizione della punta dell'ago viene confermata osservando il contatto ago-nervo (Figure 25 ) e/o una contrazione del muscolo quadricipite omolaterale (principalmente quest'ultimo). Ci sono anche segnalazioni di ago di blocco inserito dal bordo laterale del trasduttore ecografico e avanzato anteromedialmente in piano verso il muscolo psoas da una direzione laterale a quella mediale.

FIGURA 25. Sonogrammi della regione paravertebrale lombare che mostrano la relazione ago-plesso lombare quando viene provocata una contrazione del muscolo quadricipite omolaterale durante un LPB USG. (A) Scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo articolare (PMTS-AP). (B) Ecografia sagittale nello stesso paziente, convalidando l'accuratezza dell'osservazione. Notare anche la direzione di inserimento dell'ago nel piano.

Come descritto sopra, il plesso lombare non è visualizzato ecograficamente in tutti i pazienti ma, quando visualizzato, è visto come una struttura iperecogena nella parte posteriore del muscolo psoas (vedi Figure 25 ). Poiché l'ago del blocco è inserito nel piano del raggio US, può essere visualizzato e tracciato in tempo reale (vedi Figure 25 ). Dopo l'aspirazione negativa, una dose appropriata di anestetico locale (20-25 ml di 0.5% di ropivacaina o levobupivacaina) viene iniettata in aliquote nell'arco di 2-3 minuti e il paziente viene attentamente monitorato (Figure 26 ). Occasionalmente, il contatto ago-nervo può essere visualizzato sull'immagine ecografica durante l'inserimento dell'ago o dopo l'iniezione di anestetico locale (vedi Figure 25 ). Inoltre, il plesso lombare viene visualizzato meglio dopo l'iniezione di anestetico locale, poiché l'anestetico locale ipoecogeno circonda i nervi del plesso lombare (Cifre 26 ed 27).

FIGURA 26. Sonogramma trasversale della regione paravertebrale lombare durante un LPB USG e dopo iniezione di anestetico locale (LA). Notare la diffusione del LA rispetto al plesso lombare e la distensione del compartimento psoas (frecce bianche corte) da parte del LA.

FIGURA 27. Ecografia sagittale della regione paravertebrale lombare durante un LPB USG utilizzando la scansione obliqua trasversale paramediana a livello del processo articolare (PMTOS-AP) e dopo iniezione di anestetico locale. Notare il nervo del plesso lombare iperecogeno nella parte posteriore del muscolo psoas e la distribuzione di LA rispetto al nervo (davanti, dietro e in direzione craniocaudale) all'interno del compartimento psoas.

3. Il metodo Shamrock
Sauter e colleghi hanno recentemente descritto un approccio alternativo per USG LPB, che chiamano "metodo trifoglio (Figura 24b).” Come descritto sopra, viene eseguita una scansione trasversale al fianco e immediatamente sopra la cresta iliaca, con il paziente in posizione laterale e con il lato da bloccare più in alto (vedi Figure 15a,b ed 24b). Una volta ottenuto il pattern ecografico del “trifoglio” a livello del processo trasversale L4 (vedi Figure 16 ), il trasduttore US viene inclinato leggermente caudalmente fino a quando l'ombra acustica del processo trasversale non viene più visualizzata (vedi Figure 17 ).

Questa vista rappresenta la vista trasversale dell'anatomia rilevante per LPB attraverso lo spazio intertrasversale L4–5. Viene quindi tracciata una linea sulla schiena del paziente che si estende dal centro dell'estremità mediale del trasduttore IS alla linea mediana (schiena). Un ago per blocco nervoso viene inserito a 4 cm dalla linea mediana lungo questa linea (Figure 28 ) e gradualmente avanzato anteriormente sotto guida ecografica in tempo reale (inserimento dell'ago nel piano; Figura 29a) fino a quando la punta dell'ago è vicina alla radice del nervo L3. Stimolazione nervosa deve essere utilizzato insieme all'ecografia per confermare il corretto posizionamento dell'ago, dopodiché vengono iniettati lentamente 20-30 ml di ropivacaina o levobupivacaina allo 0.5% visualizzando la diffusione perineurale del farmaco nella parte posteriore del muscolo psoas (Figura 29b).

FIGURA 28. Il metodo trifoglio di US LPB. (A) Posizione del paziente (decubito laterale), anestesista e trasduttore ecografico e sito e direzione di inserimento dell'ago. (B) Percorso simulato dell'ago del blocco relativo al piano della trave US (in piano) e anatomia paravertebrale.

FIGURA 29. Sonogrammi trasversali che mostrano (A) la direzione di inserimento dell'ago rispetto all'anatomia paravertebrale lombare e (B) l'anestetico locale (LA) si è diffuso durante un LPB USG utilizzando il metodo del trifoglio.

La sfida tecnica con questo approccio è che, sebbene l'ago del blocco sia inserito in piano, visualizzare l'ago inizialmente può essere molto impegnativo, poiché i siti per l'ecografia e l'inserimento dell'ago sono separati da una distanza considerevole (vedi Figure 28 ). Tuttavia, con l'esperienza, la visualizzazione dell'ago può essere facilmente realizzata.

LE PERLE E LE INSEGUENZE DEL BLOCCO DEL PLESSO LOMBARE GUIDATO DA ULTRASUONI

La regione lombare paravertebrale è altamente vascolare e contiene le vene lombari ascendenti e le arterie lombari, che possono essere visualizzate utilizzando color e power doppler US (Vedi Figure 7 ed 19). C'è anche una ricca rete di vasi sanguigni (arterie e vene) all'interno della sostanza del muscolo maggiore psoas, compreso il compartimento psoas. Anche il ramo dorsale dell'arteria lombare è strettamente correlato ai processi trasversi e all'aspetto posteriore del muscolo psoas (vedi Figura 7b), dove il plesso lombare si trova.

Pertanto, questo vaso sanguigno può essere a rischio di lesioni dovute all'ago durante l'LPB perché si trova direttamente nel percorso dell'ago che avanza (vedi Figure 7 ). Considerando la vascolarizzazione della regione paravertebrale lombare, non sorprende che l'iniezione intravascolare involontaria di anestetico locale e psoas ematoma sono stati descritti dopo LPB. È per lo stesso motivo che bisogna prestare attenzione quando si considera un LPB in pazienti con lievi o moderati coagulopatia o in pazienti sottoposti a tromboprofilassi; sulla base della nostra attuale comprensione, tali condizioni possono essere considerate una controindicazione relativa per LPB. Detto questo, ci sono segnalazioni sull'uso sicuro di LPB (sia la tecnica a iniezione singola che quella continua) prima dell'inizio della tromboprofilassi postoperatoria e della rimozione dei cateteri in pazienti che ricevono tromboprofilassi e/o aspirina con un rapporto internazionale normalizzato (INR) di uguale o maggiore di 1.5. Tuttavia, è necessario prestare attenzione nell'interpretazione di tali risultati, poiché il sito in cui viene eseguito un LPB non è comprimibile e ci sono precedenti segnalazioni di ematoma retroperitoneale che complicano l'LPB. Inoltre, attualmente ci sono pochissime indicazioni basate sull'evidenza per LPB.

L'intensità dell'eco (EI) dei muscoli scheletrici è significativamente aumentata negli anziani e vi è una forte correlazione tra l'EI dei muscoli e l'età. Pertanto, nelle immagini ecografiche, la regione paravertebrale lombare nell'anziano appare più bianca e luminosa rispetto ai pazienti più giovani, e c'è anche una perdita di contrasto tra il muscolo e le strutture adiacenti, rendendo più difficile delineare il plesso lombare. Pertanto, USG LPB nel anziano può essere molto impegnativo. Lo stesso vale anche per gli obesi, poiché il grasso in eccesso può rendere difficile l'imaging ecografico dell'anatomia paravertebrale lombare e la guida ecografica durante l'LPB. Gadsden e colleghi hanno anche recentemente dimostrato che l'iniezione di anestetico locale sotto alta pressione (> 20 psi) durante un blocco del plesso lombare provoca un blocco motorio sensoriale bilaterale indesiderato e un'elevata incidenza di blocco neuroassiale. Pertanto, è necessario assicurarsi che la pressione di iniezione sia bassa (< 15 psi) durante USG LPB. Occasionalmente, si può anche scoprire che durante l'USG LPB, la punta dell'ago si trova nella parte posteriore del muscolo psoas ma non viene provocata alcuna risposta motoria. Questo potrebbe non essere un fenomeno raro, considerando che è comunemente visto durante i blocchi degli arti superiori. Tuttavia, è necessario assicurarsi che l'ago del blocco non sia stato inserito inavvertitamente nella regione lombare superiore perché i nervi lombari superiori (L1 e L2) contribuiscono principalmente ai nervi sensoriali e la stimolazione di questi nervi potrebbe non suscitare una risposta motoria.

SOMMARIO

I recenti progressi nella tecnologia statunitense, le capacità di elaborazione delle immagini delle macchine statunitensi e lo sviluppo di nuovi protocolli di scansione statunitensi per l'immagine della regione paravertebrale lombare hanno reso possibile l'immagine dell'anatomia rilevante per il blocco del plesso lombare. Con l'ecografia è possibile visualizzare in anteprima l'anatomia paravertebrale, determinare la profondità sicura per l'inserimento dell'ago, guidare con precisione l'ago del blocco al bersaglio in tempo reale e visualizzare la distribuzione dell'anestetico locale iniettato. Questi vantaggi possono tradursi in una maggiore precisione, una riduzione delle complicanze legate all'ago e un migliore successo. È anche un ottimo strumento didattico per dimostrare l'anatomia della regione paravertebrale lombare. Tuttavia, l'uso degli Stati Uniti per LPB è ancora agli inizi ed è opinione dell'autore che USG LPB sia un blocco di livello avanzato che dovrebbe essere eseguito solo dopo aver acquisito le necessarie abilità di imaging e interventistiche.
I dati pubblicati suggeriscono che è possibile visualizzare l'anatomia rilevante per LPB e sono state descritte diverse tecniche USG LPB. Sono necessarie ricerche future per definire il ruolo degli Stati Uniti per LPB e per stabilire indicazioni basate sull'evidenza per LPB.

Ringraziamenti

Grazie al Dr. Jui-An Lin, MD, Dipartimento di Anestesiologia, Taipei Medical University, Taiwan per aver condiviso sonogrammi della "tecnica Shamrock" dal suo archivio (Figura 29). Le sezioni anatomiche del cadavere sono per gentile concessione di Visible Human Server presso l'Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne, Visible Human Visualization Software (http://visiblehuman.epfl.ch) e Gold Standard Multimedia (www.gsm.org). Le figure sono state riprodotte per gentile concessione di www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb.

Continua a leggere: Ecografia dello spazio paravertebrale lombare e considerazioni per il blocco del plesso lombare ecoguidato

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