एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक

ज़बिग्न्यू जे. कोसीलनिआक-नील्सन और मोनिका गोलेबिवस्की

परिचय

एक्सिला के स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक को आमतौर पर डिस्टल ऊपरी अंग के एनेस्थीसिया के लिए चुना जाता है। एक्सिलरी ब्लॉक ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के सबसे आम तरीकों में से एक है। आसान स्थलचिह्न और सादगी इस ब्लॉक को सर्जिकल प्रक्रियाओं की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए उपयुक्त बनाती है।

इतिहास

इस ब्लॉक की सर्जिकल तकनीक का वर्णन पहली बार 1995 में विलियम हॉलस्टेड ने न्यूयॉर्क शहर (रूजवेल्ट अस्पताल, NYSORA 2014-1884 के लिए नैदानिक ​​​​संबद्धता) में किया था, जबकि परक्यूटेनियस तकनीक का वर्णन जॉर्ज हिर्शेल ने 1911 में किया था। 1958 में, प्रेस्टन बर्नहैम मान्यता है कि स्थानीय संवेदनाहारी के साथ न्यूरोवास्कुलर "म्यान" को भरना एक्सिलरी ब्लॉक को सरल बना सकता है। उन्होंने एक्सिलरी म्यान में सुई के प्रवेश पर महसूस की जाने वाली विशेषता फेसिअल "क्लिक" का भी वर्णन किया। 1961 में, एक सिलेंडर वॉल्यूम के लिए फॉर्मूला का उपयोग करते हुए, रूडोल्फ डी जोंग ने गणना की कि एक औसत वयस्क में, फेशियल कंपार्टमेंट को डोरियों के स्तर तक भरने और सभी टर्मिनल नसों को ब्लॉक करने के लिए 42 एमएल लोकल एनेस्थेटिक (एलए) आवश्यक था। बाजू। एक साल बाद, एजनर एरिक्सन और स्कार्बी, एलए के समीपस्थ प्रसार को बढ़ावा देने के प्रयास में, हाथ के चारों ओर एक रबर टूर्निकेट लपेटने की वकालत की, सुई से बाहर।

1979 में, एलोन विनी और सहकर्मियों ने टूर्निकेट को अप्रभावी और दर्दनाक पाया और इसके बजाय न्यूरोवास्कुलर म्यान पर फर्म डिस्टल डिजिटल दबाव की सिफारिश की। इसके अलावा, उन्होंने एलए इंजेक्शन के बाद हाथ जोड़ने की भी सिफारिश की, यह सोचकर कि अपहृत ह्यूमरस के सिर ने न्यूरोवास्कुलर म्यान को संकुचित कर दिया। दोनों युद्धाभ्यास बाद में चिकित्सकीय रूप से अप्रभावी साबित हुए। 1983 में गेल थॉम्पसन और डुआने रोरी ने कंप्यूटेड टोमोग्राम का उपयोग करके ब्रेकियल प्लेक्सस का अध्ययन किया और सुझाव दिया कि माध्यिका, उलनार और रेडियल नसें न्यूरोवास्कुलर म्यान के भीतर अलग-अलग फेशियल डिब्बों में स्थित हैं; इस परिकल्पना ने अधूरे ब्लॉकों के लिए एक तर्कसंगत व्याख्या प्रदान की। हालांकि, 1984 में लासाले और एंग द्वारा किए गए शारीरिक अध्ययन और 1986 में वेस्टर-एंडरसन और सहकर्मियों ने एक सच्चे न्यूरोवास्कुलर म्यान के अस्तित्व की पुष्टि नहीं की। उन्होंने पाया कि इंटरफेशियल स्पेस में माध्यिका और उलनार नसें, कभी-कभी मस्कुलोक्यूटेनियस और कभी-कभी रेडियल नसें होती हैं। इसके अलावा, अंतरिक्ष को केवल प्लेक्सस की औसत दर्जे की कॉर्ड के साथ निकटता से संवाद करने का सुझाव दिया गया था। 1987 में, पार्ट्रिज और सहकर्मियों को आंतरिक सेप्टा मिला, जो रंगे हुए लेटेक्स के इंजेक्शन से आसानी से टूट गया था।

2002 में, चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (MRI) स्कैनिंग का उपयोग करते हुए अध्ययन में एक्सिलरी कैथेटर के माध्यम से LA के प्रसार की जांच करने वाले Oivind Klastad और सहकर्मी पहले थे। उन्होंने पाया कि अधिकांश रोगियों में एलए का प्रसार असमान था और नैदानिक ​​प्रभाव अपर्याप्त था। 1960 के दशक तक, प्रचलित ब्लॉक तकनीक डबल या मल्टीपल एक्सिलरी इंजेक्शन थे। 1961 में डी जोंग द्वारा न्यूरोवस्कुलर म्यान की अवधारणा की स्थापना के बाद, एकल-इंजेक्शन तकनीक, सबसे सरल होने के कारण, मानक बन गई। हालांकि, वेस्टर-एंडरसन और सहकर्मियों ने 1983 और 1984 में प्रदर्शित किया कि एलए की उच्च मात्रा के बावजूद, एनाल्जेसिया अक्सर असंगत ("पैची") था। 1990 के दशक की शुरुआत में, डबल-इंजेक्शन, ट्रांसएर्टरियल तकनीक को अर्बन और उर्कहार्ट17 और स्टेन और सहकर्मियों द्वारा लोकप्रिय बनाया गया था। हाल ही में, हालांकि, का विकास परिधीय तंत्रिका उत्तेजक और इन्सुलेटेड एट्रूमैटिक सुइयों ने अलग-अलग टर्मिनल नसों (माध्य, मस्कुलोक्यूटेनियस, उलनार और रेडियल) के इलेक्ट्रोलोकेशन और अलग ब्लॉक (बहु उत्तेजना तकनीक) की अनुमति दी है। इसे बहु-तंत्रिका उत्तेजना तकनीक के रूप में जाना जाता है। बारानोवस्की और पिथर (1990 में), लावोई और सहकर्मी20 (1992 में), कोसीलनिआक-नीलसन और सहकर्मी (1997 और 1998 में), और सिया और सहकर्मियों (2001 और 2002 में) ने स्वतंत्र रूप से दिखाया कि बहु-तंत्रिका उत्तेजना बेहतर थी, दोनों से सफलता दर को बढ़ाकर और ब्लॉक की शुरुआत को छोटा करके सिंगल- और डबल-इंजेक्शन विधियाँ। Handoll और सहकर्मियों द्वारा हाल ही में कोक्रेन की समीक्षा ने इन निष्कर्षों की पुष्टि की।

संकेत और मतभेद

एक्सिलरी ब्लॉक के लिए सबसे आम संकेतों में बांह की कलाई, या मध्यम से लंबी अवधि के हाथ की सर्जरी शामिल है, एक हाथ टूर्निकेट के साथ या बिना। इस ब्लॉक के उपयोग के सापेक्ष मतभेद हैं ब्लॉक साइट पर त्वचा का संक्रमण, एक्सिलरी लिम्फैडेनोपैथी, और गंभीर coagulopathy. इसके अलावा, ऊपरी छोर के पहले से मौजूद न्यूरोलॉजिकल रोग वाले रोगियों में इस ब्लॉक से सबसे अच्छा बचा जाता है क्योंकि संवेदी आकलन मुश्किल हो सकता है।

प्रासंगिक शरीर रचना

कुल्हाड़ी के शीर्ष में, तीन प्लेक्सस कॉर्ड (पार्श्व, औसत दर्जे का और पश्च) ऊपरी छोर (एक्सिलरी, मस्कुलोक्यूटेनियस, माध्यिका, उलनार और रेडियल) की मुख्य टर्मिनल नसें बनाते हैं। हालांकि, केवल अंतिम तीन तंत्रिकाएं रक्त वाहिकाओं के साथ कुल्हाड़ी के माध्यम से जाती हैं जहां ब्लॉक किए जाते हैं (चित्रा 1), जबकि एक्सिलरी और मस्कुलोक्यूटेनियस नसें प्लेक्सस को लगभग कोरैकॉइड प्रक्रिया के स्तर पर छोड़ देती हैं। एक्सिलरी तंत्रिका पीछे के कॉर्ड से एक व्यापक कोण पर निकलती है, पार्श्व और पृष्ठीय, और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका, जो पार्श्व कॉर्ड से निकलती है, पार्श्व रूप से कोराकोब्राचियलिस पेशी में चलती है और नीचे की ओर जारी रहती है। औसत दर्जे का एंटेब्राचियल त्वचीय और बाहु त्वचीय तंत्रिकाएं अक्षीय वाहिकाओं के समानांतर समानांतर रूप से चलती हैं, हालांकि औसत दर्जे का एंटेब्राचियल त्वचीय तंत्रिका अक्सर न्यूरोवास्कुलर म्यान के भीतर माध्यिका तंत्रिका का अनुसरण करता है। कुल्हाड़ी में, माध्यिका और पेशीय नसें धमनी से बेहतर होती हैं, जबकि उलनार और रेडियल नसें इससे नीची होती हैं।

फिगर 1। एक्सिला और मध्य ह्यूमरल स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस का एनाटॉमी।

जिस गहराई पर नसें पाई जाती हैं वह अलग-अलग होती है। आमतौर पर, माध्यिका तंत्रिका मस्कुलोक्यूटेनियस की तुलना में अधिक सतही होती है, और उलनार तंत्रिका रेडियल की तुलना में अधिक सतही होती है। कभी-कभी, धमनी के पीछे रेडियल या मस्कुलोक्यूटेनियस नसें (या दोनों) पाई जाती हैं। ये दो नसें धीरे-धीरे न्यूरोवास्कुलर म्यान से अलग हो जाती हैं, ऊपरी बांह, मस्कुलोक्यूटेनियस ऊपर (पूर्वकाल) और रेडियल नीचे (पीछे) ह्यूमरस तक जारी रहती हैं, जहां उन्हें मध्य-ह्युमरल दृष्टिकोण का उपयोग करके संपर्क किया जा सकता है।

लैंडमार्क्स

एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए सतही स्थलों में शामिल हैं (चित्रा 2):

1. अक्षीय धमनी की नाड़ी
2. कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी
3. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी
4. बाइसेप्स की मांसपेशी
5. ट्राइसेप्स मांसपेशी

फिगर 2। एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए लैंडमार्क।

उपकरण

• बाँझ तौलिए और 4-इंच। × 4-इंच। धुंध पैक
• बाँझ दस्ताने, अंकन कलम, और एक त्वचा इलेक्ट्रोड
• 1-इन।, त्वचा घुसपैठ के लिए 25-गेज सुई
• 1- से 1.5-इंच। एट्रूमैटिक, इंसुलेटेड उत्तेजक सुई
• पसंद के एलए युक्त 20-एमएल सीरिंज
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक
• उद्घाटन इंजेक्शन दबाव का आकलन करने के साधन

इस बारे में अधिक जानें क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए उपकरण.

इंजेक्शन तकनीक

ब्लॉक के लिए हाथ की स्थिति

जिस हाथ पर ऑपरेशन किया जाना है उसका लगभग 90 डिग्री अपहरण कर लिया गया है (देखें चित्रा 2) कोहनी मुड़ी हुई है और अग्रभाग आराम से आराम से टिका हुआ है, जिसे तकिए द्वारा सहारा दिया गया है। धमनी नाड़ी को प्रमुख पेक्टोरल पेशी के स्तर पर देखा जाता है, और धमनी के ऊपर के चमड़े के नीचे के ऊतक को एलए के 4-5 एमएल (हाथ के इंटरकोस्टोब्राचियल और औसत दर्जे का त्वचीय तंत्रिकाओं को अवरुद्ध करने के लिए) के साथ घुसपैठ किया जाता है। एक्सिला के स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए कई तकनीकों और दृष्टिकोणों का वर्णन किया गया है; हम केवल कुछ अच्छी तरह से अध्ययन की गई तकनीकों का वर्णन करेंगे। एक ट्रिपल-इंजेक्शन एक्सिलरी ब्लॉक शायद एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए सबसे कुशल तकनीक है।

तंत्रिका उत्तेजना तकनीक

एकल-इंजेक्शन (उत्तेजना) तकनीक

1. RSI तंत्रिका उत्तेजक 0.5-1.0 एमए (2 हर्ट्ज, 0.1 मिसे) देने के लिए तैयार है; सुई और तटस्थ इलेक्ट्रोड के साथ विद्युत कनेक्शन की जाँच की जाती है।
2. सर्जिकल साइट (हथेली और औसत दर्जे का या हाथ/प्रकोष्ठ के पृष्ठीय और पार्श्व पहलुओं) के आधार पर, उत्तेजक सुई को क्रमशः धमनी नाड़ी के ऊपर (माध्यिका तंत्रिका की ओर) या धमनी नाड़ी के नीचे (रेडियल तंत्रिका की ओर) डाला जाता है।चित्रा 3).
3. जैसा कि सतही प्रावरणी में प्रवेश किया जाता है, एक विशेषता "क्लिक" को अक्सर महसूस किया जाता है, और वर्तमान आयाम को धीरे-धीरे बढ़ाया जाता है (उदाहरण के लिए, 1-एमए की वृद्धि पर) जब तक कि वांछित चिकोटी (कलाई और उंगलियों का लचीलापन या विस्तार) प्राप्त न हो जाए। यह दर्दनाक विद्युत पारेषण से बचने में मदद करता है जब लोचदार प्रावरणी अचानक "अंदर" हो जाती है और सुई न्यूरोवास्कुलर म्यान में प्रवेश करती है।
4. प्रारंभिक मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त होने के बाद, आयाम को कम करते हुए सुई को धीरे-धीरे उत्तेजित तंत्रिका की ओर बढ़ाया जाता है।
5. एक बार 0.3-0.5 mA की वर्तमान तीव्रता का उपयोग करके उत्तेजना प्राप्त हो जाने के बाद, LA की पूरी मात्रा को धीरे-धीरे इंजेक्ट किया जाता है, जबकि आकस्मिक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के जोखिम को कम करने के लिए रुक-रुक कर। इसके परिणामस्वरूप ब्रैकियल प्लेक्सस को घेरने वाली ऊतक परतों के भीतर एलए का पर्याप्त प्रसार होता है (चित्रा 5).

फिगर 3। माध्यिका तंत्रिका ब्लॉक: सुई को एक्सिलरी (ब्रेकियल) धमनी की नाड़ी के ऊपर डाला जाता है।

फिगर 4। रेडियल तंत्रिका ब्लॉक: सुई को एक्सिलरी (ब्रेकियल) धमनी की नाड़ी के नीचे डाला जाता है।

फिगर 5। एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान इंजेक्ट किए गए स्थानीय संवेदनाहारी का वितरण। एनआर = तंत्रिका रेडियलिस।

डबल-इंजेक्शन तकनीक

1. उत्तेजक सुई को पहले धमनी के ऊपर, कोराकोब्राचियलिस पेशी के नीचे डाला जाता है (देखें आकृति 3) प्रावरणी में प्रवेश करने के बाद, आयाम तब तक बढ़ जाता है जब तक कि कलाई का समकालिक लचीलापन/उच्चारण और पहली तीन अंगुलियों का लचीलापन (माध्य तंत्रिका उत्तेजना) प्राप्त नहीं हो जाता। 0.3 से 0.5 mA के आयाम को कम करते हुए सुई को धीरे-धीरे इस तंत्रिका की ओर बढ़ाया जाता है। इस बिंदु पर, एलए की योजनाबद्ध मात्रा का आधा धीरे-धीरे अंतःस्रावी इंजेक्शन को रद्द करने के लिए एक आंतरायिक आकांक्षा के साथ अंतःक्षिप्त किया जाता है।
2. फिर सुई को वापस ले लिया जाता है और धमनी के नीचे और ट्राइसेप्स पेशी के ऊपर डाला जाता है (देखें चित्रा 4) प्रावरणी फिर से प्रवेश कर जाती है और आयाम धीरे-धीरे बढ़ता है। पहली प्रतिक्रिया आमतौर पर या तो हाथ का विस्तार (ट्राइसेप्स की मांसपेशियों की शाखाएं) या अंगूठे का जोड़ और अंतिम दो उंगलियों (उलनार तंत्रिका) का फ्लेक्सन है। हालांकि, इन प्रतिक्रियाओं को नजरअंदाज कर दिया जाता है, और सुई गहरी, अक्सर थोड़ी ऊपर की ओर, धमनी के पीछे उन्नत होती है (चित्रा 6) कलाई और उंगली का विस्तार प्राप्त होने तक (रेडियल तंत्रिका)। बाद में उत्तेजना 0.5 mA से कम वर्तमान तीव्रता का उपयोग करके प्राप्त किया जाता है, LA की शेष मात्रा को धीरे-धीरे आंतरायिक आकांक्षा के साथ इंजेक्ट किया जाता है।

फिगर 6। कुल्हाड़ी में ब्रैकियल प्लेक्सस के टर्मिनल नसों की स्थानिक व्यवस्था। एम = माध्यिका तंत्रिका, ए = धमनी, वी = शिरा, आर = रेडियल तंत्रिका, यू = उलनार तंत्रिका।

एकाधिक इंजेक्शन तकनीक

सुई डालने वाली साइटें डबल इंजेक्शन तकनीक के समान होती हैं।

1. माध्यिका तंत्रिका के इलेक्ट्रोलोकेशन के बाद, एलए मात्रा का 5-10 एमएल इंजेक्ट किया जाता है (देखें चित्रा 3).
2. सुई को उपचर्म रूप से वापस ले लिया जाता है और कोराकोब्राचियलिस पेशी में तिरछा, ऊपर और ऊपर पुनर्निर्देशित किया जाता है। स्टिमुलेशन-सिंक्रोनस बाइसेप्स फ्लेक्सियन प्राप्त करने के बाद, आयाम को 0.3–0.5 mA तक कम कर दिया जाता है और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए LA के 5-10 एमएल को इंजेक्ट किया जाता है।
3. सुई को हटा दिया जाता है और धमनी के नीचे डाला जाता है (देखें .) चित्रा 4) पहली उत्तेजित तंत्रिका आमतौर पर उलनार तंत्रिका होती है, जिसमें 5-10 एमएल एलए इंजेक्ट किया जाता है।
4. रेडियल तंत्रिका मिलने तक सुई को और गहरा किया जाता है।

ट्रांसएर्टेरियल तकनीक

• यह अपेक्षाकृत सरल तकनीक तंत्रिका उत्तेजक पर निर्भर नहीं करती है; इसके बजाय, न्यूरोवस्कुलर म्यान के भीतर सुई की नियुक्ति को एक्सिलरी धमनी पर भरोसा करके पहचाना जाता है:
  एक्सिलरी धमनी को टू-फिंगर पैल्पेशन तकनीक का उपयोग करके तालमेल और स्थिर किया जाता है।
• जैसे ही सुई अक्षीय धमनी की नाड़ी की ओर बढ़ती है, चमकदार लाल धमनी रक्त एस्पिरेटेड होता है। एक्सिलरी हेमेटोमा के जोखिम को कम करने के लिए एक पतली, लंबी बेवल वाली सुई (आमतौर पर 1.5-इंच, 25-गेज) का उपयोग किया जाता है।
• सुई तब तक गहरी होती है जब तक कि रक्त को एस्पिरेटेड नहीं किया जा सकता (सुई की नोक धमनी से बाहर निकल गई है) और एलए की मात्रा का आधा हिस्सा पीछे की दीवार के पीछे इंजेक्ट किया जाता है। यह रेडियल तंत्रिका को अवरुद्ध करना चाहिए।
• आकांक्षा करते समय सुई को धीरे-धीरे वापस ले लिया जाता है। जैसे ही सुई एक्सिलरी धमनी में प्रवेश करती है, चमकीले लाल रक्त को फिर से एस्पिरेटेड किया जाता है।
• सुई की निकासी तब तक जारी रहती है जब तक कि रक्त को एस्पिरेटेड नहीं किया जा सकता (सुई धमनी से बाहर निकलती है और इसकी नोक न्यूरोवास्कुलर म्यान के अंदर धमनी के लिए सतही [मीडिया] स्थित होती है)।
• एलए की शेष मात्रा को मध्य और उलनार नसों को अवरुद्ध करने के लिए पूर्वकाल की दीवार पर सतही रूप से इंजेक्ट किया जाता है।
• एक ट्रांसएर्टियल इंजेक्शन को जितना संभव हो सके कुल्हाड़ी में ऊपर की ओर बनाया जाता है, और सुई को एक तिरछे कोण पर धमनी को पार करना चाहिए। यह इंट्रामस्क्युलर रूप से धमनी के पीछे इंजेक्शन बनाने के जोखिम को कम करता है और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए एलए को प्लेक्सस कॉर्ड में फैलाने में सुधार करता है।

मध्यमा दृष्टिकोण (ह्यूमरल कैनाल ब्लॉक)

मल्टी इंजेक्शन एक्सिलरी और मिड ह्यूमरल (ह्यूमरल कैनाल) दृष्टिकोण के बीच का अंतर यह है कि बाद में, दो-टर्मिनल नसों, मस्कुलोक्यूटेनियस और रेडियल, क्रमशः ह्यूमरल हड्डी के ऊपर और नीचे अलग-अलग अवरुद्ध होते हैं (आंकड़े 1 और 7) किसी भी बहु उत्तेजना तकनीक के साथ, हमेशा एक जोखिम होता है कि पहले से ही संवेदनाहारी नसों में एक इंट्रान्यूरल इंजेक्शन बनाया जा सकता है। हालांकि फोर-इंजेक्शन मिड ह्यूमरल ब्लॉक को डबल-इंजेक्शन एक्सिलरी तकनीक की तुलना में अधिक प्रभावी पाया गया है, लेकिन जब चार इंजेक्शन तकनीकों का उपयोग किया जाता है तो या तो ब्लॉक का परिणाम बहुत अधिक सफलता दर में होता है। एक्सिलरी दृष्टिकोण का एक फायदा यह है कि अधूरे एक्सिलरी ब्लॉकों को मिड ह्यूमरल ब्लॉक के साथ पूरक किया जा सकता है। इसके विपरीत संभव नहीं है, न ही इसकी अनुशंसा की जाती है क्योंकि तंत्रिका स्थानीयकरण की साइट पर ब्लॉक डिस्टल द्वारा इलेक्ट्रोस्टिम्यूलेशन को रोका जा सकता है। दूसरी ओर, एक अधूरा मध्य ह्यूमरल ब्लॉक, कोहनी या कलाई पर पूरक किया जा सकता है।

फिगर 7। मध्य ह्यूमरस पर ब्रेकियल प्लेक्सस की टर्मिनल नसों की स्थानिक व्यवस्था।

तकनीक

मिड ह्यूमरल ब्लॉक के लिए इंजेक्शन तकनीक चार-इंजेक्शन एक्सिलरी तकनीक के समान है, सिवाय इसके कि इंजेक्शन अधिक दूर से बनाए जाते हैं। इसके अलावा, मस्कुलोक्यूटेनियस और रेडियल नसों को एक्सिलरी दृष्टिकोण की तुलना में अधिक गहरे स्थान पर खोजा जाता है (देखें चित्रा 7). चित्रा 8 मिड ह्यूमरल तकनीक में इंजेक्शन वाले स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार को दर्शाता है।

• मस्कुलोक्यूटेनियस नर्व की खोज करते समय नॉनडोमिनेंट हाथ बाइसेप्स पेशी को पकड़ लेता है, और उत्तेजक सुई को पेशी के नीचे डाला जाता है।
  (प्रत्यक्ष उत्तेजना से बचने के लिए)।
• जब चिकोटी निकालने से पहले हड्डी से संपर्क किया जाता है, तो सुई को ऊपर की ओर, बाइसेप्स पेशी के पेट की ओर पुनर्निर्देशित किया जाता है।
• रेडियल तंत्रिका की उत्तेजना का प्रयास करते समय ट्राइसेप्स मांसपेशियों को समान रूप से स्थिर किया जाता है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रेडियल तंत्रिका नीचे की ओर नीचे की ओर जाती है, जो इस तंत्रिका के इलेक्ट्रोलोकेशन को डिस्टल एप्रोच के साथ चुनौतीपूर्ण बनाती है।

फिगर 8। मिडह्यूमरल ब्लॉक के बाद इंजेक्शन का वितरण। एनएम = नर्वस मेडियालिस, एनयू = नर्वस उलनारिस, एनआर = नर्वस रेडियलिस।

स्थानीय संवेदनाहारी का विकल्प

एलए का चुनाव सर्जरी की लंबाई और वांछित घनत्व और ब्लॉक की अवधि पर निर्भर करता है। एकल-इंजेक्शन ब्लॉकों के लिए, लघु और मध्यम-अभिनय LAs (प्रिलोकेन, 2-क्लोरोप्रोकेन, लिडोकेन, या मेपिवाकाइन) 1.5% -2% (3-क्लोरोप्रोकेन के लिए 2%) की सांद्रता में, एपिनेफ्रीन या सोडियम बाइकार्बोनेट के साथ या बिना, सबसे तीव्र और सूक्ष्म प्रक्रियाओं (उदाहरण के लिए, घाव का क्षरण; बंद फ्रैक्चर रिपोजिशन; लिगामेंट-, टेंडन-, या तंत्रिका टांके; उंगली का विच्छेदन)। लंबी अवधि की वैकल्पिक प्रक्रियाओं के लिए (उदाहरण के लिए, आर्थ्रोडीज़, आर्थ्रोप्लास्टी, ऑस्टियोसिंथेसिस, व्यापक पामर फैसीक्टोमीज़) रोपिवाकेन 10% -20% या बुपिवाकेन 3% -4%, एपिनेफ्रीन के साथ या बिना, थोड़ी धीमी शुरुआत (1.5-2 मिनट) की एनाल्जेसिया प्रदान करेगा। ) और लंबी अवधि (2-0.5 घंटे)। विशेष हाथ की सर्जरी के लिए जो कई घंटों तक चल सकती है - उदाहरण के लिए, कई संयुक्त प्रतिस्थापन या कटे हुए छोरों का पुन: प्रत्यारोपण - एक निरंतर रोपाइवाकेन (0.75% -0.375%) आसव एक अक्षीय कैथेटर के माध्यम से शायद सबसे अच्छी तकनीक है। एकल-शॉट ब्लॉकों के बाद एनाल्जेसिया को लम्बा करने के लिए क्लोनिडाइन (0.5 एमसीजी/किलोग्राम) को मध्यवर्ती-अभिनय एलए में जोड़ा जा सकता है।

समय-समय पर प्रबंधन

मल्टीपल-नर्व स्टिमुलेशन तकनीक रोगियों के लिए असहज होती है और इससे पहले पर्याप्त पूर्व-दवा (जैसे, मिडाज़ोलम + सूफ़ेंटानिल) होनी चाहिए। पर्याप्त बेहोश करने की क्रिया और एनाल्जेसिया न केवल रोगियों की ब्लॉक की स्वीकृति में सुधार करते हैं बल्कि हाथ की मांसपेशियों को आराम करने में भी मदद करते हैं। यह सटीक सुई हेरफेर के साथ-साथ तंत्रिका उत्तेजना के लिए मोटर प्रतिक्रियाओं को समझने और व्याख्या करने के लिए चिकित्सक के लिए काफी आसान और रोगियों के लिए अधिक स्वीकार्य बनाता है।

सात टर्मिनल नसों के संवेदी क्षेत्रों में ब्लॉक प्रशासन के बाद हर 5 या 10 मिनट में एनाल्जेसिया की शुरुआत और वितरण का परीक्षण किया जा सकता है (चित्रा 9) ब्लॉक सम्मिलन के तीस मिनट बाद, अनब्लॉक की गई नसों को प्रारंभिक ब्लॉक साइट (जैसे, कोहनी ब्लॉक) के लिए बाहर से पूरक किया जा सकता है।

फिगर 9। ऊपरी छोर का संवेदी संक्रमण।

सतत अक्षीय ब्लॉक

निरंतर एक्सिलरी ब्लॉक के संकेतों में तीव्र पोस्टऑपरेटिव दर्द का नियंत्रण, पुराने दर्द का प्रबंधन और संवहनी रोग का उपचार, (जैसे, रेनॉड सिंड्रोम) शामिल हैं।

तकनीक

अक्षीय फोसा मुंडा और कीटाणुरहित है। चमड़े के नीचे एलए घुसपैठ के बाद, सबसे बड़ी रुचि की तंत्रिका से विशिष्ट मांसपेशी चिकोटी एक सुई या उत्तेजक परिचयकर्ता प्रवेशनी द्वारा प्राप्त की जाती है। उत्तेजक धारा की तीव्रता उत्तरोत्तर कम होकर 0.5 mA या उससे कम हो जाती है, जबकि सुई की स्थिति में ठीक समायोजन किया जाता है। ए कैथिटर न्यूरोवास्कुलर म्यान में 5-8 सेमी सेफलाड (बाँझ परिस्थितियों में) डाला जाता है और या तो त्वचा पर लगाया जाता है या सुरंग बनाया जाता है। यह कैथेटर को जगह में बनाए रखने में मदद करता है क्योंकि नसें सतही होती हैं और हाथ का पसीना एक आच्छादन ड्रेसिंग के रखरखाव को मुश्किल बनाता है।

रखरखाव

लंबे समय तक काम करने वाले LAs (जैसे, 0.125% bupivacaine या 0.2% ropivacaine) के पतला घोल का सबसे अधिक बार उपयोग किया जाता है निरंतर जलसेक। एक सामान्य जलसेक आहार में एलए के तनु मिश्रण के एलए (5-10 एमएल क्यू 4-6 घंटे) का आंतरायिक बोलस 5 एमएल / एच के निरंतर जलसेक के साथ या बिना शामिल है।

जटिलताओं

संवहनी पंचर संवहनी पंचर एक एक्सिलरी ब्लॉक के साथ हो सकता है लेकिन आमतौर पर इसका पता लगाया जा सकता है। हालांकि, एक शिरापरक पंचर का पता नहीं लगाया जा सकता है यदि आकांक्षा या तालमेल दबाव शिरापरक लुमेन को ध्वस्त कर देता है।

इंट्रावास्कुलर एलए इंजेक्शन इंट्रावास्कुलर एलए इंजेक्शन स्वयं को हल्केपन और टैचिर्डिया (रोपिवाकाइन- या एपिनेफ्राइन युक्त समाधान) के रूप में प्रकट करता है। ध्यान दें कि इंट्रा-धमनी इंजेक्शन इंजेक्शन के दौरान अचानक पीलापन के साथ हाथ में पेरेस्टेसिया पैदा करता है। बार-बार सुई की आकांक्षा के साथ धीमा इंजेक्शन अनिवार्य है।

रक्तगुल्म धमनी पंचर के बाद हो सकता है। यदि धमनी पंचर हो गई है, तो पंचर साइट पर 5-10 मिनट के लिए दृढ़, स्थिर दबाव लागू किया जाना चाहिए। ट्रांसएर्टियल तकनीक के लिए, हेमेटोमा के जोखिम को कम करने के लिए छोटे गेज की सुइयों का उपयोग किया जाना चाहिए।

LA . के अवशोषण के कारण विषाक्तता एलए के अवशोषण के कारण विषाक्तता (आकस्मिक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के विपरीत, जो इंजेक्शन के दौरान या तुरंत बाद रोगसूचक हो जाता है) आमतौर पर इंजेक्शन के 5-20 मिनट बाद रोगसूचक हो जाता है। लक्षणों में चक्कर आना, चक्कर आना, टनल विजन, सर्कुलर पेरेस्टेसिया, ब्रैडीकार्डिया या टैचीकार्डिया, चिंता (अंततः बेहोशी की ओर बढ़ना), और दौरे शामिल हैं। ऑक्सीजन, एक शामक/कृत्रिम निद्रावस्था का अनुमापन खुराक में, और यदि आवश्यक हो तो वायुमार्ग का समर्थन तुरंत प्रशासित किया जाना चाहिए।

तंत्रिका चोट तंत्रिका की चोट आगे बढ़ने वाली सुई, अंतःस्रावी इंजेक्शन, एक टूर्निकेट के आवेदन, या इनमें से एक संयोजन के कारण हो सकती है। इंट्रान्यूरल इंजेक्शन दर्द, चरम वापसी, और इंजेक्शन के प्रतिरोध की विशेषता है। सुई और इंजेक्शन की चोटें आमतौर पर प्रभावित तंत्रिका के वितरण में तंत्रिका संबंधी घाटे के रूप में प्रकट होती हैं। हालांकि, टूर्निकेट के लंबे समय तक उपयोग के कारण होने वाली इस्केमिक क्षति आमतौर पर फैलने वाली चोट का परिणाम होती है, कई नसों को प्रभावित करती है, और आमतौर पर ऊपरी बांह की व्यथा के साथ होती है। तंत्रिका क्षति (संवेदी हानि और लगातार पारेषण) के लक्षण आमतौर पर ब्लॉक से ठीक होने के एक या दो दिन के भीतर दिखाई देते हैं। अधिकांश तंत्रिका चोटें न्यूराप्रैक्सिया (कार्यात्मक क्षति) होती हैं, जो एक अच्छा रोग का निदान करती हैं और कुछ हफ्तों के भीतर ठीक हो जाती हैं।

सारांश

एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए, माध्यिका, मस्कुलोक्यूटेनियस और रेडियल नसों के इलेक्ट्रोलोकेशन के साथ ट्रिपल-इंजेक्शन तंत्रिका उत्तेजक तकनीक को प्राथमिकता दी जाती है। एक डबल-इंजेक्शन तकनीक अगली सबसे अच्छी है और इसका उपयोग तंत्रिका उत्तेजक के साथ या उसके बिना किया जा सकता है। मिड ह्यूमरल (एक चार-इंजेक्शन तकनीक) शायद अधूरे एक्सिलरी ब्लॉकों के पूरक के लिए सबसे उपयुक्त है, हालांकि इसे प्राथमिक तकनीक के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है। निरंतर ब्लॉकों के लिए, कैथेटर को सर्जिकल साइट को संक्रमित करने वाली मुख्य तंत्रिका के करीब रखा जाना चाहिए (उदाहरण के लिए, औसत दर्जे और वोलर सतहों की सर्जरी के लिए माध्यिका तंत्रिका; पार्श्व और पृष्ठीय सतहों की सर्जरी के लिए रेडियल तंत्रिका)। हाथ की पूरी परिधि (जैसे, प्रमुख आघात / विच्छेदन) को शामिल करने वाली अधिक व्यापक सर्जरी के लिए, कुल्हाड़ी में उच्च दृष्टिकोण या इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक बेहतर अनुकूल हो सकता है। एक इष्टतम पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन तकनीक एक बेसल इन्फ्यूजन प्लस रोगी-नियंत्रित बोलस है; इस आवेदन के लिए सुझाया गया ला रोपिवाकेन 0.2% है। एक आकस्मिक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन एक एक्सिलरी ब्लॉक की सबसे आम जटिलता है। एलए की प्रणालीगत विषाक्तता के जोखिम को तेज, जोरदार इंजेक्शन से बचने और इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन को बाहर करने के लिए लगातार आकांक्षा का उपयोग करके कम किया जा सकता है। दर्द, पेरेस्टेसिया, चरम सीमा वापसी, या उच्च इंजेक्शन दबाव इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट का संकेत दे सकता है; इन संकेतों और लक्षणों में से किसी के भी होने पर इंजेक्शन और पुनर्मूल्यांकन को तत्काल बंद कर देना चाहिए।

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