क्षेत्रीय संज्ञाहरण पथ विकसित करना

एंड्रयू नीस और माइकल जे. बैरिंगटन

परिचय

एक मानकीकृत संवेदनाहारी और शल्य चिकित्सा प्रोटोकॉल के संदर्भ में क्षेत्रीय संज्ञाहरण का सर्वोत्तम अभ्यास किया जाता है; इन योजनाओं को आम तौर पर संवेदनाहारी मार्ग के रूप में जाना जाता है। एनेस्थेटिक पाथवे का उपयोग करने वाली सर्जरी करने वाले रोगी के लिए, रोगी की देखभाल के बारे में कई निर्णय तत्काल प्रीऑपरेटिव अवधि में बेडसाइड पर नहीं किए जाते हैं, बल्कि सर्जरी से बहुत पहले विभिन्न एनेस्थीसिया और पेरीओपरेटिव उपचार के जोखिमों और लाभों पर ध्यान से विचार करके किए जाते हैं। विकल्प। जब अच्छी तरह से डिज़ाइन किया जाता है, तो संवेदनाहारी मार्ग यह सुनिश्चित करके रोगी की देखभाल में सुधार कर सकते हैं कि रोगियों को सुसंगत, समन्वित, साक्ष्य-आधारित देखभाल प्राप्त हो। वे अनावश्यक हस्तक्षेपों को समाप्त करके और जटिलताओं को कम करके लागत को भी कम कर सकते हैं। बेशक, रास्ते का अंधाधुंध पालन नहीं किया जाना चाहिए क्योंकि कुछ रोगियों को विशिष्ट चिकित्सा स्थितियों या रोगी वरीयताओं के प्रायश्चित के लिए संशोधन की आवश्यकता होगी। भले ही, संवेदनाहारी मार्ग चिकित्सकों को एक संपूर्ण समूह की सामान्य विशेषताओं के बजाय रोगी की अनूठी विशेषताओं पर ध्यान केंद्रित करने की अनुमति देते हैं, जो पहले से ही मार्ग के विकास के दौरान जांच की गई थी।

उनके मूल में, संवेदनाहारी मार्ग (या किसी भी क्षेत्र में नैदानिक ​​मार्ग) चिकित्सा निर्णयों की एक श्रृंखला है। पेरीओपरेटिव सर्जिकल होम के नेताओं के रूप में, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट उनके डिजाइन का नेतृत्व करने के लिए सबसे उपयुक्त हैं। अक्सर ऐसे कई सूक्ष्म मुद्दे होते हैं जो एक ऐसे मार्ग के विकास में उत्पन्न होते हैं जो एक चिकित्सक के अलावा किसी अन्य से परिचित नहीं हो सकता है जो अक्सर और व्यक्तिगत रूप से रोगी देखभाल में शामिल होता है। इसके अलावा, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के सर्जनों, प्रशासकों और पूरी ऑपरेटिंग रूम टीम के साथ काम करने वाले संबंध रोगी के रास्ते के विकास और सफलता में सर्वोपरि हैं। संवेदनाहारी पथों के सफल विकास के लिए अंतर-विशेषज्ञता समन्वय महत्वपूर्ण है। संवेदनाहारी निर्णय अक्सर तत्काल पश्चात की अवधि में रोगियों के पुनर्वास की क्षमता को प्रभावित करते हैं, इसलिए संवेदनाहारी और शल्य चिकित्सा मार्ग एक टीम प्रयास द्वारा डिजाइन किए जाने चाहिए।

क्योंकि इस बात के प्रमाण हैं कि क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग सामान्य सर्जरी की मृत्यु दर और रुग्णता को प्रभावित कर सकता है, और क्योंकि पश्चात की अवधि में दर्द नियंत्रण अक्सर चुनौतीपूर्ण होता है, क्षेत्रीय संज्ञाहरण (या तो न्यूरैक्सियल या परिधीय ब्लॉक) अक्सर संवेदनाहारी मार्गों की एक प्रमुख विशेषता होती है। इसलिए, पथों का विकास उन चिकित्सकों के लिए विशेष रुचि रखता है जिनके नैदानिक ​​अभ्यास में क्षेत्रीय संज्ञाहरण शामिल है।

नैदानिक ​​​​मार्गों को डिजाइन और कार्यान्वित करने के लिए ऐसे कौशल की आवश्यकता होती है जो अक्सर रेजीडेंसी प्रशिक्षण के दौरान नहीं सिखाए जाते हैं। चिकित्सक प्रत्येक रोगी की अनूठी विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए अपने उपचार को तैयार करते हैं। यह एक विशिष्ट रोगी के लिए डेटा प्राप्त करने और संश्लेषित करने के लिए डिज़ाइन किए गए चिकित्सक प्रशिक्षण से संबंधित है। इसके विपरीत, नैदानिक ​​​​मार्गों को रोगियों के एक समूह के औसत अनुभव को अनुकूलित करने के लिए डिज़ाइन किया जाना चाहिए, जो अक्सर इस प्रक्रिया में ट्रेड-ऑफ और समझौता करते हैं। प्रभावी नैदानिक ​​मार्ग डिजाइन के लिए महामारी विज्ञान और सांख्यिकी का ज्ञान महत्वपूर्ण है। संभावित परिणामों का संख्यात्मक रूप से अनुमान लगाना, और उन दर को सबसे अनुकूल रूप से चुनना, मार्ग के विकास के लिए केंद्रीय है।

एनेस्थीसिया मार्ग के लाभ निश्चित रूप से मार्ग की विशेषताओं, संस्थान, शल्य चिकित्सा और संवेदनाहारी तकनीकों और मार्ग का उपयोग करने वाले अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं (जैसे नर्सिंग देखभाल, भौतिक चिकित्सा, आदि) पर निर्भर करेंगे। एक संस्थान के लिए बनाया गया मार्ग दूसरे संस्थान के लिए उपयुक्त नहीं हो सकता है, यही कारण है कि इस अध्याय में हमने विशिष्ट मार्ग प्रस्तुत करने के बजाय पथ विकास की प्रक्रिया पर जोर देना चुना है। इसके अलावा, एक संवेदनाहारी मार्ग के लक्ष्य भिन्न हो सकते हैं - कुछ मार्ग रुग्णता या मृत्यु दर को कम करने के लिए डिज़ाइन किए जा सकते हैं, जबकि अन्य रोगी देखभाल के उच्च स्तर को बनाए रखते हुए लागत को कम करने पर ध्यान केंद्रित कर सकते हैं। एक संवेदनाहारी मार्ग के सामान्य लक्ष्यों में अस्पताल में रुग्णता और मृत्यु दर को कम करना, अस्पताल में रहने की अवधि को कम करना, लागत कम करना, रोगी की संतुष्टि में सुधार करना, पठन-पाठन को कम करना और दीर्घकालिक कार्यात्मक परिणामों में सुधार करना शामिल है।

इस विविधता के बावजूद, इस बात के प्रमाण हैं कि सामान्यतया, नैदानिक ​​मार्ग रोगी देखभाल में सुधार करते हैं। नैदानिक ​​​​मार्गों के एक हालिया मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि वे रोगी की जटिलताओं (जैसे, घाव के संक्रमण, रक्तस्राव और निमोनिया) की कम दरों के साथ-साथ बेहतर प्रलेखन से जुड़े थे। मेटा-विश्लेषण में शामिल अधिकांश अध्ययनों ने भी पढ़ने की दर और मृत्यु दर के जोखिम में वृद्धि के बिना रहने और अस्पताल की लागत में कमी देखी। हालांकि, यह संभव है कि कुछ नैदानिक ​​मार्ग वास्तव में इन परिणामों में भी सुधार कर सकते हैं। सफल नैदानिक ​​मार्गों की काफी विविधता ने जांचकर्ताओं को सफल (या असफल) नैदानिक ​​मार्गों के लिए सामान्य सुविधाओं की पहचान करने की अनुमति नहीं दी है। फिर भी, नैदानिक ​​​​मार्गों के डिजाइन में सहायता के लिए जोखिम प्रबंधन के बुनियादी सिद्धांतों को तैनात किया जा सकता है, और नैदानिक ​​​​मार्गों के करीब आने के लिए एक पुन: प्रयोज्य, सामान्य रूपरेखा विकसित करने से सफलता की संभावना बढ़ जाती है।

इस अध्याय में, हम नैदानिक ​​मार्ग विकसित करने के लिए एक रूपरेखा प्रस्तुत करते हैं और इस प्रक्रिया के लिए आवश्यक कुछ पूर्वापेक्षित ज्ञान की समीक्षा करते हैं। हम ऐसे मामले के परिदृश्य भी प्रस्तुत करते हैं जो मौजूदा चिकित्सा साहित्य को नैदानिक ​​​​मार्गों पर लागू करने में सूक्ष्मताओं का वर्णन करते हैं। अंत में, हम कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए सर्जिकल मार्ग के घटकों को प्रस्तुत करते हैं।

संवेदनाहारी पथ के लिए रूपरेखा

नैदानिक ​​​​मार्ग के एकल घटक का एक उदाहरण दिखाया गया है टेबल 1. यह कुल संयुक्त आर्थ्रोप्लास्टी के लिए एक बड़े मार्ग का एक घटक है, जिसकी चर्चा इस अध्याय के अंतिम भाग में की गई है। यह घटक सर्जरी के लिए मानक मौखिक पूर्व-दवाओं का वर्णन करता है और इसमें कुछ रोगियों के लिए आवश्यक खुराक, सामान्य contraindications और पथ के सामान्य परिवर्धन के बारे में विशिष्ट जानकारी शामिल है। यद्यपि एक नैदानिक ​​मार्ग विकसित करने में अक्सर अनिश्चितताओं के साथ लंबे विश्लेषण शामिल होते हैं, अंतिम मार्ग तत्व संक्षिप्त और विशिष्ट होना चाहिए। अनुशंसित पूर्व-दवाओं के अलावा, रास्ते में कई अलग-अलग तत्व हो सकते हैं; उदाहरण के लिए, उनमें दिखाए गए देखें टेबल 2.

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हालांकि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा विकसित मार्ग मुख्य रूप से रोगी के एनेस्थेटिक प्रबंधन से संबंधित हैं, उन्हें संबंधित सर्जिकल मार्ग के साथ सामंजस्य स्थापित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। उदाहरण के लिए, क्षेत्रीय एनेस्थीसिया का चुनाव रोगी को पोस्टऑपरेटिव डे 1 पर भौतिक चिकित्सा को पूरा करने की अनुमति दे सकता है।

नैदानिक ​​मार्ग विकसित करने की एक प्रक्रिया में दिखाया गया है चित्रा 1. इस प्रक्रिया में निम्नलिखित शामिल हैं:

1. उन लक्ष्यों को प्राप्त करने में सहायता के लिए मार्ग के लक्ष्यों और विभिन्न उपचार विकल्पों की पहचान करना। इसमें पोस्टऑपरेटिव रिकवरी सहित एनेस्थीसिया और सर्जरी के सभी चरण शामिल होने चाहिए।
2. उन तरीकों की पहचान करना जिनमें प्रत्येक उपचार दूसरों के साथ बातचीत करता है (उदाहरण के लिए, क्षेत्रीय संज्ञाहरण का प्रकार रोगी की शल्य चिकित्सा के बाद शारीरिक उपचार करने की क्षमता को प्रभावित कर सकता है, पूर्व-दवाएं बेहोश करने की क्रिया के कारण निर्वहन में देरी कर सकती हैं)।
3. मृत्यु दर, रुग्णता, रोगी संतुष्टि, संस्थागत क्षमता, वित्तीय लागत और अन्य कारकों सहित प्रत्येक उपचार के संभावित जोखिमों, लागतों और लाभों की पहचान करना।
4. चरण 3 में पहचाने गए जोखिमों, लागतों और लाभों का संख्यात्मक अनुमान लगाना। इनमें से कुछ जानकारी (जैसे, लागत पर जानकारी) को इकट्ठा और सारणीबद्ध किया जा सकता है। हालाँकि, अधिकांश जानकारी किसी निश्चितता के साथ ज्ञात नहीं की जा सकती है। कई मामलों में, चिकित्सा साहित्य शामिल संभावनाओं का अनुमान प्रदान कर सकता है, जब तक कि चिकित्सक किसी विशेष अध्ययन की सीमाओं को समझता है।
5. संभावित परिणामों और प्रत्येक मार्ग के लिए सबसे खराब स्थिति और सबसे अच्छी स्थिति विकसित करने के लिए चरण 4 में विकसित अनुमानों का उपयोग करें।
6. चरण 5 के आधार पर रोगी को लाभान्वित करने के लिए सबसे अधिक संभावना वाला मार्ग चुनें।
7. नई जानकारी उपलब्ध होने पर जोखिमों, लागतों और लाभों के अनुमानों को लगातार परिष्कृत करें और नैदानिक ​​​​मार्गों को परिष्कृत करें।

फिगर 1। नैदानिक ​​मार्ग विकसित करने में शामिल चरणों का सारांश।

यदि हम प्रत्येक हस्तक्षेप के जोखिमों और लाभों को आसानी से माप सकते हैं, तो हम प्रक्रियाओं और उपकरणों की वित्तीय लागतों को माप सकते हैं, चरण 4, 5, और 6 तुच्छ होंगे। हालांकि, ऐसा कम ही होता है। कई मामलों में, प्रक्रिया का मार्गदर्शन करने के लिए पर्याप्त प्रकाशित डेटा नहीं हो सकता है। कभी-कभी, उपलब्ध अध्ययनों और वांछित जानकारी के बीच कुछ असंगति हो सकती है - केवल उपलब्ध अध्ययन समान, लेकिन भिन्न, रोगी आबादी पर किए गए हो सकते हैं; समान, लेकिन भिन्न, शल्य प्रक्रियाओं का विश्लेषण किया है; या उन हस्तक्षेपों का वर्णन कर सकते हैं जिन्हें आप अपने संस्थान में ठीक से दोहरा नहीं सकते हैं। फिर भी, किसी की संस्थागत स्थितियों के निकटतम मिलान का उपयोग चरण 5 में प्रयुक्त संभावनाओं का अनुमान लगाने के लिए किया जा सकता है।

विचार करने के लिए एक और जोखिम में वे जटिलताएं शामिल हैं जो उपचार अवधि के बाद तक प्रकट नहीं हो सकती हैं। उदाहरण के लिए, परिभाषा के अनुसार हाल ही में शुरू की गई दवाओं, प्रक्रियाओं या उपचारों में अज्ञात दीर्घकालिक जोखिम होंगे। साहित्य में प्रत्येक हस्तक्षेप के लिए मौजूदा साक्ष्य की सीमाओं को पहचानना प्रोटोकॉल विकास में महत्वपूर्ण है। यद्यपि अनुमानात्मक आँकड़े एक चिकित्सक के निर्णय को उनके ऐतिहासिक व्यक्तिगत अवलोकनों पर भरोसा करके प्राप्त किए जाने से परे बढ़ाते हैं, दुर्भाग्य से किसी भी अध्ययन में अप्रत्याशित पूर्वाग्रह हो सकते हैं जो अध्ययन को प्रोटोकॉल के लिए एक आदर्श मार्गदर्शन से कम बना सकते हैं। जैसे, "सबसे खराब स्थिति" और "सर्वश्रेष्ठ-मामले" परिदृश्य विकसित करते समय, किसी को इस संभावना को ध्यान में रखना होगा कि एक अध्ययन ने टाइप I या (अधिक सामान्यतः) टाइप II त्रुटि बना दी है।

संवेदनाहारी पथों के विकास से संबंधित सांख्यिकीय अवधारणाओं की समीक्षा

चिकित्सक के निर्णय को बढ़ाने में आँकड़ों की भूमिका के लिए एक अच्छा सादृश्य इसकी तुलना उस भूमिका से कर रहा है जो एक आवर्धक लेंस दृष्टि बढ़ाने में निभाता है। ड्रग्स या हस्तक्षेप जिनके बड़े, लगातार प्रभाव होते हैं (उदाहरण के लिए, ग्लूकोज पर इंसुलिन का प्रभाव या हृदय गति पर एपिनेफ्रिन का प्रभाव) किसी भी प्रकार के पुष्टि अध्ययन के बिना चिकित्सक द्वारा आसानी से सराहना की जा सकती है, जैसे कि एक आवर्धक लेंस आमतौर पर स्पष्ट रूप से देखने के लिए आवश्यक नहीं है घाव में मवाद। इसी तरह, एक अध्ययन जो कमजोर है, सूक्ष्म प्रभावों का पता लगाने में असमर्थ हो सकता है, जैसे एक साधारण हाथ लेंस अलग-अलग बैक्टीरिया की छवि बनाने के लिए पर्याप्त शक्तिशाली नहीं है। जबकि कुछ चिकित्सक केवल एक आवर्धक कांच के साथ एक जीवाणु संक्रमण का निदान करने का प्रयास करेंगे, चिकित्सक अक्सर यह मानने की त्रुटि करते हैं कि एक रिपोर्ट किया गया नकारात्मक परिणाम अध्ययन की पहचान की सीमा पर विचार किए बिना, कोई प्रभाव नहीं का पर्याय है। दुर्लभ लेकिन भयावह जटिलताएं विशेष रूप से चिंता का विषय हैं क्योंकि एक अध्ययन को ठीक से संचालित करने के लिए बहुत बड़ी संख्या में रोगियों की आवश्यकता हो सकती है।

एक सांख्यिकीय परीक्षण या तो रिपोर्ट कर सकता है कि मनाया गया डेटा यादृच्छिक मौका (शून्य परिकल्पना, एक "नकारात्मक" परिणाम) के अनुरूप है या शून्य परिकल्पना को अस्वीकार करता है और दावा करता है कि उपचार और परिणाम के बीच एक संबंध है ("सकारात्मक" परिणाम) . वास्तव में, उपचार और परिणाम के बीच संबंध हो भी सकता है और नहीं भी। इसलिए किसी भी सांख्यिकीय परीक्षण के लिए चार संभावनाएं हैं, जिनमें से दो में सही निष्कर्ष निकालना शामिल है, और जिनमें से दो त्रुटियां हैं। इन्हें पारंपरिक रूप से 2 × 2 तालिका का उपयोग करके दिखाया गया है जैसा कि में दिखाया गया है टेबल 3.

दो प्रकार की संभावित त्रुटियां एक प्रकार I त्रुटि (अल्फा) हैं, जिसमें गलत तरीके से निष्कर्ष निकालना शामिल है कि एक एसोसिएशन मौजूद है जब कोई नहीं होता है, और एक प्रकार II त्रुटि (बीटा), जिसमें गलत तरीके से निष्कर्ष निकालना शामिल है कि वास्तव में कोई एसोसिएशन मौजूद नहीं है। . जाहिर है, दो प्रकार की त्रुटियां करने की संभावनाएं संबंधित हैं। एक सांख्यिकीय परीक्षण की कल्पना करें जो हमेशा दावा करता है कि डेटा की परवाह किए बिना उपचार और परिणाम के बीच एक संबंध है। यह तकनीक अक्सर टाइप I त्रुटियां करती है लेकिन कभी भी टाइप II त्रुटि नहीं करेगी (क्योंकि यह कभी भी नकारात्मक परिणाम का दावा नहीं करती है)।

परंपरा के अनुसार, सांख्यिकीय परीक्षण इस संभावना की गणना करते हैं कि डेटा का एक सेट यादृच्छिक मौका (पी मान) के कारण होता है और यदि यह कुछ निश्चित सीमा (अल्फा) से नीचे है, तो यह धारणा कि डेटा यादृच्छिक मौका के कारण है अस्वीकार कर दिया गया है। आम तौर पर, एक विश्वास अंतराल की भी सूचना दी जाती है। जब अल्फा निश्चित हो जाता है, तो आमतौर पर 0.05 पर, बीटा सांख्यिकीय परीक्षण की अन्य विशेषताओं का एक कार्य होगा। अल्फा, बीटा, माध्य में परिवर्तन, डेटा के मानक विचलन और नमूना आकार से संबंधित सरल सूत्रों में से एक में दिखाया गया है समीकरण 1. समीकरण 1 ज्ञात माध्य और मानक विचलन के साथ एकल जनसंख्या में एक सतत परिणाम चर के एक बड़े नमूने के परीक्षण के लिए शक्ति संबंधों का वर्णन करता है:

जहां n नमूना आकार है, नमूना मानक विचलन है, μ नमूना माध्य है, μ₀ जनसंख्या माध्य है, ES प्रभाव आकार है, और Z सबस्क्रिप्ट में मान के अनुरूप Z-स्कोर है। विभिन्न सांख्यिकीय परीक्षण (उदाहरण के लिए, निरंतर चर के लिए टी परीक्षण, अनुपात के लिए टी परीक्षण,² परीक्षण, विश्लेषण-विचरण [ANOVA] परीक्षण, आदि) में बीटा के लिए कुछ भिन्न सूत्र होंगे, लेकिन सामान्य बीटा में (और इसलिए एक प्रकार II त्रुटि की संभावना) बड़े नमूना आकारों के साथ कम-प्रतिबंधात्मक विकल्पों के साथ घट जाएगी। अल्फा, डेटा में छोटे मानक विचलन, और बड़े प्रभाव आकार।

सांख्यिकीय शक्ति केवल 1-β है और इसे β से अधिक बार संदर्भित किया जाता है। जबकि अल्फा को आमतौर पर 0.05 पर तय किया जाता है, 0.8 की सांख्यिकीय शक्ति को आमतौर पर संघों का पता लगाने के लिए पर्याप्त माना जाता है, हालांकि कुछ मामलों में इसे बढ़ाकर 0.9 कर दिया जाता है। दुर्भाग्य से, जबकि अल्फा की पसंद लगभग हमेशा एक प्रकाशन में स्पष्ट रूप से बताई गई है, यह अक्सर चिकित्सक के लिए अध्ययन की शक्ति का अनुमान लगाने के लिए छोड़ दिया जाता है, विशेष रूप से माध्यमिक परिणामों के लिए। सौभाग्य से, सूत्र जैसे समीकरण 1 सामान्य पाठ्यपुस्तकों या सांख्यिकीय सॉफ्टवेयर पैकेजों में आसानी से पाया जा सकता है। इसके अलावा, कई अकादमिक सांख्यिकी विभागों ने सांख्यिकीय शक्ति की गणना के लिए ऑनलाइन उपकरण उपलब्ध कराए हैं। सूत्र जैसे समीकरण 1 सबसे छोटे प्रभाव आकार की गणना करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है जिसका पता किसी विशेष अध्ययन में लगाया जा सकता है। इसके बाद यह निर्णय लेने के लिए चिकित्सक पर पड़ता है कि क्या यह प्रभाव आकार इतना छोटा है कि छोटे प्रभाव आकार चिकित्सकीय रूप से अप्रासंगिक हैं। यदि छोटे प्रभाव आकार अभी भी चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक हैं, तो मार्ग विकसित करने वाले चिकित्सक को इस संभावना को ध्यान में रखना होगा कि एक छोटा लेकिन वास्तविक प्रभाव आकार है, एक प्रकार II त्रुटि की गई थी, और तदनुसार सर्वोत्तम या सबसे खराब स्थिति को समायोजित करें। .

पथ विकास के उदाहरण

अब हम पहले चर्चा किए गए विश्लेषण के कुछ उदाहरण प्रदान करते हैं। सबसे पहले, हम एक केस परिदृश्य प्रस्तुत करते हैं जो वर्णित विश्लेषण के प्रकार को दर्शाता है। फिर, हम उन दवाओं के कुछ उदाहरणों की समीक्षा करते हैं जिन्हें नियमित सर्जिकल प्रोटोकॉल में पेश किया गया था जिससे रोगी को नुकसान हुआ था; यह मार्ग के विकास में होने वाली बाधाओं को दर्शाता है। अंत में, हम कुल घुटने के प्रतिस्थापन के लिए मार्ग के घटकों को प्रस्तुत करते हैं।

उदाहरणात्मक मामला: स्पाइनल एनेस्थीसिया के सहायक

मान लीजिए कि एक नई दवा (दवा एक्स) विकसित की गई है जो बुपीवाकेन में जोड़े जाने पर स्पाइनल एनेस्थीसिया की अवधि को बढ़ाती है। आपका समूह स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत कुल कूल्हे और घुटने की आर्थ्रोप्लास्टी करता है लेकिन कभी-कभी अप्रत्याशित रूप से लंबे सर्जिकल समय के कारण सामान्य संज्ञाहरण में बदलना पड़ता है। कुल संयुक्त मार्ग वर्तमान में बुपीवाकेन-केवल रीढ़ की हड्डी का उपयोग करता है, लेकिन रीढ़ की हड्डी में संवेदनाहारी की लंबाई को बढ़ाने और सामान्य संज्ञाहरण के लिए अप्रत्याशित रूपांतरण को कम करने के लिए कुल संयुक्त मार्ग में दवा एक्स जोड़ने पर विचार कर रहा है। एक प्रारंभिक अध्ययन में बुपीवाकेन बनाम दवा एक्स प्लस बुपीवाकेन के साथ रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण की तुलना की गई है। उपचार समूह में 500 और नियंत्रण समूह में 500 रोगियों के साथ। अध्ययन में पाया गया कि बुपीवाकेन के साथ स्पाइनल एनेस्थीसिया केवल 180 मिनट के लिए पर्याप्त सर्जिकल एनेस्थीसिया प्रदान करता है, जबकि ड्रग एक्स के साथ बुपीवाकेन 200 मिनट (95% सीआई 195-205 मिनट, पी <.05) के लिए पर्याप्त सर्जिकल एनेस्थीसिया प्रदान करता है। माध्यमिक परिणामों में पोस्टऑपरेटिव दिनों 1-3 पर उल्टी की घटनाएं और मूत्र प्रतिधारण की आवश्यकता होती है जिसमें फोली कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता होती है। नियंत्रण शाखा में, 3% और उपचार शाखा में 4% रोगियों ने पोस्टऑपरेटिव रूप से उल्टी की, लेकिन यह परिणाम सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था। नियंत्रण शाखा में, 2% और उपचार शाखा में 3% रोगियों में मूत्र प्रतिधारण था; हालाँकि, यह भी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था। दवा की कीमत $50 प्रति खुराक है।

लागत और लाभ का विश्लेषण

इस तरह के अपेक्षाकृत सरल (और काल्पनिक) प्रश्न के लिए भी, एक पूर्ण विश्लेषण जटिल हो सकता है। इसलिए हम प्रक्रिया का एक संक्षिप्त संस्करण प्रस्तुत करते हैं:

1. लक्ष्यों और उपचार विकल्पों की पहचान करें। हम सामान्य संज्ञाहरण में रूपांतरण को कम करने के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया को लंबा करने के लक्ष्य तक सीमित हैं। दवा X को शामिल करने के विकल्प तलाशे जाने चाहिए। ड्रग एक्स का मूल्यांकन शून्य में नहीं बल्कि अन्य तकनीकों के साथ प्रतिस्पर्धा में किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, अन्य दवाएं उपलब्ध हो सकती हैं जो एक तुलनीय समय के लिए स्पाइनल एनेस्थेसिया को लंबा करती हैं, या सर्जिकल एनेस्थीसिया को लंबा करने के लिए बस स्पाइनल खुराक बढ़ाना संभव हो सकता है। वैकल्पिक रूप से, उप-जनसंख्या में लंबे समय तक ऑपरेटिव समय होने की संभावना की पहचान की जा सकती है, और ये रोगी स्वचालित रूप से सामान्य संज्ञाहरण प्राप्त कर सकते हैं या दवा एक्स केवल उनके लिए आरक्षित की जा सकती है। इन विकल्पों में से प्रत्येक के जोखिम और लाभों पर व्यक्तिगत रूप से विचार किया जाना चाहिए और दवा X के नियमित उपयोग के साथ तुलना की जानी चाहिए।
2. उन तरीकों की पहचान करें जिनमें प्रत्येक उपचार शेष मार्ग के साथ परस्पर क्रिया करता है। हालांकि किसी प्रतिबंध का उल्लेख नहीं किया गया था, हमें यह पुष्टि करने की आवश्यकता होगी कि दवा एक्स के उपयोग के लिए विशेष पोस्टऑपरेटिव निगरानी (जैसे निरंतर पल्स ऑक्सीमेट्री), नर्सिंग देखभाल में बदलाव (जैसे गिरने की सावधानियां बदलना), या भौतिक चिकित्सा में बदलाव की आवश्यकता नहीं है। जैसे कि लामबंदी में देरी) या संवेदनाहारी और शल्य चिकित्सा मार्ग के अन्य भागों में परिवर्तन की आवश्यकता होती है। यदि किसी प्रतिबंध या बातचीत की पहचान की जाती है, तो उन्हें चरण 3 में शामिल किया जाना चाहिए।
3. जोखिमों, लागतों और लाभों की पहचान करें। इस उदाहरण के लिए, हम विश्लेषणों को अध्ययन में उल्लिखित जोखिमों, लाभों और लागतों तक सीमित रखते हैं। प्राथमिक लाभ सर्जिकल एनेस्थीसिया की अवधि में वृद्धि होगी और सामान्य एनेस्थीसिया में बदलने की आवश्यकता को कम किया जाएगा, जो निश्चित रूप से कई परिचर जोखिमों और लागतों को वहन करता है। जोखिमों में मूत्र प्रतिधारण और पोस्टऑपरेटिव उल्टी का बढ़ता जोखिम शामिल है। हालांकि प्रारंभिक अध्ययन ने इनमें से किसी भी परिणाम को ड्रग एक्स से नहीं जोड़ा, हम चरण 4 में देखेंगे कि सबसे खराब स्थिति में यह जोखिम शामिल होना चाहिए कि इस अध्ययन ने टाइप II त्रुटि की। लागत को मापना सबसे आसान है: इससे प्रत्येक सर्जरी में दवा की लागत में $50 का इजाफा होगा।
4. चरण 3 में पहचाने गए जोखिमों, लागतों और लाभों का संख्यात्मक अनुमान लगाएं। इस दवा के लाभ आपके संस्थान की बारीकियों पर निर्भर करेंगे। उदाहरण के लिए, मान लें कि आपने अपने रिकॉर्ड की समीक्षा करते हुए पाया कि आपने पिछले एक साल में कुल 500 संयुक्त आर्थ्रोप्लास्टी कीं, और उनमें से 5 को सामान्य संज्ञाहरण के लिए अप्रत्याशित रूपांतरण की आवश्यकता थी। पांच मामलों के लिए कुल सर्जिकल समय 195, 250, 200, 190 और 220 मिनट था। प्रकाशित विश्वास अंतराल का उपयोग करते हुए, दवा X के उपयोग ने 2 मामलों में (यदि यह समय 195 मिनट तक लंबा हो जाता है) सामान्य संज्ञाहरण में बदलने की आवश्यकता को समाप्त कर दिया हो सकता है (यदि यह 3 मिनट तक लंबा हो जाता है)।
   इस दवा की लागत, यदि सभी रोगियों पर उपयोग की जाती है, तो सालाना अतिरिक्त $ 25,000 होगी। यदि दवा के उपयोग के लिए एक उच्च जोखिम वाले उप-जनसंख्या की पहचान की जा सकती है, तो इसे संभावित रूप से कम किया जा सकता है। अध्ययन में दवा एक्स के साथ मूत्र प्रतिधारण या पोस्टऑपरेटिव उल्टी के बीच कोई संबंध नहीं मिला, इसलिए सर्वोत्तम स्थिति में, दवा एक्स जोड़ने से परिचय नहीं होता है जटिलताओं का कोई नया जोखिम। हालाँकि, आइए इस अध्ययन की शक्ति पर विचार करें। संभवतः, मूत्र प्रतिधारण और पश्चात की उल्टी पर डेटा का विश्लेषण अनुपात के लिए परीक्षण में किया गया था। ऑनलाइन पावर कैलकुलेटर या सांख्यिकी पैकेज का उपयोग करके, हम उस प्रभाव के आकार का अनुमान लगा सकते हैं जिसका पता लगाया जाएगा। 2% (अध्ययन की नियंत्रण शाखा के आधार पर) की मूत्र प्रतिधारण की आधारभूत दर मानते हुए, दवा को लगभग 5 की शक्ति प्राप्त करने के लिए दर को 6% -0.8% तक बढ़ाने की आवश्यकता होगी। इससे कम आकार के प्रभाव का विश्वसनीय रूप से पता नहीं लगाया जाएगा। पोस्टऑपरेटिव उल्टी के लिए, 0.8 की शक्ति उल्टी की दर को 7% तक बढ़ाने वाली दवा से मेल खाती है। यदि पोस्टऑपरेटिव उल्टी और मूत्र प्रतिधारण की दर दोगुनी से अधिक हो जाती है, तो अधिकांश चिकित्सक चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक वृद्धि पर विचार करेंगे, लेकिन चर्चा किए गए अध्ययन से इसका विश्वसनीय रूप से पता नहीं चलेगा। इसलिए, हमें इस संभावना पर विचार करना चाहिए कि अध्ययन ने टाइप II त्रुटि की और हमारे सबसे खराब स्थिति को उचित रूप से समायोजित किया।
   यदि अध्ययन ने टाइप II त्रुटि की है, तो हमें अपने प्रभाव आकार के अनुमानों के लिए क्या उपयोग करना चाहिए? सबसे उचित अनुमान अध्ययन की जांच करके ही प्राप्त किया जा सकता है; जैसे-जैसे विषयों को जोड़ा जाता है, दरें अपने वास्तविक मूल्यों की ओर बढ़ती हैं और अंततः सांख्यिकीय महत्व की सीमा को पार कर सकती हैं। चर्चा किए गए अध्ययन में, पोस्टऑपरेटिव उल्टी नियंत्रण हाथ में 3% और उपचार हाथ में 4% थी, और मूत्र प्रतिधारण नियंत्रण हाथ में 2% और उपचार हाथ में 3% था। हम इन वृद्धियों का उपयोग अपने अनुमानों को सूचित करने के लिए कर सकते हैं।
   यह मानते हुए कि हमारी संस्था में पोस्टऑपरेटिव दिनों में उल्टी की समान दर 1-3 (3%) और मूत्र प्रतिधारण (2%) की समान दर है, हम अनुमान लगाएंगे कि वे 4% और 3% तक बढ़ जाएंगे। प्रति वर्ष 500 रोगियों की सर्जिकल मात्रा के साथ, यह मूत्र प्रतिधारण के 5 अतिरिक्त मामलों और प्रति वर्ष पश्चात उल्टी के 5 अतिरिक्त मामलों से मेल खाती है।
5. सर्वोत्तम और सबसे खराब स्थिति के निर्माण के लिए अनुमानों का उपयोग करें। सबसे अच्छा मामला: प्रति वर्ष सामान्य संज्ञाहरण के लिए तीन रूपांतरणों को हटा दें। स्वास्थ्य देखभाल लागत में $ 25,000 जोड़ें। सबसे खराब स्थिति: प्रति वर्ष सामान्य संज्ञाहरण में दो रूपांतरणों को हटा दें। स्वास्थ्य देखभाल लागत में $ 25,000 जोड़ें। मूत्र प्रतिधारण के पांच अतिरिक्त मामले और पोस्टऑपरेटिव उल्टी के पांच अतिरिक्त मामले बनाएं। इस विशेष मामले में, हम ध्यान दें कि दवा के लाभों में सुधार किया जा सकता है यदि हम एक उप-जनसंख्या की सटीक रूप से पहचान कर सकते हैं जिससे लाभ होने की संभावना है। उदाहरण के लिए, यदि दवा केवल 10% रोगियों को लंबे समय तक सर्जिकल समय के उच्चतम जोखिम के साथ दी जाती है, तो पोस्टऑपरेटिव उल्टी और मूत्र प्रतिधारण से जुड़ी लागत और रुग्णता दोनों में 10 के कारक की कमी होगी। यदि उप-जनसंख्या सही है पहचान की गई, सामान्य संज्ञाहरण रूपांतरणों की संख्या अप्रभावित या न्यूनतम रूप से प्रभावित हो सकती है।
6. रोगी को लाभ पहुंचाने के लिए सबसे अधिक संभावना वाला मार्ग चुनें। सामान्य संज्ञाहरण में रूपांतरण में शामिल जोखिमों के आधार पर, यह दवा संवेदनाहारी मार्ग में जोड़ने के लायक हो भी सकती है और नहीं भी। अंततः, निर्णय लेने के लिए नैदानिक ​​निर्णय की आवश्यकता होती है। हालांकि, चर्चा किए गए ढांचे का उपयोग करके, चिकित्सक को केवल अंतर्ज्ञान के आधार पर निर्णय लेने की तुलना में चिकित्सक को बेहतर तरीके से सूचित किया जाता है।
7. जोखिमों, लागतों और लाभों के अनुमानों को लगातार परिशोधित करें। इस परिदृश्य में, संस्थान की वार्षिक सर्जिकल मात्रा (500) अध्ययन के प्रत्येक हाथ में शामिल रोगियों की संख्या के बराबर है। इसे देखते हुए, यदि संस्थान परिवर्तन से पहले और बाद में अपनी स्वयं की जटिलता दरों को ट्रैक करता है, तो उसे हस्तक्षेप के वास्तविक जोखिमों, लाभों और लागतों का शीघ्र पता लगाने और प्रारंभिक विश्लेषण की तुलना में अधिक सूचित निर्णय लेने में सक्षम होना चाहिए।
   हैरानी की बात यह है कि अक्सर ऐसा होता है कि प्रकाशित साहित्य में अध्ययन में नामांकित रोगियों की संख्या छोटे संस्थानों में भी की जाने वाली सर्जरी की संख्या से बहुत कम है। उदाहरण के लिए, स्पाइनल ओपिओइड के प्रभावों पर एक हालिया मेटा-विश्लेषण में केवल लगभग 100-150 विषय शामिल थे और स्पाइनल एनेस्थीसिया में फेंटेनाइल के लंबे और व्यापक उपयोग के बावजूद, पोस्टऑपरेटिव उल्टी और इंट्राथेकल फेंटेनाइल के लिए मूत्र प्रतिधारण के विश्लेषण के लिए नियंत्रण शामिल थे। इस वजह से, आंतरिक डेटा का विश्लेषण अक्सर मार्ग की सफलता या विफलता का मूल्यांकन करने में सहायक होता है। आंतरिक डेटा का उपयोग घरेलू संस्थान में उपयोग किए जाने की तुलना में थोड़ा अलग रोगी आबादी, दवाओं या तकनीकों का उपयोग करके प्रकाशित अध्ययनों की समस्या को भी दूर करता है।

पथ के उदाहरण जो रोगी को नुकसान पहुंचाते हैं

पिछला खंड एक मार्ग के एक हिस्से के विकास का एक काल्पनिक चित्रण था। इस खंड में, हम ऐतिहासिक उदाहरणों पर चर्चा करने के लिए कुछ समय लेते हैं, जिसमें नियमित पेरीऑपरेटिव देखभाल के हिस्से के रूप में एक नई दवा की शुरूआत के परिणामस्वरूप रोगी को नुकसान होता है। हालांकि इन दवाओं को सर्जिकल और एनेस्थेटिक पाथवे की धारणा आम होने से पहले पेश किया गया था, इन दवाओं के साथ अनुभव बड़े रोगी समूहों के लिए नए उपचार लागू करने के कुछ खतरों में अंतर्दृष्टि प्रदान करता है।

एनोक्सापारिन और शिरापरक थ्रोम्बोइम्बोलिज्म प्रोफिलैक्सिस

Enoxaparin सामान्य उपयोग के लिए संयुक्त राज्य खाद्य एवं औषधि प्रशासन द्वारा अनुमोदित पहला कम आणविक भार हेपरिन था। मई 1993 में दवा के अनुमोदन के तुरंत बाद, यह शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म के लिए प्रोफिलैक्सिस के रूप में व्यापक, नियमित उपयोग में प्रवेश किया। चूंकि कुल संयुक्त आर्थ्रोप्लास्टी सहित कई आर्थोपेडिक सर्जरी, शिरापरक थ्रोम्बोइम्बोलिज्म के लिए एक उच्च जोखिम पैदा करती हैं, और एपिड्यूरल या स्पाइनल एनेस्थीसिया अक्सर इन मामलों के लिए पसंदीदा संवेदनाहारी था, एनोक्सापारिन का उपयोग अक्सर न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के संयोजन में किया जाता था।

एनोक्सापारिन के विकास से पहले, अनियंत्रित चमड़े के नीचे के हेपरिन का व्यापक रूप से शिरापरक थ्रोम्बोइम्बोलिज्म प्रोफिलैक्सिस के लिए उपयोग किया गया था। जबकि एनोक्सापारिन प्रशासन से जुड़े एपिड्यूरल हेमेटोमा के जोखिम को शुरू में चमड़े के नीचे के हेपरिन प्रशासन की तुलना में महसूस किया गया था, कम आणविक भार और अनियंत्रित हेपरिन के बीच औषधीय अंतर को कम करके आंका गया था।

परिचय के कुछ ही समय बाद, यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन को एनोक्सापारिन प्रशासन से जुड़े एपिड्यूरल हेमेटोमा की रिपोर्ट मिलनी शुरू हुई। दिसंबर 1997 में, प्रशासन ने एक सार्वजनिक स्वास्थ्य सलाहकार जारी किया जिसमें कहा गया था कि उसे एनोक्सापैरिन से जुड़े पोस्टन्यूरैक्सियल एपिड्यूरल हेमेटोमा की 30 से अधिक रिपोर्टें मिली थीं और यह आवश्यक था कि एनोक्सापारिन में एक ब्लैक बॉक्स चेतावनी हो जो रोगी के नुकसान के एक महत्वपूर्ण जोखिम का संकेत दे। अप्रैल 1998 तक, रिपोर्ट की संख्या बढ़कर 40 से अधिक हो गई थी। यूनाइटेड स्टेट्स फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन ने न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया के साथ एनोक्सापारिन के उपयोग के लिए नए दिशानिर्देश विकसित करने के लिए अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन से संपर्क किया। इन दिशानिर्देशों को नवंबर 1998 में प्रकाशित किया गया था और एनोक्सापारिन के अधिक रूढ़िवादी उपयोग की सिफारिश की गई थी।

एप्रोटीनिन और पेरिऑपरेटिव ट्रांसफ्यूजन की कमी

एप्रोटीनिन एक छोटा पेप्टाइड अणु है जो ट्रिप्सिन और संबंधित प्रोटीयोलाइटिक एंजाइमों को रोककर एंटीफिब्रिनोलिटिक के रूप में कार्य करता है। यह कार्डियक सर्जरी में सबसे अधिक इस्तेमाल किया गया था, जहां यह ट्रांसफ्यूजन आवश्यकताओं को काफी कम करने के लिए दिखाया गया था, और इसके उपयोग की जांच अन्य प्रकार की सर्जरी, जैसे आर्थोपेडिक प्रक्रियाओं में की गई थी। हालांकि एक मेटा-विश्लेषण ने मृत्यु दर, रोधगलन, या गुर्दे की विफलता का कोई बढ़ा जोखिम नहीं दिखाया, बड़े अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने इन निष्कर्षों का खंडन किया और पश्चात गुर्दे की विफलता के बढ़ते जोखिम का प्रदर्शन किया। आगे के अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने दीर्घकालिक अनुवर्ती पर ध्यान केंद्रित किया और पुष्टि की कि एप्रोटीनिन से जुड़ी रुग्णता और मृत्यु दर में वृद्धि हुई है, विशेष रूप से न केवल गुर्दे की विफलता के संबंध में, बल्कि स्ट्रोक, मृत्यु और गैर-घातक रोधगलन के संबंध में। एप्रोटीनिन की बिक्री 2008 में रोक दी गई थी; aprotinin को काफी हद तक ट्रनेक्सैमिक एसिड और एमिनोकैप्रोइक एसिड द्वारा हटा दिया गया है। इस बारे में कुछ विवाद बना हुआ है कि क्या गुर्दे की विफलता में देखी गई वृद्धि एप्रोटीनिन या किसी अन्य कन्फ्यूडर के प्रभाव के कारण हुई थी।

चर्चा

इन दोनों उदाहरणों में, एक संवेदनाहारी और शल्य चिकित्सा मार्ग में एक नई दवा की शुरूआत के परिणामस्वरूप महत्वपूर्ण रोगी नुकसान हुआ क्योंकि रोगी के नुकसान की संभावना को इंगित करने के लिए अपर्याप्त डेटा थे। बड़ी संख्या में रोगियों के इलाज के बाद और रोगी की महत्वपूर्ण जटिलताएँ होने के बाद ही जोखिम स्पष्ट हो गया।

पहले मामले में, कम आणविक भार हेपरिन और न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया, रोगी के नुकसान की भविष्यवाणी करने में कठिनाई बड़े हिस्से में प्रतिकूल घटना की बेहद कम आवृत्ति के कारण थी। यदि यह मान लिया जाए कि स्पाइनल हेमेटोमा का आधारभूत जोखिम 1:150,000 है, तो भी हेमेटोमा के जोखिम में अपेक्षाकृत बड़ी वृद्धि के लिए बढ़े हुए जोखिम का पता लगाने के लिए बड़े नमूने के आकार की आवश्यकता होती है। नमूना आकार इतना बड़ा अक्सर एक दवा के परिचय से पहले वास्तविक रूप से प्राप्त नहीं किया जा सकता है, और केवल पोस्ट-अनुमोदन निगरानी या उच्च गुणवत्ता वाले नैदानिक ​​रजिस्ट्रियों का विकास ऐसे असामान्य दुर्लभ, लेकिन संभावित रूप से विनाशकारी, प्रतिकूल घटनाओं का पता लगाएगा।

दूसरे मामले में, एप्रोटीनिन और गुर्दे की विफलता, कई कारकों की पहचान की जा सकती है। प्रारंभिक जांच गुर्दे की विफलता के बढ़ते जोखिम पर केंद्रित नहीं थी और या तो उन्होंने इस जोखिम की जांच नहीं की थी या अध्ययन कमजोर था। इसके अलावा, कुछ का मानना ​​​​था कि एप्रोटीनिन से जुड़ी जटिलताएं प्रकृति में क्षणिक थीं, और एप्रोटीनिन से जुड़े कोई दीर्घकालिक जोखिम नहीं थे। जाहिर है, एप्रोटीनिन के उपयोग में आने के वर्षों बाद तक इसकी जांच नहीं की जा सकी।

ये मामले नए चिकित्सीय एजेंटों या नई स्थितियों में उपयोग किए जाने वाले पुराने चिकित्सीय एजेंटों से जुड़े जोखिमों को उजागर करते हैं। प्रारंभिक अध्ययन गलत जोखिमों की जांच कर सकते हैं या कमजोर हो सकते हैं, या जोखिम दीर्घकालिक हो सकते हैं और अध्ययन अवधि के बाद तक स्पष्ट नहीं हो सकते हैं। इसे देखते हुए, रोगी को होने वाले जोखिमों और लाभों पर विचार करते समय, चिकित्सक को अज्ञात या अनिर्धारित जोखिम पर भी विचार करना चाहिए और एजेंट को केवल तभी शामिल करना चाहिए जब ज्ञात, मात्रात्मक जोखिमों और लाभों का अनुपात अत्यधिक सकारात्मक हो। उपयोग के लंबे इतिहास और अच्छी तरह से परिभाषित जोखिमों वाली दवाओं के लिए, कम सावधानी बरती जाती है।

एक पूर्ण पथ के अवयव: कुल घुटने की आर्थ्रोप्लास्टी

इस खंड में, हम कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए सर्जिकल मार्ग के घटकों को प्रस्तुत करते हैं। यह में दिखाया गया है टेबल 4. हालांकि, अंतिम सिफारिशों को प्रस्तुत करने के बजाय (जैसा कि एक पूर्ण मार्ग में किया जाएगा), हम उन सामान्य मुद्दों पर प्रकाश डालते हैं जो मार्ग के विभिन्न पहलुओं के विकास के साथ-साथ दवाओं और तकनीकों को विकसित करते समय सामना करते हैं जो अक्सर नियोजित होते हैं। यह इस बात से बचने के लिए किया जाता है कि कुल संयुक्त आर्थ्रोप्लास्टी के लिए "सही" मार्ग के आसपास एक अंतिम सहमति है - भले ही ऐसी आम सहमति मौजूद हो, यह तेजी से पुराना हो जाएगा क्योंकि नए अध्ययन, दवाएं और तकनीक उपलब्ध हो जाती हैं। विभिन्न रोगी आबादी और विभिन्न उप-विशिष्टताओं वाले प्रदाता अपनी संस्था के लिए उपयुक्त विभिन्न मार्ग विकसित कर सकते हैं।

मार्ग के अलग-अलग तत्वों में प्रीऑपरेटिव प्लानिंग, रोगी शिक्षा, इंट्राऑपरेटिव एनेस्थेटिक मैनेजमेंट, पोस्टऑपरेटिव दर्द प्रबंधन, और तरल पदार्थ और हेमोडायनामिक लक्ष्यों जैसे विविध विषय शामिल हैं। एक पूर्ण मार्ग, प्रबंधन पर फर्म, विस्तृत सिफारिशों के अलावा, एक परिशिष्ट शामिल होगा जो उन सबूतों को रेखांकित करता है जिनका उपयोग मार्ग निर्णय लेने के लिए किया गया था। जैसा कि हमने देखा है, हालांकि, उपयुक्त साहित्य की पहचान करने के बाद भी, अक्सर महत्वपूर्ण मात्रा में विश्लेषण और निर्णय होता है जिसका उपयोग साहित्य को मार्ग पर लागू करने में किया जाना चाहिए।

एक अंतिम मार्ग केवल तभी उपयोगी होता है जब इसे सभी प्रासंगिक प्रदाताओं को व्यापक रूप से वितरित किया जाता है। इलेक्ट्रॉनिक वितरण के अलावा, रास्तों को पोस्टर के रूप में प्रदर्शित किया जा सकता है। यह संज्ञाहरण प्रदाता को रोगी की देखभाल के विभिन्न चरणों में आसानी से उपलब्ध मार्ग में कदम रखने की अनुमति देता है। पाथवे की जानकारी प्रदर्शित करने के लिए सामान्य स्थानों में प्रीऑपरेटिव क्षेत्र, क्षेत्रीय एनेस्थीसिया बे, ऑपरेटिंग रूम और एनेस्थीसिया वर्क-रूम शामिल हैं। इसके अलावा, इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड सिस्टम के आगमन के साथ, कई संस्थानों में ऑर्डर सेट बनाने की क्षमता होती है, जो स्वचालित रूप से पाथवे से जुड़े ऑर्डर बनाते हैं।

निष्कर्ष

पेरिऑपरेटिव एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया मार्ग मौजूदा संसाधनों और प्रौद्योगिकी को साक्ष्य-आधारित तरीके से तैनात करके रोगी की देखभाल में सुधार और लागत को कम करने का एक अनूठा तरीका प्रदान करते हैं। इसलिए, मार्ग के विकास को एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के अभ्यास का एक महत्वपूर्ण घटक माना जाना चाहिए।

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