सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक: स्थानीय संवेदनाहारी समाधान और आसव रणनीतियाँ

अमांडा एम। मोनाहन और ब्रायन एम। इल्फेल्डो

परिचय

निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक स्थानीय संवेदनाहारी समाधानों के जलसेक या आंतरायिक बोलस द्वारा पूरा किया जाता है। निरंतर जलसेक प्रशासन के लगभग हर पहलू के लिए विकल्पों की भारी भरमार उपलब्ध है, इन्फ्यूसेट की पसंद से लेकर जलसेक दर और बोलस आहार की पसंद तक, जलसेक पंप चयन के लिए। एक आदर्श पेरिन्यूरल लोकल एनेस्थेटिक समाधान संवेदनाहारी, मोटर और प्रोप्रियोसेप्शन घाटे को कम करते हुए एनाल्जेसिया प्रदान करेगा। इसके अलावा, वांछनीय विशेषताओं में एक अनुकूल विषाक्तता प्रोफ़ाइल और लागत-प्रभावकारिता शामिल है। बड़ी संख्या में नैदानिक ​​परिदृश्यों के लिए इष्टतम जलसेक रणनीति को संशोधित किया जा सकता है जो क्षेत्रीय एनेस्थेसियोलॉजिस्ट दैनिक अभ्यास में सामना करेंगे। विचारों में पेरिन्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट के लिए संकेत, कैथेटर की संख्या और स्थान, रोगी का वजन और एम्बुलेटरी बनाम इनपेशेंट स्थिति शामिल हैं।

इन्फ्यूसेट्स और स्थानीय संवेदनाहारी एकाग्रता

स्थानीय एनेस्थेटिक्स को 1946 की शुरुआत में निरंतर पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन में वर्णित किया गया था। इंटरमीडिएट-अवधि के स्थानीय एनेस्थेटिक्स जैसे कि मेपिवाकाइन का उपयोग किया गया है, लेकिन लंबे समय से अभिनय करने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स जैसे रोपाइवाकेन, बुपीवाकेन और लेवोबुपिवाकेन का सबसे अधिक बार वर्णन किया जाता है। ये लंबे समय तक काम करने वाले एजेंट एक अनुकूल अंतर संवेदी-से-मोटर ब्लॉक प्रदान करते हैं। एक जलसेक की समाप्ति पर, संवेदी और मोटर ब्लॉक के लिए जल्दी और अनुमानित रूप से हल करना वांछनीय है। अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि संवेदी-और-मोटर ब्लॉक बुपीवाकेन की तुलना में रोपिवाकाइन के साथ तेजी से वापस आ जाता है। यह वर्तमान में स्पष्ट नहीं है कि स्थानीय संवेदनाहारी एकाग्रता-या केवल कुल वितरित खुराक-निरंतर ब्लॉक प्रभाव को प्रभावित करती है। जबकि सबूत बताते हैं कि ऊरु तंत्रिका से जुड़े संक्रमण के लिए, कुल खुराक की तुलना में स्थानीय संवेदनाहारी एकाग्रता का न्यूनतम महत्व है, कटिस्नायुशूल तंत्रिका के लिए डेटा की कमी है, और ब्रेकियल प्लेक्सस जानकारी परस्पर विरोधी है। इसलिए, इस समय स्थानीय संवेदनाहारी की "इष्टतम" एकाग्रता होने पर यह अज्ञात रहता है। आमतौर पर वर्णित सांद्रता में रोपाइवाकेन 0.1% -0.4%, बुपिवाकाइन 0.125% -0.15% और लेवोबुपिवाकेन 0.1% -0.125% शामिल हैं।

स्थानीय संवेदनाहारी वितरण रणनीतियाँ

इन्फ्यूसेट्स को आम तौर पर एक बेसल इन्फ्यूजन, बोलस खुराक, या दो तौर-तरीकों के संयोजन के साथ एक इन्फ्यूजन पंप का उपयोग करके वितरित किया जाता है। रेजिमेंस को अक्सर बेसल रेट (एमएल/घंटा)/बोलस वॉल्यूम (एमएल)/बोलस लॉकआउट टाइम (मिनट) के रूप में रिपोर्ट किया जाता है। प्रसव के नियम को कुल स्थानीय संवेदनाहारी खपत, पूरक ओपिओइड आवश्यकताओं और दैनिक कामकाज / नींद में गड़बड़ी को कम करना चाहिए। सभी शारीरिक स्थानों और नैदानिक ​​स्थितियों के लिए कोई एकल प्रसव आहार आदर्श साबित नहीं हुआ है। कई मामलों में, एक बेसल जलसेक प्रदान करने से सफलता के दर्द और पूरक एनाल्जेसिक आवश्यकताओं को कम किया जाता है। रोगी-नियंत्रित बोल्ट को जोड़ने से आम तौर पर एक असंवेदनशील चरम की आवश्यक बेसल जलसेक दर घटना कम हो जाती है, और स्थानीय एनेस्थेटिक खपत, आखिरी बार चलने वाली सेटिंग में लंबी जलसेक अवधि के लिए अनुमति देता है। उदाहरण के लिए, ऊपरी छोर में, एक इंटरस्केलीन जलसेक जिसमें एक बेसल जलसेक शामिल है, एक बोलस-केवल आहार से बेहतर पाया गया है। विशिष्ट बेसल जलसेक दरों के संबंध में, साक्ष्य मिश्रित है, कई अध्ययनों में विभिन्न दरों के बीच कुछ अंतरों की रिपोर्ट की गई है। इंटरस्केलीन कैथेटर्स से जुड़े एक अध्ययन ने सुझाव दिया कि छोटी मात्रा में बोलस खुराक (8 एमएल / एच बेसल, 2-एमएल बोल्ट, 60-मिनट लॉकआउट) के साथ अपेक्षाकृत बड़ी बेसल दर बेहतर एनाल्जेसिया और कामकाज प्रदान करती है, लेकिन उच्च समग्र स्थानीय एनेस्थेटिक खपत के साथ तुलना में एक धीमी बेसल दर और बड़ी बोलस खुराक। इन्फ्राक्लेविकुलर स्थान पर, बोलस (केवल बेसल या केवल बोलस की तुलना में) के साथ एक बेसल जलसेक का उपयोग करना भी कम गंभीरता और सफलता के दर्द, नींद की गड़बड़ी, साथ ही साथ उच्च रोगी संतुष्टि के साथ बेहतर एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए पाया गया है। एक्सिलरी कैथेटर के अध्ययन मिश्रित हैं। निचले छोर में, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) में खुराक प्रभाव में कुछ अंतर पाया गया है, जो ऊरु बनाम पॉप्लिटियल कटिस्नायुशूल स्थानों की जांच कर रहा है। ऊरु या प्रावरणी इलियका स्थान पर आरसीटी के निष्कर्षों ने एक विशिष्ट आहार के लिए अत्यधिक वरीयता का प्रदर्शन नहीं किया है। संवेदी और मोटर प्रभाव समान होते हैं, जब एक ही घंटे की मात्रा और खुराक के निरंतर बेसल जलसेक के लिए दोहराए गए, निर्धारित प्रति घंटा बोलस खुराक की तुलना करते हैं। लगभग सभी अध्ययनों ने कुल स्थानीय संवेदनाहारी खुराक को केवल बोलस खुराक के साथ कम करने की सूचना दी।

योजक और सहायक जोड़ें

एनाल्जेसिया की गुणवत्ता में सुधार, स्थानीय एनेस्थेटिक खपत को कम करने और मोटर ब्लॉक को कम करने के प्रयास में एडजुवेंट फार्मास्यूटिकल्स को स्थानीय एनेस्थेटिक इन्फ्यूसेट में जोड़ा गया है। एकल-इंजेक्शन क्षेत्रीय तकनीकों के साथ कई पदार्थों का वर्णन किया गया है। हालांकि, निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए कोई समान, नैदानिक ​​​​रूप से प्रासंगिक लाभ प्रदर्शित नहीं किए गए हैं। इसके अलावा, निरंतर पेरिन्यूरल प्रशासन के लिए वर्तमान में कोई भी एडिटिव दवाएं स्वीकृत नहीं हैं, और कुछ एडिटिव्स जो नैदानिक ​​​​परीक्षणों में रिपोर्ट किए गए हैं, उनके अस्वीकार्य दुष्प्रभाव हैं।

आसव पंप

जबकि आंतरायिक चिकित्सक-प्रशासित बोलस सैद्धांतिक रूप से संभव हैं, बस तार्किक विचार बताते हैं कि क्यों अधिकांश स्थानीय संवेदनाहारी को जलसेक पंप का उपयोग करके प्रशासित किया जाता है। निरंतर जलसेक को प्रशासित करने के लिए उपयोग किया जाने वाला उपकरण सटीक, विश्वसनीय, पोर्टेबल और प्रोग्राम योग्य होना चाहिए। पंप के लिए शांत, सस्ता और फिर से भरना आसान होना वांछनीय है। एम्बुलेटरी सेटिंग में, स्थानीय संवेदनाहारी जलाशय में 2 से 3 दिनों के लिए पर्याप्त इन्फ्यूसेट होना चाहिए। पंपों को मनमाने ढंग से गैर-इलेक्ट्रॉनिक और इलेक्ट्रॉनिक के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है (चित्रा 1) गैर-इलेक्ट्रॉनिक तंत्र के उदाहरणों में वसंत- और वैक्यूम-संचालित उपकरण, साथ ही इलास्टोमेरिक पंप शामिल हैं।

फिगर 1। पेरिन्यूरल लोकल एनेस्थेटिक इन्फ्यूजन के लिए डिज़ाइन किए गए तीन इन्फ्यूजन पंपों के उदाहरण। ए: समायोज्य बेसल जलसेक दर और 5-एमएल रोगी-नियंत्रित बोलस फ़ंक्शन के साथ एक इलास्टोमेरिक डिवाइस (ओन-क्यू * सी-ब्लॉक के साथ ओंडेमैंड * और सेलेक्ट-ए-फ्लो *, आई-फ्लो / किम्बर्ली-क्लार्क, लेक फॉरेस्ट, सीए ) बी: प्रोग्राम करने योग्य बेसल इंस्यूजन दर, रोगी-नियंत्रित बोल्ट, लॉकआउट अवधि, और अधिकतम कुल प्रवाहित मात्रा (एंबीआईटी प्रीसेट, समिट मेडिकल प्रोडक्ट्स, सैंडी, यूटी) के साथ एक इलेक्ट्रॉनिक उपकरण। सी: एक रोगी-नियंत्रित बोलस फ़ंक्शन (LV5 Infusor, Baxter Healthcare International, Deerfield, IL) के बिना निर्माता-निर्धारित / निश्चित बेसल इन्फ्यूजन दर वाला एक इलास्टोमेरिक डिवाइस। 

सटीकता/संगति और जलाशय की मात्रा के साथ मुद्दों के कारण, वसंत- और वैक्यूम-संचालित मॉडल आमतौर पर निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के प्रयोजनों के लिए उपयोग नहीं किए जाते हैं। निरंतर क्षेत्रीय संज्ञाहरण के उद्देश्य के लिए इलास्टोमेरिक पंपों का गहराई से अध्ययन किया गया है। नींद की गड़बड़ी को कम करने के लिए कई रोगियों के लिए इस तौर-तरीके की ध्वनिक चुप्पी वांछनीय हो सकती है। सटीकता के संबंध में, ये उपकरण पहले 110-130 घंटों में निर्धारित बेसल दर का 3%-8% प्रवाहित करेंगे और पंप खाली होने से पहले अंतिम घंटों में इस उच्च दर को दोहराएंगे। कुछ मॉडल एक समायोज्य बेसल दर के साथ-साथ रोगी-नियंत्रित बोलस खुराक की अनुमति देते हैं। इलास्टोमेरिक उपकरणों के आंतरिक जलाशय की भौतिकी पंप को फिर से भरने की क्षमता को सीमित करती है, और तकनीकी रूप से संभव होने पर भी, यह न तो निर्माताओं द्वारा अनुशंसित है और न ही नियामक निकायों द्वारा अनुमोदित है। इलेक्ट्रॉनिक पंपों को एक जलसेक की लंबाई में सबसे सटीक और सुसंगत बताया जाता है, आमतौर पर क्रमादेशित बेसल दर के 5% के भीतर। ऐसे कई मॉडल हैं जो अत्यधिक प्रोग्राम योग्य हैं, विभिन्न बेसल, रोगी नियंत्रित क्षेत्रीय एनाल्जेसिया (पीसीआरए) बोलस, और लॉकआउट विकल्पों के साथ। ये पंप नियमित बेसल इन्फ्यूजन के दौरान और अलार्म चालू होने पर शोर उत्पन्न कर सकते हैं। बाहरी जलाशय वाले मॉडल के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी जलाशय की जगह लंबे समय तक संक्रमण प्रदान करना आसान है। क्षेत्रीय संज्ञाहरण स्थानीय संवेदनाहारी समाधान तैयार करने के लिए राष्ट्रीय औषधीय दिशानिर्देश विकसित किए गए हैं। इन दिशानिर्देशों की आवश्यकता है कि पंप जलाशय को "आईएसओ (मानकीकरण के लिए अंतर्राष्ट्रीय संगठन) कक्षा 5" वातावरण में भरा जाना चाहिए। इसमें "क्लीन रूम" लैमिनार फ्लो वर्कबेंच का उपयोग करके एक फार्मेसी द्वारा कंपाउंडिंग शामिल है। उपकरण प्रकार के बावजूद, पंप कार्यों के उचित उपयोग के बारे में रोगियों को पूर्व और पश्चात दोनों तरह से शिक्षित करना महत्वपूर्ण है। किसी भी बेहोश करने की क्रिया को प्रशासित करने से पहले पूर्व-संचालन परामर्श वांछनीय है, और आदर्श रूप से रोगी के अलावा एक कार्यवाहक उपस्थित होना चाहिए। शिक्षा में मूल विवरण और पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन की अवधि शामिल होनी चाहिए। रोगी द्वारा नियंत्रित बोलस फ़ंक्शन का उपयोग कब और कैसे करें, इसके संबंध में निर्देश दिए जाने चाहिए। मरीजों को दिखाया जाता है कि बोलस बटन कहाँ स्थित है और बटन को कैसे तैनात किया जाए। जब भी उन्हें दर्द होता है तो उन्हें बोलस बटन का उपयोग करने और बोलस और स्थानीय संवेदनाहारी प्रभाव के बीच अंतराल की अपेक्षा करने की सलाह दी जाती है। रोगियों के लिए उनकी मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक योजना के हिस्से के रूप में निरंतर पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन और ओपिओइड की भूमिकाओं के बारे में भ्रम होने का जोखिम है। मरीजों को अपने बोलस बटन का उपयोग करने का निर्देश दिया जा सकता है, और यदि उनका दर्द 20 मिनट के बाद स्वीकार्य स्तर पर नहीं है, तो एक मौखिक ओपिओइड (या पंप क्षमताओं के आधार पर बेसल जलसेक दर में वृद्धि) जोड़ने के लिए।

पश्चात प्रबंधन और जलसेक रणनीतियाँ

स्थानीय संवेदनाहारी जलसेक रणनीति को सामान्य पोस्टऑपरेटिव मुद्दों, जैसे कि सफलता दर्द या एक असंवेदनशील चरम के प्रबंधन के लिए संशोधित किया जा सकता है। एक विशिष्ट रोगी के लिए जलसेक रणनीति को तैयार करने के लिए, समग्र एनाल्जेसिक लक्ष्यों को संबोधित किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, प्रमुख आर्थोपेडिक सर्जरी वाले रोगी को स्थिर, लगभग चौबीसों घंटे एनाल्जेसिया की आवश्यकता हो सकती है, जो रोगी द्वारा नियंत्रित बोलस खुराक के अलावा निरंतर बेसल जलसेक के साथ प्रदान किया जाता है। इसके विपरीत, जलने के लिए सर्जरी के बाद एक रोगी को मुख्य रूप से दैनिक बेडसाइड ड्रेसिंग परिवर्तन के लिए एक बड़ी बोलस खुराक के लाभों की आवश्यकता हो सकती है और बहुत कम-यदि कोई हो-बेसल जलसेक। चूंकि स्थानीय एनेस्थेटिक्स बैक्टीरियोस्टेटिक या जहरीले होते हैं, इसलिए निरंतर बेसल जलसेक दर संक्रमण के जोखिम को कम करने में सैद्धांतिक रूप से फायदेमंद होती है। स्थानीय संवेदनाहारी जलसेक की अवधि एक महत्वपूर्ण पश्चात विचार है। जबकि आरसीटी द्वारा कई जलसेक लाभों का प्रदर्शन किया गया है, जलसेक की लंबी अवधि (48 घंटे से अधिक) संक्रमण के बढ़ते जोखिम से जुड़ी हुई है। हालांकि, लंबे समय तक संक्रमण के मामले की रिपोर्ट (34-85 दिन) बिना पहचाने गए संक्रमण के बताई गई है।

सारांश

एक आदर्श निरंतर क्षेत्रीय एनेस्थेसिया इन्फ्यूसेट और प्रशासन रणनीति को न्यूनतम प्रतिकूल प्रभावों के साथ विश्वसनीय एनाल्जेसिया प्रदान करना चाहिए। इस समय, मोटर ब्लॉक को कम करने की इच्छा के कारण लंबे समय से अभिनय करने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स का समर्थन किया जाता है। किसी भी फार्माकोलॉजिकल एडिटिव्स या एडजुवेंट्स ने अतिरिक्त लाभों का प्रदर्शन नहीं किया है। कई प्रशासन रणनीतियों का वर्णन किया गया है, जिनमें से अधिकांश रोगी-नियंत्रित बोलस विकल्प के साथ बेसल जलसेक का संयोजन करते हैं। इलेक्ट्रॉनिक और गैर-इलेक्ट्रॉनिक दोनों पंप इन नियमों को प्रदान करने में सक्षम हैं। जलसेक और पंप बोलस फ़ंक्शन के इष्टतम रोगी उपयोग के लिए उपयुक्त पेरीओपरेटिव परामर्श और समर्थन की आवश्यकता होती है। अंत में, जलसेक अवधि को संक्रमण के जोखिम के साथ एनाल्जेसिक और कार्यात्मक लाभों को संतुलित करना चाहिए।

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