Figure 1 : (A) Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour réaliser un bloc nerveux transversal dans le plan abdominal. (B) Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour réaliser des blocs nerveux iliohypogastriques et ilio-inguinaux. (C) Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour réaliser le bloc nerveux de la gaine droite. (D) Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour accomplir un bloc du nerf cutané fémoral latéral (LFCN). Essentiels A – PLAN TRANSVERSAL DE L'ABDOMINIS (TAP)
B – NERF ILIOHYPOGASTRIQUE ET ILIO-INGUINAL
C – GAINE RECTUS
D – NERF CUTANÉ FÉMORAL LATÉRAL
PARTIE 1 : BLOC NERVEUX DANS LE PLAN TRANSVERSUS ABDOMINIS (TAP)
Figure 1-2 : Innervation de la paroi abdominale antérieure et latérale. IH, nerf iliohypogastrique ; IL, nerf ilio-inguinal. considérations générales Le bloc nerveux plan transverse de l'abdomen guidé par ultrasons, ou TAP, est devenu une technique d'anesthésie régionale couramment utilisée pour une variété d'indications. Elle est en grande partie dépourvue de complications et peut être réalisée en un temps record, soit au début soit à la fin de la chirurgie pour une utilisation comme analgésie postopératoire. Semblable aux blocs nerveux ilio-inguinaux et iliohypogastriques, la méthode repose sur le guidage de l'aiguille avec des ultrasons dans le plan entre le muscle transverse de l'abdomen et les muscles obliques internes, pour bloquer nerveusement les branches antérieures des six nerfs thoraciques inférieurs (T7-T12) et le premier nerf lombaire. nerf (L1). L'injection d'anesthésique local dans le TAP peut potentiellement fournir une analgésie unilatérale à la peau, aux muscles et au péritoine pariétal de la paroi abdominale antérieure de T7 à L1, bien qu'en pratique clinique, l'étendue du bloc nerveux soit variable. Anatomie échographique
Figure 1-3 : Représentation schématique des muscles de la paroi abdominale. La paroi abdominale antérieure (peau, muscles et péritoine pariétal) est innervée par les branches antérieures des six nerfs thoraciques inférieurs (T7-T12) et du premier nerf lombaire (L1). Les branches terminales de ces nerfs somatiques traversent la paroi abdominale latérale dans un plan entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen. Ce plan intermusculaire est appelé plan transverse de l'abdomen. L'injection d'anesthésique local dans le TAP peut entraîner une analgésie unilatérale de la peau, des muscles et du péritoine pariétal de la paroi abdominale antérieure. La propagation céphalo-caudale exacte et l'étendue de l'anesthésie et de l'analgésie obtenues avec le bloc nerveux TAP sont variables. Ce sujet n'est pas bien documenté; la couverture réelle dépend probablement des détails de la technique, du lieu d'insertion de l'aiguille (latérale-médiale) et du volume d'anesthésique local injecté. De plus, les caractéristiques anatomiques du patient peuvent également influencer la diffusion des solutions injectées. L'imagerie de la paroi abdominale entre le rebord costal et la crête iliaque révèle trois couches musculaires, séparées par un fascia hyperéchogène : l'oblique externe le plus externe (EOM), l'oblique interne (IOM) et les muscles transversus abdominis (TAM) (Figures 1 -2 et 1-3). Immédiatement en dessous de ce dernier muscle se trouve le fascia transversalis, suivi du péritoine et des intestins en dessous, qui peuvent être reconnus comme des structures mobiles en raison du péristaltisme. Les nerfs de la paroi abdominale ne sont pas visualisés de manière cohérente, bien que cela ne soit pas nécessaire pour réaliser un bloc nerveux.
Répartition du bloc
Figure 1-4 : Position du transducteur dans l'abdomen transversal, au niveau de la ligne axillaire antérieure, entre le rebord costal et la crête iliaque. La distribution exacte de l'anesthésie de la paroi abdominale après un bloc nerveux TAP n'a pas été bien documentée ou entièrement acceptée par les praticiens. Les partisans les plus fervents de la technique TAP soutiennent qu'un blocage fiable des dermatomes T10-L1 peut être obtenu avec des volumes modérés d'anesthésique local (par exemple, 20-25 ml). Des réclamations de bloc jusqu'à T7 après une injection unique de grand volume ont été faites, mais ces résultats ne sont pas systématiquement reproduits dans la pratique clinique. Dans notre pratique, certains blocs nerveux TAP ont entraîné une anesthésie complète pour herniorraphie inguinale ; à d'autres moments, les résultats ont été moins cohérents. Des recherches supplémentaires sont indiquées pour clarifier la propagation de l'anesthésie et les facteurs qui l'influencent. Matériel L'équipement nécessaire comprend les éléments suivants :
Figure 1-5(A) Anatomie échographique des couches de la paroi abdominale. (B) Anatomie échographique étiquetée des couches de la paroi abdominale, MOE, muscle oblique externe ; IOM, muscle oblique interne ; TAM, muscle transverse de l'abdomen. Repères et positionnement du patient Ce bloc nerveux est généralement effectué avec le patient en décubitus dorsal. La crête iliaque et le rebord costal doivent être palpés et l'espace entre eux sur la ligne mi-axillaire (habituellement 8-10 cm) identifié comme l'emplacement initial du transducteur. Le bloc nerveux est presque toujours réalisé sous anesthésie générale chez les patients pédiatriques ; une option commune pour les adultes aussi.
Technique
Figure 1-6 : Innervation de la paroi abdominale antérieure et latérale. IH, nerf iliohypogastrique ; IL, nerf ilio-inguinal Insertion d'aiguille simulée (1) et distribution de LA (zone ombrée en bleu) pour réaliser un bloc nerveux dans le plan transversus abdominis (TAP). Sont représentés le muscle oblique externe (MOE), le muscle oblique interne (IOM) et le muscle abdominal transversal (TAM). La pointe de l'aiguille est positionnée dans la gaine tissulaire entre l'IOM et le TAM. Le patient étant en décubitus dorsal, la peau est désinfectée et le transducteur placé sur la peau (Figure 1-4). Les trois couches musculaires doivent être identifiées (Figures 1-5A et B). Faire glisser le transducteur légèrement vers le haut ou vers le bas facilitera l'identification. Une fois le plan abdominal transversal identifié, une papule cutanée est pratiquée à 2 à 3 cm en dedans de la face médiale du transducteur, et l'aiguille est insérée dans le plan dans une orientation médiale à latérale (Figures 1-1A et 1-6) . L'aiguille est guidée à travers le tissu sous-cutané, l'EOM et l'IOM. Un « pop » peut être ressenti lorsque la pointe de l'aiguille entre dans le plan entre les deux muscles. Après une aspiration douce, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour vérifier l'emplacement de la pointe de l'aiguille (Figure 1-6). Lorsque l'injection de l'anesthésique local semble être intramusculaire, l'aiguille est avancée ou retirée avec précaution de 1 à 2 mm et un autre bolus est administré. Ce geste est répété jusqu'à ce que le bon plan soit atteint. Chez un patient adulte, 20 ml d'anesthésique local par côté sont généralement suffisants pour un bloc réussi. Nous utilisons le plus souvent la ropivacaïne 0.25 %. Chez l'enfant, un volume de 0.4 mL/kg par côté est suffisant pour une analgésie efficace sous guidage échographique.
   PARTIE 2 : BLOCS NERVEUX ILIOHYPOGASTRIQUES ET ILIO-INGUINAUX GUIDÉS PAR ÉCHOGRAPHIE considérations générales Les nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques sont contenus dans un plan tissulaire bien défini entre le transverse de l'abdomen et les muscles obliques internes. La possibilité d'imager facilement la musculature de la paroi abdominale rend le blocage de ces deux nerfs beaucoup plus précis que la technique aveugle basée sur la sensation.
Figure 2-1 : (A) Anatomie échographique des nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal. (B) Anatomie échographique étiquetée du nerf iliohypogastrique et ilio-inguinal, ASIS, épine iliaque antéro-supérieure ; MOE, muscle oblique externe ; IOM, muscle oblique interne ; TAM, muscle abdominal transverse ; IiN, nerf ilio-inguinal ; IhN, nerf iliohypogastrique. Anatomie échographique L'imagerie de la paroi abdominale médiale et supérieure à l'ASIS révèle trois couches musculaires, séparées par un fascia hyperéchogène : l'oblique externe le plus externe (EOM), l'oblique interne (IOM) et les muscles transverses de l'abdomen (TAM) (Figures 2-1A et B). Immédiatement en dessous du muscle transverse de l'abdomen se trouve le fascia transversalis, situé juste au-dessus du péritoine et la cavité abdominale en dessous, facilement reconnaissable comme des structures mobiles en raison du péristaltisme. La proéminence osseuse hyperéchogène de l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) est un point de repère utile qui peut être utilisé comme référence, et est visible sur le côté latéral de l'image US sur la figure 2-1. Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal traversent le TAM au-dessus de l'ilium et se situent dans le plan entre le TAM et l'IOM. Ils sont souvent vus côte à côte ou jusqu'à 1 cm de distance, et ils apparaissent généralement sous la forme d'ovales hypoéchogènes. L'utilisation du Doppler couleur peut être utile pour identifier l'artère iliaque circonflexe profonde, qui se trouve à côté des nerfs dans le même plan comme repère supplémentaire utile pour identifier les nerfs. Répartition du bloc Le bloc des nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal entraîne une anesthésie de la région hypogastrique, du pli inguinal, de la partie médiale supérieure de la cuisse, du mons pubis, d'une partie des lèvres, de la racine du pénis et de la partie antérieure du scrotum. La distribution sensorielle varie considérablement d'un individu à l'autre. Matériel L'équipement nécessaire comprend les éléments suivants :
Repères et positionnement du patient
Figure 2-2 : Position du transducteur pour imager les nerfs ilio-inguinal (IiN) et iliohypogastrique (IhN). Le transducteur est positionné à proximité immédiate de l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS). Le bloc des nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal se fait en décubitus dorsal. La palpation de l'ASIS fournit le point de repère initial pour le placement du transducteur. Ce bloc nerveux est souvent réalisé sous anesthésie générale, en particulier chez les patients pédiatriques. Technique Le patient étant en décubitus dorsal, la peau est désinfectée et le transducteur placé en dedans de l'ASIS, orienté sur une ligne joignant l'ASIS à l'ombilic (Figure 2-2). Les trois couches musculaires doivent être identifiées. Les nerfs doivent apparaître comme des ovales hypoéchogènes entre les muscles IOM et TAM. Déplacer le transducteur légèrement vers le haut ou vers le bas pour tracer les nerfs peut être utile. De plus, le Doppler couleur peut être utilisé pour tenter de visualiser l'artère iliaque circonflexe profonde. Une papule cutanée est faite sur la face médiale du transducteur, et l'aiguille est insérée dans le plan dans une orientation médiale à latérale, à travers le tissu sous-cutané, l'EOM et l'IOM, et est avancée vers les nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique (Figure 1 -1B et figure 2-3). Un pop peut être ressenti lorsque la pointe de l'aiguille entre dans le plan entre les muscles. Après une aspiration douce, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour confirmer la position de la pointe de l'aiguille (Figure 2-4). Lorsque l'injection de l'anesthésique local semble être intramusculaire, l'aiguille est avancée ou retirée avec précaution de 1 à 2 mm et un autre bolus est administré. Ceci est répété jusqu'à ce que la position correcte de l'aiguille soit atteinte. Le bloc nerveux peut être réalisé avec une insertion d'aiguille dans le plan ou hors du plan. Chez un patient adulte, 10 ml d'anesthésique local par côté sont généralement suffisants pour un bloc réussi. Chez l'enfant, un volume de 0.15 mL/kg par côté (ropivacaïne 0.5 %) est suffisant pour une analgésie efficace sous guidage échographique.
 PARTIE 3 : BLOC NERVEUX DE LA GAINE RECTUS GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE considérations générales Le bloc nerveux de la gaine droite est une technique utile pour la chirurgie ombilicale, en particulier chez les patients pédiatriques. Le guidage échographique permet une plus grande fiabilité dans l'administration de l'anesthésique local dans le bon plan et diminue le risque de complications. Le placement de l'aiguille se fait à proximité du péritoine et des artères épigastriques. Guider l'aiguille sous guidage échographique vers la gaine postérieure du muscle droit plutôt que de compter sur des « pops » comme dans les techniques traditionnelles non échographiques, rend ce bloc nerveux plus reproductible et réduit le risque de ponctions péritonéales et vasculaires par inadvertance. Anatomie échographique Le muscle droit de l'abdomen est de forme ovale, positionné sous le fascia superficiel de l'abdomen. Latéralement, l'aponévrose des muscles oblique externe, oblique interne et transverse de l'abdomen se sépare pour former deux lamelles qui entourent le muscle en avant et en arrière (formant la gaine du droit), avant de se rejoindre à nouveau sur la ligne médiane pour s'insérer sur la linea alba (Figures 3- 1A et B). Les 9e, 10e et 11e nerfs intercostaux sont situés dans l'espace entre le muscle droit de l'abdomen et sa gaine droite postérieure, bien qu'ils soient généralement difficiles à représenter par échographie. Le Doppler couleur révèle de petites artères épigastriques dans le même plan. Au plus profond de la gaine du muscle droit se trouvent la graisse prépéritonéale, le péritoine et le contenu abdominal (intestin), qui peuvent généralement être observés en mouvement avec le péristaltisme. Répartition du bloc le blocage des nerfs de la gaine droite entraîne une anesthésie de la région périombilicale (dermatomes spinaux 9, 10 et 11). C'est une région de bloc assez spécifique et limitée, d'où ses indications spécifiques.
Figure 3-1 : (A) Anatomie échographique de la gaine du rectus abdominis. (B) Anatomie échographique étiquetée de la gaine du rectus abdominis. RAM, muscle droit de l'abdomen.
Figure 3-2 : Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour réaliser le bloc nerveux de la gaine droite. Matériel L'équipement nécessaire comprend les éléments suivants :
Repères et positionnement du patient Typiquement, ce bloc nerveux est effectué en position couchée.
Technique Le patient étant en décubitus dorsal, la peau est désinfectée et le transducteur placé au niveau de l'ombilic immédiatement latéral, en position transversale (Figure 3-2). Le Doppler couleur peut être utilisé pour identifier les artères épigastriques afin d'éviter leur ponction. L'aiguille est insérée dans le plan dans une orientation médiale à latérale, à travers le tissu sous-cutané, pour percer la gaine du droit antérieur (Figure 3-3). La technique hors plan est également appropriée et souvent préférée chez les patients obèses. L'aiguille est ensuite avancée à travers le corps du muscle jusqu'à ce que la pointe repose sur la gaine postérieure du muscle droit. Après une aspiration négative, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour vérifier l'emplacement de la pointe de l'aiguille (Figure 3-4). Lorsque l'injection de l'anesthésique local semble être intramusculaire, l'aiguille est avancée de 1 à 2 mm et sa position est vérifiée par l'injection d'une autre aliquote d'anesthésique local. Ceci est répété jusqu'à ce que la position correcte de l'aiguille soit atteinte. Lorsqu'un grand volume d'anesthésique local est prévu (par exemple en combinant des blocs nerveux TAP bilatéraux et de la gaine du rectus abdominis), l'« hydrodisection » décrite dans le but de localiser la pointe de l'aiguille peut être effectuée en utilisant une solution saline à 0.9 % ou de la chlorprocaïne pour diminuer le total masse de l'anesthésique local plus toxique et à action prolongée. Chez un patient adulte, 10 mL d'anesthésique local (p. ex., 0.5 % de ropivacaïne) par côté sont généralement suffisants pour un blocage réussi. Chez les enfants, un volume de 0.1 ml/kg par côté est suffisant pour une analgésie efficace.
 PARTIE 4 : BLOC NERVEUX CUTANÉ FÉMORAL LATÉRAL GUIDÉ PAR ÉCHOGRAPHIE considérations générales
Figure 4-1 : Anatomie en coupe du nerf cutané fémoral latéral (LFCN). Sont représentés le LFCN, le muscle sartorius (SaM) et le muscle tenseur du fascia latae (TFLM). Le nerf cutané fémoral latéral (LFCN) se divise en environ deux à cinq branches innervant les faces latérale et supérieure de la cuisse. De nombreuses études ont décrit comment l'anatomie variable du nerf cutané fémoral latéral rend difficile la réalisation d'un bloc nerveux technique efficace basé sur des repères. Le guidage échographique, cependant, permet une insertion plus précise de l'aiguille dans le plan fascial approprié où passe le nerf cutané fémoral latéral, permettant un taux de réussite plus élevé. Anatomie échographique Le nerf cutané fémoral latéral est généralement situé entre les muscles tenseur du fascia lata (TFLM) et sartorius (SaM), 1 à 2 cm médian et inférieur à l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) et 0.5 à 1.0 cm de profondeur à la surface de la peau ( Figure 4-1). L'imagerie échographique du nerf cutané fémoral latéral donne une structure hypoéchogène ovale en vue en coupe. Le bord latéral du muscle sartorius est un repère utile, et en tant que tel, on peut s'y fier tout au long de la procédure. (Figures 4-2A et B). Les branches LFCN peuvent parfois être vues à travers la marge antérieure du TFL. Répartition du bloc Le bloc du nerf cutané fémoral latéral permet une anesthésie ou une analgésie dans la partie antérolatérale de la cuisse. Il existe une grande variation dans la zone de couverture sensorielle entre les individus en raison de l'évolution très variable du LFCN et de ses branches.
Figure 4-2 : (A) Anatomie échographique du nerf cutané fémoral latéral (LFCN). (B) Anatomie échographique marquée du LFCN. Matériel L'équipement nécessaire comprend les éléments suivants :
Repères et positionnement du patient Le bloc du nerf cutané fémoral latéral est réalisé chez le patient en décubitus dorsal ou en décubitus latéral. La palpation de la colonne vertébrale antéro-supérieure fournit le repère initial pour le placement du transducteur ; le transducteur est d'abord positionné à 2 cm en dessous et en dedans de l'ASIS et ajusté en conséquence. En règle générale, le nerf est identifié un peu plus distalement dans son parcours. Si un stimulateur nerveux est utilisé, l'identification précise du LFCN peut être confirmée en provoquant une sensation de picotement sur le côté latéral de la cuisse.
Technique
Figure 4-3 : Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour réaliser un bloc du nerf cutané fémoral latéral (LFCN). Le patient étant en décubitus dorsal, la peau est désinfectée et le transducteur placé immédiatement sous l'ASIS, parallèlement au ligament inguinal (Figure 4-3). Le tenseur du fascia lata et le muscle sartorius doivent être identifiés. Le nerf doit apparaître comme une petite structure ovale hypoéchogène entre le tenseur du fascia lata et le muscle sartorius dans une vue à petit axe. Une papule cutanée est ensuite réalisée sur la face latérale du transducteur, et l'aiguille est insérée dans le plan dans une orientation latérale à médiale, à travers le tissu sous-cutané et le muscle tenseur du fascia latae (Figure 4-4A). Un pop peut être ressenti lorsque la pointe de l'aiguille entre dans le plan entre le tenseur du fascia lata et les muscles couturiers. Après une aspiration douce, 1 à 2 ml de LA sont injectés pour vérifier la position de la pointe de l'aiguille. Lorsque l'injection de LA semble être intramusculaire, l'aiguille est retirée ou avancée de 1 à 2 mm et un autre bolus est administré. Ceci est répété jusqu'à ce que la position correcte soit obtenue en visualisant la propagation de l'AL dans le plan décrit entre le tenseur du fascia lata et les muscles sartorius (Figure 4-4B). Chez un patient adulte, 5 à 10 ml d'AL suffisent généralement pour un bloc réussi. Chez les enfants, un volume de 0.15 ml/kg par côté est suffisant pour une analgésie efficace.
Figure 4-4 : (A) Chemin d'aiguille simulé (1) pour bloquer le nerf du LCFN. (B) Chemin d'aiguille simulé (1) et propagation de l'anesthésique local (zone ombragée en bleu) pour anesthésier le LFCN.
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Indications : analgésie postopératoire pour laparotomie, appendicectomie, chirurgie laparoscopique, abdominoplastie et césarienne ; comme alternative à l'anesthésie péridurale pour les interventions sur la paroi abdominale
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