Péridurale pédiatrique et rachianesthésie et analgésie - NYSORA

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Péridurale pédiatrique et rachianesthésie et analgésie

Belen De José Maria, Luc Tielens et Steve Roberts

ANESTHÉSIE PÉRIDURALE CHEZ L'ENFANT

INTRODUCTION

L'analgésie péridurale est couramment utilisée en plus de l'anesthésie générale et pour gérer la douleur postopératoire. Le soulagement efficace de la douleur postopératoire grâce à l'analgésie péridurale présente de nombreux avantages, notamment une ambulation plus précoce, facilitant le sevrage des ventilateurs, réduisant le temps passé dans un état catabolique et abaissant les niveaux d'hormones de stress circulantes. Le placement précis des aiguilles péridurales pour les techniques d'injection unique et des cathéters pour l'anesthésie péridurale continue garantit que les dermatomes impliqués dans l'intervention chirurgicale sont sélectivement bloqués, ce qui permet d'utiliser des doses plus faibles d'anesthésiques locaux et d'éviter un blocage inutile dans les régions non souhaitées. L'approche de l'espace péridural peut se faire au niveau caudal, lombaire ou thoracique.

ANATOMIE ET ​​IMPLICATIONS PHYSIOLOGIQUES

Il existe des différences anatomiques significatives chez les enfants par rapport aux adultes qui doivent être prises en compte lors de l'utilisation de l'anesthésie neuraxiale. Par exemple, chez les nouveau-nés et les nourrissons, le cône médullaire est situé plus bas dans la colonne vertébrale (au niveau approximativement de la vertèbre L3) que chez l'adulte, chez qui il est situé approximativement au niveau de la vertèbre L1. Ceci est le résultat de taux de croissance différents entre la moelle épinière et la colonne vertébrale osseuse chez les nourrissons. Cependant, à environ 1 an, le cône médullaire atteint le niveau L1 similaire à celui d'un adulte.

Conseils NYSORA

  • Chez les nouveau-nés et les nourrissons, le cône médullaire se termine approximativement au niveau L3, contrairement aux adultes, où il se situe approximativement au niveau de la vertèbre L1.
  • À environ 1 an, le cône médullaire atteint le niveau L1, similaire à celui d'un adulte.

Le sacrum des enfants est également plus plat et étroit par rapport à la population adulte. À la naissance, la plaque sacrée, qui est formée de cinq vertèbres sacrées, n'est pas complètement ossifiée et continue de fusionner jusqu'à environ 8 ans (bien que cela puisse prendre jusqu'à 21 ans). L'incidence de l'atrésie sacrée est de 6 %. La fusion incomplète de l'arc vertébral sacré forme le hiatus sacré. L'espace épidural caudal est facilement accessible chez les nourrissons et les enfants à travers le hiatus sacré. En raison du développement continu du toit du canal sacré, il existe une variation considérable du hiatus sacré. Chez les jeunes enfants, le hiatus sacré est situé plus céphalique que chez les enfants plus âgés, et le sac dural peut se terminer plus caudalement : en S4 chez les nourrissons de moins d'un an et en S1 chez les enfants plus âgés. Par conséquent, en raison du risque accru de ponction durale accidentelle, la prudence s'impose lors de la mise en place de blocs caudaux chez les nourrissons.

Conseils NYSORA

  • Chez les jeunes enfants, le hiatus sacré est situé plus céphalique que chez les enfants plus âgés, et le sac dural peut se terminer plus caudalement (à S4 chez les nourrissons de moins de 1 an).
  • La prudence lors de l'utilisation des blocs caudaux est justifiée chez les nourrissons en raison du risque de ponction durale.

L'évaluation échographique (US) des structures neuraxiales est moins difficile chez les jeunes enfants car l'ossification est moins développée. Chez les nourrissons, les fibres de la moelle épinière, le liquide céphalo-rachidien (LCR) et la dure-mère sont facilement identifiés à l'aide de sondes US linéaires à haute fréquence. Il a également été suggéré que la graisse épidurale est moins dense chez les enfants que chez les adultes. La graisse péridurale lâche peut faciliter la propagation de l'anesthésique local et aider à obtenir un blocage plus rapide. Il peut également permettre l'avancement sans entrave des cathéters épiduraux de l'espace épidural caudal aux niveaux lombaire et thoracique. Cependant, le placement final de l'extrémité d'un cathéter est mieux surveillé directement sous contrôle américain ou indirectement en identifiant l'injection d'anesthésique local.

La quantité de LCR par poids corporel est plus élevée chez les nouveau-nés et les nourrissons (4 ml/kg) que chez les adultes (2 ml/kg), et le LCR est localisé principalement dans le canal rachidien. De plus, la moelle épinière des nouveau-nés est toujours non myélinisée, ce qui signifie que des concentrations plus faibles d'anesthésique local peuvent être utilisées efficacement. Étant donné que les enfants ont un débit cardiaque plus élevé que les adultes, l'absorption systémique de l'anesthésique local se produit plus rapidement. Cela peut entraîner des concentrations plasmatiques toxiques et une durée de blocage plus courte.

Conseils NYSORA

  • Comparativement aux enfants plus âgés, le hiatus sacré chez les nouveau-nés est situé plus céphalique et le sac dural se termine plus bas, ce qui augmente le risque de ponction durale accidentelle.
  • L'imagerie échographique peut être utilisée pour évaluer l'anatomie neuraxiale et l'approche de l'espace épidural.

ANESTHÉSIQUES LOCAUX POUR L'ANESTHÉSIE ÉPIDURALE CHEZ L'ENFANT

Étant donné que la plupart des patients pédiatriques reçoivent une analgésie péridurale en conjonction avec une anesthésie générale, l'objectif principal du cathéter péridural est de fournir suffisamment de solution anesthésique locale pour une analgésie peropératoire et postopératoire efficace. Comme pour l'anesthésie péridurale chez l'adulte, la concentration et le volume de l'anesthésique local sont des facteurs importants pour déterminer la densité et le niveau de blocage. Cependant, chez les patients pédiatriques, la connaissance de la dose totale de médicament est également importante pour éviter la toxicité de l'anesthésique local. Une description plus détaillée des solutions anesthésiques locales, de leurs caractéristiques et de leur potentiel de toxicité a été décrite dans Pharmacologie clinique des anesthésiques locaux.

La bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne sont les anesthésiques locaux les plus couramment utilisés pour l'anesthésie neuraxiale chez les enfants. La lidocaïne n'est pas souvent utilisée en raison de son blocage moteur excessif. En règle générale, les fortes concentrations d'anesthésiques locaux, comme la bupivacaïne à 0.5 % ou la ropivacaïne à 0.5 %, sont rarement utilisées dans les blocs périduraux chez l'enfant. Au lieu de cela, de plus grands volumes d'anesthésique local plus dilué sont plus couramment utilisés pour couvrir plusieurs dermatomes. Le poids corporel est généralement une meilleure corrélation que l'âge du patient pour prédire la propagation de l'anesthésique local après un bloc caudal. La dose maximale sans danger de bupivacaïne est de 2.5 mg/kg. Pour une utilisation caudale, la concentration optimale de bupivacaïne est de 0.125 % à 0.175 %. Par rapport à la préparation à 0.25 %, cette concentration offre une durée similaire d'analgésie postopératoire (4 à 8 heures) mais avec moins de bloc moteur. Certains cliniciens préfèrent administrer des doses sur une base de volume par poids. Une dose de 1.0 mL/kg d'une solution diluée, telle que la bupivacaïne à 0.125 %, jusqu'à un volume maximal de 20 mL peut parfois fournir un bloc sensoriel T10 sans dépasser les niveaux maximaux recommandés dans la littérature. Chez les nourrissons, des volumes plus élevés, tels que 1.25 ml/kg ou même 1.5 ml/kg, peuvent être administrés pour fournir un bloc plus céphalique sans risque de toxicité anesthésique locale. Pour la perfusion péridurale continue, une recommandation posologique communément acceptée pour la bupivacaïne est de 0.2 mg/kg/h pour les nouveau-nés et de 0.4 mg/kg/h pour les enfants plus âgés. La toxicité cumulative est une préoccupation même à des taux inférieurs de perfusions de solution anesthésique locale. Par conséquent, la durée des perfusions péridurales néonatales doit être limitée à 48 heures.

La ropivacaïne a un indice thérapeutique plus élevé que l'ancien anesthésique local bupivacaïne. À de faibles concentrations, la ropivacaïne peut produire moins de bloc moteur et une analgésie équivalente par rapport à la bupivacaïne avec une incidence réduite de toxicité cardiaque et du système nerveux central. En raison de ses possibles propriétés vasoconstrictrices, la ropivacaïne peut subir une absorption systémique plus lente que la bupivacaïne. Cela peut avoir des implications cliniques lorsqu'une perfusion prolongée d'anesthésique local est utilisée chez les enfants présentant une fonction hépatique altérée. Pour un bloc caudal à injection unique, un bolus de 1 mL/kg de ropivacaïne à 0.2 % est recommandé. Une perfusion de 0.1 % de ropivacaïne à raison de 0.2 mg/kg/h chez les nourrissons et de 0.4 mg/kg/h chez les enfants plus âgés, d'une durée n'excédant pas 48 heures, s'est également avérée efficace et sûre.

La lévobupivacaïne, l'isomère S (–) de la bupivacaïne, est moins susceptible de provoquer une dépression myocardique et des arythmies mortelles et est également moins toxique pour le système nerveux central que la bupivacaïne racémique. Une dose de 0.8 mL/kg de lévobupivacaïne à 0.25 % injectée par voie caudale procure une analgésie chez les enfants subissant une chirurgie du pénis ou de l'aine. Pour une perfusion péridurale continue, la dose de lévobupivacaïne est similaire à celle de la bupivacaïne racémique.

Conseils NYSORA

  • Des concentrations élevées d'anesthésique local, comme la bupivacaïne à 0.5 % ou la ropivacaïne à 0.5 %, ne sont pas recommandées dans la population pédiatrique. Comme la myélinisation n'est pas complète, des concentrations plus faibles d'anesthésiques locaux aminoamides sont efficaces (p. ex., 0.125 % de lévobupivacaïne).
  • Au lieu de cela, de plus grands volumes d'anesthésiques locaux plus dilués sont plus couramment utilisés pour couvrir plusieurs dermatomes d'intérêt.
  • Chez les patients pédiatriques, le poids corporel fournit une meilleure corrélation que l'âge du patient pour prédire la propagation de l'anesthésique local après un bloc caudal.
  • Une règle simple pour une injection caudale unique chez les enfants de moins de 20 kg consiste à utiliser de la bupivacaïne 0.125 % à 0.175 % ou de la ropiva-caïne 0.2 % et à administrer un bolus de l'un des produits suivants :
  • 0.5 ml/kg pour atteindre un niveau chirurgical sacré
  • 1.0 ml/kg pour atteindre un niveau chirurgical lombaire élevé
  • 1.25 ml/kg pour atteindre un niveau chirurgical thoracique bas
  • Pour une perfusion épidurale continue, la bupivacaïne 0.125 % à raison de 0.2 mg/kg/h pour les nouveau-nés et de 0.4 mg/kg/h pour les enfants plus âgés est souvent utilisée. La ropivacaïne 0.1 % à raison de 0.2 mg/kg/h pour les nouveau-nés et de 0.4 mg/kg/h pour les enfants plus âgés pendant 48 heures s'est avérée être un traitement efficace et sûr.

ADJUVANTS POUR L'ANESTHÉSIE ÉPIDURALE CHEZ L'ENFANT

Un bloc caudal à injection unique avec anesthésie locale est utilisé principalement pour la chirurgie mineure en raison de sa durée limitée d'analgésie. Des adjuvants peuvent être utilisés pour prolonger la durée du bloc, et plusieurs médicaments ont été testés. L'adrénaline est l'adjuvant le plus couramment utilisé pour les anesthésiques locaux. L'épinéphrine à une concentration de 1:200,000 XNUMX est utilisée pour diminuer le taux d'absorption de l'anesthésique local et présente l'avantage supplémentaire de servir de marqueur possible pour une injection intravasculaire par inadvertance. Des recherches récentes se sont concentrées sur l'utilisation d'une multitude d'adjuvants. Le midazolam et la néostigmine ont également été étudiés ; cependant, il n'y a aucune preuve que ces médicaments procurent un avantage analgésique lorsqu'ils sont administrés par voie épidurale. Les opioïdes, la clonidine et la kétamine méritent tous plus d'attention et seront donc discutés plus en détail.

Les opioïdes

Les opioïdes périduraux peuvent renforcer l'effet des anesthésiques locaux et prolonger l'analgésie. Cependant, certains opioïdes peuvent ne pas être recommandés en milieu ambulatoire en raison du risque de dépression respiratoire et d'autres effets secondaires inacceptables (p. ex., nausées et vomissements, démangeaisons, rétention urinaire). En conséquence, l'utilisation d'opioïdes périduraux caudaux chez les enfants doit être limitée à des situations cliniques particulières en dehors du cadre ambulatoire. Une dose de 2 mcg/kg de fentanyl pour l'anesthésie caudale à injection unique avec la solution anesthésique locale standard a été recommandée pour les procédures plus étendues ou douloureuses et chez les patients qui ont un cathéter urinaire dans la période postopératoire. L'ajout de 1 à 2 mcg/mL de fentanyl à 0.1 % de bupivacaïne pour les perfusions épidurales continues a également été utilisé avec succès chez les enfants dans un milieu hospitalier bien surveillé. Cependant, le fentanyl ne doit pas être utilisé dans les perfusions péridurales néonatales. La morphine péridurale peut également être utilisée pour les patients hospitalisés subissant une chirurgie abdominale ou thoracique majeure. Lorsqu'il est ajouté aux blocs épiduraux caudaux à injection unique, il améliore le niveau de bloc en raison de sa dispersion rostrale (car la morphine est une molécule hydrophile). Les doses de morphine caudale varient de 30 à 90 mcg/kg selon le type de chirurgie. La morphine péridurale comporte un risque potentiel de dépression respiratoire; par conséquent, l'oxymétrie de pouls continue est recommandée avec des doses plus faibles de morphine caudale et est obligatoire avec des doses moyennes. Lorsque des doses plus élevées de morphine caudale sont utilisées, une admission postopératoire aux soins intensifs doit être planifiée.

Clonidine

Parmi les divers adjuvants non opioïdes utilisés dans les blocs périduraux chez les enfants, la clonidine offre le meilleur profil. La clonidine est un α1-agoniste et agit en stimulant les voies médullospinales noradrénergiques descendantes, ce qui inhibe la libération de neurotransmetteurs nociceptifs dans la corne dorsale de la moelle épinière. L'ajout de clonidine (1 à 5 mcg/kg) peut améliorer l'effet analgésique des anesthésiques locaux pour le bloc caudal à injection unique et prolonger la durée d'action de l'anesthésique local sans les effets secondaires indésirables des opioïdes périduraux. Pour les perfusions épidurales continues, la clonidine 0.1 mcg/kg/h a été utilisée avec de bons résultats. Il convient de noter que des doses plus élevées ont été associées à une sédation et à une instabilité hémodynamique sous forme d'hypotension et de bradycardie. Avec des doses bolus de 2 mcg/kg, ces effets secondaires sont inhabituels. De plus, la clonidine péridurale atténue la réponse ventilatoire aux niveaux croissants de dioxyde de carbone de fin d'expiration (PCO2). Bien que la dépression respiratoire ne semble pas être un problème courant, une apnée a été rapportée chez un nouveau-né à terme qui a reçu un bloc caudal consistant en 1 ml/kg de ropivacaïne à 0.2 % avec de la clonidine à 2 mcg/kg. La prudence s'impose lors de l'utilisation de la clonidine chez les très jeunes nourrissons en raison de la sédation et de l'hypotension qui peuvent en résulter.

La kétamine

L'ajout de S-kétamine à un bloc caudal à injection unique prolonge l'effet analgésique des anesthésiques locaux. Les principaux inconvénients de la kétamine sont ses effets psychomimétiques. Cependant, à petites doses (0.25 à 0.5 mg/kg), la kétamine est efficace sans effets secondaires notables sur le comportement. La kétamine 1 mg/kg peut également être utilisée comme analgésique caudal efficace uniquement sans ajout de solution anesthésique locale. Il a été démontré que la combinaison de S (+)-kétamine (0.5–1 mg/kg) et de clonidine (1 ou 2 mcg/kg) fournit une analgésie efficace après une herniotomie inguinale chez les enfants avec une durée d'effet prolongée (> 20 heures) sans aucun effet indésirable sur le système nerveux central (SNC) ni déficience motrice. Une préoccupation concernant l'utilisation de la kétamine chez les nouveau-nés concerne une série controversée d'études animales suggérant que la kétamine peut produire une neurodégénérescence apoptotique dans le cerveau en développement. D'autres études sur des nourrissons ont démontré que la kétamine peut avoir un effet neuroprotecteur. Néanmoins, de nombreux anesthésistes hésitent à introduire la S-kétamine caudale dans leur pratique clinique de routine, et il est peu probable que la kétamine soit largement adoptée dans les pays où les formules sans conservateur ne sont pas disponibles.

COMPLICATIONS ASSOCIÉES À L'ANESTHÉSIE PÉRIDURALE

Les complications majeures des blocs périduraux à injection unique ou continus sont rares si une technique appropriée est utilisée.

Blessure neurologique

Une vaste étude prospective, qui a résumé les données de plus de 15,000 1995 blocs centraux chez les enfants, n'a rapporté aucune incidence de lésions neurologiques permanentes et a conclu que l'incidence des complications est rare. Cependant, trois décès de nourrissons et deux autres incidences de paraplégie et de quadriplégie ont été signalés dans un autre grand rapport rétrospectif publié en 24,000 avec plus de XNUMX XNUMX blocs périduraux chez les enfants. Cette étude a également rapporté deux cas de paresthésies transitoires. Bien que le risque global semble faible, des complications dévastatrices dues à des lésions directes de la moelle épinière peuvent survenir, en particulier lors de la pose d'une aiguille épidurale thoracique et lombaire haute. De plus, l'hypotension peut compromettre la perfusion vertébrale. Étant donné que la mise en place d'aiguilles et de cathéters périduraux est généralement effectuée avec le patient sous sédation ou sous anesthésie générale, le fait que les patients inconscients ne soient pas en mesure de signaler la douleur ou la paresthésie (le signe d'avertissement actuellement accepté de l'empiétement de l'aiguille sur la moelle épinière) suscite des inquiétudes. Garder le patient respirant spontanément pendant l'exécution du bloc neuraxial a été suggéré comme mesure de sécurité. L'échographie préopératoire de l'anatomie neuraxiale, lorsqu'elle est disponible, est fortement recommandée pour évaluer la profondeur de l'espace épidural.

Un rapport de cas de lésion de la moelle épinière après mise en place d'une péridurale thoracique à injection unique sous anesthésie générale pour une appendicectomie souligne l'importance de l'évaluation systématique du rapport risque-bénéfice de la mise en place d'une péridurale thoracique directe pour une chirurgie moins étendue. En particulier, l'utilisation d'un cathéter épidural thoracique et lombaire haut doit être réservée uniquement aux procédures thoraciques et abdominales étendues et doit être effectuée par des anesthésistes expérimentés dans le placement d'une péridurale thoracique. Pour minimiser le risque de lésion de la moelle épinière (et le risque de ponction), la connaissance de la profondeur prévue de l'espace épidural est importante. En règle générale, l'espace péridural chez l'enfant de plus de 10 kg se situe à 1 mm/kg de poids corporel. Il existe d'autres formules basées sur le poids corporel ou l'âge du patient pour calculer cette profondeur. Cependant, la meilleure option consiste à mesurer la profondeur par imagerie échographique préopératoire de l'anatomie neuraxiale (Tableau 1)

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En règle générale, l'espace péridural chez l'enfant de plus de 10 kg se situe à une profondeur de 1 mm/kg de poids corporel. Cependant, l'imagerie échographique préopératoire est utile pour déterminer la profondeur de l'espace épidural.

TABLE 1. Formules pour déterminer la profondeur de l'espace péridural à partir de la peau.

Remarque:Une évaluation échographique préopératoire individuelle est la méthode préférée pour déterminer la profondeur de l'espace épidural à partir de la peau.
1. Estimation approximative : 1 mm/kg de poids corporel
2. Profondeur (cm) = 1 + (0.15 × âge en années)
3. Profondeur (cm) = 0.8 + (0.05 × poids en kilogrammes)

Hématome épidural

L'hématome épidural associé à l'analgésie épidurale chez les enfants est rare. Cela peut être dû au fait que les protocoles d'anticoagulation sont rarement indiqués pendant la période périopératoire chez les patients pédiatriques. Néanmoins, l'analgésie péridurale doit être évitée chez les patients présentant une coagulopathie ou une thrombocytopénie cliniquement significative. Les lignes directrices pour l'utilisation de l'anesthésie péridurale chez les patients adultes doivent également être appliquées chez les patients pédiatriques recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique.

Infection

Bien que le taux d'infection global associé aux cathéters périduraux caudaux semble être faible, il existe des rapports de cas isolés d'infection liée aux cathéters périduraux chez les enfants. Par rapport aux cathéters périduraux lombaires, il existe une certaine inquiétude concernant l'infection du cathéter avec l'utilisation prolongée de cathéters placés caudalement en raison de la proximité du hiatus sacré avec le rectum. Bien que les études n'aient pas trouvé de preuves cliniques de taux d'infection plus élevés avec l'approche caudale, la colonisation bactérienne a été signalée comme étant plus élevée. Staphylococcus epidermidis est le micro-organisme prédominant colonisé sur la peau et les cathéters des péridurales lombaires et caudales. Des bactéries Gram-négatives ont également été trouvées sur les extrémités des cathéters caudaux. Même avec des blocs caudaux à injection unique largement utilisés, des infections telles que l'ostéomyélite sacrée peuvent toujours survenir. Pour réduire le risque de contamination par les selles et l'urine, des techniques telles que la tunnellisation du cathéter et la fixation du cathéter avec un pansement occlusif dans une direction céphalique peuvent être utilisées. Une technique aseptique stricte comprenant l'utilisation d'un système de perfusion fermé stérile doit également être utilisée, et des précautions doivent être prises pour éviter un traumatisme tissulaire local. L'inspection quotidienne du pansement et du site d'entrée est également importante, bien que le pansement ne doive être changé que si cela est strictement nécessaire. Si l'enfant développe une fièvre persistante supérieure à 38°C d'origine inconnue, le cathéter doit être retiré et envoyé pour culture.

Céphalée de ponction durale et post-ponction durale

La ponction durale au cours de l'analgésie épidurale caudale est rare si l'on prend des précautions pour éviter d'avancer l'aiguille trop loin dans le canal sacré. L'utilisation de l'imagerie échographique en temps réel pour contrôler la position de l'aiguille rend ce risque extrêmement faible. Le traitement de la céphalée post-ponction durale (PDPH) comprend le repos au lit, l'hydratation orale ou intraveineuse (IV), l'analgésie (p. ex., acétaminophène régulier, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) et les antiémétiques. Le repos au lit, bien que soulageant la sévérité de la céphalée, n'a aucun effet sur l'incidence ou la durée de la PDPH.

Chez les adultes, la caféine a été utilisée à la fois pour la prophylaxie et le traitement de la PDPH. La caféine provoque une vasoconstriction cérébrale en bloquant les récepteurs de l'adénosine, qui dilatent les vaisseaux lorsqu'ils sont activés. La réduction du débit sanguin cérébral diminue la quantité de sang dans le cerveau et peut diminuer la traction sur les structures intracrâniennes sensibles à la douleur, soulageant ainsi le PDPH. Cependant, la caféine n'est pas fréquemment utilisée chez les enfants pour le soulagement de la PDPH, et une dose optimale est inconnue. L'utilisation du patch sanguin épidural pour traiter la PDPH a été utilisée avec succès chez les adultes depuis 1960. les enfants aussi. On pense qu'un patch sanguin épidural est efficace grâce à la formation d'une couverture gélatineuse sur le trou dural par le sang injecté. À court terme, le patch sanguin péridural scelle le trou et soulage l'hypotension du LCR à la fois par effet de masse du déplacement crânien du LCR et en augmentant le volume et la pression intracrâniens. La guérison proprement dite se fait à plus long terme. Chez l'enfant, il est recommandé d'injecter environ 0.3 ml/kg de sang autologue chez le patient éveillé ou légèrement sous sédation, si possible, pour détecter l'apparition de symptômes radiculaires. Une discussion plus complète sur PDPH est présentée dans Céphalée de ponction postdurale.

Effets hémodynamiques et rachianesthésie totale

Des changements significatifs de la pression artérielle sont rares chez les patients pédiatriques après l'administration précise d'une analgésie péridurale. Il a été constaté qu'un bloc caudal à injection unique hautement sympathique à T6 n'évoquait aucun changement significatif de la fréquence cardiaque, de l'index cardiaque ou de la pression artérielle chez les enfants. Même lorsque le bloc péridural thoracique est associé à une anesthésie générale, la stabilité cardio-vasculaire est généralement maintenue chez des patients pédiatriques par ailleurs en bonne santé. Par conséquent, une hypotension doit faire suspecter une rachianesthésie totale et/ou une injection intravasculaire entraînant une toxicité anesthésique locale. Une fois ces complications exclues, d'autres causes, telles que l'état d'hydratation, la pression de remplissage intravasculaire et l'état inotrope, ainsi que la profondeur de l'anesthésie doivent être évaluées.

Si une rachianesthésie totale s'est produite, des mesures de soutien doivent être fournies jusqu'à ce que l'effet du bloc se soit dissipé. Cependant, en cas d'extension d'une rachianesthésie totale mettant en jeu le pronostic vital, si les mesures de soutien tentées ne sont ni efficaces ni envisageables, un lavage céphalo-rachidien peut être envisagé en dernière manœuvre. Un rapport de cas a suggéré que 20 à 30 ml de LCR peuvent être retirés et remplacés par 30 à 40 ml de solution saline normale sans conservateur, de lactate de Ringer ou de Plasmalyte via le cathéter péridural. Cette intervention peut raccourcir le temps de récupération, minimiser l'insulte neurotoxique potentielle et réduire l'incidence de la ponction postdurale. Cependant, à la lumière de l'expérience et des informations limitées sur le lavage céphalo-rachidien, les risques et bénéfices potentiels doivent être évalués au cas par cas avant d'utiliser cette technique chez l'enfant.

Conseils NYSORA

  • L'anesthésie péridurale et l'analgésie chez des enfants par ailleurs en bonne santé provoquent rarement une instabilité cardiovasculaire.
  • La survenue d'une hypotension doit faire suspecter une rachianesthésie totale et/ou une injection intravasculaire entraînant une toxicité anesthésique locale.
  • Une fois ces complications exclues, d'autres causes, telles que l'état d'hydratation, la pression de remplissage intravasculaire et l'état inotrope, ainsi que la profondeur de l'anesthésie doivent être évaluées.

Toxicité systémique des anesthésiques locaux

Toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST) découle souvent d'une injection intravasculaire accidentelle dans les vaisseaux sanguins périduraux. Cette complication peut souvent être évitée en utilisant une aspiration et un test de dosage soigneux. Tableau 2 résume les recommandations pour le test de dosage dans le bloc épidural. Pour un bloc caudal à injection unique, la ponction vasculaire et l'absorption de l'anesthésique local sont plus susceptibles de se produire lorsque des aiguilles à bout pointu sont utilisées. Pour une perfusion épidurale continue, les nouveau-nés et les très jeunes nourrissons sont plus à risque de toxicité anesthésique locale que les enfants plus âgés. Des convulsions ont été signalées chez des enfants recevant des perfusions continues d'anesthésiques locaux. Cela peut être évité en utilisant des solutions diluées d'anesthésiques locaux (≤ 0.125 % de bupivacaïne) et en suivant les recommandations posologiques actuelles (voir « Anesthésiques locaux pour l'anesthésie péridurale chez les enfants », ci-dessus).

Plus important encore, une surveillance vigilante lors de l'administration de l'analgésie péridurale doit être une priorité. Les lignes directrices pour le traitement LAST doivent être facilement accessibles dans toutes les zones hospitalières où des anesthésiques locaux sont utilisés. Tout le personnel des services où les patients subissant une perfusion péridurale sont soignés doit être formé à la reconnaissance des symptômes et au traitement du LAST. De plus, un dossier complet de la technique régionale et de la perfusion utilisée dans chaque cas doit être présent à côté du tableau d'observations du patient.

TABLE 2. Dosage d'essai pour le bloc épidural.

1.Utilisez le test de dosage de manière routinière, même si le test de dosage pour tous les agents disponibles n'est pas sensible à 100 %. De plus, étant donné que l'incidence réelle du placement intravasculaire est relativement faible, la plupart des tests positifs (c'est-à-dire des augmentations de la fréquence cardiaque) seront des faux positifs. En cas de réponse limite, la répétition de la dose test augmente la spécificité et la sensibilité du test.
2.Surveillez en permanence l'ECG et répétez le cycle du brassard de tensiomètre à plusieurs reprises. Avec les solutions contenant de l'épinéphrine, si la fréquence cardiaque n'augmente pas, une augmentation de la pression artérielle doit faire suspecter un placement intravasculaire.
3.Éviter d'effectuer le test de dosage lorsque l'enfant se trouve dans un plan d'anesthésie très léger ou en cas de stimulation (par exemple, repositionnement du patient sur la table d'opération, instrumentation des voies respiratoires, incision). L'exécution de la dose test dans ces conditions augmente la probabilité d'augmentations faussement positives de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle induites par la stimulation.
4. Après la dose test, le reste de la dose complète doit être administré progressivement. Le dosage progressif et la surveillance continue permettent d'augmenter les chances qu'un placement intravasculaire soit détecté et que l'injection supplémentaire soit interrompue avant que des doses complètes de cardiodépresseur ne soient administrées.
5.Dans la mesure du possible, maintenir le patient sous ventilation spontanée tout au long de la mise en place et du dosage initial du bloc épidural. Toute modification du rythme respiratoire du patient est une alerte qu'une injection intravasculaire ou intrathécale intempestive a pu avoir lieu : tachypnée si douleur à l'injection ; dépression respiratoire s'il y a eu absorption systémique d'anesthésique local ; ou tachypnée suivie d'une bradypnée causée par une rachianesthésie totale si un anesthésique local a été administré par voie intrathécale.
ECG, électrocardiogramme.

Autres effets indésirables

Dans une revue rétrospective basée sur des données prospectives recueillies auprès de 286 patients pédiatriques, le prurit (26.1 %), les nausées et les vomissements (16.9 %) et la rétention urinaire (20.8 %) étaient les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés lors d'une anesthésie péridurale utilisant une perfusion de bupivacaïne et le fentanyl. Une sédation et un bloc excessif sont survenus chacun chez moins de 2 % des patients. L'incidence de la dépression respiratoire était de 4.2 %, mais l'administration de naloxone pour une dépression respiratoire sévère n'a jamais été nécessaire. Une perforation du rectum peut se produire si l'aiguille caudale est trop inclinée. Tableau 3 résume les traitements recommandés pour les effets indésirables courants.

TABLE 3. Résumé des traitements recommandés des effets dans les blocs périduraux.

Démangeaisons
1. Exclure et/ou corriger les autres causes remédiables.
2. Utiliser des perfusions de naloxone à faible dose, des agonistes–antagonistes partiels (p. ex., nalbuphine) ou des antihistaminiques.
3. Si les démangeaisons persistent, retirer l'opioïde de la perfusion péridurale et envisager la clonidine.
Nausée
1. Exclure et/ou corriger les autres causes remédiables.
2. Utiliser des antagonistes 5-HT (p. ex. ondansétron, dolasétron)
3. Utilisez des perfusions de naloxone à faible dose ou de la nalbuphine
4. Évitez les opioïdes dans les perfusions et envisagez la clonidine.
Iléus et dysfonction intestinale
1. Exclure et/ou corriger les autres causes remédiables.
2. Donner des laxatifs s'il n'y a pas de contre-indication.
3. Évitez les opioïdes dans les perfusions et envisagez la clonidine.
4. Utilisez des perfusions de naloxone à faible dose ou de la nalbuphine.
5. Utiliser des antagonistes des opioïdes à contrainte périphérique ou entérale ; par exemple, la méthylnaltrexone ou l'alvimopan (actuellement à l'étude).
Sédation ou hypoventilation
1. Exclure et/ou corriger les autres causes remédiables.
2. En fonction de la gravité, réduire ou maintenir la dose d'opioïdes ou de clonidine.
3. Éveillez, stimulez et encouragez la respiration profonde.
4. Si grave, envisager la naloxone ou la ventilation assistée au besoin.
Rétention urinaire
1. Exclure et/ou corriger les autres causes remédiables.
2. Évitez d'utiliser des anticholinergiques ou des antihistaminiques si des alternatives sont disponibles.
3. Utilisez des perfusions de naloxone à faible dose ou de la nalbuphine.
4. Utilisez le cathétérisme vésical.

Bloc péridural POUR LA CHIRURGIE PÉDIATRIQUE : TECHNIQUES

L'analgésie péridurale peut être administrée par une technique d'injection unique ou de perfusion continue. Les aiguilles et les cathéters peuvent être insérés au niveau caudal, lombaire ou thoracique. L'objectif principal de la technique péridurale est de positionner avec précision l'aiguille et/ou le cathéter dans l'espace épidural. Les tests d'aspiration et les doses tests indiquent une possible administration accidentelle de médicament par voie intravasculaire ou intrathécale. La stimulation péridurale, l'électrocardiogramme péridural (ECG) et les techniques d'échographie ont été développées en plus de l'imagerie par rayons X conventionnelle pour aider au placement précis de l'aiguille péridurale ou du cathéter.

Confirmation du bon placement de l'aiguille péridurale ou du cathéter

Aspiration et dose d'essai

Un test d'aspiration effectué avant l'injection d'anesthésique local est utilisé pour éviter les injections rachidiennes et intravasculaires totales. Cependant, une aspiration négative de sang ou de LCR ne doit pas être considérée comme un indicateur absolu du placement correct de l'aiguille et du cathéter. Les veines sont si petites qu'elles peuvent facilement s'effondrer lors de l'aspiration; par conséquent, il est recommandé d'utiliser une seringue de 2 ml, d'aspirer lentement et d'envisager d'ouvrir à l'air pour rechercher un écoulement libre.

L'ECG du patient doit être surveillé en permanence pendant l'injection de l'anesthésique local dans l'espace caudal. Les modifications de la spécificité de l'ECG (c'est-à-dire une augmentation > 25 % de l'onde T) après l'injection d'une dose test d'épinéphrine (0.5 mcg/kg) peuvent aider à prédire l'injection intravasculaire.

Si possible, le patient doit être maintenu sous ventilation spontanée tout au long de la mise en place et du dosage initial du bloc épidural. Tout changement dans le schéma respiratoire du patient est une alerte que quelque chose pourrait se produire accidentellement : dépression respiratoire s'il y a absorption systémique d'anesthésique local ; tachypnée si douleur à l'injection ; ou tachypnée suivie de bradypnée s'il y a eu une administration intra-décale d'anesthésique local (voir Tableau 2). Tableau 4 résume diverses méthodes pour confirmer le placement du cathéter épidural.

TABLE 4. Confirmation de la position du cathéter péridural.

En peropératoire (pendant que le patient est sous anesthésie générale)
1. L'échographie est fortement recommandée pour évaluer la propagation de l'anesthésique local à l'extrémité du cathéter ou dans l'espace épidural.
2. Assurer l'aspiration négative ; injectez lentement l'anesthésique local par petits incréments à travers le cathéter ; et évaluer la réponse à la chirurgie. Si possible, maintenir une ventilation spontanée.
3. Radiographie avec contraste.
4. Stimulation électrique et/ou technique ECG.
Postopératoire (pendant que le patient est éveillé, qu'il puisse ou non donner des réponses verbales)
1. L'échographie est la méthode actuellement recommandée. Ceci est indolore et peut être fait en salle de réveil sans trop déranger l'enfant.
2. Si l'échographie n'est pas disponible, le test à la chloroprocaïne peut être utilisé. Cela implique un dosage progressif d'une solution de chloro-procaïne à 3 % pour démontrer l'analgésie (par auto-déclaration ou mesures comportementales, le cas échéant) et des signes d'effet segmentaire :

un. Pointe du cathéter lombaire :
• Blocage sensoriel et moteur au moins partiel dans les deux jambes
• Réchauffement de la surface palmaire des orteils

b. Extrémité du cathéter thoracique inférieur :
• Force réduite en flexion de la hanche
• Réduction des réflexes cutanés abdominaux
• Une certaine réduction de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle

c. Extrémité supérieure du cathéter thoracique :
• Une certaine réduction de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle
• Réchauffement de la surface palmaire des mains
• Syndrome de Horner unilatéral ou bilatéral
ECG, électrocardiogramme ; PACU, unité de soins post-anesthésiques.

Méthodes radiographiques

L'imagerie par rayons X associée à un agent de contraste identifie avec précision l'extrémité du cathéter à un niveau rachidien spécifique.

Cependant, une radiographie sans produit de contraste ne permet pas de distinguer la mise en place accidentelle d'un cathéter intrathécal ou sous-dural d'une mise en place épidurale correcte. De plus, la radiographie standard ne permet pas à l'anesthésiste d'ajuster la position du cathéter lors de l'insertion, sauf si la fluoroscopie est utilisée. Bien que la fluoroscopie permette une surveillance et un ajustement en temps réel des cathéters avancés, elle nécessite une configuration supplémentaire, entraîne des dépenses accrues et augmente l'exposition du patient aux rayonnements ionisants. Par conséquent, la fluoroscopie n'est pas systématiquement recommandée et est généralement limitée à des circonstances difficiles et/ou spéciales, telles que le placement à long terme d'un cathéter péridural pour la douleur cancéreuse.

Test de stimulation péridurale (test Tsui) et technique ECG péridurale

Un test de stimulation électrique à faible courant (le test Tsui ; Figure 1) a été suggéré pour surveiller et guider la position du cathéter péridural lors de l'insertion. La configuration nécessite que le fil cathodique (noir pour bloc) du stimulateur nerveux soit connecté au cathéter péridural via un adaptateur d'électrode tandis que le fil anodique est connecté à une électrode sur la peau du patient comme site de mise à la terre. Pour éviter une mauvaise interprétation de la réponse de stimulation (par exemple, une contraction musculaire locale peut être confondue avec une stimulation péridurale), l'électrode mise à la terre est placée sur le membre inférieur pour les péridurales thoraciques et sur le membre supérieur pour les péridurales lombaires. Le positionnement correct de l'extrémité du cathéter épidural (à 1–2 cm des racines nerveuses) est indiqué par une réponse motrice provoquée par un courant compris entre 1 mA et 10 mA. Une réponse motrice observée avec un courant de seuil significativement inférieur (< 1 mA) suggère que le cathéter se trouve dans l'espace sous-arachnoïdien ou sous-dural ou à proximité d'une racine nerveuse. Bien que la stimulation chronique de la moelle épinière soit un moyen sûr et efficace de gestion de la douleur, la sécurité de ce test de stimulation épidurale n'est pas complètement connue. Cependant, il est prévu que le risque d'une brève stimulation électrique intermittente de ce test est minime. Tableau 5 résume les différents emplacements du cathéter en fonction de la réponse motrice et du courant électrique.

FIGURE 1. Kit de cathéter péridural stimulant Tsui.

TABLE 5. Essai de stimulation électrique.

Emplacement du cathéterRéponse motriceCourant
Sous cutanéAucun > 10 mA
Sous-duralBilatéral (plusieurs segments)<1 mA
Sous-arachnoïdienUnilatéral ou bilatéral<1 mA
Espace péridural
- Contre la racine nerveuseUnilatéral<1 mA
- Non intravasculaireUnilatéral ou bilatéral1–10 mA (augmentation du courant de seuil après injection LA)
- IntravasculaireUnilatéral ou bilatéral1–10 mA (pas de changement du courant de seuil après injection LA)
LA, anesthésie locale.

Un inconvénient de la technique de stimulation épidurale est qu'elle ne peut pas être réalisée de manière fiable si un bloc neuromusculaire clinique important est présent ou si des anesthésiques locaux ont été administrés dans l'espace épidural. Pour surmonter cette limitation, une technique de surveillance alternative utilisant la surveillance ECG a été suggérée. Un ECG de référence est surveillé au niveau rachidien requis pour la chirurgie ; celui-ci est ensuite comparé à l'ECG formé à partir de la pointe du cathéter épidural lorsqu'il est fileté vers le haut. Malheureusement, cette technique ne permet pas de différencier facilement les complexes QRS subtils là où le cathéter est enfilé sur une courte distance ; il ne reconnaît pas non plus le positionnement du cathéter intravasculaire ou intrathécal.

Techniques guidées par ultrasons

Étant donné que l'objectif principal d'un bloc épidural est de placer avec précision l'aiguille et/ou le cathéter dans l'espace épidural, la connaissance de la profondeur attendue entre la surface de la peau et l'espace épidural est extrêmement importante. Tableau 1 résume quelques formules pour calculer cette profondeur chez les enfants. Lorsqu'elle est disponible, l'échographie permet l'identification en temps réel des repères anatomiques et une estimation beaucoup plus précise de la profondeur de l'espace épidural. Il est fortement recommandé de scanner l'anatomie par échographie chez tous les enfants avant d'effectuer le bloc et en particulier dans les cas difficiles, tels que les patients atteints de scoliose ou de fossettes sacrées. L'échographie permet également la visualisation de l'aiguille dans l'espace péridural chez les nouveau-nés. Chez les nourrissons, l'échographie peut détecter l'avancement du cathéter épidural, directement ou indirectement en observant l'injection de liquide.

Approches péridurales

Les types d'analgésie péridurale les plus courants sont l'analgésie caudale (qui constitue la technique régionale la plus utilisée chez l'enfant), l'analgésie péridurale lombaire et l'analgésie péridurale thoracique.

Analgésie épidurale caudale : technique d'injection unique

Le bloc péridural caudal à injection unique est largement utilisé pour fournir une analgésie périopératoire en pratique pédiatrique. En une seule injection, il offre un bloc fiable et efficace pour les patients subissant une chirurgie urologique, générale et orthopédique impliquant le bas-ventre et les membres inférieurs. Une péridurale caudale à injection unique peut ne pas convenir à tous les cas car elle a une distribution dermatomique limitée et une courte durée d'action. De nouveaux anesthésiques locaux et adjuvants, ainsi que des approches par cathéter continu, peuvent surmonter ces limitations.

Choix de l'aiguille pour l'analgésie caudale

Une variété d'aiguilles est disponible pour le bloc caudal à injection unique. La taille ou le type d'aiguille ne semble pas affecter le taux de réussite ou l'incidence des complications du bloc caudal. Les aiguilles Tuohy ou Crawford à biseau court (5 cm de longueur) avec stylets offrent une meilleure sensation tactile lors de la ponction du ligament sacro-coccygien. Pour les enfants âgés de 1 an ou plus, une aiguille de calibre 22 est utilisée; pour les enfants de moins de 1 an, une aiguille de calibre 25 peut être utilisée. L'utilisation d'une aiguille à stylet peut réduire le risque d'introduction d'un bouchon dermique dans l'espace caudal, bien qu'une tumeur de greffe de cellules épidermiques dans l'espace épidural n'ait pas encore été signalée. Certains auteurs préconisent l'utilisation d'un angiocath de calibre 22, suggérant qu'il est plus facile de détecter le placement intravasculaire et le placement intraosseux avec cette aiguille. L'angiocath est utilisé uniquement pour le bloc caudal à injection unique et est retiré après l'administration de la dose (c'est-à-dire qu'il n'est pas destiné à être un cathéter caudal épidural). Pour éviter le carottage des tissus avec l'angiocath, l'aiguille doit être retirée avant toute injection.

Technique de réalisation d'un bloc péridural caudal à injection unique

Chez tous les enfants, il est important d'assurer une prévention adéquate de la perte de chaleur pendant la procédure. Chez les nourrissons, nous recommandons de prévenir la perte de chaleur avec un champ transparent stérile car cela permettra également de visualiser la respiration du patient (Figure 2). Le patient est placé en décubitus latéral avec le cou fléchi et les genoux repliés contre la poitrine. Après un positionnement correct, les repères du bloc péridural caudal (Figure 3) sont facilement identifiables chez les enfants : le coccyx est initialement identifié et, en continuant à palper la ligne médiane de manière céphalique, les cornes sacrées peuvent être ressenties de chaque côté de la ligne médiane à environ 1 cm d'intervalle. Le hiatus sacré est ressenti comme une dépression entre deux proéminences osseuses des cornes sacrées. Dans des conditions stériles, l'aiguille est insérée et avancée dans le hiatus sacré à un angle d'environ 70 degrés par rapport à la peau jusqu'à ce qu'un « pop » distinctif soit ressenti lorsque le ligament sacro-coccygien est percé. Après cette ponction, l'angle de l'aiguille doit être réduit à environ 20 à 30 degrés tandis que l'aiguille est avancée de 2 à 4 mm dans le canal caudal. Tout avancement au-delà de ce point n'est pas recommandé car le risque de ponction durale accidentelle augmente considérablement. Si un angiocath est utilisé, le cathéter en plastique doit être facilement avancé sur l'aiguille dans l'espace péridural caudal.

FIGURE 2. Couverture transparente utilisée chez les nouveau-nés et les nourrissons pour permettre la visualisation du patient et éviter les pertes de chaleur. La machine américaine est placée du côté opposé.

 

FIGURE 3. Positionnement du patient et repères pour un bloc caudal.

Conseils NYSORA

Des précautions doivent être prises pour assurer la prévention de la perte de chaleur pendant la procédure.

L'échographie peut être utilisée pour évaluer l'anatomie caudale avant la technique basée sur les repères ou pour guider le placement de l'aiguille. La pré-évaluation est particulièrement utile pour dépister les enfants présentant des stigmates cutanés de dysraphisme rachidien. Le patient est placé en décubitus latéral avec les genoux fléchis vers la poitrine. La machine US est placée en face de l'opérateur afin qu'il puisse regarder par-dessus ses mains vers l'écran. Le patient est préparé et la sonde US est recouverte de manière stérile. Une sonde à haute fréquence est utilisée : une sonde linéaire en forme de bâton de hockey est utilisée chez les nourrissons, alors qu'une sonde avec un encombrement important est préférable chez les enfants pesant plus de 10 kg, car elle permet d'imager plus d'espaces intervertébraux à la fois dans le plan sagittal.

La sonde est positionnée d'abord dans un plan transversal au niveau du sacrum ; c'est ce qu'on appelle la vue à axe court (SAX). La position exacte de la corne et de la membrane sacro-coccygienne (SCM) est définie (Figure 4). Avec la membrane sacro-coccygienne au milieu de l'image (Figure 5), la sonde est ensuite tournée de 90 degrés dans une position sagittale médiane au-dessus du sacrum inférieur, appelée vue à axe long (LAX ; Figure 6). Le SCM et la couche ventrale et dorsale de l'os sacrum, avec l'espace épidural caudal entre les deux, sont facilement identifiables. Chez les jeunes enfants, le sac dural peut être visible dans cette position, bien que chez les enfants plus âgés, vous deviez scanner davantage dans une direction plus céphalique (Figure 7). Ces mouvements peuvent être effectués dans l'ordre inverse, mais une exploration complète de l'espace dans les deux axes est recommandée.

 

FIGURE 4. Sonde US en vue petit axe.

 

FIGURE 5. Image US en coupe petit axe montrant la cornée sacrée et la membrane sacro-coccygienne.

 

FIGURE 6. Sonde US en vue grand axe.

 

FIGURE 7. Image US dans la vue grand axe montrant la membrane sacro-coccygienne et l'espace épidural caudal dans l'os sacrum

Après cette évaluation US pré-procédurale de l'anatomie caudale, l'aiguille peut être introduite dans le hiatus sacré avec la sonde dans l'un ou l'autre axe. Si la sonde est maintenue dans le SAX, l'insertion de l'aiguille se fera automatiquement dans l'approche hors du plan (OOP) (Figure 8). Si la sonde est maintenue dans le LAX, l'insertion de l'aiguille se fera alors dans l'approche dans le plan (IP) (Figure 9).

L'angle d'insertion de l'aiguille est noté pendant le balayage. L'aiguille peut être avancée de 2 à 4 mm dans l'espace caudal et le stylet est retiré. Pour assurer un positionnement caudal optimal de l'aiguille, un petit bolus de solution saline ou d'anesthésique local est administré sous contrôle américain avec la sonde sur la ligne médiane (LAX ; Figure 10). La sonde est positionnée aussi céphalique que nécessaire pour visualiser le sac dural sur l'écran américain (Figure 11). Au début de l'injection, vous remarquerez que la dure-mère se déplace ventralement, en particulier chez les jeunes enfants. La propagation de l'anesthésique local peut être surveillée en déplaçant la sonde céphalique vers le haut de la colonne vertébrale dans la ligne médiane ou dans un axe sagittal paramédian (Figure 12). Le même mouvement de dure-mère peut être visualisé avec la sonde dans le SAX dans les positions les plus céphaliques (Chiffres 13 et 14).

FIGURE 8. Sonde US en vue petit axe et insertion de l'aiguille hors du plan.

 

FFIGURE 9. Sonde US dans la vue grand axe et insertion de l'aiguille dans le plan.

 

FIGURE 10. Injection écho-guidée.

 

FIGURE 11. Sac dural visualisé avant l'injection dans la vue grand axe.

 

FIGURE 12. Mouvement de la dure-mère suite à l'injection en vue grand axe.

 

FIGURE 13. Durée visualisée avant injection en vue petit axe.

 

FIGURE 14. Mouvement de la dure-mère suite à l'injection en vue petit axe.

Confirmation de la distribution correcte de l'anesthésique local

Le "pop" classique ressenti lorsque le SCM est percé est généralement recherché pour confirmer le bon placement de l'aiguille caudale. L'absence de renflement sous-cutané et le manque de résistance à l'injection sont des signes supplémentaires d'un placement correct de l'aiguille et de la distribution de l'anesthésique local. L'aspiration de l'aiguille doit être exempte de sang et de LCR, et une réponse négative à une dose test d'épinéphrine doit également être utilisée pour exclure le placement intravasculaire. L'échographie a été utilisée pour guider l'aiguille en temps réel dans l'espace caudal et pour évaluer la propagation de l'anesthésique local. Des études américaines récentes ont montré que le volume d'anesthésique local n'est pas corrélé à sa propagation crânienne pendant le bloc caudal chez les nourrissons et les enfants. Initialement, l'évaluation américaine de la propagation de l'anesthésique local était considérée comme un facteur prédictif du dermatome atteint, mais cela s'est avéré ne pas être le cas car la majorité des blocs caudaux réussissent malgré un manque de propagation céphalique immédiatement surveillé. Cependant, il a été constaté qu'il existe une propagation secondaire de l'anesthésique local dans l'espace épidural. Cela se produit selon deux schémas : une redistribution intrasegmentaire horizontale de l'espace épidural dorsal à ventral et une propagation crânienne longitudinale retardée lorsque la dure-mère revient à sa position d'origine, repoussant ainsi l'anesthésie locale épidurale vers le haut. Le mouvement bidirectionnel observé du LCR (appelé «mécanisme de rebond du LCR») aide également à expliquer une composante de la différence entre la propagation initiale évaluée par les États-Unis et l'effet final plus céphalique déterminé par des tests cutanés. D'autres études avec échographie sont nécessaires pour déterminer la meilleure façon de prédire la propagation de l'anesthésique local.

Analgésie épidurale caudale : technique continue

L'analgésie péridurale caudale continue surmonte la durée limitée et l'effet segmentaire d'une technique à injection unique. Les cathéters caudaux peuvent être avancés jusqu'au niveau lombaire ou thoracique. La technique d'insertion de l'aiguille pour l'analgésie caudale continue est très similaire à l'approche caudale à injection unique. Cela peut être fait avec un cathéter IV (un angiocathéter de calibre 18 pour un cathéter péridural de calibre 20 ou un angiocathéter de calibre 16 pour un cathéter péridural de calibre 19) ou avec une aiguille de Crawford ou Tuohy de calibre 18 insérée à travers la membrane sacro-coccygienne , comme décrit pour la technique d'injection unique. Le cathéter épidural est ensuite avancé avec précaution de l'espace caudal au niveau cible. Une résistance mineure au passage du cathéter peut généralement être surmontée par une simple flexion ou extension de la colonne vertébrale du patient et/ou en injectant simultanément une solution saline normale à travers le cathéter. Certains auteurs utilisent un cathéter épidural de stimulation spécialisé (le système de positionnement épidural utilisant le test Tsui, Arrow International Inc., Reading, PA).

Il est extrêmement important de savoir où se trouve finalement l'extrémité du cathéter : un niveau trop bas de l'extrémité du cathéter entraînera une mauvaise analgésie ; trop élevé peut provoquer une dépression respiratoire. Cependant, étant donné que les cathéters ne se déplacent pas linéairement dans l'espace épidural, la mesure de la longueur du cathéter contre le dos du patient ne détermine pas avec précision le niveau chirurgical ciblé. Par conséquent, l'emplacement de l'extrémité du cathéter doit être vérifié à l'aide d'un test objectif, comme décrit dans la section précédente (c'est-à-dire radiographie, stimulation nerveuse, électrocardiographie ou, de préférence, échographie).

Ces techniques peuvent être considérées comme lourdes ou redondantes, et chez les enfants de plus d'un an, le développement d'une courbure lombaire pendant la petite enfance peut empêcher l'avancement facile du cathéter vers la tête. Par conséquent, certains ont suggéré que le placement du cathéter caudal devrait être limité aux patients de moins de 1 an. Les auteurs sont d'avis que, au moins chez les enfants de plus d'un an, les cathéters doivent être placés aussi près que possible du dermatome chirurgical. Une formation pédiatrique et échographique appropriée est donc recommandée dans tous les cas et obligatoire avant de pratiquer une péridurale lombaire ou thoracique chez le jeune enfant.

Anesthésie péridurale lombaire

L'analgésie péridurale lombaire est couramment utilisée pour les perfusions continues et est rarement utilisée comme technique d'injection unique. Une approche lombaire directe est indiquée principalement pour le contrôle de la douleur pendant et après une chirurgie des membres inférieurs. La mise en place d'une péridurale lombaire, en particulier chez les jeunes enfants, est réalisée après l'induction de l'anesthésie générale. Cependant, cette approche peut également être réalisée éveillée dans un groupe sélectionné d'enfants et d'adolescents coopératifs. Des précautions doivent être prises lors de l'exécution d'une analgésie épidurale lombaire au-dessus du niveau de l'extrémité de la moelle épinière pour éviter un traumatisme direct à l'aiguille.

Une approche médiane du placement de l'aiguille péridurale lombaire est préférée. L'identification de l'espace épidural est généralement réalisée par la perte de résistance (LOR) à la solution saline. LOR à l'air doit être évitée en raison du risque d'introduction d'une embolie gazeuse veineuse, en particulier chez les nouveau-nés et les nourrissons. Les enfants doivent être placés en position de décubitus latéral pour une mise en place directe de la péridurale lombaire. Chez les enfants de plus d'un an, une aiguille Tuohy de calibre 1 de 18 cm, marquée tous les 5 cm, avec un cathéter péridural de calibre 0.5 est souvent utilisée. Chez les enfants de moins de 20 an, une aiguille de Tuohy de calibre 1 de 20 cm, graduée tous les 5 cm, avec un cathéter de calibre 0.5 doit être envisagée. Cependant, ces cathéters plus étroits se tordent, se bouchent et fuient plus souvent. Bien que l'identification de l'espace intervertébral et du ligament jaune chez la plupart des patients pédiatriques soit facile, le ligament jaune peut être moins résistant à la traction chez les enfants ; par conséquent, un "pop" distinctif peut ne pas être facilement ressenti lors de la pénétration de cette couche. De plus, la distance entre la peau et l'espace épidural peut être très superficielle. Des formules pour estimer la distance entre la peau et l'espace épidural ont été proposées (voir Tableau 1). Cependant, les formules ne sont qu'une ligne directrice et changent en fonction de l'angle de placement de l'aiguille épidurale. Aujourd'hui, la meilleure méthode disponible pour évaluer la profondeur épidurale est l'imagerie échographique. Avec la sonde dans un plan sagittal oblique paramédian, la distance de la peau au ligament jaune est mesurée avec le pied à coulisse de la machine US. Cette mesure fournit une bonne estimation de la profondeur à laquelle le LOR va se faire sentir. Par conséquent, une évaluation échographique préopératoire de chaque patient est fortement recommandée.

Pour une description exacte de la technique de péridurale lombaire, voir « Anesthésie péridurale thoracique » ci-dessous (les figures illustrent une mise en place de péridurale thoracique).

Approche péridurale lombaire à thoracique

Les cathéters placés via la voie lombaire peuvent être avancés du niveau céphalique aux niveaux vertébraux thoraciques. Semblable aux problèmes rencontrés lors de l'avancement des cathéters dans l'espace caudal chez les enfants plus âgés, une résistance importante empêche également l'avancement facile des cathéters périduraux lombaires aux niveaux thoraciques. Malgré des résultats favorables en utilisant la stimulation via une approche caudale, un seul rapport de cas a démontré la mise en place réussie d'un cathéter péridural thoracique via la voie lombaire avec un guidage de stimulation péridurale. Par conséquent, les auteurs recommandent de placer le cathéter le plus près possible du site chirurgical.

Analgésie péridurale thoracique

Il existe une controverse concernant la sécurité de placer les péridurales thoraciques sous sédation lourde ou sous anesthésie générale, car les patients inconscients sont incapables de signaler des symptômes qui peuvent avertir l'anesthésiste de complications neurologiques potentielles. . Des rapports ont détaillé des cas de traumatismes directs à l'aiguille de la moelle épinière lors de la mise en place d'une péridurale chez des patients éveillés et anesthésiés. Pour la chirurgie thoracique, le cathéter doit être introduit aussi près que possible du niveau dermatomal de l'incision.

L'avancement des cathéters des espaces épiduraux lombaire et caudal au niveau thoracique est une alternative uniquement chez les enfants jusqu'à 1 an. Cependant, l'avancement des cathéters dans l'espace péridural devient de plus en plus difficile avec l'âge en raison du développement de la courbure lombaire.

La mise en place directe de cathéters périduraux thoraciques est plus courante dans les centres de soins tertiaires, où des anesthésistes pédiatriques bien formés effectuent les blocs sur les enfants subissant une intervention chirurgicale majeure. Une échographie préopératoire est fortement recommandée. De plus, les auteurs pensent qu'une formation à la péridurale thoracique assistée par échographie devrait être dispensée aux anesthésistes souhaitant pratiquer la péridurale thoracique chez l'enfant.

Conseils NYSORA

  • Les enfants ont besoin d'un volume (dose) d'anesthésique local significativement plus élevé que les adultes pour obtenir la même propagation dermatomique.
  • L'avancement intentionnel du cathéter thoracique supérieur à partir d'un site d'insertion lombaire est rarement couronné de succès.
  • L'insertion d'un cathéter péridural thoracique doit être effectuée uniquement par des praticiens expérimentés dans la technique péridurale thoracique pédiatrique.
  • L'insertion d'une aiguille péridurale chez les patients pédiatriques peut être effectuée à n'importe quel espace thoracique en utilisant une approche médiane ou paramédiane ; cependant, une approche médiane est souvent préférée.

Analgésie péridurale thoracique : approche médiane

L'utilisation de l'approche médiane offre l'avantage d'être similaire à l'approche lombaire (avec l'aiguille angulée dans un seul plan). En utilisant l'approche médiane, l'insertion de l'aiguille est plus facile au niveau thoracique inférieur (T10–T12) qu'au niveau médiothoracique (T4–T7). Le bord inférieur de l'omoplate, qui est au niveau de la septième vertèbre thoracique, est couramment utilisé comme repère anatomique. Le patient est placé en décubitus latéral et des précautions sont prises pour éviter les pertes de chaleur. Une évaluation de l'anatomie du patient peut être effectuée dans une configuration non stérile avant la réalisation du bloc ; ceci est également utile à des fins pédagogiques.

L'apophyse épineuse du niveau vertébral ciblé doit être identifiée en comptant à partir de la ligne de Tuffier et en comptant à rebours à partir de la vertèbre cervicale C7 la plus proéminente (Figure 15). L'imagerie échographique pré-procédurale est réalisée avec la sonde dans trois plans : transversal (SAX), sagittal médian (LAX médian) et sagittal oblique paramédian (LAX oblique paramédian). La distance entre la peau du patient et l'espace épidural peut ainsi être mesurée. Dans le SAX (Figure 16), la fenêtre entre deux apophyses épineuses doit être trouvée, et le complexe antérieur de la colonne vertébrale (ligament longitudinal postérieur, dure-mère antérieure et corps vertébral) dans la profondeur de l'image seront les premières structures à identifier. Le complexe postérieur (ligamentum flavum et dure-mère postérieure) peut être plus difficile à visualiser mais se situera approximativement au niveau de la lame (Figure 17).

FIGURE 15. Analgésie péridurale thoracique : positionnement du patient et repères pour un abord médian.

 

FIGURE 16. Numérisation pré-procédurale avec montage non stérile à des fins pédagogiques ; la sonde US est en vue petit axe.

 

FIGURE 17. Image échographique en coupe petit axe montrant le complexe postérieur avec la dure-mère (flèche blanche).

Si le patient est un nourrisson et que les structures osseuses de la colonne vertébrale ne sont pas encore complètement ossifiées, un LAX médian (Figure 18) fournit une imagerie claire et réelle de l'anatomie impliquée. Avec cette position de la sonde, l'apophyse épineuse de l'image atteindra presque la peau (ou le haut de l'écran américain). Entre l'apophyse épineuse, la dure-mère sera considérée comme une double couche blanche; il se trouve un peu moins profond que le niveau auquel se trouve le complexe postérieur dans le SAX (Figure 19).Dans l'oblique paramédian LAX (Figure 20), l'apophyse transverse et/ou la lame peuvent être visualisées, en fonction de la position latérale et oblique de la sonde. Le complexe antérieur est à nouveau facilement visualisé, et la plupart du temps la pie-mère peut être vue chez les petits enfants. Les "têtes de cheval" caractéristiques peuvent être trouvées dans l'image, et la dure-mère sera vue entre les deux, à un niveau plus profond (Figure 21). La profondeur de la dure-mère sera plus ou moins égale, comme dans les positions SAX et LAX médiane.

FIGURE 18. Numérisation pré-procédurale avec montage non stérile à des fins pédagogiques ; la sonde américaine est dans la vue médiane de l'axe long. La sonde doit être exactement dans la ligne médiane, mais sur cette photo, elle a été positionnée dans le grand axe paramédian pour voir la direction.

 

FIGURE 19. Image échographique en coupe médiane grand axe, montrant la dure-mère (flèche blanche).

 

FIGURE 20. Numérisation pré-procédurale avec montage non stérile à des fins pédagogiques ; la sonde US est en vue oblique paramédiane grand axe. L'inclinaison de la sonde peut être comparée à celle indiquée dans Figure 16.

 

FIGURE 21. Image échographique en coupe grand axe oblique paramédiane montrant le complexe postérieur avec la dure-mère (flèches blanches).

Après l'imagerie pré-procédurale pour mesurer la profondeur à laquelle l'espace épidural sera atteint, la peau de l'enfant est préparée et drapée (Figure 22). Une aiguille péridurale Tuohy de calibre 18, de 5 cm de long, avec des marques tous les 0.5 cm, est ensuite insérée au niveau de l'espacement à un angle céphalique d'environ 70 degrés par rapport à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale. Une manœuvre utile consiste à insérer l'aiguille à un angle similaire à celui avec lequel la sonde US a été maintenue lorsque la distance vers l'espace épidural a été mesurée (Figure 23). Une résistance continue doit être ressentie lorsque l'aiguille est insérée à travers les ligaments supra-épineux et inter-épineux. Lorsque le ligament interépineux est atteint, le stylet est retiré et une seringue LOR remplie de solution saline est connectée à l'aiguille. Une pression continue est exercée sur le piston au fur et à mesure que l'aiguille avance (Figure 24). Chez les enfants plus âgés, une augmentation de la résistance est initialement ressentie lorsque le ligament jaune est pénétré, juste avant que le LOR ne soit ressenti. Cependant, chez les jeunes enfants, la résistance rencontrée au niveau du ligament jaune peut ne pas être sensiblement différente de celle des autres ligaments.

 

FIGURE 22. Champ en plastique stérile et transparent

 

FIGURE 23. Insertion de l'aiguille. Notez la direction par rapport à la sonde dans Figure 14.

 

FIGURE 24. Avancement de l'aiguille avec une pression continue placée sur le piston avec la main droite pendant que la main gauche fait avancer l'aiguille.

L'aiguille ne doit pas être insérée à une profondeur supérieure à la profondeur estimée de l'espace péridural par échographie avant la procédure. L'espace épidural thoracique est identifié avec LOR à une solution saline; l'air n'est pas recommandé chez les enfants. La seringue est ensuite retirée et, après avoir exclu la ponction durale, le cathéter est inséré (Figure 25). La longueur du cathéter inséré ne doit être que d'environ 2 cm au-delà de la pointe de l'aiguille si la ponction péridurale a été effectuée au niveau approprié. Si la ponction a été réalisée un niveau en dessous, le cathéter peut être inséré jusqu'à 3 à 4 cm, mais il faut garder à l'esprit que chez les jeunes enfants, quelques centimètres peuvent représenter plusieurs segments vertébraux.

Après avoir retiré l'aiguille et s'être assuré qu'une longueur adéquate de cathéter est maintenue en place, le connecteur est fixé au cathéter. À ce stade, il est impératif de rechercher un ménisque tombant et d'effectuer une aspiration lente et prudente à travers le cathéter pour vérifier la présence de sang ou de LCR (Figure 26). Le filtre est ensuite connecté et des doses incrémentielles d'anesthésique local peuvent être administrées avec la propagation évaluée sous imagerie américaine.

Nous recommandons de tunneliser le cathéter ou d'utiliser un pansement liquide ou l'adhésif cutané topique Histoacryl pour fermer le trou d'entrée afin d'éviter les fuites. La prévention des fuites d'anesthésique local chez les patients pédiatriques est importante, car l'anesthésique qui fuit peut représenter un pourcentage important du médicament total administré. Une fuite sous le dispositif de fixation ou le Tegaderm peut présenter un problème pour la fixation du cathéter lui-même. Un dispositif de fixation péridurale transparent est recommandé pour permettre l'observation de toute fuite d'anesthésique local ou de tout signe d'infection (Figure 27).

FIGURE 25. Insertion de cathéter.

 

FIGURE 26. Essai d'aspiration.

 

FIGURE 27. Sécurisation et fixation du cathéter.

 

Conseils NYSORA

  • Différentes formules existent pour calculer le volume d'anesthésique local nécessaire pour bloquer un nombre donné de segments.
  • Un bolus de 1.0 mg/kg de bupivacaïne à 0.25 % ou de ropivacaïne à 0.2 % est administré pour établir le bloc.
  • Chez les enfants d'âge préscolaire et en particulier les nourrissons, une irritabilité ou une agitation peuvent survenir malgré une analgésie péridurale apparemment efficace. Ceci est très probablement le résultat de la ligne IV, du tube nasogastrique, du cathéter urinaire ou de l'environnement hospitalier.
  • Une sédation satisfaisante peut être obtenue avec l'un des éléments suivants :
    – Bolus IV de morphine 25 mcg/kg au besoin, ou
    – Ajout de clonidine 0.5 mcg/mL au mélange péridural

GESTION DE LA PERFUSION PÉRIDURALE POSTOPÉRATOIRE

Pour une analgésie péridurale efficace et sûre, une approche systématique et basée sur un protocole des soins aux patients est conseillée. Une équipe pédiatrique dédiée à la douleur aiguë, composée d'anesthésistes et d'infirmières, est essentielle pour assurer des évaluations standardisées de la douleur, une surveillance vigilante des patients et le traitement approprié des effets indésirables. Le placement précis des aiguilles et des cathéters périduraux est la clé d'une analgésie péridurale réussie. Cela nécessite l'utilisation d'une méthode fiable pour confirmer l'emplacement de l'extrémité du cathéter (par exemple, échographie, stimulation épidurale). La durée moyenne de la perfusion péridurale est d'environ 72 heures, bien qu'il puisse être nécessaire de poursuivre la perfusion plus longtemps, en particulier chez les enfants ayant des antécédents médicaux compliqués ou un besoin prolongé d'analgésie. Chez le nouveau-né, la durée de la perfusion péridurale doit être limitée à 48 heures en raison du risque de toxicité systémique. Une équipe de personnel dédié à la gestion de la douleur devrait prendre soin de ces patients. Lorsque des plans d'arrêt de la perfusion péridurale sont en place, un opioïde doit être envisagé pour permettre une analgésie adéquate. Enfin, le succès du processus repose sur des ordres correctement écrits, un élément crucial de l'exécution d'une analgésie adéquate.

Conseils NYSORA

Pour l'analgésie postopératoire, la bupivacaïne 0.125 % ou la ropivacaïne 0.1-0.2 %, avec ou sans fentanyl 1-2 mcg/mL, est administrée aux taux suivants :

  • Âge > 3 mois : 0.20–0.35 mL/kg/h (< 0.4 mg/kg/h de bupivacaïne)
  • Âge < 3 mois : 0.1–0.15 mL/kg/h (< 0.2 mg/kg/h de bupivacaïne)

ANESTHÉSIE RACHIDIENNE CHEZ L'ENFANT

INTRODUCTION

La rachianesthésie est peut-être l'une des modalités les plus anciennes et les plus étudiées pour soulager la douleur chez les patients subissant une intervention chirurgicale. J. Leonard Corning est crédité d'avoir administré la première rachianesthésie en 1885, et son expérience a ensuite été publiée dans une revue médicale. Bien que l'utilisation de l'administration d'anesthésie intrathécale chez les enfants ait été décrite au début du XXe siècle, cette technique était rarement utilisée dans la population pédiatrique jusqu'à ce que Melman rapporte une série de nourrissons à haut risque qui ont subi une chirurgie réussie sous rachianesthésie. Des cas d'apnée après anesthésie générale chez des prématurés sont apparus dans la littérature au début des années 1980, et une série d'Abajian et al. a donné aux praticiens une impulsion pour proposer une technique alternative avec apparemment moins de complications que l'anesthésie générale. Plusieurs séries ont depuis été rapportées dans toutes les tranches d'âge pour diverses interventions chirurgicales attestant de l'innocuité et de l'efficacité de la rachianesthésie.

TABLE 6. Différences anatomiques entre adultes et nourrissons dans le canal rachidien.

Le cône médullaire se termine en L2-L3 chez le nourrisson contre L1 chez l'adulte.
Les nourrissons ont un petit bassin et le sacrum commence plus céphalique que chez les adultes.
Le sac dural se termine plus caudad chez les nourrissons par rapport aux adultes.

ANATOMIE

Comprendre les différences anatomiques entre les adultes et les nourrissons est essentiel pour administrer en toute sécurité la rachianesthésie chez les enfants d'une manière techniquement compétente (Tableau 6). La moelle épinière se termine à un niveau beaucoup plus caudal chez les nouveau-nés et les nourrissons que chez les adultes. Le cône médullaire se termine approximativement au niveau L1 chez l'adulte et au niveau L2 ou L3 chez le nouveau-né et le nourrisson. Pour éviter des blessures potentielles à la moelle épinière, la ponction durale doit être effectuée en dessous du niveau de la moelle épinière ; c'est-à-dire en dessous de L2–L3 chez les nouveau-nés et les nourrissons. Chez l'adulte, la rachianesthésie est souvent réalisée à l'espace intercalaire le plus proche d'une ligne imaginaire traversant le sommet des crêtes iliaques, l'intercristal ou ligne de Tuffier, correspondant à l'interespace L3-L4. Cependant, les nouveau-nés et les nourrissons ont un bassin proportionnellement plus petit que les adultes, et le sacrum est situé plus céphalique par rapport aux crêtes iliaques. Par conséquent, la ligne de Tuffier croise la ligne médiane de la colonne vertébrale au niveau de l'espace L4-L5 ou L5-S1, bien en dessous de la terminaison de la moelle épinière, ce qui rend ce point de repère applicable à tous les patients pédiatriques. Le sac dural chez les nouveau-nés et les nourrissons se termine également à un emplacement plus caudé par rapport à celui des adultes, généralement à peu près au niveau de S3 par rapport au niveau adulte de S1. La terminaison plus caudale du sac dural rend plus probable une ponction durale accidentelle lors de la réalisation d'un bloc caudal à injection unique si l'aiguille est trop avancée dans l'espace épidural.

Le volume du liquide céphalo-rachidien est plus élevé en millilitres par kilogramme chez les nourrissons et les nouveau-nés (4 ml/kg) que chez les adultes (2 ml/kg). De plus, le LCR chez les nourrissons est relativement plus distribué dans le canal rachidien que dans la tête, contrairement à la distribution chez les adultes. Cela peut, en partie, expliquer les exigences de dose d'anesthésique local plus élevées et la durée d'action plus courte de la rachianesthésie chez les nourrissons. Le débit cardiaque élevé caractéristique de la population pédiatrique raccourcit encore la durée des blocs rachidiens chez les enfants.

ANESTHESIQUES LOCAUX

Une variété d'anesthésiques locaux et de dosages ont été décrits dans la littérature, y compris la bupivacaïne86 et la ropivacaïne. La bupivacaïne 0.5 %, 0.5–1 mg/kg, est généralement utilisée pour la rachianesthésie chez les enfants pesant moins de 10 kg. Une dose vers l'extrémité supérieure de la plage est préférée pour les petits enfants; le risque de rachianesthésie totale est faible tant que la procédure est effectuée avec diligence (Tableau 7). Un « lavage à l'épinéphrine » de la seringue, plutôt qu'une dose standard d'épinéphrine, est préférable. Une solution de bupivacaïne hyperbare avec du glucose à 8 % fournit un bloc de qualité et de durée similaires à la bupivacaïne isobare avec du glucose à 0.9 %.

Des adjuvants aux anesthésiques locaux dans les blocs rachidiens ont également été décrits. Il a été démontré que la clonidine à une dose de 1 mcg/kg ajoutée à la bupivacaïne (1 mg/kg) utilisée dans la rachianesthésie des nouveau-nés prolonge la durée du bloc à près de deux fois la durée de la rachianesthésie sans clonidine. Cependant, l'utilisation de 2 mcg/kg de clonidine peut entraîner une diminution transitoire de la pression artérielle et une plus grande sédation postopératoire. Il peut être conseillé d'utiliser une dose de caféine de 10 mg/kg par voie intraveineuse pour prévenir une éventuelle apnée postopératoire, en particulier si la clonidine est utilisée dans la solution d'anesthésie rachidienne.

En cas de cure herniaire bilatérale chez les anciens prématurés, le bloc rachidien peut être complété par un bloc caudal. Le patient est tourné du côté de la plus grosse hernie pendant la réalisation du bloc ; une injection rachidienne de 0.8 mg/kg de bupivacaïne est immédiatement suivie d'une injection caudale de 0.1 % de bupivacaïne. Cette technique prolonge la durée de l'anesthésie et de l'analgésie. Alternativement, une solution hypobare d'anesthésique local peut être injectée avec le côté opératoire vers le haut.

TABLE 7. Posologie de la rachianesthésie chez l'enfant.

Solution anesthésique locale : ropivacaïne ou bupivacaïne 0.5 % 0.5–1 mg/kg.
Voici un moyen simple de calculer la dose pour une seule réparation de hernie chez les nourrissons :
Âge (mois)poids (kg)Dose de bupivacaïne 0.5 %
131 mg / kg
240.8 mg / kg
350.6 mg / kg
> 460.4 mg / kg
Additifs possibles :

• Lavage à l'épinéphrine
• Clonidine 1 mcg/kg
• Morphine 10 mcg/kg uniquement en chirurgie cardiaque pour faciliter une extubation précoce)

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables de la rachianesthésie couramment observés chez les adultes sont moins fréquents chez les enfants. Ceux-ci comprennent l'hypotension, la bradycardie, le PDPH et les symptômes radiculaires transitoires.

L'hypotension et la bradycardie sont rares chez les enfants malgré les niveaux élevés de bloc requis. La charge liquidienne pour augmenter la précharge est rarement nécessaire chez les enfants mais, si nécessaire, peut être effectuée à un taux de 10 mL/kg. Bien que certains auteurs obtiennent un accès veineux dans les membres inférieurs du patient après la réalisation du bloc rachidien (placement indolore du cathéter intraveineux), nous recommandons d'obtenir un accès veineux avant d'effectuer le bloc rachidien. Puncuh et al. ont rapporté leur expérience avec 1132 rachianesthésies consécutives au cours desquelles une hypotension a été rarement rapportée : seule une légère diminution de la tension artérielle a été rapportée chez 9 des 942 patients de moins de 10 ans et chez 8 des 190 patients de plus de 10 ans.

L'incidence de PDPH est plus faible chez les enfants que chez les adultes. Cependant, une incidence de 8 % a été rapportée chez des patients oncologiques après de fréquentes ponctions lombaires pour ponction lombaire. L'utilisation de différents types d'aiguilles lombaires a été étudiée dans ce sous-groupe de patients, mais aucune différence n'a été trouvée dans l'incidence des céphalées (15 % Quincke ; 9 % pointe crayon Whitacre ; p = 0.43). De plus, l'incidence des maux de tête n'était pas différente selon le groupe d'âge, avec 8 des 11 PDPH survenant chez des enfants de moins de 10 ans et le plus jeune signalé chez un enfant de 23 mois. Les PDPH ont été traités avec du repos au lit et de la caféine chez les adultes, mais sont suivis d'un patch sanguin si le mal de tête ne se résout pas. Chez l'enfant, la dose optimale de caféine n'est pas connue, et un patch sanguin péridural est réalisé avec 0.3 mL/kg de sang lorsque la céphalée persiste. Des symptômes radiculaires transitoires ont été rapportés chez l'enfant mais sans effets indésirables à long terme.

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

La contre-indication majeure à une technique rachidienne chez un enfant non sédatif est une durée d'intervention supérieure à 60 minutes. La rachianesthésie doit être évitée chez les nouveau-nés et les enfants qui peuvent avoir une pression intracrânienne élevée. Chez les enfants atteints de maladies neuromusculaires, de shunts ventriculaires (auriculaires ou péritonéaux) et de convulsions mal contrôlées, l'utilisation de la rachianesthésie est controversée. D'autres contre-indications à la rachianesthésie sont similaires à celles de la population adulte et comprennent des déformations anatomiques graves, une infection systémique ou au site de ponction, une coagulopathie sous-jacente et une instabilité hémodynamique (Tableau 8).

Lors de l'examen de la rachianesthésie, une attention particulière doit être accordée aux enfants ayant des voies respiratoires difficiles connues. Bien que la rachianesthésie puisse être un choix raisonnable chez ces patients, la première considération doit être la capacité du praticien à gérer les voies respiratoires. La nécessité d'une sédation intraveineuse chez les enfants d'âge préscolaire et scolaire pose son propre ensemble de risques chez les patients pédiatriques ayant des voies respiratoires difficiles. Le site chirurgical, la durée prévue de l'intervention et la position chirurgicale (c.-à-d., couchée, latérale ou couchée) sont également des facteurs importants à prendre en compte.

TABLE 8. Contre-indications relatives à la rachianesthésie chez l'enfant.

Anomalies anatomiques de la colonne vertébrale
Maladie neuromusculaire dégénérative
Dissidence des patients et des familles
Coagulopathie
Infection bactérienne
Augmentation de la pression intracrânienne
Shunts ventriculopéritonéaux

Conseils NYSORA

Les considérations particulières pour les nourrissons et les enfants subissant une rachianesthésie comprennent ce qui suit :

  • L'expertise du prestataire d'anesthésie
  • La motivation du chirurgien
  • La durée estimée de la chirurgie est inférieure à 90 minutes

ANESTHÉSIE RACHIDIENNE POUR LES PATIENTS PÉDIATRIQUES : TECHNIQUE

Préparation

Un mélange eutectique de crème anesthésique locale (EMLA) ou de LMX (crème de lidocaïne à 4 %) peut être appliqué sur le site d'insertion, bien que le risque de méthémoglobinémie doive être pris en compte chez les très petits prématurés. La salle d'opération doit être chauffée avant d'amener le patient dans la salle. Des couvertures chaudes et des lampes chauffantes radiantes aident à diminuer la perte de chaleur chez les nourrissons. Avec les enfants plus âgés, la pièce doit être calme et, si possible, les instruments chirurgicaux couverts pour minimiser l'anxiété du patient. Les salles d'opération pédiatriques peuvent être équipées d'un équipement stéréo ou vidéo, qui peut être utilisé pour distraire les enfants plus âgés si le bloc est effectué sans sédation. Les appareils de surveillance standard (oxymètre de pouls, électrocardiogramme et brassard de tensiomètre) doivent être appliqués avant d'effectuer le bloc.

Un plan doit être établi concernant l'utilisation concomitante d'une sédation IV ou d'une anesthésie générale par inhalation. L'approche doit être dictée par l'état de santé et l'âge du patient, le niveau de confort de l'anesthésiste, ainsi que la nature et la durée prévue de l'intervention chirurgicale. L'anesthésie générale peut prédisposer les grands prématurés à l'apnée et à la bradycardie. La rachianesthésie chez les nourrissons ne dure pas plus de 90 minutes en raison de leurs caractéristiques physiologiques. Par conséquent, chez les anciens prématurés subissant des interventions sur le bas-ventre d'une durée inférieure à 90 minutes, une rachianesthésie sans sédation adjuvante peut être pratiquée. Cependant, une courte période d'anesthésie générale par inhalation ou de sédation IV supplémentaire peut parfois être nécessaire pendant l'exécution du bloc, surtout si la crème EMLA n'a pas été utilisée. Les enfants plus âgés peuvent nécessiter une sédation supplémentaire ou une anesthésie générale légère avant d'effectuer le bloc. Dans certains cas, la rachianesthésie peut être associée à une anesthésie caudale ou péridurale pour prolonger l'analgésie.

Position du patient

La rachianesthésie est habituellement pratiquée en position latérale ou assise chez l'enfant. Si la position latérale est privilégiée, le patient est positionné tout au bord de la table d'opération et maintenu fermement par un assistant. Sinon, le patient peut être placé au milieu de la table d'opération mais au-dessus de plusieurs couvertures ; ceux-ci donneront la hauteur nécessaire pour que les mains de l'anesthésiste soient placées confortablement lors de l'exécution du bloc (Figure 28). Si la position assise est préférée, une attention particulière doit être portée chez les nourrissons pour s'assurer que le cou n'est pas fléchi, car cela pourrait entraîner une obstruction des voies respiratoires (Figure 29). Il est essentiel de surveiller avec vigilance la saturation en oxygène chez les nourrissons lors de l'exécution de la colonne vertébrale pour garantir l'adéquation et la perméabilité des voies respiratoires. De plus, la flexion du cou n'est pas nécessaire car elle ne facilite pas la réalisation du bloc chez les jeunes enfants. Chez les enfants plus âgés, un assistant doit être présent pour maintenir un positionnement correct et pour rassurer et distraire l'enfant pendant l'exécution du bloc. L'utilisation d'une tétine, pendant que le bloc est effectué chez un nourrisson non sédatif, est généralement utile.

FIGURE 28. Rachianesthésie en position latérale. L'enfant est placé sur plusieurs couvertures pour gagner de la hauteur pour les mains de l'anesthésiste lors de l'exécution du bloc.

 

FIGURE 29. Rachianesthésie en position assise. La flexion de la tête doit être évitée pour éviter l'obstruction des voies respiratoires.

Technique

Chez les nourrissons, l'espace intermédiaire L4-L5 ou L5-S1 doit être identifié ; l'espace intermédiaire L3-L4 peut être utilisé chez les enfants plus âgés. La zone doit être préparée et drapée de manière stérile. Si une crème anesthésiante topique n'a pas été appliquée en préopératoire, une anesthésie locale doit être administrée avant le bloc chez les patients éveillés ou sous sédation légère. La dose souhaitée d'anesthésique local rachidien doit être calculée et préparée dans une seringue avant la ponction durale pour s'assurer que la bonne dose est administrée. Étant donné que le volume d'anesthésique local nécessaire peut être faible chez les nouveau-nés, il est important de mesurer le volume correspondant à l'embase de l'aiguille et de compter également ce volume dans la dose totale d'anesthésique local. Une seringue à insuline est utile pour mesurer la dose exacte avec précision. Une aiguille spinale courte de calibre 22 ou 25 est souvent utilisée (Figure 30). Une approche médiane est généralement recommandée plutôt qu'une approche paramédiane. Le ligament jaune est très mou chez les enfants, et un "pop" distinctif peut ne pas être perçu lorsque la dure-mère est pénétrée (Figure 31). Une fois que le LCR clair sort de l'aiguille, le ou les médicaments peuvent être administrés et, surtout, doivent être injectés lentement (Figure 32).

FIGURE 30. Matériel utilisé pour la rachianesthésie chez les nouveau-nés : aiguille rachidienne et seringue avec anesthésique local.

 

FIGURE 31. Insertion de l'aiguille d'anesthésie rachidienne.

 

FIGURE 32. Anesthésie rachidienne : le liquide céphalo-rachidien sort de l'aiguille et un anesthésique local est injecté.

La méthode du barbotage n'est pas recommandée, car elle peut entraîner des niveaux inacceptables de bloc moteur et a un potentiel de bloc rachidien total. Les membres inférieurs du patient ne doivent pas être surélevés pour le placement de l'électrode de retour d'électrocoagulation sur le dos du nourrisson, car une rachianesthésie totale peut résulter de la propagation de l'anesthésique local à un niveau rachidien supérieur. Pour prolonger la durée de l'anesthésie chirurgicale en cas de cure herniaire bilatérale, la rachianesthésie peut être complétée par un bloc caudal.

Évaluation du bloc

L'évaluation du niveau de bloc peut s'avérer difficile chez les nourrissons et les jeunes enfants, en particulier chez les patients qui ont reçu une sédation ou chez ceux chez qui le bloc est réalisé sous anesthésie générale. Chez les nourrissons, une piqûre d'épingle ou une réponse à des stimuli froids (p. ex., un tampon imbibé d'alcool) peuvent être utilisées, ainsi que l'observation du rythme et du schéma de ventilation. Chez les enfants de plus de 2 ans, l'échelle de Bromage est utilisée. Après le bloc, il faut veiller à ne pas placer le patient en position de Trendelenburg ou à soulever les membres inférieurs ; par exemple, pour placer un tampon d'électrocoagulation sur le dos du nourrisson. En cas d'augmentation rapide du niveau de bloc, le patient peut être placé en position de Trendelenburg inversé.

Conseils NYSORA

Évaluation de la rachianesthésie : l'échelle de Bromage

  1. Pas de bloc : la libre circulation des genoux et des pieds est possible
  2. Blocage partiel : Capable uniquement de fléchir les genoux mais la libre circulation des pieds reste possible
  3. Bloc presque complet : Impossible de fléchir les genoux mais la flexion des pieds est toujours possible
  4. Terminé : Impossible de bouger les jambes ou les pieds

UTILISATIONS CLINIQUES

Apnée et anciens prématurés

L'indication la plus courante de la rachianesthésie chez les patients pédiatriques concerne les anciens prématurés subissant une réparation unilatérale d'une hernie inguinale (Tableau 9). L'apnée peut survenir chez les anciens patients prématurés après une anesthésie générale. L'anesthésie régionale peut diminuer, voire éliminer, le risque d'apnée postopératoire et diminue certainement le risque de désaturation et de bradycardie.

TABLE 9. Indications de la rachianesthésie chez l'enfant.

Réparation de hernie inguinale
Réparation de myéloméningocèle
Chirurgie des membres inférieurs et du bas-ventre
Extubation précoce souhaitée après chirurgie cardiaque

Cependant, il existe un désaccord considérable concernant l'incidence de l'apnée et l'âge conceptuel auquel un ancien prématuré peut subir en toute sécurité une anesthésie générale en ambulatoire. Le manque d'uniformité dans la conception des études, la petite taille des populations de patients et les variations dans la méthodologie expliquent probablement les différences notées. Côté chez al. ont réalisé une méta-analyse de huit études, comprenant 255 patients, portant sur l'apnée postopératoire chez d'anciens prématurés après anesthésie générale. Dans l'ensemble, le risque était indépendamment lié à la fois à l'âge gestationnel et à l'âge conceptuel. Les facteurs de risque supplémentaires d'apnée postopératoire étaient un hématocrite inférieur à 30 % et des épisodes apnéiques continus à domicile. L'étude a stratifié les nourrissons en deux groupes : un groupe à risque de 5 % et un groupe à risque de 1 %. Pour les patientes avec un âge gestationnel de 35 semaines, le risque d'apnée postopératoire n'est pas tombé en dessous de 5 % (avec un intervalle de confiance statistique de 95 %) avant que les patientes aient atteint un âge postconceptionnel de 48 semaines et n'a pas diminué en dessous de 1 % jusqu'à ce que les nourrissons atteint un âge postconceptionnel de 54 semaines. Chez les patients plus prématurés, comme ceux dont l'âge gestationnel est de 32 semaines, le risque d'apnée n'est pas tombé en dessous de 1 % (avec un intervalle de confiance statistique de 95 %) jusqu'à ce que les nourrissons aient atteint un âge postconceptionnel de 56 semaines.

Il a également été rapporté que l'utilisation concomitante de kétamine comme sédatif chez les anciens prématurés augmentait l'incidence de l'apnée postopératoire au-dessus de celle rapportée chez les patients témoins. Cependant, ce sont toutes des études un peu plus anciennes. Entre-temps, des progrès substantiels ont été réalisés dans la prise en charge ventilatoire des prématurés et des nourrissons, ce qui rend le risque d'apnée controversé à l'heure actuelle. De plus, les améliorations de l'anesthésie, telles que l'utilisation prolongée du sévoflurane au lieu de l'halothane et des masques laryngés au lieu de l'intubation trachéale, ont encore réduit l'incidence des effets délétères de l'anesthésie générale chez les nourrissons. Craven et al. ont passé en revue plusieurs études contrôlées randomisées et n'ont trouvé qu'un avantage statistique limite de la rachianesthésie par rapport à l'anesthésie générale. À notre avis, l'administration de sévoflurane pendant une ventilation spontanée pendant une courte période de temps peut parfois être utile pour faciliter la réalisation du bloc rachidien, surtout si aucune crème EMLA n'est utilisée.

La rachianesthésie a également été utilisée pour une variété d'autres procédures, y compris la réparation du myéloméningocèle et d'autres procédures abdominales, urologiques et orthopédiques chez les enfants. Le premier rapport d'Abajian et al. incluaient non seulement des nourrissons subissant une herniorraphie inguinale, mais également d'autres patients non nourrissons qui, selon les auteurs, étaient exposés à un risque accru d'anesthésie générale. Cette étude a inclus des patients atteints de diverses affections médicales, notamment la laryngomalacie, la macroglossie, la micrognathie, les cardiopathies congénitales, le syndrome de Down, le syndrome surrénogénital, le retard de croissance et l'arthrogrypose. Blaise et al. ont rapporté 30 patients âgés de 7 semaines à 13 ans qui ont subi une rachianesthésie pour diverses interventions chirurgicales. Koki et al. ont rapporté une anesthésie satisfaisante chez 92 des 93 enfants âgés de 1 à 17 ans subissant une rachianesthésie avec de la ropivacaïne pour des interventions sur le bas-ventre ou les membres inférieurs. Des techniques régionales ont été utilisées en chirurgie cardiaque pour faciliter une extubation précoce. Cette grande série portant sur la rachianesthésie pour la chirurgie cardiaque est issue d'une analyse prospective randomisée de l'Université de Stanford. Le groupe qui a reçu une rachianesthésie pour soulager la douleur postopératoire avait moins de besoins en opioïdes dans la période postopératoire après une chirurgie cardiaque élective avec extubation précoce en salle d'opération.

En résumé, la rachianesthésie en pédiatrie est le plus souvent utilisée chez les prématurés subissant une anesthésie pour la réparation d'une hernie inguinale. La rachianesthésie peut également être utilisée efficacement chez les enfants pour soulager la douleur postopératoire en chirurgie cardiaque, en particulier si des opioïdes sont utilisés.

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