Échographie paravertébrale lombaire et considérations pour le bloc du plexus lombaire guidé par ultrasons

Manoj K. Karmakar

INTRODUCTION

Le bloc du plexus lombaire (LPB) produit une anesthésie des principaux composants du plexus lombaire ipsilatéral, le nerf fémoral (FN), nerf cutané fémoral latéral (LFCN), et le nerf obturateur (OBN). LPB est utilisé comme technique unique ou en combinaison avec un bloc du nerf sciatique pour l'anesthésie ou l'analgésie chez les patients subissant une chirurgie de la hanche ou des membres inférieurs. Il est également appelé bloc du compartiment psoas (PCB) ou bloc du plexus lombaire postérieur (PLB). Le terme PCB a été inventé à l'origine par Chayen et ses collègues. Ils pensaient que les branches du plexus lombaire et des parties du plexus sacré étaient situées à proximité les unes des autres dans un "compartiment" entre les muscles psoas major et quadratus lumborum au niveau de la vertèbre L4 et pouvaient être identifiées à l'aide de la "perte de résistance". ” Cependant, le plexus lombaire est situé dans la substance du muscle psoas et un anesthésique local est injecté dans un plan fascial à l'intérieur de la face postérieure du muscle psoas lors d'un LPB.

La LPB est traditionnellement réalisée à l'aide de repères anatomiques de surface et stimulation nerveuse périphérique. Les principaux défis liés à la réalisation de LPB avec des repères anatomiques et une stimulation des nerfs périphériques sont liés à la profondeur à laquelle se situe le plexus lombaire. De petites erreurs dans l'estimation du point de repère ou de l'angle d'insertion de l'aiguille peuvent entraîner l'éloignement de l'aiguille du bloc du plexus, entraînant une insertion profonde de l'aiguille par inadvertance ou une lésion rénale ou vasculaire.
Par conséquent, la surveillance en temps réel de l'aiguille et de l'injection d'anesthésique local pendant un LPB est souhaitable et peut améliorer la précision et la sécurité de la technique. Bien que la fluoroscopie et la tomodensitométrie puissent être utilisées pour améliorer la précision lors d'un LPB, elles sont peu pratiques dans un environnement de salle d'opération occupé, coûteuses et, plus important encore, associées à une exposition aux radiations. Ultrason (US) est de plus en plus utilisé pour guider les blocs nerveux périphériques, et il est logique que le LPB guidé par ultrasons (USG) présente un intérêt en raison de la disponibilité toujours croissante des machines US, qui produisent des images de haute qualité, dans le bloc opératoire. chambre. L'échographie a été utilisée pour prévisualiser l'anatomie pertinente, mesurer la profondeur de l'apophyse transverse, guider l'aiguille de blocage vers la face postérieure du muscle psoas ou du plexus lombaire en temps réel et surveiller le contact aiguille-nerf10 ou la propagation de l'anesthésique local pendant un LPB. Comprendre la sonoanatomie de la région paravertébrale lombaire est une condition préalable à l'utilisation des États-Unis pour LPB. Ce chapitre décrit brièvement les techniques utilisées pour effectuer une échographie paravertébrale lombaire, la sonoanatomie pertinente et les considérations pratiques pour l'utilisation de l'US pour LPB.

ANATOMIE BRUTE

Le plexus lombaire est formé par l'union des branches primaires antérieures de L1, L2 et L3 et la plus grande partie de L4 (Figure 1) dans la substance du muscle psoas (Chiffres 2, 3, 4et 5). Il reçoit également une contribution variable de T12 (nerf sous-costal) et L5 (voir Figure 1). Le plexus lombaire est situé dans un plan fascial intramusculaire ou "compartiment", également appelé compartiment psoas, dans le tiers postérieur du muscle psoas (Figure 6) et est très étroitement lié aux processus transverses lombaires.

FIGURE 1. Le plexus lombaire et ses trois composants majeurs : les nerfs cutané fémoral latéral, obturateur et fémoral. Notez la relation anatomique étroite du plexus lombaire avec les apophyses transverses de la vertèbre et la chaîne sympathique lombaire.

FIGURE 2. Localisation des racines nerveuses lombaires dans la substance du muscle psoas et sa relation avec l'apophyse transverse des vertèbres lombaires. Notez également la formation de l'espace paravertébral lombaire entre la plus grande partie antérieure (charnue) du muscle psoas, qui provient de la surface antérolatérale du corps vertébral, et la partie postérieure plus fine (accessoire) du muscle, qui provient de la partie antérieure. aspect des apophyses transverses.

FIGURE 3. Image de dissection de cadavre humain montrant les nerfs du plexus lombaire dans la substance du muscle psoas. Le muscle psoas a été divisé longitudinalement pour exposer les nerfs du plexus lombaire dans la face postérieure du muscle.

FIGURE 4. Coupes anatomiques de cadavres multiplanaires montrant la relation anatomique de la racine nerveuse lombaire et du plexus lombaire avec le muscle psoas (PM). (A) Coupe transversale du corps vertébral L4 et de l'apophyse transverse, correspondant au niveau auquel est réalisée la coupe transversale oblique paramédiane au niveau de l'apophyse transverse (PMOTS-TP). (B) Coupe anatomique de cadavre en coupe depuis juste en dessous de l'apophyse transverse L4 et à travers la partie inférieure du corps vertébral L4, correspondant au niveau auquel l'oblique transverse paramédian balaye l'espace intertransversal et au niveau de l'apophyse articulaire (PMOTS -AP) est effectuée. (C) Coupe anatomique sagittale de cadavre montrant la relation entre le plexus lombaire et l'apophyse transverse (TP) et PM. (D) Coupe anatomique coronale de cadavre montrant comment les racines nerveuses lombaires, après leur sortie du foramen intervertébral, prennent une trajectoire caudale raide et pénètrent plus caudalement dans la substance du PM. Le « repère-repère » de l'application Java est vu comme un « réticule vert », qui représente le même point anatomique dans les coupes anatomiques multiplanaires du cadavre. AP, processus articulaire ; ES, espace épidural ; ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; LF, ligament jaune ; LPVS, espace paravertébral lombaire ; NR, racine nerveuse ; QLM, muscle quadratus lumborum ; TP, processus transverse ; VB, corps vertébral.

La plus grande partie antérieure (charnue) du muscle psoas provient de la surface antérolatérale du corps vertébral et du disque intervertébral, tandis que la partie postérieure plus fine (accessoire) du muscle psoas provient de la face antérieure des processus transverses (voir Figure 2).
Les deux parties du muscle fusionnent pour former la masse principale du muscle psoas, mais à proximité des corps vertébraux, elles sont séparées par un fascia ou un espace (voir Figure 2) qui contient la racine nerveuse lombaire, branches de l'artère lombaire (Chiffres 6 et 7), et la veine lombaire ascendante. Cet espace cunéiforme proche du foramen intervertébral est appelé espace paravertébral lombaire (LPVS) (voir Les figures 4,5 et 6). Après sa sortie du foramen intervertébral, la racine nerveuse lombaire pénètre dans le LPVS (voir Les figures 4,5 et 6), après quoi, au lieu d'entrer dans le muscle psoas au même niveau vertébral, il prend un trajet caudal raide (voir Figures Les figures 4,5 et 6) et pénètre dans le compartiment du psoas au niveau vertébral inférieur (voir Figures Les figures 4,5 et 6). Ceci explique pourquoi la contribution de L3 au plexus lombaire se situe en regard du foramen intervertébral L4 et de la racine nerveuse L4 (voir Les figures 4 et 5). On ne sait pas si le LPVS est continu avec le compartiment du psoas au même niveau vertébral, mais la survenue d'une propagation épidurale après un bloc du plexus lombaire le suggère. Une fois le plexus formé, il est visualisé comme une forme triangulaire, étroite crânialement et plus large à sa partie caudale (voir Figure 5). Les nerfs qui proviennent du plexus présentent également une distribution en éventail, le LFC étant le plus externe, l'OBN le plus interne et le FN entre les deux. Les positions du LFC et du FN dans le compartiment du psoas sont relativement cohérentes, mais la position de l'OBN est variable et peut même se situer dans un pli du muscle psoas séparé de celui entourant les deux autres nerfs (Figure 8). La profondeur entre la peau et le plexus lombaire varie également selon le sexe et l'indice de masse corporelle (IMC).

FIGURE 5. Images d'imagerie par résonance magnétique (IRM) multiplanaires pondérées en T1 montrant la relation anatomique de la racine nerveuse lombaire et du plexus lombaire avec le muscle psoas (PM). (A) Coupe transversale au niveau du corps vertébral L4 et de l'apophyse transverse, correspondant au niveau auquel est réalisée la coupe oblique transverse paramédiane au niveau de l'apophyse transverse (PMOTS-TP). (B) Vue transversale juste en dessous de l'apophyse transverse L4 et à travers la moitié inférieure du corps de la vertèbre L4 et l'apophyse articulaire (inférieur), correspondant au niveau auquel le balayage oblique transversal paramédian au niveau de l'apophyse articulaire (PMOTS- AP) est effectuée. Notez la racine nerveuse L4 hypointense lorsqu'elle sort du foramen intervertébral (IVF) et pénètre dans l'espace paravertébral lombaire rempli de graisse hyperintense (LPVS). On voit également dans la face postérieure du muscle psoas le nerf L3 du plexus lombaire, qui est entouré d'une couche ou de graisse hyperintense et situé dans un compartiment intramusculaire (le «compartiment psoas»). (C) Vue sagittale de la région paravertébrale lombaire au niveau vertébral L3–L5 montrant le trajet caudal abrupt des racines nerveuses lombaires. (D) Vue coronale au niveau vertébral L3–L5 montrant le trajet caudal raide des nerfs rachidiens lombaires après leur sortie de la FIV. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; ITS, espace intrathécal ; IVC, veine cave inférieure ; LPVS, espace paravertébral lombaire ; NR, racine nerveuse ; QLM, muscle quadratus lumborum ; VB, corps vertébral.

FIGURE 6. Anatomie transversale de la région paravertébrale lombaire au niveau vertébral L4. Notez l'origine et la ramification de l'artère lombaire.

FIGURE 7. Images américaines Doppler couleur de la région paravertébrale lombaire dans les plans de balayage transversal (A) et sagittal (B). Notez la branche dorsale de l'artère lombaire sur la face postérieure du muscle psoas dans les échographies transversale et sagittale et l'artère spinale dans l'échographie transversale. PMSS, coupe sagittale paramédiane ; PMTOS, coupe oblique transversale paramédiane.

FIGURE 8. Position du (1) nerf cutané fémoral latéral ; (2) nerf fémoral; et (3) nerf obturateur dans le compartiment du psoas. Notez que si les positions de 1 et 2 sont assez cohérentes, la position de 3 peut varier et peut même se situer dans un pli intramusculaire séparé (c) ou un compartiment séparé du compartiment du psoas.

Pour un examen plus complet de la distribution du plexus lombaire, voir Anatomie fonctionnelle de l'anesthésie régionale.

SONOANATOMIE POUR BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE

considérations générales

La profondeur du plexus lombaire nécessite l'utilisation de transducteurs US à basse fréquence (5–10 MHz) et à réseau incurvé pour imager l'anatomie paravertébrale lombaire. L'échographie à basse fréquence offre une bonne pénétration mais manque de résolution spatiale aux profondeurs (5 à 9 cm) auxquelles se situe l'anatomie pertinente pour la LPB. Le manque de résolution spatiale compromet souvent la capacité de localiser les nerfs du plexus lombaire dans le muscle psoas. Cependant, les récentes améliorations de la technologie américaine, les capacités de traitement d'image des machines américaines, la disponibilité de imagerie composée et imagerie harmonique tissulaire (THI) et l'utilisation de nouveaux protocoles d'échographie ont tous contribué à l'amélioration de l'imagerie de la région paravertébrale lombaire.

Techniques d'échographie

Échographie pour LPB peut être réalisée dans l'axe transversal ou sagittal (Chiffres 9 et 10) et avec le patient en position latérale, assise ou couchée. Un inconvénient d'effectuer la LPB avec le patient en position couchée est que cette position altère la visualisation de la contraction du muscle quadriceps qui est utilisée comme point final pour le placement de l'aiguille. L'auteur préfère réaliser l'échographie avec le patient en décubitus latéral avec le côté à bloquer vers le haut (voir Figure 9). Les repères anatomiques suivants sont identifiés et marqués sur la peau du côté non dépendant du dos : l'épine iliaque postéro-supérieure, la crête iliaque, les apophyses épineuses lombaires (ligne médiane ; voir Figure 9) et ligne intercristalline (voir Figure 9).

FIGURE 9. Position du patient et du transducteur américain pendant (A) un balayage sagittal paramédian (PMSS) et (B) un balayage oblique transversal paramédian (PMTOS) de la région paravertébrale lombaire. Pour le PMSS, le transducteur US est placé sur la ligne « sagittal scan », qui est une ligne latérale de 4 cm et parallèle à la ligne médiane (paramédiane), au niveau de la crête iliaque. Pour le PMTOS, le transducteur US est placé latéralement à la ligne de balayage sagittal et au-dessus de la ligne intercristalline. Notez comment le transducteur est incliné médialement pour le PMTOS. EIPS, épine iliaque postéro-supérieure.

FIGURE 10. Plan d'imagerie échographique lors d'une coupe sagittale et transversale de la région paravertébrale lombaire pour bloc du plexus lombaire. Une image d'un transducteur US et du plan du faisceau US a été superposée sur des coupes anatomiques transversales de la région paravertébrale lombaire pour illustrer comment le faisceau US est émis pendant (A) coupe sagittale paramédiane au niveau de l'apophyse transverse (PMSS-TP) ; (B) coupe oblique transverse paramédiane au niveau de l'apophyse transverse (PMTOS-TP) ; et (C) coupe oblique transverse paramédiane au niveau du processus articulaire (PMTOS-AP).

Ensuite, une ligne parallèle à la ligne médiane, qui coupe la ligne intercristalline en un point 4 cm latéral à la ligne médiane (paramédiane), correspondant au point où l'aiguille du bloc est insérée lors d'un LPB basé sur un repère, est également marquée (sagittal ligne de balayage ; voir Figure 9). Le niveau vertébral cible pour l'échographie (L3/4/5) est ensuite identifié comme décrit précédemment. Cela implique de visualiser la jonction lombo-sacrée (écart L5-S1) sur une échographie sagittale, puis de compter crânialement pour localiser la lame et les processus transverses des vertèbres L3, L4 et L5.
Une quantité généreuse de gel à ultrasons est appliquée sur la peau sur la région paravertébrale lombaire pour le couplage acoustique. Pour simplifier l'orientation de l'image, quel que soit le côté imagé, le marqueur d'orientation du transducteur US est dirigé crânialement lors d'un balayage sagittal et latéralement (vers l'extérieur) lors d'un balayage transversal. Pour un balayage sagittal (Chiffres 9, 10, 11et 12), le transducteur US est positionné sur la ligne de balayage sagittal (voir Figure 9a) avec son marqueur d'orientation dirigé crânialement. Pour un balayage transversal (Les chiffres 9,10, 13et 14), le transducteur US est positionné à 4 cm latéralement à la ligne médiane le long de la ligne intercristalline et juste au-dessus de la crête iliaque (voir Figure 9b). Le transducteur est également dirigé légèrement médian (balayage oblique transversal paramédian [PMTOS] ; voir Figure 9b) afin de réaliser une vue oblique transversale de la région paravertébrale lombaire (voir Figures 13 et 14).

FIGURE 11. Échographie sagittale de la région paravertébrale lombaire montrant le plexus lombaire comme une structure hyperéchogène dans la face postérieure du muscle psoas (PM) entre les apophyses transverses L4 et L5. Notez également les tendons intramusculaires hyperéchogènes dans la masse du muscle psoas. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; im tendon = tendon intramusculaire.

FIGURE 12. Échographie sagittale de la région paravertébrale lombaire montrant les ombres acoustiques des apophyses transverses lombaires (L3, L4 et L5), qui produisent un motif échographique appelé « signe du trident ». Le muscle psoas est visible dans la fenêtre acoustique intermédiaire.

Lors d'un PMTOS, le faisceau US peut être insonorisé soit au niveau de l'apophyse transverse (PMTOS-TP ; voir Figures 10b et 13 soit par l'espace intertransversal au niveau du processus articulaire (PMTOS-AP : voir Figures 10c et 14). Alternativement, un balayage transversal peut être effectué en plaçant le transducteur US plus en avant dans le flanc et au-dessus de la crête iliaque (Chiffres 15, 16, 17, 18, et 19), comme décrit par Sauter et ses collègues avec la "méthode du trèfle".

FIGURE 13. Coupe transversale oblique paramédiane de la région paravertébrale lombaire au niveau de l'apophyse transverse (PMTOS-TP). Notez comment l'ombre acoustique du processus transverse obscurcit la partie postérieure du muscle psoas et le foramen intervertébral et comment des parties du canal rachidien et des structures neuraxiales (dure-mère et espace intrathécal) sont vues à travers l'espace interlaminaire.

FIGURE 14. Coupe transversale oblique paramédiane de la région paravertébrale lombaire droite à travers l'espace intertransversal lombaire et au niveau du processus articulaire, montrant le plexus lombaire comme une structure hyperéchogène discrète dans un espace intramusculaire hypoéchogène (le compartiment du psoas) dans la face postéromédiale du psoas le muscle.

FIGURE 15. (A) Position du patient (décubitus latéral) et sonde échographique lors d'un balayage transversal au flanc pour la méthode Shamrock. (B) Transducteur US et plan du faisceau US superposés sur une coupe anatomique transversale de la région paravertébrale lombaire, illustrant comment le faisceau US est émis (axe de balayage) et les structures sont visualisées pendant le balayage.

FIGURE 16. Échographie transversale de la région paravertébrale lombaire au cours de la méthode Shamrock, avec le faisceau US insonifié au niveau de l'apophyse transverse.

Sonoanatomie sagittale

Sur une échographie sagittale, les apophyses transverses lombaires sont identifiées par leur reflet hyperéchogène et une partie antérieure ombre acoustique (voir Chiffres 11 et 12), qui est typique de l'os. L'ombre acoustique des apophyses transverses produit un motif échographique appelé « signe du trident » (voir Chiffres 11 et 12) en raison de sa similitude de forme avec un trident (en latin, tridens ou tridentis).

Le muscle psoas est visualisé à travers la fenêtre acoustique (voir Chiffres 11 et 12) du trident sous la forme de multiples stries hyperéchogènes longitudinales sur un fond hypoéchogène typique du muscle (voir Figure 11). Les nerfs du plexus lombaire sont vus comme des structures hyperéchogènes longitudinales dans la face postérieure du muscle psoas (voir Figure 11) Il convient de noter que toutes les ombres ou stries hyperéchogènes dans le muscle psoas ne sont pas des nerfs car le muscle psoas contient des tendons intramusculaires, qui produisent également des ombres hyperéchogènes (Figure 20).

FIGURE 17. Échographie transversale de la région paravertébrale lombaire au cours de la méthode du trèfle, avec le faisceau échographique insonorisé à travers l'espace intertransversal et au niveau du processus articulaire de la vertèbre. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; ITS, espace intrathécal ; IVC, veine cave inférieure ; PM, muscle psoas ; QLM, muscle quadratus lumborum ; VB, corps vertébral.

FIGURE 18. Image échographique biplanaire de la région paravertébrale lombaire obtenue avec la méthode du trèfle, avec le faisceau échographique insonorisé à travers l'espace intertransversal lombaire et au niveau du processus articulaire. Notez que l'axe transversal (A) est le plan primaire d'acquisition de données et que l'image orthogonale correspondante le long du plan secondaire d'acquisition de données (ligne pointillée avec pointe de flèche bleue en [a]) est une vue coronale (B) montrant les nerfs du plexus lombaire dans le muscle psoas.

FIGURE 19. Image Doppler couleur de la région paravertébrale lombaire obtenue avec la méthode du trèfle. Notez le signal Doppler dans la face postérieure du muscle psoas de la branche dorsale de l'artère lombaire.

FIGURE 20. Sonogrammes montrant des tendons intramusculaires dans le muscle psoas. Ils sont vus comme (A) stries hyperéchogènes dans une échographie sagittale ou (B) comme de multiples mouchetures hyperéchogènes dans une échographie transversale. PMTOS-AP, coupe oblique transversale paramédiane au niveau du processus articulaire.

Néanmoins, les nerfs du plexus lombaire peuvent être différenciés des tendons intramusculaires car ils sont plus épais que les fibres musculaires, suivent un trajet oblique à travers le muscle psoas (voir Figure 11), et sont mieux visualisés après injection d'anesthésique local. Un transducteur américain positionné latéralement produira un sonogramme sagittal « sous-optimal » sans le « trident » américain, mais avec le pôle inférieur du rein, qui se trouve en avant du muscle quadratus lumborum et peut atteindre le niveau L3-L4 chez certains patients.

Sonoanatomie transverse

Kirchmair et ses collègues ont été les premiers à décrire la sonoanatomie transversale détaillée de la région paravertébrale lombaire pertinente pour la LPB. Cependant, ils n'ont pas été en mesure de délimiter le plexus lombaire chez les cadavres et les volontaires qu'ils ont examinés, ce qu'ils ont attribué à une perte de résolution spatiale due à l'utilisation d'US à basse fréquence. Le groupe de l'auteur a récemment démontré qu'il est possible de délimiter avec précision la racine nerveuse lombaire, l'espace paravertébral lombaire, le plexus lombaire et le compartiment psoas à l'aide d'un balayage oblique transversal paramédian (décrit plus haut).

Sur un PMTOS-TP typique (voir Figure 10b), le muscle érecteur du rachis, l'apophyse transverse, le muscle grand psoas, le muscle quadratus lumborum et la surface antérolatérale du corps vertébral sont clairement visualisés (voir Figure 13).
Le muscle psoas semble hypoéchogène, mais de multiples zones d'hyperéchogénicité sont également disséminées dans la partie centrale du muscle (voir Figure 13). Ces mouchetures hyperéchogènes représentent les fibres tendineuses intramusculaires du muscle psoas et sont plus prononcées sous le niveau de la crête iliaque.
La veine cave inférieure (VCI ; sur le côté droit) et l'aorte (sur le côté gauche) sont également identifiées en avant du corps vertébral (voir Figure 13) et sont des points de repère utiles à surveiller lors de l'exécution d'un PMTOS. Le pôle inférieur du rein, qui peut s'étendre jusqu'au niveau L3-L4, est étroitement lié aux surfaces antérieures des muscles quadratus lumborum et psoas et souvent considéré comme une structure ovale qui se déplace de manière synchrone avec la respiration dans l'espace rétropéritonéal (Figure 21). L'ombre acoustique de l'apophyse transverse obscurcit la face postérieure du muscle psoas lors d'un PMTOS-TP (voir Figure 13). Par conséquent, la racine nerveuse lombaire et le plexus lombaire sont rarement visualisés à travers la fenêtre de numérisation PMTOS-TP. Cependant, le canal rachidien, avec la dure-mère et l'espace intrathécal, peut être visualisé lors d'un PMTOS-TP (voir Figure 13) en raison du signal américain entrant dans le canal rachidien à travers l'espace interlaminaire (voir Figure 13). Être capable de visualiser les structures neuraxiales lors d'un balayage paravertébral lombaire peut être utile pour documenter la propagation épidurale après un LPB.

FIGURE 21. Coupe transversale oblique paramédiane de la région paravertébrale lombaire droite à travers l'espace intertransversal et au niveau du processus articulaire (PMTOS-AP). La racine nerveuse lombaire émerge du foramen intervertébral. Notez également que le pôle inférieur du rein droit est vu en avant du muscle psoas dans cette échographie.

En revanche, lors d'un PMTOS à travers l'espace intertransversal lombaire et au niveau du processus articulaire (PMTOS-AP) (voir Figure 10c), à l'exception des muscles érecteurs du rachis, du psoas et du quadratus lumborum, le foramen intervertébral, le processus articulaire et la racine nerveuse lombaire sont clairement délimités (voir Figure 14). Le LPVS est également considéré comme un espace hypoéchogène adjacent au foramen intervertébral (voir Figure 14), et la racine nerveuse lombaire peut être vue sortant du foramen pour entrer dans l'espace paravertébral (voir Figure 14).
Après sa sortie du foramen intervertébral, la racine nerveuse lombaire ne pénètre pas dans le muscle psoas directement en face du foramen intervertébral d'où elle émerge (voir Figure 14), mais suit une trajectoire caudale abrupte (voir Figure 14), entrant dans le muscle psoas au niveau vertébral en dessous pour rejoindre le plexus lombaire. Le plexus lombaire est considéré comme une structure hyperéchogène séparée dans un espace hypoéchogène, le compartiment psoas, dans la face postérieure du muscle psoas (voir Figure 14). Dans une échographie transversale produite par la méthode du trèfle (voir Figure 15), les muscles psoas, érecteurs du rachis et quadratus lumborum sont également clairement visualisés (voir Chiffres 16, 17, 18 et 19). La disposition anatomique des trois muscles autour de l'apophyse transverse, c'est-à-dire le muscle psoas situé en avant, le muscle érecteur du rachis situé en arrière et le muscle quadratus lumborum situé à l'apex (voir Figure 16) - produit un motif échographique qui a été comparé à la forme d'un "trèfle", avec les muscles représentant ses trois feuilles. La racine nerveuse lombaire peut également être visualisée près de l'angle entre le corps vertébral et l'apophyse transverse (voir Figure 16) et le plexus lombaire dans la face postérieure du muscle psoas, généralement à environ 2 cm en avant de l'apophyse transverse (voir Les figures 17 et 18). A partir de cette position, si le transducteur est légèrement incliné caudalement, l'ombre acoustique de l'apophyse transverse L4 disparaît, et le faisceau US est maintenant insonorisé à travers l'espace intertransversal et au niveau de l'apophyse articulaire de la vertèbre L4, similaire à celui observé avec un PMTOS-AP (voir Figure 17). Par conséquent, outre les muscles psoas, érecteurs du rachis et quadratus lumborum, le foramen intervertébral et le plexus lombaire peuvent également être visualisés (voir Figure 17).

BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE GUIDÉ PAR ULTRASONS

Bien qu'il soit possible de définir l'anatomie pertinente pour le LPB avec des scans sagittaux et transversaux, on ne sait pas quelle approche est la meilleure pour l'USG LPB. Par conséquent, il n'est pas possible de faire des recommandations sur une technique optimale à utiliser pour l'USG LPB. L'auteur estime que la rareté des données sur l'USG LPB ne reflète que le plus grand degré de compétence requis pour effectuer l'échographie, interpréter les échographies et effectuer l'intervention, qui est en profondeur. Par conséquent, l'USG LPB doit être considéré comme un bloc de niveau de compétence avancé et effectué uniquement après avoir acquis le niveau approprié de formation et de compétence.
De plus, comme il n'est pas toujours possible de délimiter avec précision les nerfs du plexus lombaire dans le muscle psoas dans les scans américains, il est prudent d'utiliser stimulation nerveuse périphérique en conjonction avec US (double guidage) pour la localisation nerveuse lors d'un USG LPB.

Techniques de bloc du plexus lombaire guidées par ultrasons

La section suivante décrit brièvement les différentes techniques utilisées pour l'USG LPB.

1. USG LPB utilisant la vue Trident
Comme décrit ci-dessus, une coupe sagittale paramédiane est réalisée avec le patient en décubitus latéral, le côté à bloquer vers le haut (voir Figure 9 et 10). Une fois qu'une vue optimale du trident américain lombaire est obtenue (Figure 22), une aiguille de bloc nerveux isolée, reliée à un stimulateur nerveux, est insérée dans le plan à partir de l'extrémité caudale du transducteur US (voir Figure 22).

FIGURE 22. Échographie sagittale de la région paravertébrale lombaire montrant la vue « trident ». Le muscle psoas est visible dans la fenêtre acoustique entre les apophyses transverses et se reconnaît à son aspect strié typique. Une partie du plexus lombaire est également considérée comme une ombre hyperéchogène dans la face postérieure du muscle psoas entre les apophyses transverses des vertèbres L3 et L4. La photographie en médaillon montre l'orientation du transducteur US et la direction dans laquelle l'aiguille de bloc est introduite (dans le plan) lors d'un USG LPB via la vue trident.

Le but est de guider l'aiguille de bloc à travers la fenêtre acoustique du trident US lombaire ; c'est-à-dire à travers l'espace entre le processus transverse de L3 et L4 dans la face postérieure du muscle majeur du psoas jusqu'à ce que le contact aiguille-nerf soit visualisé ou qu'une contraction du muscle quadriceps ipsilatéral soit provoquée. Après une aspiration négative, une dose appropriée d'anesthésique local (20 à 25 ml de ropivacaïne ou de lévobupivacaïne à 0.5 %) est injectée en aliquotes en 2 à 3 minutes et le patient est étroitement surveillé.
La propagation de l'anesthésique local dans la face postérieure du muscle psoas peut être visualisée en temps réel, et les nerfs du plexus lombaire sont mieux visualisés après l'injection d'anesthésique local (voir Figure 22).

2. USG LPB à l'aide d'un balayage transversal paramédian
Décrite à l'origine par Kirchmair et ses collègues sur des cadavres, cette technique consiste à effectuer un balayage transversal de la région paravertébrale lombaire pour délimiter le muscle majeur du psoas (comme décrit ci-dessus) au niveau L3–L4 ou L4–L5. Il peut être difficile de localiser le muscle psoas au niveau L4–L5 car la crête iliaque interfère avec le placement du transducteur, en particulier les transducteurs à réseau incurvé avec une grande empreinte (60 mm). Comme décrit ci-dessus, l'auteur préfère effectuer un PMTOS-AP avec le patient positionné en position latérale (Figure 23) car il offre une meilleure visualisation de l'anatomie pertinente pour LPB. Une fois qu'une vue PMTOS-AP optimale est obtenue (voir Figure 14), une aiguille isolée en bloc, reliée à un stimulateur nerveux, est insérée en dedans du transducteur échographique et dans le plan du faisceau échographique (technique dans le plan) (Figures 23–24a).

FIGURE 23. Position du patient, anesthésiste, système échographique et orientation du transducteur échographique lors d'un balayage oblique transversal paramédian à travers l'espace intertransversal lombaire et au niveau du processus articulaire.

FIGURE 24. Position du transducteur US et du plan du faisceau US, qui a été superposé à une coupe anatomique transversale (niveau vertébral L4), rendue à partir de l'ensemble de données masculin Visible Human Project®, illustrant l'anatomie paravertébrale lombaire pertinente et la façon dont le faisceau US est insonorisé pendant (A) le scanner oblique transversal paramédian au niveau du processus articulaire (PMTOS-AP) et (B) la méthode du trèfle. Notez la relation (dans le plan) de l'aiguille du bloc nerveux au faisceau américain dans les deux méthodes.

Le point d'insertion de l'aiguille correspond à un point situé à 4 cm de côté par rapport à la ligne médiane et au même endroit où l'on insèrerait l'aiguille du bloc lors d'un LPB basé sur un repère (voir Figure 23). L'aiguille de bloc est lentement avancée sous guidage échographique en temps réel vers la face postérieure du muscle psoas, et la position correcte de la pointe de l'aiguille est confirmée en observant le contact aiguille-nerf (Figure 25) et/ou une contraction ipsilatérale du muscle quadriceps (principalement cette dernière). Il existe également des rapports d'aiguille de bloc insérée à partir du bord latéral du transducteur US et avancée de manière antéromédiale dans le plan vers le muscle psoas d'une direction latérale à médiale.

FIGURE 25. Échographies de la région paravertébrale lombaire montrant la relation aiguille-plexus lombaire lorsqu'une contraction ipsilatérale du muscle quadriceps est provoquée lors d'un USG LPB. (A) Coupe transversale oblique paramédiane au niveau du processus articulaire (PMTS-AP). (B) Échographie sagittale chez le même patient, validant la justesse de l'observation. Notez également la direction de l'insertion de l'aiguille dans le plan.

Comme décrit ci-dessus, le plexus lombaire n'est pas visualisé par échographie chez tous les patients mais, lorsqu'il est visualisé, il apparaît comme une structure hyperéchogène dans la partie postérieure du muscle psoas (voir Figure 25). L'aiguille du bloc étant insérée dans le plan du faisceau US, elle peut être visualisée et suivie en temps réel (voir Figure 25). Après une aspiration négative, une dose appropriée d'anesthésique local (20 à 25 ml de ropivacaïne ou de lévobupivacaïne à 0.5 %) est injectée en aliquotes pendant 2 à 3 minutes et le patient est étroitement surveillé (Figure 26). Parfois, le contact aiguille-nerf peut être visualisé sur l'image échographique lors de l'insertion de l'aiguille ou après l'injection de l'anesthésique local (voir Figure 25). De plus, le plexus lombaire est mieux visualisé après l'injection d'anesthésique local, car l'anesthésique local hypoéchogène entoure les nerfs du plexus lombaire (Figures 26 et 27).

FIGURE 26. Échographie transversale de la région paravertébrale lombaire lors d'un USG LPB et après injection d'anesthésique local (AL). Notez la propagation du LA par rapport au plexus lombaire et la distension du compartiment du psoas (courtes flèches blanches) par le LA.

FIGURE 27. Échographie sagittale de la région paravertébrale lombaire lors d'un USG LPB utilisant le scanner oblique transversal paramédian au niveau du processus articulaire (PMTOS-AP) et après injection d'anesthésique local. Notez le nerf du plexus lombaire hyperéchogène dans la face postérieure du muscle psoas et la distribution de LA par rapport au nerf (devant, derrière et dans une direction craniocaudale) dans le compartiment psoas.

3. La méthode Shamrock
Sauter et ses collègues ont récemment décrit une approche alternative pour USG LPB, qu'ils appellent la "méthode du trèfle (Figure 24b).” Comme décrit ci-dessus, un balayage transversal est effectué au niveau du flanc et immédiatement au-dessus de la crête iliaque, le patient étant en position latérale et le côté à bloquer vers le haut (voir Figures 15a,b et 24b). Une fois le tracé échographique du « trèfle » obtenu au niveau de l'apophyse transverse L4 (voir Figure 16), le transducteur US est légèrement incliné caudalement jusqu'à ce que l'ombre acoustique de l'apophyse transverse ne soit plus visualisée (voir Figure 17).

Cette vue représente la vue transversale de l'anatomie pertinente pour LPB à travers l'espace intertransversal L4–5. Une ligne est ensuite tracée sur le dos du patient s'étendant du centre de l'extrémité médiale du transducteur IS à la ligne médiane (dos). Une aiguille pour bloc nerveux est insérée à 4 cm de la ligne médiane le long de cette ligne (Figure 28) et progressivement avancé vers l'avant sous guidage échographique en temps réel (insertion d'aiguille dans le plan ; Figure 29a) jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille soit proche de la racine nerveuse L3. Stimulation nerveuse doit être utilisé en conjonction avec l'échographie pour confirmer le placement correct de l'aiguille, après quoi 20 à 30 ml de ropivacaïne ou de lévobupivacaïne à 0.5 % sont injectés lentement tout en visualisant la propagation périneurale du médicament dans la face postérieure du muscle psoas (Figure 29b).

FIGURE 28. La méthode shamrock de US LPB. (A) Position du patient (décubitus latéral), anesthésiste et transducteur américain et site et direction d'insertion de l'aiguille. (B) Chemin simulé de l'aiguille de bloc par rapport au plan du faisceau américain (dans le plan) et à l'anatomie paravertébrale.

FIGURE 29. Échographies transversales montrant (A) le sens d'insertion de l'aiguille par rapport à l'anatomie paravertébrale lombaire et (B) l'anesthésique local (LA) s'est propagé lors d'un USG LPB en utilisant la méthode du trèfle.

Le défi technique avec cette approche est que bien que l'aiguille du bloc soit insérée dans le plan, la visualisation initiale de l'aiguille peut être très difficile, car les sites pour l'échographie et l'insertion de l'aiguille sont séparés par une distance considérable (voir Figure 28). Néanmoins, avec l'expérience, la visualisation de l'aiguille peut être facilement réalisée.

LES PERLES ET LES PIEGES DU BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE GUIDÉ PAR ULTRASONS

La région paravertébrale lombaire est très vascularisée et contient les veines lombaires ascendantes et les artères lombaires, qui peuvent être visualisées à l'aide de Doppler couleur et puissance US (voir Chiffres 7 et 19). Il existe également un riche réseau de vaisseaux sanguins (artères et veines) dans la substance du muscle majeur du psoas, y compris le compartiment du psoas. La branche dorsale de l'artère lombaire est également étroitement liée aux processus transverses et à la face postérieure du muscle psoas (voir Figure 7b), où le plexus lombaire est situé.

Par conséquent, ce vaisseau sanguin peut être à risque de blessure liée à l'aiguille pendant la LPB car il se trouve directement sur le trajet de l'aiguille qui avance (voir Figure 7). Compte tenu de la vascularisation de la région paravertébrale lombaire, il n'est pas surprenant que l'injection intravasculaire accidentelle d'anesthésique local et de psoas ecchymose ont été décrits après LPB. C'est pour la même raison qu'il faut faire preuve de prudence lorsqu'on envisage une LPB chez les patients atteints d'une maladie légère à modérée. coagulopathie ou chez les patients recevant une thromboprophylaxie ; sur la base de nos connaissances actuelles, de telles conditions peuvent être considérées comme une contre-indication relative à la LPB. Cela dit, il existe des rapports sur l'utilisation sûre du LPB (à la fois la technique d'injection unique et la technique continue) avant le début de la thromboprophylaxie postopératoire et le retrait des cathéters chez les patients recevant une thromboprophylaxie et/ou de l'aspirine avec un rapport international normalisé (INR) de égal ou supérieur à 1.5. Cependant, il faut faire preuve de prudence dans l'interprétation de ces résultats, car le site sur lequel un LPB est effectué est incompressible et il existe des rapports antérieurs d'hématome rétropéritonéal compliquant le LPB. De plus, il existe actuellement très peu d'indications fondées sur des données probantes pour la LPB.

L'intensité de l'écho (IE) des muscles squelettiques est significativement augmentée chez les personnes âgées, et il existe une forte corrélation entre l'IE des muscles et l'âge. Par conséquent, sur les images américaines, la région paravertébrale lombaire chez les personnes âgées apparaît plus blanche et plus lumineuse que chez les patients plus jeunes, et il y a également une perte de contraste entre le muscle et les structures adjacentes, ce qui rend plus difficile la délimitation du plexus lombaire. Par conséquent, USG LPB dans le personnes âgées peut être très difficile. Il en va de même chez les obèses, car un excès de graisse peut rendre difficile l'imagerie échographique de l'anatomie paravertébrale lombaire et le guidage échographique pendant la LPB. Gadsden et ses collègues ont également récemment démontré que l'injection d'anesthésique local sous haute pression (> 20 psi) pendant un bloc du plexus lombaire entraîne un bloc moteur sensoriel bilatéral indésirable et une incidence élevée de bloc neuraxial. Par conséquent, il faut s'assurer que la pression d'injection est faible (< 15 psi) pendant l'USG LPB. Parfois, on peut également constater qu'au cours de l'USG LPB, la pointe de l'aiguille se trouve dans la face postérieure du muscle psoas mais qu'aucune réponse motrice n'est déclenchée. Ce n'est peut-être pas un phénomène rare, étant donné qu'il est couramment observé lors des blocs des membres supérieurs. Cependant, il faut s'assurer que l'aiguille de bloc n'a pas été insérée par inadvertance dans la région lombaire supérieure car les nerfs lombaires supérieurs (L1 et L2) contribuent principalement aux nerfs sensoriels, et la stimulation de ces nerfs peut ne pas provoquer de réponse motrice.

RÉSUMÉ

Les progrès récents de la technologie américaine, les capacités de traitement d'image des machines américaines et le développement de nouveaux protocoles de numérisation américains pour imager la région paravertébrale lombaire ont permis d'imager l'anatomie pertinente pour le bloc du plexus lombaire. Avec l'échographie, on peut prévisualiser l'anatomie paravertébrale, déterminer la profondeur de sécurité pour l'insertion de l'aiguille, guider avec précision l'aiguille du bloc vers la cible en temps réel et visualiser la distribution de l'anesthésique local injecté. Ces avantages peuvent se traduire par une meilleure précision, une réduction des complications liées à l'aiguille et un meilleur succès. C'est aussi un excellent outil pédagogique pour démontrer l'anatomie de la région paravertébrale lombaire. Cependant, l'utilisation de l'US pour LPB en est encore à ses balbutiements, et l'auteur est d'avis que l'USG LPB est un bloc de niveau de compétence avancé qui ne devrait être effectué qu'après avoir acquis les compétences d'imagerie et d'intervention nécessaires.
Les données publiées suggèrent qu'il est possible d'imager l'anatomie pertinente pour LPB, et plusieurs techniques USG LPB ont été décrites. Des recherches futures sont justifiées pour définir le rôle de l'US dans la LPB et pour établir des indications fondées sur des données probantes pour la LPB.

Remerciements

Merci au Dr Jui-An Lin, MD, Département d'anesthésiologie, Université médicale de Taipei, Taïwan, pour avoir partagé les échographies de la «technique Shamrock» de ses archives (Figure 29). Les coupes anatomiques de cadavres sont une gracieuseté de Visible Human Server de l'Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne, Visible Human Visualization Software (http://visiblehuman.epfl.ch) et Gold Standard Multimedia (www.gsm.org). Les figures ont été reproduites avec l'aimable autorisation de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb.

Continuer la lecture: Échographie de l'espace paravertébral lombaire et considérations pour le bloc du plexus lombaire guidé par ultrasons

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