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Anatomía neuroaxial

Steven L. Orebaugh y Hillenn Cruz Inglés

INTRODUCCIÓN

La columna vertebral forma parte del eje del cuerpo humano, extendiéndose en la línea media desde la base del cráneo hasta la pelvis. Sus cuatro funciones principales son la protección de la médula espinal, el apoyo de la cabeza, la provisión de un punto de unión para las extremidades superiores y la transmisión del peso del tronco a las extremidades inferiores. Pertinente a la anestesia regional, la columna vertebral sirve como punto de referencia para una amplia variedad de técnicas de anestesia regional. Es importante, por tanto, que el anestesiólogo sea capaz de desarrollar una imagen mental tridimensional de las estructuras que componen la columna vertebral.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

La columna vertebral consta de 33 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 segmentos coccígeos) (Figura 1 y XNUMX). En el período embrionario, la columna vertebral se curva en forma de C, formando dos curvaturas primarias con su aspecto convexo dirigido hacia atrás. Estas curvaturas persisten hasta la edad adulta como las curvas torácica y sacra. Las lordosis cervical y lumbar son curvaturas secundarias que se desarrollan después del nacimiento como resultado de la extensión de la cabeza y las extremidades inferiores cuando se está de pie. Las curvaturas secundarias son convexas anteriormente y aumentan la flexibilidad de la columna.

FIGURA 1. La columna vertebral y las curvaturas de la columna vertebral adulta, vista lateral.

Vértebras

Una vértebra típica consta de un arco vertebral en la parte posterior y un cuerpo en la parte anterior. Esto es válido para todas las vértebras excepto C1. Dos pedículos surgen en las caras posterolaterales de cada vértebra y se fusionan con las dos láminas para rodear el agujero vertebral1 (Figura 2A, Figura 2B). Estas estructuras forman el conducto vertebral, que contiene la médula espinal, los nervios raquídeos y espacio epidural. Los discos fibrocartilaginosos que contienen el núcleo pulposo, un cuerpo gelatinoso avascular rodeado por las láminas de colágeno del ligamento anular, se unen a los cuerpos vertebrales. Las apófisis transversas surgen de las láminas y se proyectan lateralmente, mientras que las apófisis espinosas se proyectan posteriormente desde la unión de las láminas en la línea media (Figura 2A, Figura 2B). La apófisis espinosa suele ser bífida a nivel cervical y sirve como inserción para músculos y ligamentos.
C1 (atlas), C2 (eje) y C7 (vértebra prominente) se describen como vértebras cervicales atípicas debido a sus características únicas.
C1 es un hueso en forma de anillo que no tiene cuerpo ni apófisis espinosa.

FIGURA 2. Una vértebra típica. A: Vista superior de la vértebra L5. B: Vista posterior de la vértebra L5.

Está formado por dos masas laterales con facetas que se conectan anteriormente a un arco corto y posteriormente a un arco curvo más largo. El arco anterior se articula con las guaridas y el arco posterior tiene un surco por donde pasa la arteria vertebral (Figuras 3A). El proceso odontoides (dens) de C2 sobresale superiormente, de ahí el nombre eje (Figuras 3B). Juntos, el atlas y el eje forman el eje de rotación de la articulación atlantoaxial.
La C7 (vértebra prominente) tiene una larga apófisis espinosa no bífida que sirve como punto de referencia útil para una variedad de procedimientos de anestesia regional.Figura 3C). El proceso transverso C7 es grande y tiene un solo tubérculo posterior.

FIGURA 3. Las vértebras atípicas. A: vista superior de la vértebra C1 (atlas). B: vista superior de la vértebra C2 (eje) con un proceso espinoso bífido. C: vista superior de la vértebra C7; el proceso espinoso no es bífido.

Los espacios interlaminares en la columna torácica son estrechos y más difíciles de acceder con una aguja debido a las láminas superpuestas. Por el contrario, las láminas de las cinco vértebras lumbares no se superponen. El espacio interlaminar entre las vértebras lumbares adyacentes es bastante grande.

Las articulaciones facetarias vertebrales (cigoapofisarias) articulan los elementos posteriores de las vértebras adyacentes. La unión de la lámina y los pedículos da lugar a los procesos articulares inferior y superior (Figura 2A, Figura 2B). El proceso articular inferior sobresale caudalmente y se superpone al proceso articular superior de la vértebra adyacente inferior. Es importante comprender esta alineación cuando se realizan procedimientos intervencionistas para el dolor, como inyecciones en articulaciones facetarias, inyecciones de esteroides intraarticulares o denervación por radiofrecuencia. Las superficies articulares de la columna cervical están orientadas a medio camino entre los planos axial y coronal. Esta alineación permite un amplio grado de rotación, flexión y extensión, pero poca resistencia a las fuerzas de cizallamiento hacia adelante y hacia atrás. Las articulaciones facetarias en la región torácica están orientadas en un plano más coronal, lo que brinda una mayor protección contra las fuerzas de cizallamiento pero reduce la rotación, la flexión y la extensión.

En la columna lumbar, las superficies articulares son curvas, con una orientación coronal de la porción anterior y una porción posterior orientada sagitalmente. Las facetas torácicas se ubican por delante de las apófisis transversas, mientras que las cervicales y lumbares se ubican por detrás de sus apófisis transversas.

Cinco vértebras sacras se fusionan para formar el sacro en forma de cuña, que conecta la columna vertebral con las alas ilíacas de la pelvis4 (Figuras 4A, 4B). En la infancia, las vértebras sacras están conectadas por cartílago, que progresa hasta la fusión ósea después de la pubertad, y en la edad adulta solo queda un pequeño remanente del disco sacro.

La fusión generalmente es completa hasta el nivel S5, aunque puede haber una falta total de cualquier techo óseo posterior sobre el canal vertebral sacro. El hiato sacro es una abertura formada por la fusión posterior incompleta de la quinta vértebra sacra.
Se encuentra en el vértice del cóccix, que está formado por la unión de las últimas cuatro vértebras (Figura 4C). Este hiato proporciona un acceso conveniente al extremo caudal del espacio epidural, especialmente en niños. Los cuernos sacros son prominencias óseas a cada lado del hiato que se palpan fácilmente en niños pequeños y sirven como puntos de referencia para un bloqueo epidural caudal. Para más información, ver Anestesia Caudal.

FIGURA 4. El sacro y el cóccix. A: vista posterior del sacro; el sacro se curva anterior proximal a su punta estrecha donde se articula con el cóccix. B: La base del sacro se dirige hacia arriba y hacia adelante. C: Vista anterior del cóccix.

Del Compendio de Anestesia Regional: Animación de la columna vertebral.

Ligamentos Intervertebrales

La columna vertebral está estabilizada por una serie de ligamentos. Los ligamentos longitudinales anterior y posterior corren a lo largo de las superficies anterior y posterior de los cuerpos vertebrales, respectivamente, reforzando la columna vertebral. El ligamento supraespinoso, una banda gruesa que corre a lo largo de las puntas de las apófisis espinosas, se adelgaza en la región lumbar (Figura 5 y XNUMX).
Este ligamento continúa como el ligamento nucal por encima de T7 y se une a la protuberancia externa occipital en la base del cráneo. El ligamento interespinoso es una red estrecha de tejido que se une entre las apófisis espinosas; anteriormente se fusiona con el ligamento amarillo y posteriormente con el ligamento supraespinoso (Figura 5 y XNUMX).

El ligamento amarillo es una estructura densa y homogénea, compuesta principalmente de elastina que conecta la lámina de las vértebras adyacentes, (Figura 5 y XNUMX). Los bordes laterales del ligamento amarillo rodean las articulaciones facetarias anteriormente, reforzando su cápsula articular. Cuando se avanza una aguja hacia el espacio epidural, hay un aumento fácilmente perceptible en la resistencia cuando se encuentra el ligamento amarillo. Lo que es más importante para la práctica de la anestesia neuroaxial, se encuentra una pérdida repentina y perceptible de resistencia cuando la punta de la aguja atraviesa el ligamento y entra en el espacio epidural.

FIGURA 5. Una vista transversal del canal vertebral con los ligamentos intervertebrales, el cuerpo vertebral y la apófisis espinosa.

El ligamento amarillo consta de las mitades derecha e izquierda que se unen en un ángulo de menos de 90°. Es importante destacar que esta fusión de la línea media puede estar ausente en un grado variable según el nivel vertebral. Estos espacios de fusión permiten que las venas se conecten a los plexos venosos vertebrales. Es de destacar que los espacios de fusión son más frecuentes en los niveles cervical y torácico. Yoon et al informaron que las brechas en la línea media entre C3 y T2 ocurren en 87% a 100% de las personas.
La incidencia de la brecha en la línea media disminuye en los niveles vertebrales inferiores, siendo T4-T5 los más bajos (8 %). En teoría, una brecha en la línea media presenta el riesgo de no reconocer una pérdida de resistencia en los niveles cervical y torácico alto cuando se usa el abordaje de la línea media, lo que resulta en una punción dural inadvertida.

El ligamento amarillo es más delgado en las regiones cervical y torácica superior y más grueso en las regiones torácica inferior y lumbar. Como resultado, la resistencia al avance de la aguja es más fácil de apreciar cuando se introduce una aguja en un nivel más bajo (p. ej., lumbar). En el espacio intermedio L2-L3, el ligamento amarillo tiene un grosor de 3 a 5 mm. A este nivel, la distancia del ligamento a las meninges espinales es de 4 a 6 mm. En consecuencia, es menos probable que la inserción de una aguja epidural en la línea media a este nivel provoque una punción meníngea inadvertida con anestesia-analgesia epidural.

La pared lateral del canal vertebral tiene espacios entre pedículos consecutivos conocidos como agujeros intervertebrales.Figura 1A). Debido a que los pedículos se unen más cefálicamente a la mitad del cuerpo vertebral, los agujeros intervertebrales están centrados frente a la mitad inferior del cuerpo vertebral, con el disco vertebral en el extremo caudal del agujero.
Como consecuencia, los bordes de los agujeros intervertebrales son el pedículo en los extremos cefálico y caudal, el cuerpo vertebral (cefálico) y el disco (caudalmente) en la cara anterior, una porción del siguiente cuerpo vertebral más inferiormente y posteriormente el lámina, articulación facetaria y ligamento amarillo.

Meninges espinales

La médula espinal es una extensión del bulbo raquídeo. Tiene tres cubiertas membranas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre (Figura 6A). Estas membranas dividen concéntricamente el canal vertebral en tres compartimentos distintos: los espacios epidural, subdural y subaracnoideo. El espacio epidural contiene grasa, venas epidurales, raíces nerviosas espinales y tejido conectivo (Figura 6B) El espacio subdural es un espacio "potencial" entre la duramadre y la aracnoides y contiene un líquido seroso.
El compartimento subdural está formado por células neuroepiteliales planas que tienen largas ramas entrelazadas. Estas células están en estrecho contacto con las capas internas de la duramadre. Este espacio puede expandirse cortando las conexiones de la capa de células neuroepiteliales con las fibras de colágeno de la duramadre.

FIGURA 6. A. Vista sagital de la médula espinal con capas meníngeas, ganglios de la raíz dorsal, nervios espinales y tronco simpático. B. Vista transversal de la médula espinal que muestra el ligamento amarillo con respecto al espacio epidural posterior. Observe la proximidad del espacio epidural posterior al espacio subaracnoideo.

Esta expansión del espacio subdural se puede provocar mecánicamente mediante la inyección de aire o de un líquido como medios de contraste o anestésicos locales, que, al aplicar presión en el espacio, separa las capas celulares. El espacio subaracnoideo está atravesado por hilos de tejido conjuntivo que se extienden desde la aracnoides hasta la piamadre. Contiene la médula espinal, las raíces nerviosas dorsal y ventral y el líquido cefalorraquídeo (LCR). El espacio subaracnoideo termina en el nivel vertebral S2.

Médula espinal

Hay ocho segmentos neurales cervicales. El octavo nervio segmentario emerge entre la séptima vértebra cervical y la primera torácica, mientras que los nervios cervicales restantes emergen por encima de sus vértebras del mismo número. Los nervios torácico, lumbar y sacro emergen de la columna vertebral por debajo del segmento óseo del mismo número1 (Figura 6A). Las raíces de los nervios espinales anterior y posterior surgen de las raicillas a lo largo de la médula espinal. las raices de la plexos de las extremidades superiores e inferiores (braquial y lumbosacro) son significativamente más grandes en comparación con otros niveles.

El saco dural se continúa desde el foramen magnum hasta la región sacra, donde se extiende distalmente para cubrir el filum terminale. En los niños, el saco dural termina más abajo y, en algunos adultos, la terminación del saco puede llegar a L5. El canal vertebral contiene el saco dural, que se adhiere superiormente al foramen magnum, al ligamento longitudinal posterior en la parte anterior, el ligamento amarillo y las láminas en la parte posterior, y los pedículos en la parte lateral.
La médula espinal se estrecha y termina como el cono medular al nivel del disco intervertebral L1-L2.Figura 7A). El filum terminale, una extensión fibrosa de la médula espinal, se extiende caudalmente hasta el cóccix. La cola de caballo es un haz de raíces nerviosas en el espacio subaracnoideo distal al cono medular.Figura 7A).

La médula espinal recibe sangre principalmente de una arteria espinal anterior y dos posteriores que se derivan de las arterias vertebrales.Figura 7B). Otras arterias importantes que complementan el suministro de sangre a la médula espinal incluyen las arterias vertebral, cervical ascendente, intercostal posterior, lumbar y sacra lateral. La única arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores corren longitudinalmente a lo largo de la médula y se combinan con arterias segmentarias en cada región. La arteria segmentaria principal (Adamkiewicz) es la arteria segmentaria más grande y se encuentra entre los segmentos vertebrales T8 y L1. La arteria Adamkiewicz es el principal proveedor de sangre a dos tercios de la médula espinal. La lesión de esta arteria puede provocar el síndrome de la arteria espinal anterior, que se caracteriza por la pérdida de la continencia urinaria y fecal, así como por el deterioro de la función motora de las piernas. Las arterias radiculares son ramas de las arterias espinales y corren dentro del canal vertebral e irrigan la columna vertebral. Las venas radiculares drenan la sangre del plexo venoso vertebral y finalmente drenan hacia el sistema venoso principal: la vena cava superior e inferior y el sistema venoso ácigos del tórax.

FIGURA 7. A. Vista sagital de las vértebras lumbares. La médula espinal termina en el espacio intermedio L1-L2. B. Riego arterial de la médula espinal anterior. La Arteria de Adamkiewicz emerge de los segmentos vertebrales T8-L1. El inserto pequeño demuestra el suministro de sangre a la médula espinal (una arteria anterior y dos posteriores).

 

Del Compendio de Anestesia Regional: Anatomía de la infografía de la médula espinal.

MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA

Los movimientos fundamentales a través de la columna vertebral son la flexión, extensión, rotación y flexión lateral de la columna cervical y lumbar. El movimiento entre vértebras individuales es relativamente limitado, aunque el efecto se agrava a lo largo de toda la columna. Las vértebras torácicas, en particular, tienen una movilidad limitada debido a la caja torácica. La flexión es mayor en la columna cervical, mientras que la extensión es mayor en la región lumbar. Las regiones torácica y sacra son las más estables.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

En los Estados Unidos y la mayoría de los países desarrollados, hay un aumento en el envejecimiento de la población. Esta tendencia conlleva una mayor prevalencia de deformidades de la columna, como estenosis espinal, escoliosis, hipercifosis e hiperlordosis. Pacientes de edad avanzada presentan desafíos anestésicos cuando se requieren técnicas neuroaxiales. Con el avance de la edad, la disminución del grosor de los discos intervertebrales da como resultado una disminución de la altura de la columna vertebral. Los ligamentos engrosados ​​y los osteofitos también contribuyen a la dificultad para acceder a los espacios subaracnoideo y epidural. La frecuencia de deformidades de la columna en adultos mayores puede llegar al 70%.

La escoliosis del adulto, en particular, se encuentra con frecuencia en los adultos mayores. De hecho, Schwab et al demostraron que la escoliosis estaba presente en el 68% de una población de voluntarios asintomáticos mayores de 60 años. Una comprensión profunda de la columna escoliótica ayudará a realizar con éxito el bloqueo neuroaxial central en esta población de pacientes. En la columna escoliótica, los cuerpos vertebrales giran hacia la convexidad de la curva y sus apófisis espinosas miran hacia la concavidad de la curva.Figura 8 y XNUMX).

El diagnóstico de escoliosis se realiza cuando existe un ángulo de Cobb mayor de 10° en el plano coronal de la columna vertebral en un paciente esqueléticamente maduro. El ángulo de Cobb, que se utiliza para medir la magnitud de la escoliosis, se forma entre una línea paralela al platillo vertebral superior de una vértebra por encima de la deformidad curva y una línea paralela al platillo vertebral inferior de la vértebra un nivel por debajo de la deformidad curva. (Figura 8 y XNUMX). En pacientes no tratados, existe una fuerte relación lineal entre el ángulo de Cobb y el grado de rotación vertebral en las curvas torácica y lumbar, con una rotación máxima en el vértice de la curva escoliótica. Una curvatura compensatoria de la columna siempre ocurre en dirección opuesta a la curva escoliótica.
La escoliosis generalmente se presenta en la niñez o la adolescencia y se diagnostica durante un examen físico de rutina. Si no se trata, puede volverse progresiva y resultar en insuficiencia respiratoria y alteraciones de la marcha. La escoliosis también puede pasar desapercibida y presentarse más tarde en la vida como dolor de espalda.

El tratamiento depende de la gravedad de la escoliosis. Suele observarse una escoliosis leve (11°–25°). La escoliosis moderada (25° a 50°) en el paciente esqueléticamente inmaduro progresa con frecuencia y, por lo tanto, es más frecuente que se ortece. Los pacientes con escoliosis grave (>50°) suelen ser tratados quirúrgicamente.

FIGURA 8. Columna escoliótica del adolescente. A: Escoliosis en forma de S de la columna toracolumbar. B: ángulo de Cobb de 50°.

El grado de rotación del cuerpo vertebral a lo largo del eje longitudinal de la columna influye en la orientación de una aguja durante la inserción para la anestesia neuroaxial. En los pacientes con escoliosis, el cuerpo vertebral gira hacia el lado convexo de la curva. Como resultado de esta rotación, las apófisis espinosas apuntan hacia la línea media (el lado cóncavo). Esto da como resultado un espacio interlaminar más grande en el lado convexo de la columna vertebral. Esta rotación del cuerpo vertebral crea un camino directo al espacio neuroaxial, lo que permite el uso de un abordaje paramediano desde el lado convexo de la curva (Figura 9 y XNUMX). Los puntos de referencia superficiales, en particular la apófisis espinosa, pueden ser difíciles de identificar en la columna escoliótica grave. Las radiografías y, más recientemente, la ecografía previa al procedimiento, pueden ser útiles para determinar la angulación longitudinal de la columna, la ubicación y orientación de la apófisis espinosa, así como la profundidad de la lámina.

FIGURA 9. Abordaje paramediano en columna escoliótica; la flecha B representa la realineación de la aguja hacia el lado convexo de la columna escoliótica en comparación con la flecha A, que representa el abordaje paramediano habitual en una columna normal.

Consejos NYSORA

  • La médula espinal termina en el nivel L1 a L2; No se recomienda realizar anestesia espinal a este nivel o por encima de este.
  • La falta de fusión del ligamento amarillo en los niveles cervical y torácico superior puede reducir la sensación de pérdida de resistencia con un abordaje de línea media para la anestesia epidural. Un abordaje paramediano puede ser más adecuado en estos niveles porque la aguja se avanza hasta un punto donde la presencia de un ligamento amarillo es más confiable, lo que permite un acceso exitoso al espacio epidural.
  • En pacientes con escoliosis, un abordaje paramediano desde el lado convexo puede tener más éxito.

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