Anestesia Regional en Pacientes con Trauma

Jeff Gadsden, Emily Lin y Alicia L. Warlick

INTRODUCCIÓN

El trauma es la principal causa de muerte en personas de 1 a 44 años y la tercera causa principal de muerte para todos los grupos de edad. El trauma representa el 30% de todos los años de vida perdidos en los Estados Unidos, más que el cáncer, las enfermedades cardíacas y el VIH combinados. La carga económica del trauma supera los $ 400 mil millones en los Estados Unidos anualmente. Esta sección tiene como objetivo discutir el papel de la anestesia regional dentro del marco general del manejo del dolor en el trauma, explorar varios ejemplos de dónde la anestesia regional puede afectar los resultados en lesiones específicas y abordar brevemente el tema del síndrome compartimental agudo en el contexto de neuroaxial y periférico. bloqueo nervioso

MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN PACIENTE CON TRAUMA

El manejo del dolor en el paciente con lesión aguda puede ser un desafío. La reanimación y la evaluación y el tratamiento de las lesiones que amenazan la vida son las primeras prioridades en el paciente traumatizado, y con frecuencia se debe retrasar la administración de analgesia adecuada hasta que el paciente esté estable. Sin embargo, cada vez hay más pruebas de que el dolor asociado con una lesión a menudo no se trata adecuadamente (oligoanalgesia). Existen varias barreras para la analgesia efectiva en pacientes traumatizados. Los médicos a menudo dudan en administrar analgésicos (especialmente opiáceos sistémicos) a pacientes traumatizados por temor a causar inestabilidad hemodinámica o depresión respiratoria y compromiso de las vías respiratorias. Los pacientes con lesiones en la cabeza y/o la médula espinal requieren reevaluaciones frecuentes, que pueden verse alteradas u oscurecidas por los opioides sistémicos.

El delirio inducido por opioides también es motivo de preocupación, especialmente en la población anciana. Los pacientes traumatizados frecuentemente no pueden comunicar la intensidad del dolor debido a la necesidad de sedación y ventilación mecánica, entre otras consideraciones, lo que puede dificultar la evaluación adecuada del dolor.

La analgesia a menudo se retrasa injustificadamente, incluso en pacientes con lesiones que no ponen en peligro la vida. En un estudio de 36 departamentos de emergencia australianos, se encontró que los pacientes que presentaron fractura de cadera (n = 645) tuvieron un tiempo medio para el primer tratamiento del dolor relacionado con la fractura de 126 minutos.

Las barreras informadas incluyeron confusión/demencia, comorbilidades como lesión en la cabeza o hipotensión, rechazo del paciente y problemas de lenguaje o comunicación. En particular, solo el 7% de estos pacientes recibieron un bloqueo del nervio femoral. Otro estudio de pacientes que acudieron al servicio de urgencias predominantemente con lesiones en las extremidades mostró que, si bien el 91 % tenía dolor al ingreso (valoración media de la escala de calificación numérica de 5.9), el 86 % todavía tenía dolor al alta (valoración media de la escala de calificación numérica de 5.0) y el dolor en realidad aumentó en un 17% en el momento del alta. De los 450 pacientes de este estudio, solo el 19 % recibió algún tipo de terapia farmacológica para el dolor.

Los opioides intravenosos son el enfoque más común para tratar el dolor en pacientes con traumatismos. Si bien los opioides son analgésicos potentes y una opción racional en pacientes con lesiones múltiples, conllevan una carga significativa de posibles efectos adversos, incluidos los siguientes:

• Náuseas y vómitos
• Estreñimiento
• Delirio
• Vasodilatación e hipotensión (especialmente en hipovolemia)
• Depresion respiratoria
• Prurito
• La inmunosupresión
• Mayores requisitos de personal para monitorear al paciente (principalmente debido al riesgo de depresión respiratoria)
• Mayor duración de la estadía en el departamento de emergencias o sala de recuperación

En lugar de una terapia con un solo fármaco con opioides, un enfoque multimodal se está convirtiendo cada vez más en un enfoque estándar para tratar el dolor en una amplia variedad de pacientes quirúrgicos electivos, donde se ha demostrado que conduce a una reducción tanto en los requisitos de opioides como en los efectos adversos relacionados con los opioides. . Los ejemplos incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol, gabapentinoides, ketamina y corticosteroides, así como analgesia locorregional. Una diferencia entre las poblaciones de trauma y cirugía electiva es la incapacidad frecuente de utilizar la vía oral para medicamentos en pacientes con trauma debido a la sedación, deterioro neurológico o la presencia de un dispositivo de vía aérea. Afortunadamente, muchas de las clases de fármacos multimodales estándar están disponibles en forma parenteral, incluidos ketamina, paracetamol, ketorolaco, clonidina y dexmedetomidina.

EL PAPEL DE LA ANESTESIA REGIONAL EN EL TRAUMA

La lesión musculoesquelética es común en el paciente traumatizado. Si bien las fracturas esqueléticas y las lesiones musculares pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, las extremidades se ven afectadas de manera desproporcionada. Aproximadamente el 60 % de los pacientes politraumatizados con una puntuación de gravedad de la lesión de ≥ 16 tienen algún tipo de lesión en las extremidades, y el 18 % tienen lesiones tanto en las extremidades inferiores como en las superiores. Más del 30% de la misma población tendrá 2 o más fracturas en las extremidades. Dado que la mayoría de los procedimientos de anestesia regional involucran las extremidades, su papel en la analgesia para pacientes con traumatismos es especialmente adecuado.

El mecanismo de la lesión es un factor epidemiológico importante; por ejemplo, aquellos en accidentes automovilísticos (MVC) tienen una prevalencia significativamente mayor de lesiones en las extremidades; De manera similar, debido a las mejoras en la medicina del campo de batalla y la armadura corporal, los combatientes militares modernos tienen una tasa drásticamente reducida de lesiones fatales en el torso. Como resultado, más víctimas de traumatismos sobreviven con tasas más altas de lesiones en las extremidades. Si bien los pacientes con lesiones aisladas en las extremidades tienden a tener resultados favorables, se ha demostrado que los resultados ortopédicos y de salud general son significativamente peores si la misma lesión está presente en un paciente politraumatizado.

Las técnicas de anestesia regional, y los bloqueos de nervios periféricos en particular, brindan una analgesia de alta calidad que es específica del sitio y carece de efectos secundarios sistémicos (especialmente los relacionados con los opioides). La anestesia regional también puede conferir varias otras ventajas sobre las terapias analgésicas sistémicas para pacientes con trauma, incluida la reducción de la duración de la estadía en el departamento de emergencias y la unidad de cuidados intensivos, mayor capacidad para realizar evaluaciones neurológicas, mayor comodidad y seguridad para el transporte y ahorro de costos en comparación con procedimientos sedación.

La persistencia del dolor mucho más allá del momento de la lesión y el desarrollo de dolor crónico es un problema importante después de una lesión aguda. Hasta el 77 % de los pacientes que sufren traumatismos musculoesqueléticos graves informarán dolor crónico postraumático, definido como un dolor que dura más de 3 meses desde el momento de la lesión. Existen múltiples factores de riesgo que contribuyen a la probabilidad de pasar del dolor agudo al crónico. Estos incluyen la edad, las condiciones médicas comórbidas, los estados de depresión o ansiedad y el consumo de alcohol y tabaco. El factor de riesgo que parece ser más predictivo de un eventual dolor crónico es la intensidad del dolor agudo en el momento de la lesión (odds ratio entre 2.4 y 11.2). Se ha demostrado que la anestesia regional reduce significativamente la intensidad del dolor agudo en lesiones traumáticas.

A pesar de esto, la evidencia que respalda el papel preventivo de la anestesia regional en el desarrollo del dolor crónico en el trauma es muy débil en la actualidad, y se necesitan estudios controlados aleatorios con el poder estadístico adecuado. Independientemente, existen muchos otros beneficios al proporcionar analgesia de alta calidad en el entorno agudo con anestesia regional y analgesia.

BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS CONTINUOS EN PACIENTES CON TRAUMA

Se puede esperar que las técnicas de inyección única con bupivacaína o ropivacaína proporcionen 16 a 24 horas de analgesia, mientras que las técnicas de bloqueo nervioso periférico continuo (CPNB) pueden prolongar significativamente la duración de la analgesia. La intensidad del dolor asociado con el trauma suele ser grave y de larga duración, lo que hace que los CPNB sean útiles. Los catéteres se pueden dejar colocados durante días o semanas. Los pacientes con lesiones complejas que requieren desbridamiento repetido, fijación de fracturas y/o injertos de piel pueden beneficiarse de los catéteres permanentes (Figura 1 y XNUMX). Las bombas se pueden programar para administrar una infusión de fondo de un anestésico local de acción prolongada y baja concentración (p. ej., 0.1%–0.2% de ropivacaína) mientras se encuentra en la sala o en la unidad de cuidados intensivos. Los catéteres se pueden inyectar manualmente en bolo con una solución de mayor concentración al regresar al quirófano para proporcionar anestesia quirúrgica.

FIGURA 1. Colocación de un catéter poplíteo para el tratamiento del dolor después de una amputación traumática del pie.

Buckenmaier et al. describieron una serie de 187 pacientes heridos en combate que fueron tratados con BNCP durante una mediana de 8 días (rango 1-33 días); Las complicaciones específicas del catéter fueron raras (3.7 %) e incluyeron torceduras, desprendimiento e infección superficial. Cabe señalar que estos datos reflejan una población de pacientes específica: soldados jóvenes sanos y en forma. Las técnicas de catéter en ancianos y víctimas de traumatismos civiles no saludables pueden presentar desafíos adicionales, aunque hay datos limitados que sugieren que estas técnicas tienen un perfil de seguridad más bajo en ciertas subpoblaciones de edad o estado físico.

La colonización e infección del sitio del catéter es una preocupación cuando se usa un catéter permanente en la población de trauma, ya que estos pacientes corren el riesgo de bacteriemia y sepsis, y los procedimientos a menudo se realizan en entornos menos que ideales, como la sala de emergencias o la unidad de cuidados intensivos. unidad (UCI). Capdevila et al. demostraron que los pacientes lesionados ingresados ​​en una UCI de trauma tenían 5 veces más probabilidades de desarrollar una infección del catéter CPNB que los pacientes quirúrgicos electivos. Otros factores informados que aumentan el riesgo de infección del catéter incluyen la duración del uso del catéter por más de 48 horas, el uso de antibióticos profilácticos, la inserción en la ubicación femoral o axilar y los cambios frecuentes de apósitos. El tipo de catéter también puede desempeñar un papel en el desarrollo de la infección. Lai et al. informaron una serie de casos de 2 infecciones superficiales y 4 profundas, en las que las infecciones profundas que requirieron incisión quirúrgica y drenaje se asociaron con el uso de catéteres estimulantes. Los autores plantearon la hipótesis de que los movimientos repetitivos de un catéter con una espiral metálica interna podrían dar lugar a la formación de microhematomas, proporcionando un rico medio de cultivo para las bacterias diseminadas por vía hematógena. A pesar de estos datos, la incidencia general sigue siendo baja, con solo el 0%-3% de todos los catéteres mostrando evidencia de infección.

Aproximadamente el 20% de los pacientes politraumatizados tienen lesiones en las extremidades superiores e inferiores; por lo tanto, la oportunidad de utilizar múltiples catéteres surge con frecuencia. Plunkett y Buckenmaier colocaron catéteres bilaterales para el nervio ciático y un solo catéter para el nervio femoral en un paciente con lesiones bilaterales en las piernas que estaba recibiendo dosis de tratamiento de enoxaparina que impedían la analgesia epidural. Se debe tener cuidado al considerar la dosis de anestésico local que se administra para evitar niveles plasmáticos tóxicos; sin embargo, esto rara vez es un problema ya que las concentraciones que se usan clínicamente para los catéteres son bajas (p. ej., ropivacaína al 0.1%–0.2%). Un estudio prospectivo de 13 pacientes con trauma de combate que recibieron infusiones de ropivacaína al 0.2% a 6-14 ml/h durante un período de 4-25 días mostró una mediana del nivel plasmático de ropivacaína libre durante la duración del estudio de 0.11 mg/l (rango: indetectable –0.63 mg/L) sin reportes de eventos tóxicos. La concentración plasmática no ligada tóxica de ropivacaína es de aproximadamente 0.6 mg/l. Sin embargo, los niveles plasmáticos de dos pacientes se acercaron a este umbral después de una dosis alta (bolo de 60 ml de ropivacaína al 0.5 %) antes de la determinación del nivel plasmático. En conjunto, estos datos sugieren que las infusiones a largo plazo de ropivacaína en bajas concentraciones son seguras en la población traumatizada. No obstante, los pacientes politraumatizados frecuentemente tienen dos catéteres infundidos simultáneamente, lo que puede aumentar el riesgo de niveles plasmáticos tóxicos del anestésico local. Las estrategias comunes para mitigar este riesgo incluyen la reducción de la concentración de la infusión de anestésico local (p. ej., ropivacaína al 0.1 % o al 0.15 % en lugar del 0.2 %) y/o confiar más en bolos intermitentes periódicos que en una infusión de fondo continua de alta velocidad.

ANALGESIA REGIONAL EN URGENCIAS Y ENTORNOS PREHOSPITALARIOS

La anestesia regional se ha utilizado con eficacia en el servicio de urgencias para pacientes lesionados que requieren analgesia para una variedad de indicaciones, incluida la fractura de cadera, así como durante procedimientos como reducciones de fracturas o articulaciones dislocadas y reparación de laceraciones. En comparación con la sedación para procedimientos, los bloqueos de las extremidades superiores confieren varias ventajas. Se ha demostrado que el bloqueo interescalénico para la reducción del hombro reduce la duración de la estancia en el servicio de urgencias y la necesidad de una monitorización personalizada. Los pacientes con fracturas, dislocaciones y/o abscesos de las extremidades superiores que recibieron bloqueo supraclavicular para su procedimiento experimentaron una estadía más corta sin ningún impacto en la seguridad o satisfacción del paciente. Los bloqueos intercostales guiados por ecografía han sido efectivos para la colocación de un drenaje torácico después de un neumotórax traumático.

Los anestesiólogos suelen ser los médicos más calificados para realizar bloqueos nerviosos. Sin embargo, debido a las exigencias del trabajo y las limitaciones de tiempo, es posible que los anestesiólogos no puedan atender a los pacientes en el departamento de emergencias o en la unidad de cuidados intensivos de manera rápida, lo que genera retrasos significativos en la provisión de analgesia de calidad. Randall et al. informó los resultados de una iniciativa exitosa para capacitar a enfermeras ortopédicas en la realización del bloqueo de la fascia ilíaca. Esta creación de un "extensor médico" mejoró el acceso del paciente a un control efectivo del dolor con el uso de un procedimiento simple y seguro que se enseña fácilmente. (El tema de la anestesia regional y local en el departamento de emergencias se cubre con más detalle en Complicaciones y prevención de lesiones neurológicas con bloqueos de nervios periféricos.)

También puede ser seguro y apropiado proporcionar analgesia regional en el campo o durante el transporte al hospital. Esta decisión debe tomarse en el contexto de la habilidad y experiencia de los médicos que atienden al paciente, así como de la naturaleza y gravedad de las lesiones. En América del Norte, donde los equipos de servicios médicos de emergencia (EMS) cuentan en gran parte con paramédicos, técnicos médicos de emergencia (EMT) o bomberos como socorristas, hay un conjunto limitado de intervenciones disponibles. En algunas partes del mundo, los médicos (p. ej., anestesiólogos en Europa occidental) altamente capacitados en medicina de reanimación y traumatología son enviados en ambulancia y helicóptero para realizar recuperaciones; estos tienden a ser los sistemas que más se benefician del triaje, la evaluación y la intervención en el lugar del siniestro.

Varios estudios han demostrado que el bloqueo de la fascia ilíaca reduce significativamente el dolor asociado con las fracturas de la diáfisis femoral o del cuello cuando se realiza en el lugar del accidente o lesión. Las ventajas del bloqueo de la fascia ilíaca incluyen un equipo mínimo requerido (una jeringa y una aguja), un enfoque simple que no depende del ultrasonido o la estimulación nerviosa, y un buen perfil de seguridad con pocas posibilidades de perforar un vaso o un nervio.

También se ha informado que el bloqueo femoral es efectivo en la atención prehospitalaria, pero su éxito depende más de la experiencia y el nivel de habilidad del operador.

Las técnicas de bloqueo adicionales que se ha informado que reducen con éxito la intensidad del dolor antes de llegar al hospital incluyen el bloqueo del nervio ciático, el bloqueo del nervio interescalénico, el bloqueo de múltiples nervios alrededor del codo y el bloqueo del nervio digital.

LESIONES ESPECÍFICAS: FRACTURAS DE CADERA

La fractura del fémur en la articulación de la cadera es una lesión muy común y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Los pacientes con fractura de cadera tienden a ser mayores y tienen múltiples comorbilidades médicas, lo que los coloca en mayor riesgo de complicaciones, especialmente infección torácica, delirio e insuficiencia cardíaca.

Más del 95% de las fracturas de cadera están relacionadas con caídas. Las caídas son la principal causa de muerte en adultos mayores de 64 años, siendo la fractura de cadera la lesión más grave y costosa resultante de una caída.

La intensidad del dolor reportada por una fractura de cadera puede ser de moderada a severa. El dolor resultante de estas fracturas se adapta bien a las técnicas regionales debido a la ubicación anatómica de las fracturas. En una revisión sistemática de 83 estudios que abordaron varias opciones analgésicas para la fractura de cadera (incluida la analgesia sistémica, la tracción, el manejo multimodal del dolor y la neuroestimulación), la única intervención que resultó eficaz para reducir el dolor agudo fue el bloqueo de los nervios periféricos.

La comprensión de la inervación osteotomal del fémur y la articulación de la cadera es importante en la planificación de bloques. (Figura 2 y XNUMX). Varios estudios han demostrado que un bloqueo del nervio femoral reduce la intensidad del dolor después de una fractura de cadera y es un complemento valioso en esta población, ya que permite a los pacientes sentarse, moverse en la cama, respirar profundamente y toser con dolor reducido mientras esperan la cirugía. Una revisión de la colaboración Cochrane de bloqueos nerviosos en pacientes con fractura de cadera concluyó que el bloqueo del nervio femoral resultó en reducciones significativas tanto en la intensidad del dolor como en los requerimientos de opiáceos tanto antes como durante la cirugía.

Varios estudios han encontrado que el bloqueo de la fascia ilíaca reduce las puntuaciones de dolor y los requerimientos de opiáceos en pacientes con fractura de cadera. El bloqueo de la fascia ilíaca tiene como objetivo bloquear el nervio cutáneo femoral y femoral lateral (y posiblemente el nervio obturador) con una inyección. La técnica es menos exigente desde el punto de vista técnico que el bloqueo del nervio femoral, pero en comparación con el bloqueo femoral, es posible que la fascia ilíaca no proporcione el mismo grado de alivio del dolor. Esto puede deberse a la colocación imprecisa del anestésico local durante lo que tradicionalmente es una técnica histórica, que depende de la distribución de un volumen grande (30 a 40 ml) para lograr la eficacia. La guía por ultrasonido aumenta la frecuencia de pérdida sensorial de los tres nervios en comparación con la técnica de puntos de referencia. El bloqueo del nervio obturador parece ser también una técnica analgésica eficaz tras una fractura de cadera, lo que no sorprende dada la proporción del fémur proximal y la articulación de la cadera inervados por este nervio.

Sin embargo, esta técnica no se practica tan ampliamente como el bloqueo femoral e incluso con guía ecográfica es una técnica de nivel intermedio, lo que limita su uso generalizado. Los pacientes con fractura de cadera se benefician de la analgesia regional inmediatamente después del ingreso en el hospital, tanto para mejorar la comodidad como para reducir los efectos secundarios de los opioides. Un número cada vez mayor de hospitales tienen una vía clínica de fractura de cadera que incluye la colocación de bloqueo del nervio femoral en el departamento de emergencias. Las técnicas de catéter son particularmente valiosas en esta situación, ya que los pacientes con fractura de cadera pueden no recibir su fijación quirúrgica durante 48 horas o más por diversas razones médicas o logísticas. Pedersen et al. introdujo una vía de atención para la fractura de cadera que reemplazó los opioides parenterales con un bloqueo continuo del nervio femoral en un estudio de cohorte retrospectivo; el grupo de bloqueo nervioso tuvo una incidencia significativamente menor de complicaciones intrahospitalarias (odds ratio 0.61, IC del 95 %: 0.4–0.9, P = 0.002), así como tasas significativamente menores de confusión y neumonía. La mortalidad también se redujo del 23% al 12%, aunque esta tendencia no se presentó en los pacientes que ingresaron desde residencias de ancianos.

FIGURA 2. Inervación osteotomal del fémur proximal.

La confusión y el delirio son comunes en el anciano hospitalizado. El delirio es un factor de riesgo independiente de muerte, institucionalización y demencia después de una fractura de cadera. Dos factores que se sabe que aumentan sustancialmente la probabilidad de delirio son el dolor de moderado a intenso y los opioides, los cuales se pueden minimizar con técnicas regionales. El impacto de la analgesia regional sobre el riesgo de desarrollar delirio perioperatorio no está claro y la ausencia de efecto en algunos estudios probablemente se relacione con la fisiopatología compleja del delirio. Sin embargo, puede haber subpoblaciones específicas de pacientes con fractura de cadera que se beneficien de los bloqueos nerviosos. Mouzopolous et al. pacientes con fractura de cadera estratificados por riesgo para el delirio al ingreso utilizando un instrumento validado e investigó el efecto del bloqueo diario de la fascia ilíaca sobre el delirio en pacientes de riesgo intermedio y alto. No se observaron diferencias entre los pacientes de alto riesgo que recibieron el bloqueo con bupivacaína versus un bloqueo simulado. Sin embargo, los pacientes de riesgo intermedio en el grupo de bloqueo de la fascia ilíaca con bupivacaína tuvieron una probabilidad significativamente menor (2 %) de presentar delirio en comparación con los del grupo de bloqueo simulado (17 %). Los datos de estos estudios respaldan la idea de que las técnicas analgésicas regionales deben iniciarse oportunamente en pacientes con fractura de cadera y continuarse hasta que la intensidad del dolor sea lo suficientemente baja como para que los analgésicos orales no opioides sean todo lo que se requiera para el control del dolor.

La mejor elección de la técnica anestésica para la fijación quirúrgica de la fractura de cadera sigue siendo motivo de controversia. Varios grandes estudios recientes se han centrado en esta cuestión. Luger y sus colegas realizaron un metanálisis de 34 ensayos controlados aleatorios, 14 estudios observacionales y 8 revisiones/publicaciones de metanálisis (n = 18,715 XNUMX) y demostraron que la anestesia neuroaxial se asoció con una mortalidad temprana significativamente reducida, menos incidentes de drenaje venoso profundo. trombosis, menos confusión posoperatoria y menos complicaciones pulmonares generales, incluidas hipoxia posoperatoria, neumonía y embolia pulmonar mortal. No hubo diferencias entre los grupos en las tasas de arritmias, eventos miocárdicos, insuficiencia cardíaca congestiva, pérdida de sangre intraoperatoria, insuficiencia renal o accidente cerebrovascular. La hipotensión parecía ocurrir independientemente de la técnica anestésica, aunque la espinal continua parecía tener una ventaja sobre la espinal de inyección única en este sentido. Los pacientes geriátricos suelen tener un bajo riesgo de dolor de cabeza posterior a la punción dural y la colocación de un catéter espinal generalmente no tiene efectos secundarios.

En 2012, Neuman y sus colegas publicaron un análisis retrospectivo de una base de datos recolectada prospectivamente durante 2 años en 126 hospitales del estado de Nueva York. Se identificaron más de 18,000 126 pacientes ingresados ​​por fractura de cadera en 29 hospitales y se probó la asociación entre el tipo de anestesia y los resultados de los pacientes. La anestesia regional en este estudio redujo el riesgo de mortalidad hospitalaria en relación con la anestesia general en un 25 % y el riesgo de complicaciones pulmonares en un XNUMX %. No hubo diferencia entre los grupos con respecto a la morbilidad cardiovascular.

Más recientemente, Blanco et al. informó los resultados de una auditoría observacional de más de 65,000 5 pacientes de la base de datos nacional de fracturas de cadera en el Reino Unido. Los autores observaron específicamente la mortalidad temprana y no encontraron diferencias entre los grupos que recibieron anestesia general versus neuroaxial en términos de mortalidad a los 30 o XNUMX días. Los autores sugieren que con los avances modernos en farmacoterapia y seguimiento, así como con métodos mejorados para optimizar a los pacientes antes de la cirugía, es posible que se haya reducido cualquier diferencia en esta métrica. También sugieren que nuestros esfuerzos de investigación deberían centrarse ahora en la confusión posoperatoria, la hipotensión, el dolor, la movilidad y las complicaciones respiratorias.

En general, parece que los datos tienden a mostrar que existen ventajas de morbilidad para las técnicas de anestesia regional, si no ventajas de mortalidad. Aunque la anestesia regional aún no es un estándar de atención, la carga de la prueba recae cada vez más en el proveedor de anestesia para demostrar por qué sería más apropiado proceder con una anestesia general en lugar de regional en este grupo de pacientes.

LESIONES ESPECÍFICAS: COSTILLAS FRACTURADAS

Las fracturas costales son la lesión más común asociada con trauma torácico, con una incidencia del 12% de todas las admisiones por trauma. El número de fracturas costales está directamente relacionado con la mortalidad asociada: 5% para 1-2 costillas, 15% para 3-5 costillas y 34% para 6 o más costillas fracturadas. La causa de mortalidad está relacionada principalmente con lesiones pulmonares, como contusión pulmonar y neumotórax, y procesos pulmonares tardíos, como neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Las costillas fracturadas son un marcador de la gravedad de la lesión, especialmente en pacientes jóvenes con cajas torácicas flexibles donde esta lesión se asocia con más energía de impacto.

Las costillas fracturadas y el dolor significativo pueden limitar la capacidad del paciente para respirar adecuadamente. La falta de suspiros inspiratorios profundos y la respiración corriente superficial promueven la atelectasia, el desajuste V/Q y la hipoxemia, lo que aumenta el riesgo de neumonía e insuficiencia respiratoria.

La fisioterapia torácica suele estar contraindicada o es ineficaz debido al dolor en la pared torácica. La analgesia eficaz para los pacientes con fracturas costales es el principal objetivo del tratamiento de estos pacientes, ya que en la mayoría de los casos no se realiza la fijación quirúrgica. Hay varias opciones disponibles para el manejo del dolor y el plan de manejo debe ser individualizado, ya que no existe una mejor modalidad para todos los pacientes. El objetivo de la terapia debe ser minimizar la depresión respiratoria y optimizar la excursión respiratoria, al mismo tiempo que se minimizan los posibles efectos secundarios y complicaciones del procedimiento técnico, como la toxicidad sistémica del anestésico local (LAST) o el neumotórax iatrogénico.

Los opioides intravenosos son una opción analgésica común, pero tienen la desventaja de causar sedación y depresión respiratoria; debido a esto, los opioides pueden promover complicaciones respiratorias al mismo tiempo que reducen el dolor. Los AINE pueden ser efectivos para el dolor leve por fractura de costillas, pero pueden potenciar el sangrado en pacientes que tienen una lesión vascular o que toman medicamentos anticoagulantes. El paracetamol es un analgésico suave bastante seguro con pocos efectos secundarios, pero su efecto es limitado en las fracturas de costillas múltiples cuando la intensidad del dolor es alta.

Hay varias opciones de analgésicos regionales para aliviar el dolor de las fracturas costales. La analgesia epidural torácica (AET) es una técnica anestésica regional muy eficaz para las costillas rotas, especialmente cuando las lesiones son bilaterales. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ha declarado que la analgesia epidural puede mejorar los resultados clínicamente significativos (recomendación de grado B) y que debe considerarse la modalidad analgésica preferida (recomendación de grado A). Varios estudios han evaluado el efecto de TEA en los resultados. Bulger et al. aleatorizó a 46 pacientes con 3 o más fracturas costales para recibir TEA con bupivacaína o terapia con opiáceos intravenosos.

A pesar de una mayor gravedad de la lesión pulmonar en el grupo epidural, la incidencia de neumonía fue significativamente mayor en el grupo de opiáceos (38 % frente a 18 %). Cuando se ajustó por la presencia de lesión pulmonar directa, el riesgo relativo de neumonía en el grupo de opiáceos fue 6 veces mayor. Además, la aleatorización a la analgesia epidural redujo a la mitad el número de días que requirieron ventilación mecánica. Esta reducción en los días dependientes del ventilador también se ha demostrado en otros estudios controlados y aleatorizados. TEA también reduce el dolor asociado con la tos o la respiración profunda en comparación con los opioides intravenosos o la bupivacaína intrapleural. Por el contrario, una revisión retrospectiva de 64 pacientes con fracturas costales demostró que, si bien la TEA proporcionaba una analgesia superior a la morfina intravenosa controlada por el paciente, la duración de la estancia hospitalaria o en la UCI y la morbilidad importante no se vieron afectadas. Además, un metanálisis de 8 estudios (n = 232) tampoco pudo mostrar una diferencia en los principales resultados, como la mortalidad, la duración de la estancia en el hospital/UCI y la duración de la ventilación mecánica con analgesia epidural, aunque los estudios elegidos fueron heterogéneos. con sitios epidurales lumbares y torácicos incluidos y varias combinaciones de anestésico local y/u opioide epidural en la infusión.

Aunque la TEA puede ser eficaz para reducir la morbilidad y otros resultados en el contexto de las fracturas costales, no es apropiada para todos los pacientes. Las contraindicaciones incluyen hipovolemia e hipotensión, coagulopatía, lesiones en la cabeza o la columna vertebral y sepsis, condiciones que son todas relativamente comunes en la población traumatizada. La analgesia epidural torácica se realiza con poca frecuencia en pacientes que están muy sedados o bajo anestesia general debido a la creencia tradicional de que la ausencia de comentarios del paciente puede poner al paciente en riesgo de lesión de la médula espinal relacionada con la aguja. Por esta razón, el impacto real de la TEA en la reducción de los días dependientes del ventilador puede ser limitado, ya que es probable que estos pacientes estén sedados y ventilados mecánicamente antes de la consulta para el control del dolor.

El bloqueo del nervio paravertebral (PVB) es un procedimiento anestésico regional alternativo que proporciona una excelente analgesia unilateral (o bilateral, si se realiza en ambos lados). Por lo general, se emplea una técnica de catéter para las costillas fracturadas, con la inserción de la aguja en el punto medio de los niveles de las costillas. Luego, el bloqueo puede manipularse hasta el nivel deseado mediante la administración de volúmenes crecientes de anestésico local. En un estudio aleatorizado de TEA versus PVB torácico para múltiples costillas fracturadas unilaterales, se encontró que ambas técnicas eran equivalentes con respecto al alivio del dolor, la mejoría en la función respiratoria y la incidencia de complicaciones pulmonares. Los riesgos de la técnica son generalmente pequeños e incluyen diseminación contralateral a través del espacio epidural (1%), neumotórax (0.5%), hipotensión (5%) y punción vascular (4%).

Una ventaja única de los catéteres PVB sobre TEA es la capacidad de proporcionar analgesia de larga duración en el entorno ambulatorio. Murata y sus colegas informaron el caso de un paciente con múltiples fracturas de costillas unilaterales (T3-T8) que experimentaba dolor intenso y dificultad respiratoria. Un catéter paravertebral proporcionó un alivio rápido y duradero (60 h) y facilitó el alta domiciliaria desde la unidad de cuidados intensivos al día siguiente del bloqueo. En otro ejemplo, Buckley et al. informó que un residente de anestesiología que experimentaba un dolor debilitante debido a múltiples fracturas de costillas pudo continuar el trabajo clínico sin opioides mientras recibía una infusión de anestésico local a través de un catéter paravertebral durante un total de 18 días.

Se han utilizado técnicas regionales alternativas, pero no se ha demostrado que sean tan eficaces como TEA o PVB. Los bloqueos intercostales brindan un buen alivio inicial, pero tienen una duración de acción limitada y la necesidad de repetir el procedimiento. Además, el riesgo de neumotórax con cada nivel intentado es aditivo y, por lo tanto, aumenta el riesgo de esta complicación. El bloqueo intrapleural con anestésico local también tiene una eficacia limitada y conlleva un alto riesgo de absorción sistémica rápida del anestésico local. No se ha demostrado que los parches transdérmicos de lidocaína colocados sobre los sitios de fracturas costales mejoren significativamente el control del dolor en pacientes con fracturas costales traumáticas.

LESIONES ESPECÍFICAS: REPLANTACIÓN DIGITAL

Función del injerto a largo plazo después de la reimplantación digital (Figura 3 y XNUMX) depende de que los dedos injertados reciban un suministro de sangre óptimo y se evite el vasoespasmo y la trombosis. Los bloqueos continuos de los nervios de las extremidades facilitan estos objetivos ante todo al proporcionar un bloqueo simpático, que interrumpe el vasoespasmo inducido por la lesión y permite una vasodilatación máxima.

La reducción profunda de la entrada aferente reduce la respuesta al estrés, lo que reduce la tendencia a la hipercoagulabilidad y los eventos trombóticos potenciales y reduce las catecolaminas circulantes, lo que promueve la vasodilatación máxima. Se mejoran la presión arterial sistólica acral y el flujo, y la relajación muscular asociada con un bloqueo nervioso continuo ayuda a prevenir percances involuntarios relacionados con el movimiento con las delicadas anastomosis.

FIGURA 3. Amputaciones digitales múltiples derivadas de un accidente de trabajo. Preoperatoriamente se colocó un catéter infraclavicular y se infundió anestesia local durante 6 días. Los cuatro dedos que fueron reimplantados sobrevivieron con una buena función.

Se han demostrado mejoras en los resultados con el bloqueo continuo del plexo braquial en varios estudios. En un estudio que asignó al azar a los pacientes a bloqueo supraclavicular continuo versus opiáceos parenterales para transferencia de dedos y/o reimplantación, las tasas de reoperación por insuficiencia vascular fueron del 0 % frente al 29 %, respectivamente. La temperatura de la piel, un marcador de la perfusión tisular, se eleva constantemente en pacientes con bloqueos del plexo braquial. También se ha demostrado que mejoran las puntuaciones de dolor, así como la incidencia de vasoespasmo. Por otro lado, un estudio no logró mostrar una diferencia en la supervivencia general del injerto a los 6 meses cuando se utilizó el bloqueo continuo del plexo braquial.

Sin embargo, la naturaleza retrospectiva de este estudio limita la solidez de sus conclusiones. Se necesitan estudios aleatorios prospectivos adicionales para aclarar el alcance del impacto de estas técnicas en los resultados.

ANESTESIA REGIONAL PARA REDUCCIÓN DE HOMBRO

La reducción de un hombro dislocado es un procedimiento común realizado en el departamento de emergencias. La sedación quirúrgica intravenosa con propofol, ketamina o etomidato se emplea comúnmente para producir la relajación muscular suficiente para reducir la articulación. Sin embargo, la sedación procesal a menudo no es ideal para procedimientos tan cortos y limitados. Se requieren aproximadamente 6 horas de ayuno para reducir el riesgo de aspiración gástrica, una condición que no se cumple comúnmente en pacientes con trauma que se presentan en la sala de emergencias. La hipotensión y el compromiso respiratorio son riesgos reales, especialmente con el uso de agentes depresores cardiopulmonares tan potentes como el propofol. Estos riesgos exigen una estrecha vigilancia y una atención personalizada en la sala de urgencias que pueden ocupar recursos de enfermería.

La anestesia regional, particularmente el bloqueo interescalénico del plexo braquial (ISB), ofrece una alternativa atractiva que facilita los requisitos para realizar la reducción de la luxación del hombro. ISB proporciona una relajación profunda de los músculos de la cintura escapular al anestesiar el tronco superior del plexo braquial. La BSI no requiere sedación y, aunque sigue siendo necesaria la monitorización cardiorrespiratoria, el riesgo de apnea o hipotensión es prácticamente inexistente. Blaiva et al. demostraron que la duración de la estancia en el servicio de urgencias y la necesidad de atención personalizada se reducen en los pacientes que reciben BSI en comparación con la sedación de procedimiento para la reducción del hombro.

ANESTESIA REGIONAL PARA QUEMADURAS

El manejo temprano de las lesiones por quemaduras debe centrarse en (1) una vía aérea con un umbral bajo para la intubación; (2) respiración con la disponibilidad de la administración de oxígeno al 100% de alto flujo; y (3) resucitación agresiva con fluidos. Los protocolos estándar sugieren 2-4 mL/kg de cristaloides por cada 1% del área de superficie corporal (BSA) afectada. Esto se aplica solo a las quemaduras grandes (es decir, >20 % del BSA total) dado el aumento de la permeabilidad vascular y el requerimiento de líquidos de esta población.

El dolor relacionado con las lesiones por quemaduras puede variar de leve a debilitante, según el área involucrada y la profundidad de la quemadura. Los nociceptores de la piel que no se destruyen transmiten el dolor inmediatamente después de la lesión, y la percepción del dolor se complica por la hiperalgesia tanto primaria como secundaria, que se producen a nivel de la herida y de la columna, respectivamente. Los pacientes con quemaduras extensas a menudo experimentan más dolor posoperatorio en el sitio donante de piel de espesor parcial que en la propia herida injertada. Los bloqueos nerviosos de una sola inyección han tenido mucho éxito en la recolección de estos sitios donantes. Sin embargo, los pacientes quemados suelen requerir visitas repetidas al quirófano y procedimientos dolorosos como fisioterapia y cambios de vendajes en la unidad de quemados. Este patrón de procedimientos dolorosos breves e intensos superpuestos a un dolor de fondo moderado hace que la analgesia eficaz sea un desafío en estos pacientes. En ocasiones, estos procedimientos pueden ser lo suficientemente graves como para requerir anestesia general o sedación profunda en la UCI o en el quirófano. Esto es desventajoso por varias razones, una de las cuales es la interrupción frecuente de la nutrición enteral para mantener a los pacientes en ayunas en un momento en que nada por la boca (nil pero os, NPO) en un momento en que su demanda metabólica es superior a la normal.

Por lo tanto, el uso de un catéter neuroaxial o periférico continuo puede preferirse a las técnicas de inyección única siempre que sea apropiado. Dado el mayor riesgo de infección por la pérdida de una barrera protectora y la respuesta inmune alterada en pacientes quemados, la decisión de usar catéteres debe tomarse con cuidado. Los catéteres no deben colocarse a través de la piel quemada. Las quemaduras dan como resultado un estado de hipercoagulabilidad, y los bloqueos profundos o las técnicas analgésicas neuroaxiales son generalmente seguras, a menos que el paciente desarrolle anomalías de la coagulación por sepsis o pérdida profunda de sangre sin reposición de factor.

Múltiples catéteres de nervio periférico pueden ayudar a cubrir lesiones por quemaduras extensas. Si bien la principal preocupación con las infusiones continuas es la toxicidad sistémica, la evidencia ha demostrado que esto es raro con regímenes de dosificación clínicamente relevantes y principalmente una preocupación teórica (consulte la discusión anterior bajo el título "Bloqueo continuo del nervio periférico en pacientes con trauma"). Además, se sabe que los niveles plasmáticos de glicoproteína ácida alfa-1 (AAG), la proteína plasmática y el reactivo de fase aguda que se une a los anestésicos locales, están significativamente elevados en quemaduras (y traumatismos en general) durante al menos 20 días, lo que puede ayudar a proporcionar un mayor margen de seguridad en estos pacientes.

Gran parte de la morbilidad en pacientes quemados se debe a la importante respuesta de estrés que resulta, con sus efectos concomitantes sobre el metabolismo, la cicatrización de heridas y la función inmunológica. El bloqueo neural de un área quemada puede reducir sustancialmente esta profunda respuesta de estrés mediante la inhibición de la entrada nociceptiva al sistema nervioso central. Se ha demostrado que el bloqueo neural reduce la incidencia de hiperalgesia después de una lesión térmica. Además, la anestesia regional da como resultado una reducción del vasoespasmo y la trombosis local durante los procedimientos de injerto de piel, efectos que son perjudiciales para la función del injerto.

CONSIDERACIONES SOBRE EL SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO

El síndrome compartimental agudo (SCA) es una lesión grave de los tejidos blandos de una extremidad que puede ocurrir después de un traumatismo. Este síndrome patológico surge cuando la presión dentro de un compartimiento cerrado se eleva por encima de la presión de perfusión capilar, comprometiendo la circulación y la función tisular dentro de ese espacio.

Por lo general, esto es el resultado de una lesión de alta energía en los tejidos blandos, pero también se ha informado con lesiones por aplastamiento o reperfusión, ejercicio, punción arterial, vendajes circunferenciales, quemaduras y mordeduras de serpientes. Más de un tercio de todos los casos de SCA están asociados con fractura tibial, en particular los tercios proximal y medio de la diáfisis (debido a la masa muscular más voluminosa en comparación con el tobillo). Las fracturas del antebrazo también son lesiones comunes que pueden provocar un SCA.

Tras el colapso capilar, cesa el flujo hacia el sistema venoso, lo que provoca hipoxia tisular y liberación de mediadores vasculares. La fuga resultante de líquido a través de las membranas capilares y musculares aumenta el edema y empeora la presión intracompartimental, lo que lleva a un círculo vicioso de aumento de la presión → isquemia → fuga → aumento de la presión. La presión tisular en los compartimentos musculares suele ser de 0 a 10 mmHg y la presión de llenado capilar es equivalente a la presión arterial diastólica. Cuando el gradiente entre la presión tisular y la presión arterial diastólica cae dentro de los 30 mm Hg, el riesgo de colapso capilar y el desarrollo de SCA aumenta significativamente.

Se requiere fasciotomía emergente para liberar los músculos tensos de los compartimentos osteofasciales inelásticos (Figura 4 y XNUMX); si no se realiza dentro de las 3 a 6 h posteriores al inicio de la isquemia, se produce mionecrosis, seguida de rabdomiolisis, mioglobinuria, necrosis tubular aguda e hiperpotasemia. El SCA puede ser una complicación fatal. La anestesia regional y la analgesia en presencia de lesiones con alto riesgo de SCA siguen siendo controvertidas. Muchos anestesiólogos y cirujanos ortopédicos están de acuerdo en evitar las técnicas regionales por temor a que el bloqueo neural pueda enmascarar el síndrome en desarrollo, ya que el SCA se diagnostica tradicionalmente sobre la base del dolor desproporcionado con respecto a la lesión (especialmente en el estiramiento pasivo) y parestesia.

FIGURA 4. Fasciotomía de los compartimentos anterior y lateral de la pierna para aliviar el síndrome compartimental agudo después de una fractura tibial.

Sin embargo, estos signos y síntomas clínicos parecen tener una sensibilidad y un valor predictivo positivo de solo 11 a 19 %, mientras que la especificidad y el valor predictivo negativo para las lesiones de la parte inferior de la pierna son de 97 a 98 %. En otras palabras, es más probable que los hallazgos clínicos clásicos estén presentes en un paciente lesionado sin SCA que en un paciente con el síndrome. Si bien la ausencia de signos y síntomas clínicos parece ser un signo tranquilizador, es poco probable que un paciente que tiene una lesión lo suficientemente grave como para estar en riesgo de SCA esté libre de dolor, por lo que se cuestiona la utilidad de la alta predicción negativa. valor. Además, estos signos probablemente sean aún menos útiles en el paciente sedado o con deterioro neurológico.

Se han publicado algunos informes de casos relacionados específicamente con bloqueos de nervios periféricos y SCA. Sin embargo, en todos menos uno de estos casos, un bloqueo nervioso en realidad facilitó la detección temprana y el tratamiento rápido de la extremidad isquémica por el desarrollo de dolor irruptivo de nueva aparición, lo que alertó a los médicos sobre un cambio en el estado. Un informe de caso afirmó que un bloqueo femoral fue responsable de un síndrome de compartimiento anterior perdido de la pierna después de un enclavado intramedular.

Sin embargo, el compartimiento anterior está inervado por el nervio peroneo profundo, lo que hace que el bloqueo femoral sea un factor contribuyente muy poco probable. En contraste con el bloqueo de nervios periféricos, la analgesia epidural se ha implicado en al menos 3 informes de SCA en presencia de bloqueo motor denso. Este hallazgo destaca la necesidad de usar soluciones diluidas de anestésicos locales cuando se colocan bloqueos de nervios periféricos en pacientes traumatizados. Las técnicas de catéter son particularmente efectivas y seguras, ya que la concentración del anestésico local se puede ajustar para que coincida con la intervención (procedimiento quirúrgico versus dolor posoperatorio), y la infusión se puede detener por completo si es necesario. Los catéteres pueden colocarse en cualquier momento durante el curso del hospital y dejarse "secos" (o con una pequeña infusión de solución salina para evitar la coagulación) y administrarse en bolos cuando corresponda.

Dado que es poco probable que se realicen ensayos controlados aleatorios debido a cuestiones éticas, no se dispone de datos concretos sobre la seguridad de los bloqueos nerviosos. Además, es posible que el diagnóstico de SCA en el contexto de bloqueos de nervios periféricos no se informe o simplemente se evite en pacientes de alto riesgo. En lugar de centrarnos en si realizar o no un BNP, es mejor que nuestra atención se dirija hacia el control cuidadoso del consumo de analgésicos y el dolor irruptivo y el uso del control de la presión compartimental para pacientes de alto riesgo. La vigilancia por parte de los equipos tanto quirúrgicos como anestésicos involucrados en el cuidado del paciente es la clave para la detección temprana del SCA.

RESUMEN

Los pacientes con trauma agudo con frecuencia requieren un manejo complejo, con prioridades coexistentes, a menudo contrapuestas. También se debe abordar la analgesia de alta calidad en esta población. Además de mejorar la comodidad del paciente, el bloqueo nervioso periférico y neuroaxial reduce significativamente la necesidad de analgesia sistémica con opioides y los efectos adversos asociados con el uso de opioides. Esto es a menudo crítico en el paciente con lesiones múltiples que sufre de deterioro neurológico, cardiovascular y/o pulmonar. Además, el uso temprano de técnicas anestésicas regionales en pacientes traumatizados seleccionados parece mejorar los resultados, como la morbilidad pulmonar, el delirio y la mortalidad, y facilita la reducción de la duración de la estancia tanto en la sala de urgencias como en el hospital en general.

Se requiere investigación adicional para aclarar el impacto de los bloqueos de nervios periféricos y la analgesia neuroaxial en resultados como el desarrollo de delirio, movilidad, dolor postraumático crónico y trastorno de estrés postraumático. Si bien los bloqueos de nervios periféricos pueden no retrasar el diagnóstico del síndrome compartimental agudo, el uso prudente de técnicas regionales en pacientes traumatizados debe combinarse con un enfoque multidisciplinario, juicio clínico astuto y vigilancia.

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