Introducción a la Anestesia Regional Guiada por Ultrasonido - NYSORA

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Introducción a la anestesia regional guiada por ultrasonido

Steven L. Orebaugh y Kyle R. Kirkham

INTRODUCCIÓN

La ultrasonografía (US) como un medio para guiar el bloqueo de nervios periféricos (PNB) fue explorada por primera vez por anestesiólogos de la Universidad de Viena a mediados de la década de 1990. Aunque los radiólogos habían hecho uso de la tecnología de ultrasonido para guiar las agujas para la biopsia, la aplicación de esta modalidad de imagen para BNP era novedosa en ese momento. Se demostró la utilidad de la ecografía para facilitar una variedad de técnicas de anestesia regional, incluidos los bloqueos del plexo braquial y femoral. Una década después, colegas de la Universidad de Toronto, Canadá, comenzaron a adoptar esta tecnología, demostrando aún más su utilidad y describiendo en detalle la sonoanatomía del plexo braquial. Mientras tanto, se produjeron una serie de avances en la tecnología, incluidas plataformas de ultrasonido más pequeñas y móviles, resolución mejorada y software de reconocimiento de agujas, todo lo cual llevó acumulativamente a una mayor utilidad del ultrasonido a pie de cama por parte de los anestesiólogos.

VENTAJAS DEL GUIADO POR ULTRASONIDO

Las técnicas basadas en la anatomía de superficie utilizadas anteriormente, como la estimulación nerviosa, la palpación de puntos de referencia, los "clics" fasciales, las parestesias y los abordajes transarteriales, no permitían monitorear la disposición del anestésico local inyectado. Sin embargo, la guía por ultrasonido ofrece varias ventajas prácticas importantes para el bloqueo nervioso. La ecografía permite la visualización de la anatomía de la región de interés. Esto permite una guía más informada para la ruta de la aguja hacia el objetivo y evita estructuras que la aguja podría dañar. El ultrasonido también permite la visualización de la punta de la aguja a medida que pasa a través de los tejidos, lo que confirma la alineación con la ruta prevista, lo que nuevamente reduce la probabilidad de un traumatismo involuntario de la aguja en estructuras no deseadas. Quizás lo más importante es que las imágenes por ultrasonido en tiempo real permiten la visualización continua de la administración de la solución anestésica local para garantizar una distribución adecuada, con la posibilidad de ajustar la posición de la punta de la aguja según sea necesario para optimizar la distribución del anestésico local.

Introducción de la guía ecográfica en las regiones. anestesia ha llevado al refinamiento de muchas técnicas de bloqueo nervioso, a un mayor uso de la BNP y a una mayor aceptación por parte de colegas quirúrgicos y pacientes.

ULTRASONIDO Y SONOANATOMIA

El BNP guiado por ecografía se puede desglosar en dos aspectos fundamentales: la imagen de las estructuras en el plano de corte, incluido el nervio diana, y el guiado de la aguja. La comprensión y el reconocimiento de estructuras anatómicas tridimensionales en una imagen bidimensional requiere entrenamiento en la tecnología y el reconocimiento de patrones de sonoanatomía (Tabla 1).

TABLA 1. Optimización de la visualización de la sonoanatomía.

Elija el transductor/frecuencia apropiado
Comprender las relaciones anatómicas subyacentes.
Aplique un grado variable de presión con el transductor
Alinee el transductor con el objetivo del nervio subyacente
Gire el transductor para ajustar la imagen
Incline el transductor para optimizar la imagen

Dado que el reconocimiento anatómico sigue siendo esencial para colocar bloques, incluso con guía visual en tiempo real, las pautas de la sociedad especializada para capacitar a residentes y becarios continúan enfatizando la importancia de la disección anatómica y la capacitación en anatomía macroscópica como un componente inherente del aprendizaje de la anestesia regional guiada por ultrasonido (UGRA). En un estudio realizado durante una rotación de anestesia regional de 1 mes, los residentes demostraron un reconocimiento notablemente mejorado de estructuras relevantes en los sitios de varios BNP diferentes, utilizando imágenes de ultrasonido. En una evaluación de la instrucción de bloqueo interescalénico guiada por ultrasonido, los residentes demostraron una mayor eficiencia del reconocimiento de la sonoanatomía a medida que aumentaba su experiencia en el transcurso de la rotación.
Los métodos de capacitación más innovadores también se han mostrado prometedores. Se ha demostrado que la integración de un programa anatómico en el software de una máquina de ultrasonido junto a la cama mejora los puntajes en una prueba escrita de anatomía. Después de la exposición a una presentación de anatomía multimedia, los residentes y los anestesiólogos de la comunidad demostraron un mayor conocimiento de la anatomía de ultrasonido en una prueba posterior, aunque no pudieron mejorar las puntuaciones en un examen práctico de sonoanatomía en modelos vivos. Sin embargo, aún no se ha explorado adecuadamente el vínculo óptimo entre el conocimiento anatómico y el reconocimiento de patrones anatómicos bidimensionales en ultrasonido.

Ciertos principios básicos para optimizar una imagen de ultrasonido son aplicables a todos los bloqueos nerviosos. Por ejemplo, la ecografía requiere una comprensión de la mecánica y la ergonomía. Los novatos están sujetos a errores como la fatiga de la sonda, la inversión de la orientación de la sonda y la preparación inadecuada del equipo. Para optimizar la imagen de ultrasonido, se ha recomendado la PARTE mnemotécnica (presión, alineación, rotación, inclinación). La presión es necesaria para minimizar la distancia al objetivo y comprimir los tejidos adiposos subcutáneos subyacentes. La alineación se refiere a colocar el transductor en una posición sobre la extremidad (o el tronco) en la que se espera que el nervio subyacente esté en el campo de visión. La rotación permite ajustar con precisión la vista de la estructura de destino. La inclinación ayuda a colocar la cara de la sonda en una disposición perpendicular con el objetivo subyacente para maximizar el número de ecos que regresan y así proporcionar la mejor imagen (Figura 1 y XNUMX). En "Optimización de una imagen de ultrasonido".

FIGURA 1. Es necesario un ajuste fino de la inclinación de la sonda para optimizar el retorno del eco desde la estructura objetivo y mejorar la resolución de la imagen (las puntas de flecha amarillas indican el nervio ciático en la fosa poplítea).

Consejos NYSORA

  • Para optimizar la imagen de ultrasonido, se ha recomendado la PARTE mnemotécnica: presión, alineación, rotación, inclinación.
  • El reconocimiento y la comprensión de la sonoanatomía requiere el conocimiento de la anatomía tridimensional subyacente.
  • La visualización óptima del nervio objetivo requiere la presión adecuada del transductor, la alineación con el nervio y la rotación e inclinación de la sonda para ajustar la imagen.

OPTIMIZACIÓN DE IMÁGENES DE NERVIOS Y AGUJAS CON ESCENARIOS CLÍNICOS POR ULTRASONIDO

Las imágenes del nervio se pueden realizar en posición de eje corto (cara de la sonda perpendicular al eje del nervio) o eje largo (cara de la sonda paralela al eje del nervio) (Figura 2 y XNUMX).

FIGURA 2. El nervio mediano. A: Sección transversal (estructura objetivo fuera del plano del haz de ultrasonido; punta de flecha amarilla). B: Sección longitudinal (estructura objetivo en el plano del haz de ultrasonido; puntas de flecha rojas).

Con frecuencia, es más fácil reconocer el elemento neural redondo, a menudo hiperecoico, con imágenes de eje corto, especialmente para un principiante. Debido a que la mayoría de los bloqueos nerviosos se realizan en las extremidades, esta orientación da como resultado una posición del transductor que es transversal, a lo largo del eje longitudinal del brazo o la pierna. En general, comprender el curso de los nervios, basado en el conocimiento de la anatomía macroscópica, permite alinear y rotar el transductor perpendicularmente al curso del nervio, ajustando posteriormente la inclinación como se describió anteriormente para optimizar la imagen.
Una vez que se identifican el nervio y la anatomía circundante, se puede elegir una ruta de aguja para que se visualice en el plano (aguja paralela al eje largo de la sonda) o fuera del plano (aguja perpendicular al eje largo de la sonda) al haz de ultrasonido. Si bien ninguno de los métodos ha demostrado ser superior para el éxito del bloqueo o la seguridad del paciente, el enfoque preferido puede variar según las consideraciones anatómicas o técnicas. Sin embargo, con las imágenes en el mismo plano, es posible mantener una imagen de toda la aguja, incluida la punta, aunque mantener la aguja completamente en el plano de visualización del transductor puede ser un desafío. Este método es especialmente beneficioso durante la instrucción, ya que el supervisor tiene una visualización continua de la punta de la aguja a medida que avanza a través de los tejidos.
Durante la obtención de imágenes fuera del plano, el observador solo puede ver la sección transversal de la aguja, que aparece como un pequeño punto hiperecogénico, en cualquier plano a lo largo de toda su longitud, por lo que es mucho más difícil distinguir la punta del eje. .

Sin embargo, guiar la punta de la aguja hacia el objetivo mientras se mantiene toda la aguja en el plano de la imagen puede ser un desafío (Tabla 2).

TABLA 2. Optimización de imágenes de aguja con ultrasonido.

Utilice un ángulo de aproximación poco profundo, si es posible.
“Talón” el transductor para hacer la cara más paralela a
la aguja
Gire el transductor para asegurarse de que se vea toda la aguja.
Incline el transductor según sea necesario
Elige una aguja “ecogénica”
Aplicar software de reconocimiento de agujas, si está disponible
La "hidrolocalización" puede ayudar a determinar la ubicación de la punta de la aguja

Ajuste apropiado de la altura de la cama y ubicación ergonómica del ultrasonido para que los ojos del operador puedan cambiar fácil y rápidamente de la imagen al campo (Figura 3 y XNUMX), donde se puede asegurar la alineación de la aguja con el eje largo de la sonda, es beneficioso. Es sorprendentemente fácil que el transductor se aleje del plano de la aguja mientras la visión de uno está fija en la pantalla de ultrasonido. Esto es más probable si el operador tiene la sonda y la aguja alineadas perpendicularmente a su propio eje de visualización, en lugar de alinear la aguja y la sonda con el eje de visualización.

FIGURA 3. Posicionamiento ergonómico para la altura de la cama y la posición del ultrasonido.

En un estudio de estudiantes de medicina novatos que aprendieron los conceptos básicos de UGRA, Speer et al encontraron que los sujetos requerían menos tiempo para localizar el objetivo y eran más capaces de mantener la aguja visualizada en el plano en la imagen de ultrasonido, cuando los ojos, la aguja, la sonda y la pantalla de visualización estaban alineados. Las guías de aguja también pueden permitir una imagen mejorada de la aguja durante el acercamiento al objetivo, aunque se ha trabajado más en el acceso vascular. Una desventaja de las guías de aguja es que restringen el movimiento de la aguja a un plano, lo que puede no ser siempre deseable.
Los nervios del eje corto tienen un aspecto que en cierta medida está determinado por su proximidad al neuroeje. Aunque en la mayoría de las áreas los nervios son redondos, pueden aparecer fusiformes, como el nervio musculocutáneo en el brazo proximal, u ovalados, como el nervio ciático en la región infraglútea. En estrecha asociación con la columna vertebral, los nervios y las raíces nerviosas se componen principalmente de tejido neural, con un tejido conectivo mínimo. Debido a que el tejido neural aparece hipoecoico en la ecografía, mientras que el tejido conjuntivo entre los fascículos es hiperecoico, los nervios cerca del neuroeje aparecen como nódulos oscuros.

A medida que los nervios discurren periféricamente, aumenta el número de fascículos, aunque disminuyen de tamaño, al tiempo que aumenta la cantidad de tejido conjuntivo. Estos cambios conducen a una apariencia de "panal de abeja" cada vez más compleja en el ultrasonido en la visualización de eje corto (Figura 4 y XNUMX). Desafortunadamente, debido a las limitaciones tecnológicas de las máquinas de ultrasonido actuales, es posible que no se represente con precisión el número y la disposición de los fascículos dentro de un nervio periférico.

FIGURA 4. A: Aspecto del nervio proximal en el surco interescalénico (las flechas amarillas indican las raíces nerviosas) con poco tejido conectivo ecogénico. B: Más distal en la fosa supraclavicular (las flechas rojas indican los troncos del plexo braquial) con aspecto de “panal de abeja”.

Si bien los diferentes tejidos tienen apariencias características en la ecografía, es posible que no se distinga fácilmente el nervio del tendón cuando ambos se ven en el eje corto. Sin embargo, usando el conocimiento de la anatomía, el operador puede seguir el curso de la estructura caudal-cefálica para determinar la naturaleza de la estructura fotografiada. Los tendones eventualmente desaparecerán en el músculo de origen o se insertarán en los huesos. Un buen ejemplo es el nervio mediano en la muñeca, donde es difícil discernir la estructura neural de los muchos tendones en el túnel carpiano, en comparación con la parte media del antebrazo, donde el nervio es mucho más distintivo visualmente, ya que está situado entre dos capas. de músculo, sin tendones circundantes (Figura 5 y XNUMX).
Un aspecto importante de la preparación para un bloqueo es obtener el plano de imagen preferido mientras se planifica la ruta para la trayectoria de la aguja. El operador debe asegurarse de que no haya estructuras vulnerables en el curso proyectado, como un vaso sanguíneo, la pleura o estructuras sensibles como el periostio.

FIGURA 5. A: El nervio mediano en la muñeca entre muchos tendones dentro del túnel carpiano. B: El nervio mediano más proximal en el antebrazo rodeado de músculo.

Este proceso se denomina "exploración previa al bloqueo", que puede contribuir a la seguridad del paciente y bloquear el éxito. Además de las imágenes bidimensionales, la configuración Doppler color debe utilizarse para identificar vasos pequeños, que pueden confundirse fácilmente con estructuras nerviosas (particularmente raíces) cuando se observan en el eje corto (Figura 6 y XNUMX).

FIGURA 6. El plexo braquial supraclavicular con la vasculatura circundante. La arteria subclavia está indicada por el área multicolor, con la arteria cervical transversa indicada por el área roja.

Para mantener la vista de la punta y el eje de la aguja, se pueden utilizar varias técnicas. Cuanto más paralela esté la aguja a la cara de la sonda, más ecos se transmiten de vuelta al transductor, lo que da como resultado una imagen superior. Esto se puede lograr indentando suavemente la piel en el sitio de inserción de la aguja o alejando el sitio de inserción de la sonda, lo que da como resultado un ángulo de inserción menos agudo (Figura 7 y XNUMX). La limitación de este enfoque es que se puede requerir una aguja más larga y se atraviesa más tejido en el camino hacia el objetivo.

FIGURA 7. La inserción de la aguja directamente al lado de la sonda de ultrasonido puede dificultar la visualización. La inserción a una distancia de la sonda permite un enfoque menos profundo, lo que permite un retorno de eco más fuerte y una mejor visualización de la aguja (flecha verde) aunque atraviesa una ruta de tejido más larga.

Otra técnica, conocida como talón, consiste en presionar el borde del transductor opuesto al lado de inserción de la aguja, lo que da como resultado una alineación más paralela de la cara de la sonda con la aguja. Además, la propia aguja puede modificarse estructuralmente para aumentar su ecogenicidad; Las versiones disponibles en el mercado de estas "agujas ecogénicas" generalmente se han grabado en la superficie del eje con sombreados para crear un mayor grado de dispersión del haz de ultrasonido.

Como se ha indicado, las guías de aguja se pueden utilizar para mejorar la formación de imágenes de la aguja, aunque a costa de la limitación del movimiento. También se han creado sistemas de guía láser para mejorar la alineación, con cierto éxito. Un método alternativo novedoso de colocación de agujas dirigidas y administración de anestesia local utiliza un sistema de guía GPS, que puede ser especialmente útil cuando los ángulos pronunciados de las agujas dificultan la obtención de imágenes. El software patentado para la localización de agujas en ángulos pronunciados utiliza imágenes compuestas espaciales, que combinan imágenes de diferentes ángulos de insonación. Esto da como resultado una imagen de aguja mejorada con agujas de bloqueo estándar y ecogénicas. Finalmente, la localización de la punta de la aguja puede lograrse con “hidrolocalización”, en la que se inyectan pequeños volúmenes de solución de dextrosa o anestésico local para visualizar la propagación dentro de los tejidos, lo que generalmente revela la posición de la punta de la aguja.

Consejos NYSORA

• Varias técnicas diferentes son útiles para mantener la visualización de la aguja con imágenes de ultrasonido, incluido el uso de un ángulo de enfoque poco profundo, el transductor "inclinado", agujas ecogénicas disponibles en el mercado y medidas físicas como la rotación y la inclinación del transductor.
• Además, se puede utilizar la hidrolocalización con una pequeña inyección de líquido para facilitar la localización de la aguja en situaciones difíciles.
• La aguja debe avanzar con visualización continua para evitar lesiones en las estructuras anatómicas.
• Una exploración previa al bloqueo, incluido el uso de la función Doppler color, ayuda a planificar el curso de la aguja.
• El paso de la punta de la aguja a través de los planos fasciales que colindan con un nervio debe realizarse de forma tangencial para evitar atravesar el nervio cuando la fascia “suelta” la aguja.

GUIADO SEGURO DE LA AGUJA CON ULTRASONIDOS

Al hacer avanzar la punta de la aguja hacia el nervio objetivo con imágenes en el plano, se debe ser cauteloso y deliberado, intentando mantener la aguja en el plano en todo momento (Tabla 3). La punta de la aguja en el plano se caracteriza por un retorno de doble eco generado desde la superficie biselada.

TABLA 3. Consejos de seguridad durante los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido.

Realice una "exploración previa al bloqueo" para determinar la anatomía
Utilice la configuración de Doppler color para identificar los vasos sanguíneos
No avance la aguja si la punta no está localizada
La "hidrodisección" se puede utilizar para delinear la anatomía
Al empujar a través de la fascia hacia un nervio, acérquese
tangencialmente
Pase a través de la fascia lentamente, esperando un "pop" o un golpe repentino.
,
Vuelva a optimizar la imagen de la punta de la aguja después de pasar
Fascia
En caso de duda acerca de la interfaz aguja-nervio, suavemente
mueva la aguja para asegurarse de que el nervio no
muévase con él (lo que indica que la punta está incrustada dentro
epineuro)

El ultrasonido se refleja desde las paredes superficiales y profundas de la aguja, lo que da como resultado una apariencia escalonada que se puede distinguir del retorno único del eje de la aguja. Un sutil movimiento deslizante de la sonda de ultrasonido puede ayudar a confirmar la ubicación de la punta a medida que el haz sube y baja por el eje de la aguja.
Por lo general, se encontrarán planos fasciales que resisten el avance de la aguja. Estas capas duras de tejido conectivo se pueden ver como una "tienda de campaña" cuando la punta empuja contra ellas, cediendo repentinamente y volviendo a su posición original. Este cambio abrupto puede tener dos consecuencias: primero, la aguja puede avanzar rápida e inadvertidamente más allá de la intención del operador (a menos que esto se anticipe); en segundo lugar, la aguja puede salirse del plano. En este punto, el movimiento de avance de la aguja debe detenerse hasta que la imagen en el plano se optimice nuevamente. Es común que dichos planos fasciales se encuentren justo superficiales o adyacentes al nervio objetivo, como en el surco interescalénico, el paquete vasculonervioso axilar o el nervio femoral. Este movimiento puede dar como resultado que la aguja empuje hacia adelante y se encuentre con el nervio si no se anticipa la flexión repentina del plano fascial. Por este motivo, se recomienda abordar los nervios de forma tangencial, proyectando el avance de la aguja de manera que su punta quede adyacente al nervio, pero sin apuntar a su centro.
La resistencia que encuentran estos duros planos faciales también puede redirigir inadvertidamente una aguja cuando se acerca a un ángulo poco profundo. Empinar temporalmente el ángulo de la aguja puede permitir un paso más fácil y controlado. Desafortunadamente, la guía por ultrasonido no siempre produce imágenes claras que permitan distinguir el tejido nervioso del tejido circundante. En tales situaciones, a medida que avanza la aguja, se puede utilizar la "hidrodisección" (inyección deliberada de líquido en los planos del tejido) para separar las estructuras, lo que permite una mejor claridad en las imágenes, ya sea con dextrosa o con una solución anestésica local.

Además, se puede observar el comportamiento de los tejidos a medida que avanza la aguja para ayudar a localizar la punta de la aguja en relación con el tejido neural.
Si bien alguna vez se sostuvo que el contacto de un nervio con la punta de una aguja probablemente provocaría parestesia y, de hecho, esto se consideró una técnica adecuada de localización del nervio, ahora sabemos que la parestesia no se provoca de manera consistente con el contacto del nervio de la aguja. Esto enfatiza la necesidad de localizar con precisión la punta de la aguja con imágenes de ultrasonido, así como el uso de monitoreo adicional durante los PNB para detectar relaciones peligrosas entre la aguja y el nervio, como la estimulación nerviosa y el monitoreo de la presión de inyección.

Consejos NYSORA

  • El depósito de la solución anestésica local debe optimizarse aprovechando los planos fasciales o las vainas que pueden contener o canalizar el fármaco alrededor del nervio.
    y longitudinalmente a lo largo de su curso.
  • Para nervios sin tal contención fascial local, la solución debe inyectarse de manera circunferencial para acelerar el inicio del bloqueo.

USO DE ESTIMULACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS CON ULTRASONIDOS

El estimulador de nervios periféricos (SNP) ha sido una herramienta estándar en la localización de nervios durante las BNP durante varias décadas, con un alto grado de éxito y una baja tasa de complicaciones. Sin embargo, la adopción generalizada de ecografía ha puesto en duda su papel actual en el PNB. Hace más de una década, Perlas et al evaluaron la sensibilidad de los nervios periféricos de las extremidades superiores a la estimulación de los nervios periféricos durante la ecografía del contacto entre la aguja y el nervio. Los autores informaron que, a pesar de visualizar la punta de la aguja indentando la superficie del nervio, con el estimulador configurado para administrar una corriente de 0.5 mA o menos, no se produjo estimulación motora en más del 25% del tiempo.
Se han realizado varios estudios, con una variedad de bloques diferentes, para evaluar la utilidad de esta herramienta de localización en asociación con UGRA. Ya sea para el bloqueo supraclavicular, para el bloqueo axilar o para el bloqueo femoral, los autores han demostrado que la adición del estimulador nervioso como herramienta de localización nerviosa durante la BNP guiada por ecografía no contribuyó al éxito.

Además, Robards et al encontraron que la ausencia de una respuesta motora al SNP entre 0.2 y 0.5 mA durante el bloqueo poplíteo no siempre excluía la colocación de la aguja dentro del nervio, y que la estimulación en realidad podría conducir a una manipulación innecesaria de la aguja dentro del nervio.
Sin embargo, el estimulador puede ser útil como complemento de UGRA por otras razones además de garantizar la eficacia del bloqueo. Dado que se ha establecido bien que un umbral de estimulación nerviosa inferior a 0.2 mA indica una alta probabilidad de que la punta de la aguja se coloque dentro del nervio, el estimulador se puede emplear durante la UGRA como monitor de seguridad. El estimulador de nervios es particularmente necesario durante el bloqueo de los nervios profundos guiado por ecografía, o cuando la imagen de ultrasonido es menos precisa de lo deseado. En este contexto, una respuesta motora provocada podría advertir contra la inyección intrafascicular de anestésico local.
Además, en algunas circunstancias, puede ser deseable identificar diferentes nervios con mayor precisión, como durante el bloqueo axilar, para el cual el SNP sirve para delimitar los nervios por su respuesta motora específica a la estimulación eléctrica. Puede haber, en algunas ubicaciones anatómicas, estructuras neurales que pueden ser difíciles de identificar solo mediante visualización, ya sea que sean el objetivo del bloqueo o simplemente se desee evitarlas con la aguja; en estos casos, un PNS puede ser muy valioso para proporcionar esta identificación.
Finalmente, hay nervios que no se prestan fácilmente a la visualización por ultrasonido, principalmente debido a la profundidad oa la interferencia ósea con la transmisión del ultrasonido. El ejemplo más común de esto es el abordaje posterior del plexo lumbar, en el que se puede usar el ultrasonido para identificar estructuras óseas locales para guiar el bloqueo, pero para el cual el SNP sigue siendo una herramienta valiosa para guiar la punta de la aguja en proximidad con el nervios del plexo.
Tomados en general, una gran cantidad de datos indican que el uso rutinario de un estimulador nervioso durante los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido brinda información de seguridad clínicamente relevante que puede influir en la toma de decisiones clínicas y afectar positivamente la seguridad del paciente.
Sin embargo, el propósito principal del uso rutinario sugerido de la estimulación nerviosa con UGRA es el control de seguridad, en lugar de la localización nerviosa (Figura 8 y XNUMX). En esta capacidad, el estimulador de nervios puede configurarse simplemente a 0.5 mA (0.1 ms), 2 Hz, sin cambiar la intensidad de la corriente durante todo el procedimiento.
Si bien no se busca la respuesta motora, la ocurrencia de la respuesta motora debe requerir el cese del avance de la aguja y un ligero retiro de la aguja, ya que una respuesta motora en este ajuste de administración actual casi siempre indica contacto entre la aguja y el nervio o la colocación de la aguja intraneural.

FIGURA 8. Algoritmo: el propósito principal del uso de rutina sugerido de la estimulación nerviosa con UGRA es el propósito de monitoreo de seguridad, en lugar de la localización del nervio.

OPTIMIZACIÓN DE LA ENTREGA DE ANESTÉSICO LOCAL CERCA DEL NERVIO OBJETIVO

Después de la colocación precisa de la aguja cerca del nervio objetivo, y después de asegurarse de que la aspiración es negativa para la colocación de la aguja intravascular, se inyecta el anestésico local en el plano del tejido que contiene los nervios que se van a anestesiar (Tabla 4).

TABLA 4. Optimización del depósito de anestésico local.

Inyectar solución anestésica local en pequeñas alícuotas
Observe si hay dolor o presión alta durante la inyección
Asegúrese de que se observe la dispersión del líquido en la punta de la aguja.
durante la inyección
Aspirar entre inyecciones
Tenga en cuenta los planos fasciales intermedios que pueden secuestrar
o canalizar la solución
Evitar el depósito de anestésico local en el músculo.
Para los nervios solitarios en las extremidades, busca crear una “dona”
o "halo" alrededor del nervio
Para los nervios dentro de un recinto fascial, busque "llenar" el
confines fasciales con solutiona

Brull et al evaluaron la noción de larga data de que la solución de anestésico local debe dirigirse de manera circunferencial alrededor del nervio visible, cambiando la posición de la aguja si es necesario, en comparación con simplemente dejar que la solución se acumule a lo largo de un aspecto del nervio con una posición de aguja.

Descubrieron que el bloque resultante se estableció un 33% más rápido con el primero que con el segundo. Si bien la creación de una "dona" o "halo" alrededor del nervio puede sugerirse como una recomendación general, algunos nervios, en virtud de su situación anatómica, pueden no requerir una colocación circunferencial tan deliberada. Esto suele estar dictado por la ubicación y la configuración de los planos fasciales suprayacentes o circundantes, como en el surco interescalénico y en el triángulo femoral. La administración óptima del anestésico local alrededor de cada nervio se describe en las secciones UGRA específicas posteriores.
Las imágenes en tiempo real de la inyección de anestésico local permiten evaluar la disposición correcta del líquido. La fase de inyección debe llevarse a cabo con pequeñas alícuotas de anestésico local (3-5 ml), dejando que transcurra un breve período entre cada una, para permitir que se manifieste cualquier síntoma de toxicidad sistémica del anestésico local (LAST) antes de continuar. administrar el medicamento, según lo recomendado por las pautas de la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA).
Además, la administración de cada alícuota debe estar precedida por una aspiración y debe progresar prestando atención a las presiones de inyección de apertura oa las molestias de dolor o parestesia en la distribución del nervio objetivo.
Si bien se ha demostrado que la ecografía produce una menor probabilidad de colocación de la aguja intravascular, aún puede ocurrir la inyección intravascular con LAST. Por lo tanto, es imperativo conocer la ubicación de los vasos, que tienen una presión de distensión tan baja que la presión ordinaria en la superficie del cuerpo con un transductor oblitera su luz por completo. Por lo tanto, es útil detectar la presencia de vasos mediante Doppler color durante la exploración previa al bloqueo. Sin embargo, se pueden pasar por alto los vasos pequeños y la función Doppler se deteriora a mayores profundidades.
Por lo tanto, es imperativo observar la imagen de ultrasonido a lo largo de la inyección en busca de evidencia de tejido diseminado por la solución anestésica local en la punta de la aguja. La falta de visualización de tal extensión sugiere que la punta de la aguja está fuera del plano o está en el lumen de un vaso.
La colocación errante de la aguja se ha descrito tanto en los vasos como en los nervios. Moayeri et al., en un estudio basado en cadáveres, han demostrado que las imágenes de ultrasonido son sensibles a la inyección en el nervio periférico, con tan solo 0.5 ml que causan evidencia visible de distensión del nervio. Tal visualización permite la extracción inmediata de la aguja, lo que puede reducir la posibilidad de lesión nerviosa, en comparación con la inyección de un gran volumen de anestésico local.

CONCLUSIÓN

La ecografía ha revolucionado el campo de la anestesia regional. La aplicación efectiva de esta tecnología requiere la comprensión de la anatomía bidimensional, imágenes óptimas de los nervios y las estructuras anatómicas, guía precisa de la aguja en tiempo real y administración precisa del anestésico local. La combinación de estos elementos garantiza que se pueda obtener el mayor beneficio de esta poderosa modalidad de imagen, asegurando un alto éxito en el bloqueo nervioso y una mayor seguridad del paciente, particularmente con respecto a LAST.

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