Ultraschallgeführte Blockade des Plexus brachialis axillaris

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez und Hassanin Jalil

FACTS

• Indikationen: Ellbogen-, Unterarm- und Handchirurgie
• Schallkopfposition: kurze Achse zum Arm, gerade distal zum Ansatz des großen Brustmuskels
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um die Arteria axillaris
• Lokalanästhetikum: 15–20 ml

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Die axilläre Plexus-brachialis-Blockade ist relativ einfach durchzuführen und kann im Vergleich dazu mit einem geringeren Komplikationsrisiko verbunden sein interskalenär (z. B. Punktion des Rückenmarks oder der Wirbelarterie) und supraklavikuläre Blockaden des Plexus brachialis (z. B. Pneumothorax). In klinischen Szenarien, in denen der Zugang zu den oberen Teilen des Plexus brachialis schwierig oder unmöglich ist (z. B. lokale Infektion, Verbrennungen, Venenverweilkatheter), kann die Fähigkeit, den Plexus auf einer distaleren Ebene zu betäuben, wichtig sein. Obwohl in der Regel einzelne Nerven erkennbar sind, ist dies nicht zwingend erforderlich, da für eine wirksame Blockade bereits die Ablagerung von Lokalanästhetikum um die A. axillaris herum ausreicht.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Die interessierenden Strukturen sind oberflächlich (1–3 cm unter der Haut), und die A. axillaris ist leicht innerhalb eines Zentimeters der Hautoberfläche auf der medialen Seite des proximalen Arms zu identifizieren (Abbildung 1-A). Die Arterie wird von einer oder mehreren Achselvenen begleitet, die sich oft medial der Arterie befinden. Wichtig ist, dass übermäßiger Druck mit dem Schallkopf während der Bildgebung die Venen komprimieren kann, wodurch die Venen unsichtbar und anfällig für Punktionen mit der Nadel werden. Um die Arteria axillaris herum, drei der vier Hauptäste der Plexus brachialis Zu sehen sind: der mediane (oberflächlich und lateral der Arterie), der ulnare (oberflächlich und medial der Arterie) und der radiale (hinter und lateral oder medial der Arterie) Nerv. Die Nerven erscheinen als runde echoreiche Strukturen (Abbildung 1-B). Mehrere Autoren haben über die anatomischen Variationen der Nerven relativ zur A. axillaris berichtet; Figure 2 zeigt die gängigsten Muster.

Drei Muskeln umgeben das neurovaskuläre Bündel: der Bizeps (anterior und oberflächlich), der keilförmige Coracobrachialis (anterior und tief) und die verbundene Sehne des Teres major und Latissimus dorsi (medial und posterior). Der N. musculocutaneus befindet sich in den Faszienschichten zwischen den Bizeps- und Coracobrachialis-Muskeln, obwohl seine Lage variabel ist und in jedem Muskel gesehen werden kann. Es wird normalerweise als echoarme, abgeflachte ovale Struktur mit einem hellen echoreichen Rand gesehen. Wenn der Wandler proximal und distal entlang der Längsachse des Arms bewegt wird, scheint sich der Nervus musculocutaneus in der Faszienebene zwischen den beiden Muskeln auf das neurovaskuläre Bündel zu oder von diesem weg zu bewegen. Variationen werden durch die Position des Nervus musculocutaneus relativ zum Nervus medianus und durch die Position des Nervus ulnaris relativ zur Achselvene bestimmt. Weitere Informationen siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

ABBILDUNG 1. (A) Querschnittsanatomie der Achselgrube und Ultraschallbild (B) der Endnerven des Plexus brachialis. Der BP ist um die Axillararterie verstreut und innerhalb des Fettgewebekompartiments eingeschlossen, das die Axillararterie (AA) und die Achselvenen (AV) enthält. MCN, muskulokutaner Nerv. MN, N. medianus; RN, N. radialis; UN, N. ulnaris; MACN, medialer antebrachialer Hautnerv; CBM, Coracobrachialis-Muskel.

ABBILDUNG 2. Die häufigsten Muster der Nervenlokalisation um die A. axillaris bei ultraschallgeführter Blockade des axillären Plexus brachialis.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine axilläre Plexus-Brachialis-Blockade.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Die axilläre Blockade des Plexus brachialis (einschließlich des Nervus musculocutaneus) führt zu einer Anästhesie der oberen Extremität von der Mitte des Arms bis einschließlich der Hand. Wichtig ist, dass die Blockade ihren Namen vom Ansatz und nicht vom N. axillaris hat, der selbst nicht blockiert ist, weil er weiter proximal in der Axilla vom hinteren Rückenmark abgeht. Daher wird die Haut über dem Deltamuskel nicht betäubt (Figure 3). Mit Nervenstimulator und Orientierungspunkt-basiert TechnikenDie Blockade des Nervus musculocutaneus ist oft unzuverlässig. Der Nervus musculocutaneus lässt sich jedoch durch eine separate Injektion unter Ultraschallführung gut darstellen und zuverlässig anästhesieren. Bei Bedarf kann die mediale Haut des Oberarms (Nerv intercostobrachialis, T2) durch eine zusätzliche subkutane Injektion knapp distal der Achselhöhle blockiert werden.

ABBILDUNG 3. Sensorische Verteilung nach axillärer Plexus-brachialis-Blockade.

AUSRÜSTUNG

• Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (8–14 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Spritzen mit Lokalanästhetikum (20 ml)
• 5 cm lange, 22 Gauge, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
• Peripherer Nervenstimulator
• Einspritzdrucküberwachungssystem öffnen
• Sterile Handschuhe

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WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Eine Abduktion des Arms um 90 Grad ist erforderlich, um die Platzierung des Schallkopfs und das Vorschieben der Nadel zu ermöglichen (Figure 4). Es sollte darauf geachtet werden, den Arm nicht zu stark abzuspreizen, da dies zu Beschwerden des Patienten sowie zu Zug am Plexus brachialis führen kann, wodurch er theoretisch anfälliger für Verletzungen durch Nadeln oder Injektionen wird. Der Musculus pectoralis major wird bei seinem Ansatz am Humerus palpiert, und der Wandler wird unmittelbar distal von diesem Punkt senkrecht zur Achse des Arms auf der Haut platziert. Der Ausgangspunkt sollte sein, dass der Schallkopf sowohl über den Bizeps- als auch den Trizepsmuskeln liegt (dh auf der medialen Seite des Arms). Gleitend der Wandler proximal bringt die A. axillaris, die Conjoint-Sehne und die Endäste des Plexus brachialis in Sicht, wenn sie nicht ohne weiteres sichtbar sind.

ABBILDUNG 4. Patientenposition und Nadeleinführung für die ultraschallgeführte (in-plane) axilläre Plexus-brachialis-Blockade. Alle Nadelumleitungen erfolgen über dieselbe Nadeleinstichstelle.

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ZIEL

Ziel ist es, ein Lokalanästhetikum um die A. axillaris zu deponieren. Typischerweise sind zwei oder drei Injektionen erforderlich. Zusätzlich sollte ein Aliquot des Lokalanästhetikums um den N. musculocutaneus injiziert werden.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine axilläre Plexus-brachialis-Blockade mit Nadeleinführung in der gleichen Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). Die Abbildung zeigt 3 Nadelinjektionen. AA, Axillararterie; AV, Achselvene; McN, musculokutaner Nerv; MN, N. medianus; UN, N. ulnaris; RN, N. radialis; MbCN, N. cutaneus brachialis medialis.

TECHNISCH

Die Haut wird desinfiziert und der Schallkopf in der Kurzachsenausrichtung positioniert, um die Achselarterie etwa 1–3 cm von der Hautoberfläche entfernt zu identifizieren. Sobald die Arterie identifiziert ist, wird versucht, die echoreichen N. medianus, ulnaris und radialis zu identifizieren (Figure 5). Diese sind jedoch mit Ultraschall nicht immer gut sichtbar. Häufig vorhanden, ein akustisches Verbesserungsartefakt tief in der Arterie wird oft als Radialnerv fehlinterpretiert. Das Vorabscannen sollte auch die Position des Nervus musculocutaneus zeigen, in der Ebene zwischen den Coracobrachialis- und Bizepsmuskeln oder innerhalb eines der Muskeln (häufig ist eine leichte Bewegung des Schallkopfs von proximal nach distal erforderlich, um diesen Nerv sichtbar zu machen) (Figure 6).

ABBILDUNG 5. Die medianen (MN), ulnaren (UN) und radialen (RN) Nerven sind verstreut um die A. axillaris (AA) zu sehen. Der Musculocutaneus (MCN) ist zwischen dem Bizeps und dem Coracobrachialis-Muskel (CBM) zu sehen, weg vom Rest des Plexus brachialis. AV, Achselvene.

ABBILDUNG 6. Der N. musculocutaneus (MCN) befindet sich wenige Zentimeter entfernt von der A. axillaris (AA) zwischen dem Bizeps und dem M. coracobrachialis. Der Verlauf des MCN entlang des Oberarms weist häufige anatomische Variationen auf. Für eine erfolgreiche Blockade des axillären Plexus brachialis sind in der Regel ein systematisches Scannen zur Identifizierung des Nervs und eine separate Injektion eines Lokalanästhetikums erforderlich.

Die Nadel wird in der gleichen Ebene von anterior eingeführt und auf die posteriore Seite der A. axillaris gerichtet (Figure 7). Da Nerven und Gefäße im neurovaskulären Bündel durch benachbarte Muskulatur eng beieinander positioniert sind, kann das Vorschieben der Nadel eine vorsichtige Hydrodissektion mit einer kleinen Menge Lokalanästhetikum oder anderen Injektionsmitteln erfordern. Bei dieser Technik werden 0.5–2 ml injiziert, die die Ebene angeben, in der sich die Nadelspitze befindet. Die Nadel wird dann vorsichtig schrittweise um jeweils wenige Millimeter vorgeschoben. Die Verwendung von Nervenstimulation wird empfohlen, um das Risiko einer Verletzung des Nadelnervs während des Nadelvorschubs zu verringern. Das Lokalanästhetikum sollte zuerst hinter der Arterie aufgebracht werden, um zu vermeiden, dass die interessierenden Strukturen tiefer verschoben und die Nerven verdeckt werden, was auftreten kann, wenn zuerst Injektionen für die N. medianus oder ulnaris durchgeführt werden.

ABBILDUNG 7. Nadelinsertionen für die axilläre Plexus-brachialis-Blockade. Die axilläre Blockade kann durch zwei bis vier separate Injektionen erreicht werden, abhängig von der Anordnung der Nerven um die A. axillaris (AA) und der Qualität des Bildes. MCN, muskulokutaner Nerv; MN, N. medianus; RN, N. radialis; UN, N. ulnaris. AA, Achselvene, AV, Achselvene.

Der posterior gelegene N. radialis ist oft deutlicher sichtbar, wenn er mit Lokalanästhetikum umgeben ist. Sobald 5–7 ml verabreicht wurden, wird die Nadel fast bis auf Hautniveau zurückgezogen, in Richtung der N. medianus und ulnaris umgelenkt und weitere 7–10 ml in diese Bereiche injiziert, um die Ausbreitung um die Nerven herum zu vervollständigen. Der beschriebene Injektionsablauf ist in demonstriert Figure 8.

ABBILDUNG 8. Dieses Bild zeigt das ideale Verteilungsmuster des Lokalanästhetikums. Bei dieser besonderen Anordnung der Nerven ermöglicht eine einzelne Nadel, die oberflächlich zur Arterie geführt wird, zwei Injektionen: eine für die Median (MN) und eine zweite zwischen Ulnar (UN) und Radial (RN). Der muskulokutane (MCN) erfordert eine separate Injektion.

Ein alternativer, perivaskulärer Ansatz besteht darin, das Lokalanästhetikum einfach tief in die Arterie in der 6-Uhr-Position zu injizieren, anstatt die drei Nerven einzeln zu behandeln. Diese Technik kann die Dauer des Blockverfahrens verkürzen, aber auch die Zeit des Einsetzens verzögern, was zu keinem Unterschied in der Gesamtzeit von der Hautpunktion bis zum Einsetzen des chirurgischen Blocks führt. Als letzter Schritt des Verfahrens wird die Nadel zurückgezogen und zum Nervus musculocutaneus umgeleitet. Sobald der Nerv am Nerv anliegt (Stimulation führt zu einer Flexion des Ellbogens), werden 5–7 ml Lokalanästhetikum aufgetragen. Gelegentlich liegt der Nervus musculocutaneus in unmittelbarer Nähe des Nervus medianus, wodurch eine separate Injektion unnötig wird. Bei einem erwachsenen Patienten sind normalerweise 20 ml Lokalanästhetikum für eine erfolgreiche Blockade ausreichend, obwohl erfolgreiche Blockaden mit kleineren Volumina beschrieben wurden. Eine ausreichende Ausbreitung innerhalb der axillären Plexus-Brachialis-Scheide ist für den Erfolg erforderlich, wird jedoch selten mit einer einzigen Injektion gesehen. Dies wird mit zwei bis drei Umleitungen erreicht, und für eine zuverlässige Blockade sind normalerweise Injektionen von 5-7 ml erforderlich, sowie eine separate Injektion, um den Nervus musculocutaneus zu blockieren.

TIPPS

• Häufiges Absaugen und langsame Verabreichung des Lokalanästhetikums sind entscheidend, um das Risiko einer intravaskulären Injektion zu verringern. Fälle von systemische Toxizität wurden nach scheinbar unkomplizierten ultraschallgeführten axillären Plexus-brachialis-Blockaden berichtet.
• Wenn trotz Injektion des Lokalanästhetikums keine Ausbreitung auf dem Ultraschallbild zu sehen ist, befindet sich die Nadelspitze möglicherweise in einer Vene. In diesem Fall sollte die Injektion sofort abgebrochen und die Nadel leicht zurückgezogen werden. Der Druck auf den Schallkopf sollte verringert werden, bevor das Ultraschallbild erneut auf das Vorhandensein von Gefäßstrukturen untersucht wird.
• Anatomische Variationen in der Position des Nervus musculocutaneus wurden beschrieben. In 16 % der Fälle spaltet sich der N. musculocutaneus distal der Axilla vom N. medianus ab. In diesem Fall ist keine separate Injektion erforderlich, um den Nervus musculocutaneus zu blockieren, da er durch das Lokalanästhetikum blockiert wird, das um den Nervus medianus injiziert wird.

KONTINUIERLICHE ULTRASCHALLGEFÜHRTE AXILLARBLOCKIERUNG

Der axilläre Verweilkatheter ist eine nützliche Technik zur Analgesie und Sympathikusblockade. Das Ziel des kontinuierlichen Axillarblocks ist es, den Katheter in der Nähe der Äste des Plexus brachialis (dh innerhalb der „Hülle“ des Plexus brachialis) zu platzieren. Das Verfahren ist ähnlich dem zuvor beschriebenen in Ultraschallgeführter interskalenärer Plexus brachialis. Die Nadel wird typischerweise in einer Ebene von anterior nach posterior eingeführt, genau wie bei der Einzelinjektionstechnik). Nach einer anfänglichen Injektion eines Lokalanästhetikums zur Bestätigung der korrekten Position der Nadelspitze hinter der A. axillaris wird der Katheter 3–5 cm hinter der Nadelspitze eingeführt. Die Injektion wird dann durch den Katheter wiederholt, um eine ausreichende Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu dokumentieren, wobei die Achselarterie umhüllt wird. Alternativ kann die A. axillaris im Längsschnitt dargestellt werden, wobei der Katheter in der Längsebene neben der A. axillaris eingeführt wird. Der longitudinale Zugang erfordert ein deutlich höheres Maß an sonographischem Geschick; Derzeit liegen keine Daten vor, die darauf hindeuten, dass ein Ansatz effektiver ist als der andere.

Weiterlesen: Axillärer Plexus-brachialis-Block – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Ein ergänzendes Video zu diesem Block finden Sie unter Video zur ultraschallgeführten Blockade des axillären Plexus brachialis

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Zusätzliche Lektüre

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