Ultraschallgesteuerte Handgelenk-Nervenblockade

Ine Leunen, Sofie Louage, Hassanin Jalil und Xavier Sala-Blanch

FACTS

• Indikationen: Hand- und Fingerchirurgie
• Schallkopfposition: Quer an der Handgelenkfalte oder am distalen Drittel des Unterarms (Figure 1)
• Ziel: Lokalanästhesie-Injektion neben den N. medianus und ulnaris und dem sensiblen Ast des N. radialis
• Lokalanästhetikum: 10–15 ml (Gesamtvolumen)

ABBILDUNG 1. Ultraschallgesteuerte Nervenblockade am Handgelenk. Wandler- und Nadelpositionen für (A) mittlere Nervenblockade; (B) Ulnarisblockade; (C) radiale Nervenblockade.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Die Handgelenk-Nervenblockade ist eine wirksame Methode zur Anästhesie der Hand und der Finger ohne die bei mehr auftretende Armbewegung proximale Nervenblockaden des Plexus brachialis. Bei der traditionellen Technik der Nervenblockade am Handgelenk werden Nadeln unter Verwendung von Oberflächenmarkern in Richtung der drei Nerven vorgeschoben, die die Hand versorgen: die medianen, ulnaren und radialen Nerven. Da die Nerven relativ nah an der Oberfläche liegen, ist dies eine technisch einfach durchzuführende Nervenblockade, jedoch bei Kenntnis der Anatomie der Weichteile des Handgelenks ist für eine erfolgreiche Blockade mit minimalen Beschwerden des Patienten unerlässlich. Zusätzlich zur Bereitstellung von Anästhesie und Analgesie wurden Nervenblockaden am Handgelenk mit Botulinumtoxin zur Behandlung von Hyperhidrose beschrieben.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

An einer Nervenblockade am Handgelenk sind drei einzelne Nerven beteiligt: ​​der N. medianus, der N. ulnaris und der N. radialis.

Der Nervus medianus

Der Nervus medianus kreuzt den Ellbogen medial der A. brachialis und verläuft in Richtung des Handgelenks bis tief zum Flexor digitorum superficialis in der Mitte des Unterarms. Mit der Verjüngung der Muskulatur zu den handgelenknahen Sehnen nimmt der Nerv eine immer oberflächlichere Position ein, bis er mit den Sehnen des Flexor digitorum profundus, Flexor digitorum superficialis und Flexor pollicis longus unterhalb des Flexor retinaculum im Karpaltunnel liegt. Ein linearer Schallkopf, der quer in Höhe der Handgelenksfalte platziert wird, zeigt eine Ansammlung ovaler echoreicher Strukturen, von denen eine der Nervus medianus ist. An dieser Stelle ist es leicht, die Sehnen mit dem Nerv zu verwechseln und umgekehrt; Aus diesem Grund wird es empfohlen Schlitten den Schallkopf 5–10 cm proximal der volaren Seite des Unterarms, um die Lage des Nervs zu bestätigen. Die Sehnen sind auf dem Bild verschwunden, sodass nur der Muskel und der N. medianus einsam übrig bleiben (Figuren 2 und 3), die dann auf Wunsch sorgfältig bis zum Handgelenk zurückverfolgt werden kann. In vielen Fällen ist es jedoch viel einfacher, eine N. medianus-Blockade am mittleren Unterarm durchzuführen, wo der Nerv besser zu erkennen ist.

ABBILDUNG 2. (A) Querschnittsanatomie des distalen Unterarms. (B) Sonoanatomie des Nervus medianus (MN) am Unterarm. RA, radiale Arterie; FCRM, Musculus flexor carpi radialis; FPLM, Musculus flexor pollicis longus; FDSM, Musculus flexor digitorum superficialis.

ABBILDUNG 3. Querschnitts-Ultraschallbild des Nervus medianus (MN) am Handgelenk. Nadelweg zum Erreichen des MN am Handgelenk und Ausbreitung des Lokalanästhetikums zur Nervenblockade des MN.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine Medianusblockade auf Höhe des Handgelenks.

Der Ulnarnerv

Der N. ulnaris verläuft medial (ulnarseitig) der A. ulnaris von der Höhe des mittleren Unterarms bis zum Handgelenk; dies bietet einen nützlichen Orientierungspunkt. Ein linearer Schallkopf, der in Höhe der Handgelenksfalte platziert wird, zeigt die echoreiche Vorderfläche der Ulna mit Schatten dahinter; direkt seitlich des Knochens und sehr oberflächlich befindet sich der dreieckige oder ovale echoreiche N. ulnaris, unmittelbar daneben die pulsierende A. ulnaris (Figuren 4 und 5). An dieser Stelle ist die Sehne des Musculus flexor carpis ulnaris oberflächlich des N. ulnaris zu sehen. Bei proximalem Scannen können diese beiden Strukturen leicht unterschieden werden. Gleitend Der Schallkopf auf und ab des Unterarms hilft bei der Überprüfung, ob es sich bei der Struktur um den N. ulnaris handelt, indem er dem Verlauf der A. ulnaris folgt und nach dem Nerv auf der ulnaren Seite sucht.

ABBILDUNG 4. (A) Querschnittsanatomie des distalen Unterarms. (B) Sonoanatomie des N. ulnaris (UN) am Unterarm. UA, Ulnararterie; FCUM, Flexor carpi ulnaris. FDPM, Musculus flexor digitorum profundus; FDSM, Musculus flexor digitorum superficialis.

ABBILDUNG 5. Sonoanatomie des N. ulnaris (UN) am Handgelenk: Nadelweg zum Erreichen des UN am Handgelenk und ungefähre Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Betäubung des UN. UA, Arteria ulnaris.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine N.-ulnaris-Blockade auf Höhe des Handgelenks.

Der Radialnerv

Der oberflächliche Ast des N. radialis teilt sich in Höhe des Handgelenks in Endäste; Aus diesem Grund ist die Sonographie für die Orientierung bei der Platzierung von Nervenblockaden auf Höhe des Handgelenks nicht sehr nützlich. Eine subkutane Feldnervenblockade im Bereich des Processus styloideus des Radius bleibt eine einfache Methode, um eine effektive radiale Nervenblockade auf Höhe des Handgelenks durchzuführen. Die Sonographie kann jedoch auf Höhe des Ellenbogens oder in der Mitte des Unterarms verwendet werden. Auf dieser Ebene wird der Nerv als dünne echoreiche Struktur lateral der Radialarterie und oberflächlich des Radius identifiziert. Der Nerv verlässt die Fascia antebrachialis zwischen den Sehnen des M. brachioradialis und dem M. extensor carpi radialis (Figuren 6 und 7).

FIGUR 6 (A) Querschnittsanatomie des distalen Unterarms. (B) Sonoanatomie des N. radialis (RN) am Unterarm. RA, Arteria radialis.

ABBILDUNG 7. Sonoanatomie des N. radialis (RN) auf Höhe des Handgelenks. Der oberflächliche Ast des RN am Handgelenk ist seitlich der Radialarterie (RA) gezeigt, und der ungefähre Nadelweg zum Erreichen des Asts des Radialnervs ist mit einer ungefähren Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Anästhesie gezeigt es.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine radiale Nervenblockade auf Höhe des Handgelenks.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Eine Nervenblockade am Handgelenk führt zu einer Anästhesie der gesamten Hand, mit Ausnahme des Gebiets des tiefen Astes des N. radialis. Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung der einzelnen Endnerven siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

AUSRÜSTUNG

Die für eine Nervenblockade am Handgelenk benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:
• Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (8–14 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• 5-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
• Eine 2-3 mm 22- bis 25-Gauge-Nadel mit Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen
• Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Die Nervenblockade am Handgelenk lässt sich am einfachsten in Rückenlage des Patienten durchführen, damit die volare Oberfläche des Handgelenks freigelegt werden kann (Figure 1). Es ist sinnvoll, Schienen und/oder Bandagen an der Hand zu entfernen, um die Platzierung des Schallkopfs und die sterile Vorbereitung der Hautoberfläche zu erleichtern.

ZIEL

Das Ziel dieser Nervenblockade ist es, die Nadelspitze unmittelbar neben jedem der Nerven zu platzieren, um ein Lokalanästhetikum abzugeben, bis seine Ausbreitung um den Nerv mit Ultraschall-Visualisierung dokumentiert ist.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine Blockade des Nervus medianus (MN) auf Höhe des Ellenbogens mit Nadeleinführung außerhalb der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). FPL, Beuger pollicis longus; FDS, Beuger digitorum superficialis; FDP, Flexor digitorum profundus-Muskeln.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine Blockade des Nervus ulnaris (UN) auf Höhe des Ellenbogens mit Nadeleinführung in der gleichen Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). UA, Ulnararterie; FCU, Flexor carpi ulnaris; FDP, flexor digitorum profundus; FDS, Musculus flexor digitorum superficialis.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine Blockade des N. radialis (RN) auf Höhe des Ellenbogens mit Nadeleinführung in der gleichen Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). FCR, Beuger carpi radialis; MN, N. medianus; FPL, Beuger pollicis longus; PTM, Musculus pronator teres; ECR, M. extensor carpi radialis.

TECHNISCH

Mit dem Arm in der Volarseite nach oben wird die Haut desinfiziert. Das Handgelenk ist ein „dicht gepackter“ Bereich, der an drei Seiten von Knochen begrenzt wird. Aus diesem Grund wird eine US-geführte „Wrist“-Nervenblockade oft 5–10 cm proximal der Handgelenksfalte durchgeführt, wo mehr Bewegungsspielraum vorhanden ist. Diese Stelle sichert auch die Blockade der palmaren Äste der N. medianus und ulnaris, die wenige Zentimeter proximal der Handgelenksfalte abgehen. Für jede der Nervenblockaden kann die Nadel entweder in der Ebene oder außerhalb der Ebene eingeführt werden. Ergonomie diktiert oft, was am effektivsten ist. Bei der Durchführung der ulnaren und radialen Nervenblockaden ist Vorsicht geboten, da diese Nerven eng mit den Arterien verbunden sind. Eine versehentliche arterielle Punktion kann dazu führen Bluterguss. Eine erfolgreiche Nervenblockade wird durch die Ausbreitung des Lokalanästhetikums unmittelbar neben dem Nerv vorhergesagt. Mehrfachinjektionen zur Erzielung einer Umfangsverteilung sind in der Regel nicht erforderlich, da diese Nerven klein sind und das Lokalanästhetikum aufgrund des Mangels an dickem Epineuralgewebe schnell in das neurale Gewebe diffundiert. Unter der Annahme einer Ablagerung unmittelbar neben dem Nerv sind 3–4 ml Lokalanästhetikum/Nerv ausreichend, um eine effektive Nervenblockade sicherzustellen.

REFERENZEN

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