Stamm- und Hautnervenblockaden - NYSORA

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Trunkale und kutane Nervenblockaden


A

C

B

D

Abbildung 1: (A) Wandlerposition und Nadeleinführung, um eine transversale Nervenblockade in der Bauchebene zu erreichen. (B) Wandlerposition und Nadeleinführung, um iliohypogastrische und ilioinguinale Nervenblockaden zu erreichen. (C) Position des Wandlers und Einführen der Nadel, um eine Nervenblockade der Rektusscheide zu erreichen. (D) Wandlerposition und Nadeleinführung, um eine Blockade des lateralen femoralen Hautnervs (LFCN) zu erreichen.

Essentielles

A – TRANSVERSUS-ABDOMINIS-EBENE (TAP)

Indikationen: postoperative Analgesie bei Laparotomie, Appendektomie, laparoskopischer Chirurgie, Abdominoplastik und Kaiserschnitt; als Alternative zur Periduralanästhesie bei Operationen an der Bauchdecke

Schallkopfposition: quer auf dem Abdomen, an der vorderen Axillarlinie, zwischen Rippenrand und Beckenkamm

Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus

Lokalanästhetikum: 20 – 30 ml 0.25 % Ropivacain pro Seite (Erwachsene)

B – ILIOHYPOGASTRICHER UND ILIOINGUINALNERV

Indikationen: Anästhesie und postoperative Analgesie für Leistenbruchreparatur und andere Leistenoperationen; Analgesie nach suprapubischer Inzision

Schallkopfposition: schräg auf dem Abdomen, auf einer Linie, die die Spina iliaca anterior superior (ASIS) mit dem Nabel verbindet

Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus interna, in der Nähe der beiden Nerven

Lokalanästhetikum: 10 ml pro Seite (Erwachsene); 0.15 ml/kg pro Seite (Kinder)

C – RECTUS-HÜLLE

Indikationen: postoperative Analgesie bei Nabelbruchreparatur und anderen Nabeloperationen

Schallkopfposition: quer zum Abdomen, unmittelbar seitlich des Nabels

Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums zwischen Rektusmuskel und hinterer Rektusscheide

Lokalanästhetikum: 10 ml pro Seite (Erwachsene); 0.1 ml/kg pro Seite (Kinder)

D – LATERALER FEMORALER HAUTNERV

Indikationen: postoperative Analgesie bei Hüftoperationen, Meralgia paresthetica und Muskelbiopsie des proximalen lateralen Oberschenkels

Schallkopfposition: quer, unmittelbar unterhalb der Spina iliaca anterior superior (ASIS); Der laterale Rand des Musculus sartorius (SaM) sollte mit Ultraschall (US) sichtbar gemacht werden

Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums zwischen Tensor fascia latae (TFL) und M. sartorius

Lokalanästhetikum: 5-10 ml (Erwachsene)

TEIL 1: NERVENBLOCKIERUNG DER TRANSVERSUS ABDOMINIS-EBENE (TAP)

Abbildung 1-2: Innervation der vorderen und seitlichen Bauchwand. IH, N. iliohypogastricus; IL, N. ilioinguinalis.

allgemeine Überlegungen

Die ultraschallgeführte Transversus-Abdominis-Plane-Nerv-Blockade oder TAP ist zu einer häufig verwendeten Regionalanästhesietechnik für eine Vielzahl von Indikationen geworden. Sie ist weitgehend komplikationsfrei und kann zeiteffizient entweder zu Beginn oder am Ende einer Operation als postoperative Analgesie durchgeführt werden. Ähnlich wie bei den ilioinguinalen und iliohypogastralen Nervenblockaden beruht die Methode darauf, die Nadel mit Ultraschall in die Ebene zwischen dem transversalen Bauchmuskel und den inneren schrägen Muskeln zu führen, um die vorderen Äste der unteren sechs Brustnerven (T7-T12) und den ersten Lendenwirbel zu blockieren Nerv (L1). Die Injektion eines Lokalanästhetikums innerhalb des TAP kann möglicherweise eine einseitige Analgesie der Haut, der Muskeln und des parietalen Peritoneums der vorderen Bauchwand von T7 bis L1 bewirken, obwohl in der klinischen Praxis das Ausmaß der Nervenblockade variabel ist.

Ultraschall-Anatomie

Abbildung 1-3: Schematische Darstellung der Bauchwandmuskulatur.

Die vordere Bauchwand (Haut, Muskeln und parietales Peritoneum) wird von den vorderen Ästen der unteren sechs Brustnerven (T7-T12) und dem ersten Lendennerv (L1) innerviert. Endäste dieser somatischen Nerven verlaufen durch die laterale Bauchwand innerhalb einer Ebene zwischen den Mm. obliquus internus und M. transversus abdominis. Diese intermuskuläre Ebene wird Transversus-Abdominis-Ebene genannt. Die Injektion eines Lokalanästhetikums innerhalb des TAP kann zu einer einseitigen Analgesie der Haut, der Muskeln und des parietalen Peritoneums der vorderen Bauchwand führen. Die genaue kranial-kaudale Ausbreitung und das Ausmaß der Anästhesie und Analgesie, die mit der TAP-Nervenblockade erreicht werden, ist variabel. Dieses Thema ist nicht gut erforscht; Die tatsächliche Abdeckung hängt wahrscheinlich von den technischen Details, dem Ort der Nadeleinführung (lateral-medial) und der Menge des injizierten Lokalanästhetikums ab. Zusätzlich können auch die anatomischen Eigenschaften des Patienten die Verteilung der injizierten Lösungen beeinflussen. Die Bildgebung der Bauchwand zwischen dem Rippenbogen und dem Beckenkamm zeigt drei Muskelschichten, die durch eine echoreiche Faszie getrennt sind: der äußerste äußere schräge Bauchmuskel (EOM), der innere schräge Bauchmuskel (IOM) und die Mm. transversus abdominis (TAM) (Abbildungen 1 -2 und 1-3). Unmittelbar unter diesem letzten Muskel befindet sich die Fascia transversalis, gefolgt vom Peritoneum und den darunter liegenden Därmen, die aufgrund der Peristaltik als bewegliche Strukturen erkennbar sind. Die Nerven der Bauchdecke werden nicht durchgängig dargestellt, obwohl dies nicht notwendig ist, um eine Nervenblockade zu erreichen.

 NYSORA-Highlights

Adipöse Patienten haben eine große subkutane Fettschicht, die eine eindeutige Identifizierung der drei Muskelschichten erschweren kann. Als Faustregel gilt, dass der M. obliquus internus immer die „dickste“ Schicht ist und der M. transversus abdominis die „dünnste“.

Verteilung des Blocks

Abbildung 1-4: Schallkopfposition im Querbauch, an der vorderen Axillarlinie, zwischen dem Rippenbogen und dem Beckenkamm.

Die genaue Verteilung der Bauchwandanästhesie nach einer TAP-Nervenblockade ist nicht gut dokumentiert oder von Ärzten nicht vollständig vereinbart worden. Die leidenschaftlichsten Befürworter der TAP-Technik behaupten, dass eine zuverlässige Blockierung der Dermatome T10-L1 mit moderaten Mengen an Lokalanästhetikum (z. B. 20–25 ml) erreicht werden kann. Es wurden Behauptungen über eine Blockade bis zu T7 nach einer Einzelinjektion eines großen Volumens aufgestellt, aber diese Ergebnisse werden in der klinischen Praxis nicht konsistent reproduziert. In unserer Praxis haben einige TAP-Nervenblockaden zu einer vollständigen Anästhesie bei Leistenbruch geführt; zu anderen Zeiten waren die Ergebnisse weniger konsistent. Zusätzliche Forschung ist angezeigt, um die Ausbreitung der Anästhesie und Faktoren, die sie beeinflussen, zu klären.

Ausrüstung

Die benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:

Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (6-18 MHz), steriler Hülle und Gel (bei sehr adipösen Patienten und wenn ein posteriorer Zugang verwendet wird, kann ein gekrümmter Schallkopf erforderlich sein)

Standardschublade für Nervenblockaden

Zwei 20-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum

Eine 50- bis 100-mm-, 20- bis 21-Gauge-Nadel

Sterile Handschuhe

A B

Abbildung 1-5(A) Ultraschallanatomie der Bauchwandschichten. (B) Beschriftete Ultraschallanatomie der Bauchwandschichten, EOM, äußerer schräger Muskel; IOM, innerer schräger Muskel; TAM, transversaler Bauchmuskel.

Orientierungspunkte und Patientenpositionierung

Diese Nervenblockade wird typischerweise in Rückenlage des Patienten durchgeführt. Der Beckenkamm und der Rippenrand sollten palpiert und der Abstand zwischen ihnen in der mittleren Axillarlinie (normalerweise 8-10 cm) als anfängliche Schallkopfposition identifiziert werden. Die Nervenblockade wird bei pädiatrischen Patienten fast immer unter Vollnarkose durchgeführt; auch für Erwachsene eine gängige Option.

 ZIEL

 das IOM und das TAM, um ein Lokalanästhetikum zwischen den Muskelschichten aufzubringen und die ordnungsgemäße Verteilung des Injektats unter Ultraschallkontrolle zu bestätigen.

Technik

Abbildung 1-6: Innervation der vorderen und seitlichen Bauchwand. IH, N. iliohypogastricus; IL, N. ilioinguinalis Simulierte Nadeleinführung (1) und Verteilung von LA (blau schattierter Bereich), um eine Nervenblockade der Transversus-Abdominis-Ebene (TAP) zu erreichen. Dargestellt sind der äußere schräge Muskel (EOM), der innere schräge Muskel (IOM) und der transversale Bauchmuskel (TAM). Die Nadelspitze wird in der Gewebehülle zwischen IOM und TAM positioniert.

Bei liegendem Patienten wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf auf der Haut platziert (Abbildung 1-4). Die drei Muskelschichten sollten identifiziert werden (Abbildungen 1-5A und B). Durch leichtes Verschieben des Schallkopfs nach kranial oder kaudal wird die Identifizierung erleichtert. Sobald die transversale Bauchebene identifiziert ist, wird eine Hautquaddel 2 bis 3 cm medial des medialen Aspekts des Schallkopfs gemacht und die Nadel wird in der Ebene in einer medialen bis lateralen Ausrichtung eingeführt (Abbildungen 1-1A und 1-6). . Die Nadel wird durch das subkutane Gewebe, EOM und IOM geführt. Wenn die Nadelspitze in die Ebene zwischen den beiden Muskeln eintritt, kann ein „Plopp“ zu spüren sein. Nach vorsichtiger Aspiration werden 1 bis 2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die Position der Nadelspitze zu überprüfen (Abbildung 1-6). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums intramuskulär zu sein scheint, wird die Nadel vorsichtig 1 bis 2 mm vorgeschoben oder zurückgezogen und ein weiterer Bolus verabreicht. Diese Geste wird wiederholt, bis die richtige Ebene erreicht ist. Bei einem erwachsenen Patienten reichen in der Regel 20 ml Lokalanästhetikum pro Seite für eine erfolgreiche Blockade aus. Am häufigsten verwenden wir Ropivacain 0.25 %. Bei Kindern ist ein Volumen von 0.4 ml/kg pro Seite für eine wirksame Analgesie unter Ultraschallführung ausreichend.

 NYSORA-Highlights

Eine Out-of-Plane-Technik ist bei adipösen Patienten sinnvoller. Da die Nadelspitze während des gesamten Verfahrens möglicherweise nicht zu sehen ist, empfehlen wir, intermittierende kleine Boli (0.5–1 ml) zu verabreichen, während die Nadel durch den Musculus obliquus internus vorgeschoben wird, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen.

 


TEIL 2: ULTRASCHALLGESTÜTZTE ILIOHYPOGASTRICHE UND ILIOINGUINALE NERVENBLÖCKE

allgemeine Überlegungen

Ilioinguinale und iliohypogastricus-Nerven sind in einer gut definierten Gewebeebene zwischen dem transversus abdominis und den inneren schrägen Muskeln enthalten. Die Fähigkeit, die Muskulatur der Bauchdecke leicht abzubilden, macht das Blockieren dieser beiden Nerven viel genauer als die „gefühlsbasierte“ Blindtechnik.

A B

Abbildung 2-1: (A) Ultraschallanatomie des N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis. (B) Beschriftete Ultraschallanatomie des N. iliohypogastricus und Ilioinguinalis, ASIS, Spina iliaca anterior superior; EOM, äußerer schräger Muskel; IOM, innerer schräger Muskel; TAM, transversaler Bauchmuskel; IiN, N. ilioinguinalis; IhN, Nervus iliohypogastricus.

Ultraschall-Anatomie

Die Bildgebung der Bauchdecke medial und oberhalb der ASIS zeigt drei Muskelschichten, die durch echoreiche Faszien getrennt sind: die äußerste äußere schräge Bauchmuskulatur (EOM), die innere schräge Bauchmuskulatur (IOM) und die transversalen Bauchmuskeln (TAM) (Abbildungen 2-1A und B). Unmittelbar unter dem M. transversus abdominus befindet sich die Fascia transversalis, die sich direkt über dem Peritoneum und der darunter liegenden Bauchhöhle befindet und aufgrund der Peristaltik leicht als sich bewegende Strukturen zu erkennen ist. Der echoreiche Knochenvorsprung der Spina iliaca anterior-superior (ASIS) ist ein nützlicher Orientierungspunkt, der als Referenz verwendet werden kann und auf der lateralen Seite des US-Bildes in Abbildung 2-1 zu sehen ist. Die N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis durchstechen den TAM oberhalb des Darmbeins und liegen in der Ebene zwischen TAM und IOM. Sie sind oft nebeneinander oder bis zu 1 cm voneinander entfernt zu sehen und erscheinen typischerweise als echoarme Ovale. Die Verwendung von Farbdoppler kann nützlich sein, um die tiefe Zirkumflex-Iliakalarterie zu identifizieren, die neben den Nerven in derselben Ebene als zusätzliche Orientierungshilfe liegt, die zum Identifizieren der Nerven nützlich ist.

Verteilung des Blocks

Die Blockade der N. iliohypogastric und ilioinguinalis führt zu einer Anästhesie der hypogastrischen Region, der Leistenfalte, des oberen medialen Oberschenkels, des Mons pubis, eines Teils der Schamlippen, der Peniswurzel und des vorderen Teils des Hodensacks. Es gibt beträchtliche Unterschiede in der sensorischen Verteilung zwischen Individuen.

Ausrüstung

Die benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:

Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (6-18 MHz), steriler Hülle und Gel

Standardschublade für Nervenblockaden

Spritze(n) mit 20 ml Lokalanästhetikum

Eine 50- bis 100-mm-, 21- bis 22-Gauge-Nadel

Sterile Handschuhe

Orientierungspunkte und Patientenpositionierung

Abbildung 2-2: Schallkopfposition zur Darstellung der N. ilioinguinalis (IiN) und N. iliohypogastricus (IhN). Der Schallkopf wird in unmittelbarer Nähe der Spina iliaca anterior superior (ASIS) positioniert.

Die Blockade der N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis erfolgt in Rückenlage. Die Palpation des ASIS liefert den ersten Orientierungspunkt für die Schallkopfplatzierung. Diese Nervenblockade wird häufig unter Vollnarkose durchgeführt, insbesondere bei pädiatrischen Patienten.

Technik

Bei auf dem Rücken liegendem Patienten wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf medial des ASIS platziert, ausgerichtet an einer Linie, die den ASIS mit dem Nabel verbindet (Abbildung 2-2). Die drei Muskelschichten sollten identifiziert werden. Die Nerven sollten als echoarme Ovale zwischen den IOM- und TAM-Muskeln erscheinen. Es kann hilfreich sein, den Schallkopf leicht nach kranial oder kaudal zu bewegen, um die Nerven zu verfolgen. Zusätzlich kann Farbdoppler verwendet werden, um zu versuchen, die tiefe Circumflex-Iliaca-Arterie sichtbar zu machen. Auf der medialen Seite des Schallkopfs wird eine Hautquaddel gemacht, und die Nadel wird in einer Ebene in einer medialen bis lateralen Ausrichtung durch das subkutane Gewebe, EOM und IOM eingeführt und in Richtung der N. ilioinguinalis und iliohypogastricus vorgeschoben (Abbildung 1 -1B und Abbildung 2-3). Es kann ein Knacken zu spüren sein, wenn die Nadelspitze in die Ebene zwischen den Muskeln eintritt. Nach vorsichtigem Ansaugen werden 1 bis 2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen (Abbildung 2-4). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums intramuskulär zu sein scheint, wird die Nadel vorsichtig 1 bis 2 mm vorgeschoben oder zurückgezogen und ein weiterer Bolus verabreicht. Dies wird wiederholt, bis die richtige Nadelposition erreicht ist. Die Nervenblockade kann entweder mit In-Plane- oder Out-of-Plane-Nadeleinführung erfolgen. Bei einem erwachsenen Patienten reichen in der Regel 10 ml Lokalanästhetikum pro Seite für eine erfolgreiche Blockade aus. Bei Kindern ist ein Volumen von 0.15 ml/kg pro Seite (Ropivacain 0.5 %) für eine wirksame Analgesie unter Ultraschallkontrolle ausreichend.

Abbildung 2-3: Simulierter Nadelweg (1) zum Erreichen der ilioinguinalen (IiN) und iliohypogastrischen (IhN) Nerven.

Abbildung 2-4: Simulierter Nadelweg (1) und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Anästhesie der N. ilioinguinalis und iliohypogastricus.

 

 NYSORA-Highlights

Eine Out-of-Plane-Technik kann bei adipösen Patienten eine bessere Option sein. Da die Nadelspitze während des gesamten Verfahrens möglicherweise nicht immer sichtbar ist, empfehlen wir, intermittierende kleine Boli (0.5–1 ml) zu verabreichen, während die Nadel durch den Musculus obliquus internus vorgeschoben wird, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen.

 

TEIL 3: ULTRASCHALLGEFÜHRTE REKTUSHÜLSEN-NERVENBLOCKIERUNG

allgemeine Überlegungen

Die Rektusscheide-Nervenblockade ist eine nützliche Technik für Nabelschnuroperationen, insbesondere bei pädiatrischen Patienten. Die Ultraschallführung ermöglicht eine größere Zuverlässigkeit bei der Verabreichung des Lokalanästhetikums in der richtigen Ebene und verringert das Potenzial für Komplikationen. Die Platzierung der Nadel erfolgt in der Nähe des Peritoneums und der epigastrischen Arterien. Das Führen der Nadel unter Ultraschallführung zur hinteren Rektusscheide, anstatt sich auf „Knallen“ wie bei den herkömmlichen Techniken ohne Ultraschall zu verlassen, macht diese Nervenblockade besser reproduzierbar und verringert das Risiko versehentlicher Peritoneal- und Gefäßpunktionen.

Ultraschall-Anatomie

Der Musculus rectus abdominis ist oval geformt und befindet sich unter der oberflächlichen Faszie des Abdomens. Seitlich spaltet sich die Aponeurose der Mm. 3A und B). Der 1., 9. und 10. Interkostalnerv liegen im Raum zwischen dem M. rectus abdominis und seiner hinteren Rektusscheide, obwohl sie sonographisch meist schwer darstellbar sind. Der Farbdoppler zeigt kleine epigastrische Arterien in derselben Ebene. Tief unter der Rektusscheide befinden sich präperitoneales Fett, Peritoneum und Bauchinhalt (Darm), die normalerweise beobachtet werden können, wie sie sich mit der Peristaltik bewegen.

Verteilung des Blocks

Die Blockade der Rektusscheidennerven führt zu einer Anästhesie des periumbilikalen Bereichs (spinale Dermatome 9, 10 und 11). Es ist ein ziemlich spezifischer, begrenzter Blockbereich, daher seine spezifischen Indikationen.

Abbildung 3-1: (A) Ultraschallanatomie der M. rectus abdominis. (B) Beschriftete Ultraschallanatomie der Scheide des Rectus abdominis. RAM, gerader Bauchmuskel.

Abbildung 3-2: Position des Wandlers und Einführen der Nadel, um eine Nervenblockade der Rektusscheide zu erreichen.

Ausrüstung

Die benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:

Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (6-18 MHz), steriler Hülle und Gel

Standardschublade für Nervenblockaden

Spritze(n) mit 20 ml Lokalanästhetikum

50-100 mm, 22-Gauge-Nadel mit kurzem Schliff

Sterile Handschuhe

Orientierungspunkte und Patientenpositionierung

Typischerweise wird diese Nervenblockade in Rückenlage durchgeführt.

 NYSORA-Highlights

Eine Out-of-Plane-Technik kann bei adipösen Patienten eine bessere Option sein. Da die Nadelspitze während des gesamten Verfahrens möglicherweise nicht immer sichtbar ist, empfehlen wir, intermittierende kleine Boli (0.5–1 ml) zu verabreichen, während die Nadel durch den Musculus obliquus internus vorgeschoben wird, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen.

Technik

Beim Patienten in Rückenlage wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf auf Höhe des Bauchnabels unmittelbar seitlich in Querlage platziert (Abbildung 3-2). Mittels Farbdoppler können epigastrische Arterien identifiziert werden, um deren Punktion zu vermeiden. Die Nadel wird in einer Ebene von medial nach lateral durch das subkutane Gewebe eingeführt, um die vordere Rektusscheide zu durchbohren (Abbildung 3-3). Die Out-of-Plane-Technik ist ebenfalls geeignet und wird bei adipösen Patienten häufig bevorzugt. Die Nadel wird weiter durch den Muskelkörper vorgeschoben, bis die Spitze auf der hinteren Rektusscheide aufliegt. Nach negativer Aspiration werden 1 bis 2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die Position der Nadelspitze zu überprüfen (Abbildung 3-4). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums intramuskulär zu sein scheint, wird die Nadel 1 bis 2 mm vorgeschoben und ihre Position durch Injektion eines weiteren Aliquots des Lokalanästhetikums überprüft. Dies wird wiederholt, bis die richtige Nadelposition erreicht ist. Wenn eine große Menge an Lokalanästhetikum geplant ist (z. B. bei der Kombination von beidseitiger TAP und Blockaden des N. rectus abdominis), kann die beschriebene „Hydrodissektion“ zur Lokalisierung der Nadelspitze unter Verwendung von 0.9%iger Kochsalzlösung oder Chlorprocain durchgeführt werden, um die Gesamtmenge zu verringern Masse des toxischeren, länger wirkenden Lokalanästhetikums. Bei einem erwachsenen Patienten reichen normalerweise 10 ml Lokalanästhetikum (z. B. 0.5 % Ropivacain) pro Seite für eine erfolgreiche Blockade aus. Bei Kindern ist ein Volumen von 0.1 ml/kg pro Seite für eine wirksame Analgesie ausreichend.

Abbildung 3-3: Simulierter Nadelweg (1) zur Erzielung der Nervenblockade der Rektusscheide. Die Nadelspitze wird zwischen dem posterioren Aspekt des M. rectus abdominis (RAM) und der Rektusscheide (posteriorer Aspekt) positioniert. 

Abbildung 3-4: Simulierter Nadelweg (1) und Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Erzielung der Nervenblockade der Rektusscheide. Das Lokalanästhetikum sollte sich direkt unter und innerhalb des hinteren Aspekts der Rektusscheide verteilen. RAM, gerader Bauchmuskel. 

 

 NYSORA-Highlights

Eine Out-of-Plane-Technik kann bei adipösen Patienten eine bessere Option sein. Da die Nadelspitze während des gesamten Verfahrens möglicherweise nicht immer sichtbar ist, empfehlen wir, intermittierende kleine Boli (0.5–1 ml) zu verabreichen, während die Nadel durch den Musculus obliquus internus vorgeschoben wird, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen.

 

TEIL 4: ULTRASCHALLGEFÜHRTE BLOCKIERUNG DES LATERALEN FEMORALEN HAUTNERVENBLOCKS

allgemeine Überlegungen

Abbildung 4-1: Querschnittsanatomie des N. cutaneus femoralis lateralis (LFCN). Dargestellt sind LFCN, Musculus sartorius (SaM) und Musculus tensor fascia latae (TFLM).

Der N. cutaneus femoralis lateralis (LFCN) teilt sich in ungefähr zwei bis fünf Äste auf, die die lateralen und oberen Seiten des Oberschenkels innervieren. Viele Studien haben beschrieben, wie die variable Anatomie des N. cutaneus femoralis lateralis es schwierig macht, eine effektive Nervenblockade mit Landmarken-basierter Technik durchzuführen. Die Ultraschallführung ermöglicht jedoch eine genauere Nadeleinführung in die entsprechende Faszienebene, wo der N. cutaneus femoris lateralis durchtritt, was eine höhere Erfolgsrate ermöglicht.

Ultraschall-Anatomie

Der Nervus cutaneus femoris lateralis befindet sich typischerweise zwischen den Muskeln Tensor fasciae latae (TFLM) und Sartorius (SaM), 1 bis 2 cm medial und unterhalb der Spina iliaca anterior superior (ASIS) und 0.5 bis 1.0 cm tief unter der Hautoberfläche ( Abbildung 4-1). Die Ultraschalldarstellung des N. cutaneus femoralis lateralis zeigt im Querschnitt eine ovale echoarme Struktur. Der laterale Rand des Musculus sartorius ist ein nützlicher Orientierungspunkt, auf den man sich während des gesamten Eingriffs verlassen kann. (Abbildungen 4-2A und B). Die LFCN-Äste können manchmal über den vorderen Rand des TFL gesehen werden.

Verteilung des Blocks

Die Blockade des N. cutaneus femoralis lateralis sorgt für Anästhesie oder Analgesie im anterolateralen Oberschenkel. Aufgrund des sehr variablen Verlaufs von LFCN und seinen Zweigen gibt es eine große Variation im Bereich der sensorischen Abdeckung zwischen Individuen.

Abbildung 4-2: (A) Ultraschallanatomie des N. cutaneus femoralis lateralis (LFCN). (B) Beschriftete Ultraschallanatomie des LFCN.

Ausrüstung

Die benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:

Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (6-18 MHz), steriler Hülle und Gel

Standardschublade für Nervenblockaden

Spritze(n) mit 10 ml Lokalanästhetikum (LA)

50 mm, 22- bis 24-Gauge-Nadel

Sterile Handschuhe

Orientierungspunkte und Patientenpositionierung

Die Blockade des N. cutaneus femoris lateralis wird in Rücken- oder Seitenlage des Patienten durchgeführt. Die Palpation der anterior-superioren Wirbelsäule liefert den ersten Orientierungspunkt für die Schallkopfplatzierung; der Schallkopf wird zunächst 2 cm unterhalb und medial des ASIS positioniert und entsprechend justiert. Typischerweise wird der Nerv in seinem Verlauf etwas weiter distal identifiziert. Wenn ein Nervenstimulator verwendet wird, kann die genaue Identifizierung des LFCN durch das Auslösen eines Kribbelns auf der lateralen Seite des Oberschenkels bestätigt werden.

 ZIEL

Ziel ist es, das Lokalanästhetikum in der Ebene zwischen dem M. tensor fasciae latae und dem Musculus sartorius zu injizieren, typischerweise 1 bis 2 cm medial und unterhalb der Spina iliaca anterior-superior.

Technik

Abbildung 4-3: Position des Schallkopfs und Einführen der Nadel, um eine Blockade des N. cutaneus femoralis lateralis (LFCN) zu erreichen.

Bei auf dem Rücken liegenden Patienten wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf unmittelbar unterhalb des ASIS parallel zum Leistenband platziert (Abbildung 4-3). Der M. tensor fasciae latae und der M. sartorius sollten identifiziert werden. Der Nerv sollte als kleine echoarme ovale Struktur zwischen dem M. tensor fasciae latae und dem M. sartorius in einer Kurzachsenansicht erscheinen. Dann wird eine Hautquaddel auf der lateralen Seite des Schallkopfs gemacht, und die Nadel wird in einer Ebene in einer lateralen bis medialen Ausrichtung durch das subkutane Gewebe und den Musculus tensor fasciae latae eingeführt (Abbildung 4-4A). Beim Eindringen der Nadelspitze in die Ebene zwischen M. tensor fascia latae und M. sartorius kann ein Knacken zu spüren sein. Nach vorsichtigem Ansaugen werden 1 bis 2 ml LA injiziert, um die Position der Nadelspitze zu überprüfen. Wenn die Injektion des LA intramuskulär zu sein scheint, wird die Nadel zurückgezogen oder 1 bis 2 mm vorgeschoben und ein weiterer Bolus verabreicht. Dies wird wiederholt, bis die korrekte Position erreicht ist, indem die Ausbreitung des LA in der beschriebenen Ebene zwischen dem Tensor fasciae latae und den Sartorius-Muskeln visualisiert wird (Abbildung 4-4B). Bei einem erwachsenen Patienten reichen normalerweise 5 bis 10 ml LA für eine erfolgreiche Blockade aus. Bei Kindern ist ein Volumen von 0.15 ml/kg pro Seite für eine wirksame Analgesie ausreichend.

A B

Abbildung 4-4: (A) Simulierter Nadelweg (1) zur Nervenblockade des LCFN. (B) Simulierter Nadelweg (1) und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Betäubung des LFCN.

 

 NYSORA-Highlights

Für diese Nervenblockade kann auch eine Out-of-Plane-Technik verwendet werden. Da die Nadelspitze während des gesamten Verfahrens möglicherweise nicht zu sehen ist, werden beim Vorschieben der Nadel kleine Boli Lokalanästhetikum (0.5-1 ml) injiziert, um die genaue Position zu bestätigen.