Knöchelblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Joseph Kay, Rick Delmonte und Paul M. Greenberg

EINFÜHRUNG

Eine Anästhesie des Fußes kann erreicht werden, indem die fünf peripheren Nerven blockiert werden, die den Bereich auf Höhe des Knöchels innervieren. Diese Technik beruht auf anatomischen Orientierungspunkten, die leicht identifiziert werden können. Es erfordert keine spezielle Ausrüstung, Auslösung von Parästhesien, Nervenstimulation, spezielle Positionierung oder Mitarbeit des Patienten. Die Knöchelblockade kann für alle Arten von Fußoperationen verwendet werden und ist sicher und zuverlässig und hat eine hohe Erfolgsquote.

Die Knöchelblockade beeinträchtigt das Gehen am betroffenen Bein, jedoch in geringerem Maße als die Ischias- oder Kniekehlenblockade, und die Patienten können nach Hause entlassen werden, bevor die Blockade nachlässt. Lang wirkende Lokalanästhetika mit Knöchelblockade können eine hervorragende postoperative Analgesie bieten.

Indikationen und Kontraindikationen

Alle Arten von Fußoperationen können mit Knöchelblockade durchgeführt werden, einschließlich Bunionektomie, Vorfußrekonstruktion, Arthroplastik, Osteotomie und Amputation. Knöchelblockade kann auch Analgesie bei Frakturen und Weichteilverletzungen und/oder Gichtarthritis bieten. Darüber hinaus kann es zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken bei spastischem Äquinovarus und sympathisch vermitteltem Schmerz eingesetzt werden. Da eine motorische Blockade des proximalen Beins und der Wade vermieden wird, kann eine Knöchelblockade einer Blockade des Ischias-/femoralen (Saphenus-)Nervs für ambulante Vorfußoperationen vorzuziehen sein.

Eine Knöchelblockade sollte bei Patienten mit lokaler Infektion, Infektion, Ödem, Verbrennung, Weichteiltrauma oder verzerrter Anatomie mit Narbenbildung im Bereich der Blockierung vermieden werden.

Klinische Anatomie

Der Fuß wird von fünf Nerven innerviert (Figuren 1 und 2). Der mediale Aspekt wird vom N. saphenus innerviert, einem Endast des N. femoralis (Figure 3). Der Rest des Fußes wird von Ästen des Ischiasnervs innerviert:

• Der laterale Aspekt wird vom N. suralis innerviert, der aus der Tibia entspringt und oberflächliche Peronaeusäste kommuniziert (Abbildung 4).
• Die tiefen ventralen Strukturen, Muskeln und Fußsohlen werden vom N. tibialis posterior innerviert, der aus dem Tibialisast (Figure 5).
• Der Fußrücken wird vom oberflächlichen Peroneusnerv innerviert, der aus dem gemeinsamen Peroneusast (Figure 6).
• Die tiefen dorsalen Strukturen und der Zwischenraum zwischen den ersten und zweiten Zehen werden vom tiefen Peroneusnerv innerviert (siehe Figure 2).

ABBILDUNG 1. Sensorische Innervation der Fußsohle.

ABBILDUNG 2. Sensorische Innervation des medialen Fußes.

ABBILDUNG 3. N. saphenus auf Höhe des Sprunggelenks (weißer Pfeil).

ABBILDUNG 4. Suralisnerv auf Höhe des Sprunggelenks.

ABBILDUNG 5. Schienbeinnerv auf Höhe des Knöchels.

ABBILDUNG 6. Oberflächlicher Nervus peroneus. Gezeigt ist die Entstehung des Nervus superficialis und seine Verteilung auf dem Fußrücken. 1, oberflächlicher Nervus peroneus; 2, Suralnerv.

Auf Höhe der Malleoli liegen die N. saphena, die N. peronaeus superficialis und die N. suralis relativ oberflächlich und subkutan. Die N. tibialis posterior und die N. peronaeus profunda liegen tief unter den Retinaculi flexor bzw. extensor und sind schwieriger zu lokalisieren. Der N. tibialis posterior verläuft mit der Arterie hinter dem Innenknöchel tief zum Flexor retinaculum und gibt einen medialen Fersenbeinast ab, um die untere und hintere Oberfläche der Ferse zu versorgen. Der Nerv und die Arterie werden dann oberflächlich und zugänglicher, da sie sich hinter und unter dem Sustentaculum tali krümmen, einem knöchernen Grat auf dem Kalkaneus etwa 2–3 cm unterhalb des medialen Malleolus. Der Nerv teilt sich dann in mediale und laterale Plantarnerven.

Der N. peronaeus profundus verläuft lateral der A. tibialis anterior, des M. extensor hallucis longus und der Tibialis anterior-Sehne und medial der Sehne des M. extensor digitorum longus bis tief zum M. extensor retinaculum. Es wird oberflächlicher, das Sustenaculum tali (ein knöcherner medialer Kalkaneuskamm 2–3 cm unterhalb des Malleolus) zu bewegen.

Zur Blockade auf Höhe der Malleoli werden die Saphenus-, Suralis- und oberflächlichen Peronaeusnerven mit einer umlaufenden subkutanen Injektion von 10–15 ml Lokalanästhetikum zusammen mit einer Linie unmittelbar proximal der Malleoli und anterior von der Achillessehne nach medial blockiert seitlich (Figuren 8 bis 10). Der Nervus peroneus profundus wird durch Injektion von 5 ml Lokalanästhetikum unmittelbar lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus bis tief zum Retinaculum entlang derselben Umfangslinie blockiert (Figure 11). Der N. tibialis posterior wird durch Injektion der gleichen Menge Lokalanästhetikum direkt hinter der A. tibialis posterior, falls tastbar, oder auf halbem Weg zwischen der Achillessehne und dem Innenknöchel bis tief zum Retinakulum blockiert (Abbildung 12).

Für die Blockade auf mittlerem Tarsalniveau werden die Saphenus-, Sural- und oberflächlichen Peronaeusnerven mit einer umlaufenden subkutanen Injektion von 10–15 ml Lokalanästhetikum entlang einer Linie distal der Malleoli von der Achillessehne medial nach lateral blockiert. Der Nervus peroneus profundus ist direkt lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus und medial der A. dorsalis pedis blockiert. Der N. tibialis posterior ist auf beiden Seiten der A. tibialis posterior (falls tastbar) blockiert.

ABBILDUNG 7. Manöver zur Betonung der Orientierungspunkte für die tiefe N. peroneus-Blockade. 1, Extensor hallucis longus; 2, extensor digitorum longus; 3, medialer Knöchel; 4, lateraler Knöchel.

ABBILDUNG 8. Die Saphenusblockade wird durch subkutane Injektion von 5 ml Lokalanästhetikum auf Höhe des Melleolus medialis erreicht.

ABBILDUNG 9. Oberflächlicher peronealer Block.

ABBILDUNG 10. Blockade des Suralnervs.

ABBILDUNG 11. Blockade des tiefen Peronaeusnervs.

ABBILDUNG 12. Blockade des Nervus tibialis posterior.

Ausrüstung

Außer Desinfektionsmittel, Mull und 10-ml-Spritzen mit 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadeln ist für die Fußblockade keine spezielle Ausrüstung erforderlich. Obwohl für distale Zugänge keine Nervenstimulation erforderlich ist, wurde sie für den proximalen Zugang zum N. tibialis posterior beschrieben.

Wenn für die Operation ein Tourniquet erforderlich ist, sollte anstelle eines Esmarch-Verbands ein pneumatischer Knöchel-Tourniquet verwendet werden, da die Drücke bei letzterem variabel, unbekannt und extrem hoch sein können, bis zu 380 mmHg.

Tourniquet-Drücke direkt über den Knöcheln zwischen 200 und 250 mmHg sollten ein blutleeres Feld gewährleisten und die Sicherheit maximieren. Knöcheltourniquets werden besser vertragen als solche, die an der Wade oder am Oberschenkel platziert werden, mit weniger Schmerzen und ohne Zunahme neurologischer Komplikationen. Eine Untersuchung von 1000 Fällen von Knöchelblockaden ergab, dass bei richtiger Tourniquet-Anwendung und der Möglichkeit einer Sedierung nur 3.1 % der Patienten über Tourniquet-Schmerzen klagten. Risikofaktoren für Tourniquet-Schmerzen waren ein Alter über 70 und Tourniquet-Zeiten von mehr als 30 Minuten.

Technik

Es gibt mehrere Techniken zur Ausführung der Knöchelblockade; Sie können als perimalleoläre oder midtarsale (inframalleoläre) Blöcke klassifiziert werden. Die Position des Blocks bestimmt die Verfahren, die durchgeführt werden können; Vorfußoperationen lassen sich leicht unter einem Midtarsalblock durchführen, aber Mittelfuß- und proximalere Fußoperationen erfordern einen perimalleolären Block. Die Erfolgsraten bei der Midtarsal-Technik sind höher, da die tiefen peronaealen und posterioren tibialen Nerven oberflächlicher sind, weshalb diese Technik für Vorfußoperationen bevorzugt wird.

Bei allen Zugängen kann der Patient auf dem Rücken liegen, mit einem Kissen unter der Wade, um den Zugang zu erleichtern.

Saphenöse, oberflächliche peroneale und surale Nervenblockaden

Der N. saphenus, der oberflächliche N. peroneus und der N. suralis sind bereits subkutan direkt proximal zu den Malleoli, und alle können durch einen subkutanen Ring aus Lokalanästhetikum an dieser Stelle von medial bis lateral von knapp vor der Achillessehne blockiert werden (siehe Figuren 8 bis 10). Der Vorteil, diese Nerven hier zu blockieren, besteht darin, dass der Bereich unter einem Knöchel-Tourniquet betäubt wird und Tourniquet-Schmerzen weniger wahrscheinlich sind. Durch langsames und kontinuierliches Vorschieben einer 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel in den zuvor injizierten Bereich können die Anzahl der Injektionen und die damit verbundenen Beschwerden minimiert werden. Dieser subkutane Lokalanästhesiering kann auch distal der Malleoli für eine Midtarsalblockade durchgeführt werden.

Tiefe peroneale Nervenblockade

Für den perimalleolären Zugang wird der Patient gebeten, den großen Zeh zu strecken, wodurch die Sehne des M. extensor hallucis angespannt und identifiziert wird (siehe Figure 7). Eine 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel wird unmittelbar lateral der Sehne senkrecht zur Tibia eingeführt und vorgeschoben, bis sie den Knochen berührt (siehe Abb Figure 11). Die Nadel wird dann einige Millimeter zurückgezogen und nach negativer Aspiration werden 5 ml Lokalanästhetikum injiziert. Beim mediantarsalen Zugang wird die Sehne des M. extensor hallucis wie oben erwähnt, aber weiter distal, identifiziert, und der Puls der A. dorsalis pedis wird ebenfalls auf der Oberseite des Fußes identifiziert. Eine 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel wird unmittelbar lateral der Sehne und medial der Arterie eingeführt, und nach negativer Aspiration werden 5 ml Lokalanästhetikum injiziert.

Blockade des Nervus tibialis posterior

Für den perimalleolären Zugang wird eine 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel direkt hinter dem Puls der A. tibialis posterior hinter dem Innenknöchel oder, wenn sie nicht palpiert werden kann, auf halbem Weg zwischen der Achillessehne und dem posterioren Aspekt eingeführt des Innenknöchels (vgl Figure 12). Die Nadel wird in einem 45-Grad-Winkel auf die Tibia gerichtet, um den Knochen zu berühren. Die Nadel wird dann einige Millimeter zurückgezogen und nach negativer Aspiration werden 5 ml Lokalanästhetikum injiziert. Für den Midtarsal-Ansatz gibt es zwei Zugänge. Entweder wird die A. tibialis posterior unterhalb und distal des Innenknöchels am Kalkaneus identifiziert oder das Sustentaculum tali wird identifiziert. Die Nadel wird auf den Kalkaneus gerichtet, leicht unter dem knöchernen Sockel des Sustentaculum tali oder auf beiden Seiten der A. tibialis. Nach Knochenkontakt wird die Nadel 2 mm zurückgezogen und 5 ml Lokalanästhetikum injiziert.

MAYO-BLOCK

Klinische Anatomie

Die Mayo-Blockade ist eine Kombination aus der Nervenblockade und einer Feldblockade, bei der ein Lokalanästhetikum durch das Gewebe proximal zu einer Operationsstelle in Ringform um den ersten Mittelfußknochen (am häufigsten) oder eine Basis des kleinen Mittelfußknochens infiltriert wird. Wenn der Mayo-Block um die Basis des ersten Mittelfußknochens verwendet wird, umfassen die anästhesierten Nerven den N. cutaneus dorsalis medialis und den N. peroneus profundus auf der dorsalen Seite. Die ersten und zweiten Äste der gemeinsamen plantaren digitalen Nerven, die oberflächliche Äste des N. plantaris medialis sind, geben dem plantaren Aspekt des ersten Mittelfußknochens ein Gefühl.

Indikationen

Der Mayo-Block wird häufig in der podiatrischen Praxis verwendet, um den Bereich zu betäuben, bevor eine Ballenzeh- oder Hallux-Operation durchgeführt wird. Die Injektion kann mit oder ohne Epinephrin verwendet werden.

Technik

Der Mayo-Block besteht aus drei oder vier separaten Injektionen. Die Blockade wird durchgeführt, indem eine Quaddel Lokalanästhetikum proximal und dorsal im ersten Intermetatarsalraum angehoben und die Nadel in plantarer Richtung vorgeschoben wird, während 3–5 ml Lokalanästhetikum injiziert werden (Figure 13). Die Nadel wird dann teilweise zurückgezogen und nach medial umgelenkt, wodurch entlang ihres Verlaufs eine subkutane Quaddel angehoben wird (3–5 ml) (Figure 14). Die Nadel wird dann entfernt und erneut eingeführt und seitlich ausgerichtet, um entlang des Verlaufs eine subkutane Quaddel anzuheben (3–5 ml) (Figure 15). Abschließend wird die Nadel entfernt und plantar-medial zum Mittelfuß geführt und von medial nach lateral unter den Mittelfußknochen injiziert (3–5 ml) (Figure 16). Der Block umschließt den gesamten Mittelfußknochen.

ABBILDUNG 13. Mayo-Block, Schritt 2. Nachdem eine Quaddel Lokalanästhetikum auf Höhe des ersten Intermetatarsalraums angehoben wurde, wird die Nadel in plantarer Richtung vorgeschoben und 3–5 ml Lokalanästhetikum injiziert. (Pfeil, erster Mittelfußknochen; X, erster Mittelfußraum.)

ABBILDUNG 14. Mayo-Block, Schritt 1. Die Nadel wird subkutan dorsomedial eingeführt, wobei eine Quaddel entlang des Verlaufs angehoben wird. (Pfeil, erster Mittelfußknochen; X, erster Mittelfußraum.)

ABBILDUNG 15. Mayo-Block, Schritt 3. Die Nadel wird subkutan von medial nach lateral geführt und 3–5 ml werden injiziert. (Pfeil, erster Mittelfußknochen; X, erster Mittelfußraum.)

ABBILDUNG 16. Mayo-Block, Schritt 4. Die Nadel wird von medial nach lateral und plantar unter den Mittelfußknochen geführt, während 3–5 ml Lokalanästhetikum injiziert werden. (Pfeil, erster Mittelfußknochen; X, erster Mittelfußraum.)

Wahl des Lokalanästhetikums

Die Entscheidung, welches Lokalanästhetikum zum Einsatz kommt, hängt von der zu erwartenden Operationsdauer und dem Grad der postoperativen Schmerzen ab. Häufig verwendete Lösungen umfassen Lidocain 2 % für kürzere, weniger schmerzhafte Eingriffe und Ropivacain 0.5 % für längere oder schmerzhaftere Eingriffe.

Die Blutspiegel des reinen Lokalanästhetikums liegen weit unter den toxischen Werten, selbst wenn große Mengen verwendet werden. Bilaterale Mittelfußblockaden, die mit bis zu 30 ml reinem 0.75 % Bupivacain durchgeführt wurden, führten zu Spitzenwerten im venösen Blut von 0.5 µg/ml, während 13 ml 2 %iges Lidocain für eine unilaterale Blockade zu 1.1 µg/ml führten. Bei einer Serie von 66 Patienten, die bilaterale Knöchelblockaden mit Mischungen aus reinem Lidocain und Ropivacain 0.75 %, Ropivacain 0.75 % oder Ropivacain 0.75 % mit Clonidin 1 µg/kg erhielten, wurden keine unerwünschten lokalanästhetischen Wirkungen berichtet. Die Zugabe von Epinephrin mit Knöchelblockade bleibt umstritten. Die überwiegende Mehrheit der Literatur legt nahe, dass Epinephrin nicht in der Lokalanästhesie der distalen Extremitäten verwendet werden sollte. Niedrige Konzentrationen von Epinephrin in Lokalanästhesielösungen wurden jedoch mit bemerkenswerter Sicherheit verwendet. Die Gesamtinzidenz schwerer vaskulärer Komplikationen nach der Injektion von Epinephrin-haltigen Lokalanästhetika wurde auf 1 pro 132,000 Injektionen geschätzt.

Beachten Sie, dass die Verwendung von 1:100,000 Lösungen von Epinephrin ein 2.5-mal höheres Komplikationsrisiko im Vergleich zu 1:200,000 aufweist, was darauf hindeutet, dass Epinephrin, wenn es indiziert ist, nur in verdünnten Konzentrationen (dh 1:300,000 oder weniger) verwendet werden sollte. Unabhängig davon wird Epinephrin bei Patienten mit peripherer Gefäßerkrankung oder beeinträchtigter Durchblutung wahrscheinlich am besten ganz vermieden.

Die hohe Wirksamkeit, verlängerte postoperative Analgesie und Sicherheit von reinem Bupivacain und Ropivacain legen nahe, dass diese Medikamente die Wahl für Operationen sein sollten, bei denen postoperative Schmerzen zu erwarten sind. Blockaden sollten jedoch 30 Minuten (mindestens 20 Minuten) vor der Operation durchgeführt werden, wenn Bupivacain oder Ropivacain verwendet wird, um die Erfolgsrate zu maximieren. In einer prospektiven Analyse von 1000 Patienten war die Misserfolgsrate nach einer Wartezeit von 20 Minuten nach der Injektion signifikant niedriger, wobei die niedrigsten Misserfolgsraten nach 50 Minuten auftraten.

PERIOOPERATIVES MANAGEMENT

Da die Durchführung einer Knöchelblockade mehr als eine Injektion und eine subkutane Infiltration erfordert, kann sie unangenehmer sein als Blockaden mit einer einzigen Injektion. Zusätzlich zu einer sanften, langsamen Injektion profitieren die Patienten in der Regel von einer Anxiolyse und Analgesie mit Midazolam 1–4 mg und Fentanyl 25–100 mcg. Vor Beginn der Operation sollte die Blockade in allen fünf Nervenverteilungen überprüft werden, und bei Bedarf kann ein zusätzliches Lokalanästhetikum injiziert werden.

Tourniquets sollten weich gefüttert oder gepolstert sein und direkt über den Knöcheln platziert werden. Knöcheltourniquets werden besser vertragen als solche, die an der Wade oder am Oberschenkel platziert werden, mit weniger Schmerzen und ohne Zunahme neurologischer Komplikationen. Eine Untersuchung von 1000 Fällen von Knöchelblockaden ergab, dass bei richtiger Tourniquet-Anwendung und der Möglichkeit einer Sedierung nur 3.1 % der Patienten über Tourniquet-Schmerzen klagten.

Eine intraoperative Ergänzung durch den Chirurgen kann eine unvollständige Blockade retten. Postoperativ können Paracetamol und ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAID) routinemäßig fortgesetzt werden. Je nach Ausmaß und Art des Eingriffs können kleine Dosen eines langwirksamen Opioids wie Oxycodon mit kontrollierter Freisetzung einen reibungslosen Übergang von der Blockade zur postoperativen Analgesie ermöglichen und die Rehabilitation erleichtern. Das Gehen mit Krücken ist direkt nach der Operation möglich. Das Anheben des Beins, wenn es nicht gehfähig ist, kann die postoperativen Schmerzen weiter verringern.

KOMPLIKATIONEN UND WIE SIE SIE VERMEIDEN

Da die meisten Operationen unter Tourniquet durchgeführt werden, ist es schwierig, die Ursache neurologischer Komplikationen zu differenzieren. In einer retrospektiven Studie mit 3027 Patienten mit pneumatischer Knöchelstauung bei relativ hohen Drücken von 325 mmHg gab es drei Fälle (0.1 %) des Post-Tourniquet-Syndroms. Knöcheltourniquets wurden routinemäßig mit einem Druck von nur 200 mmHg verwendet, obwohl ein blutleeres Operationsfeld 218.6 ± 34.6 mmHg erfordern kann, während jüngere Patienten mit normalem Blutdruck nur 203.9 ± 22.3 mmHg benötigen. Daher ist nicht mehr als 250 mm Hg Druck erforderlich, und mehr Druck kann schädlich sein.

Die Inzidenz von Komplikationen nach einer Sprunggelenkblockade ist gering und besteht normalerweise in Form von vorübergehenden Parästhesien, die sich fast immer zurückbilden. Die Inzidenz beträgt in der Regel weniger als 1 %, liegt aber je nach Datenquelle zwischen 0 % und 10 %. Komplikationen können durch Injektion oder Anwendung des Tourniquets auftreten. In einer prospektiven Untersuchung von 284 Patienten mit posteriorer tibialer, suraler und saphenöser Blockade am Sprunggelenk und gemeinsamer peronealer Blockade am Knie entwickelte kein Patient eine postanästhetische Neuralgie oder andere Komplikationen. In drei weiteren Studien mit insgesamt 120 Patienten, die Knöchelblockaden erhielten, traten bei keinem Patienten Komplikationen auf. Bei 71 von 100 Patienten, die für die Nachsorge zur Verfügung standen, entwickelte 1 Patient nach Midtarsal-Knöchelblockade eine vorübergehende hintere Schienbeinparästhesie, die sich innerhalb von 4 Wochen zurückbildete. In einer anderen Studie mit 40 Patienten entwickelte einer Parästhesien, die 1 Wochen anhielten und sich zurückbildeten. In einer retrospektiven Studie mit 6 Patienten, die zur postoperativen Analgesie eine Fußgelenkblockade gefolgt von einem Katheter für den N. tibialis posterior erhielten, hatten 1373 Patienten vorübergehende Parästhesien, wobei 5 Patient eine Neurolyse entwickelte (wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Einführung des Katheters), sich jedoch vollständig erholte. In einer prospektiven randomisierten Studie mit 1 Patienten (insgesamt 32 Füße), die sich einer Vorfußoperation unter Knöcheltourniquet (Aufblasdruck 40 mmHg über dem systolischen Wert) und vollständiger oder selektiver Knöchelblockade unterzogen, standen 100 Patienten (insgesamt 26 Füße) für die Nachsorge zur Injektion zur Verfügung oder Tourniquet, 33 hatte Knöchelschmerzen und 1 hatte kalte Zehen.

Aufgrund der niedrigen Blutspiegel nach der Injektion ist eine systemische Toxizität des Lokalanästhetikums als selten zu erwarten. In der zuvor erwähnten retrospektiven Serie von 1373 Patienten hatte 1 Patient einen Krampf, der als Folge einer intravaskulären Injektion angesehen wurde. In einer weiteren Serie von 1295 Patienten, die Standard- und modifizierte Fußgelenkblockaden sowie digitale Nervenblockaden erhielten, hatten 3 Patienten vasovagale Reaktionen und 1 Patient hatte eine Episode von Hypotonie und supraventrikulärer Tachykardie, die von den Forschern als Folge einer Lidocain-Toxizität angesehen wurde. In dieser Serie wurden keine weiteren Komplikationen beobachtet.

Es gibt Einzelfallberichte über injektionsbedingte Komplikationen wie einen Achillessehnenausriss aufgrund einer Blockade des N. tibialis bei einem Patienten mit spastischem Spitzfuß-Talipes und ein akutes Kompartmentsyndrom aufgrund einer Blockade des Sprunggelenks bei einem Patienten mit vorangegangener Narbenbildung durch eine Vorfußarthroplastik.

Beide Patienten hatten eine veränderte Anatomie, die sie für die Komplikation prädisponiert haben könnte.

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