Regionalanästhesie bei Traumapatienten

Jeff Gadsden, Emily Lin und Alicia L. Warlick

EINFÜHRUNG

Trauma ist die häufigste Todesursache bei den 1- bis 44-Jährigen und die dritthäufigste Todesursache für alle Altersgruppen. Traumata machen 30 % aller verlorenen Lebensjahre in den Vereinigten Staaten aus – mehr als Krebs, Herzkrankheiten und HIV zusammen. Die wirtschaftliche Belastung durch Traumata übersteigt in den Vereinigten Staaten jährlich 400 Milliarden Dollar. Dieser Abschnitt zielt darauf ab, die Rolle der Regionalanästhesie im Gesamtrahmen der Schmerzbehandlung bei Traumata zu erörtern, mehrere Beispiele dafür zu untersuchen, wo die Regionalanästhesie die Ergebnisse bei bestimmten Verletzungen beeinflussen kann, und kurz auf das Problem des akuten Kompartmentsyndroms im Zusammenhang mit neuraxialen und peripheren Verletzungen einzugehen Nervenblockade.

BEHANDLUNG VON AKUTEN SCHMERZEN BEI PATIENTEN MIT TRAUMA

Die Behandlung von Schmerzen bei akut verletzten Patienten kann eine Herausforderung darstellen. Reanimation und die Beurteilung und Behandlung von lebensbedrohlichen Verletzungen sind die ersten Prioritäten bei Traumapatienten, und die Bereitstellung einer angemessenen Analgesie muss häufig verschoben werden, bis der Patient stabil ist. Es gibt jedoch zunehmend Hinweise darauf, dass der mit Verletzungen verbundene Schmerz oft nicht ausreichend behandelt wird (Oligoanalgesie). Es gibt mehrere Hindernisse für eine wirksame Analgesie bei Traumapatienten. Ärzte zögern oft, Schmerzmittel (insbesondere systemische Opioide) an Traumapatienten zu verabreichen, aus Angst, eine hämodynamische Instabilität oder Atemdepression und eine Beeinträchtigung der Atemwege zu verursachen. Patienten mit Kopf- und/oder Rückenmarksverletzungen erfordern häufige Neuuntersuchungen, die durch systemische Opioide beeinträchtigt oder verdeckt werden können.

Ein Opioid-induziertes Delirium ist ebenfalls ein Problem, insbesondere bei älteren Menschen. Traumapatienten sind häufig nicht in der Lage, ihre Schmerzintensität zu kommunizieren, unter anderem aufgrund der Notwendigkeit von Sedierung und mechanischer Beatmung, was eine angemessene Schmerzerfassung beeinträchtigen kann.

Die Analgesie wird oft ungerechtfertigt hinausgezögert, selbst bei Patienten mit Verletzungen, die nicht lebensbedrohlich sind. In einer Studie von 36 australischen Notaufnahmen wurde festgestellt, dass Patienten, die sich mit einer Hüftfraktur vorstellten (n = 645), eine durchschnittliche Zeit bis zur ersten Behandlung ihrer Fraktur-bedingten Schmerzen von 126 Minuten hatten.

Zu den berichteten Barrieren gehörten Verwirrung/Demenz, Komorbiditäten wie Kopfverletzungen oder Hypotonie, Ablehnung durch den Patienten sowie Sprach- oder Kommunikationsprobleme. Bemerkenswerterweise erhielten nur 7 % dieser Patienten eine femorale Nervenblockade. Eine weitere Studie mit Patienten, die sich überwiegend mit Extremitätenverletzungen in der Notaufnahme vorstellten, zeigte, dass zwar 91 % Schmerzen bei der Aufnahme hatten (mittlere Bewertungsskala 5.9), aber 86 % immer noch Schmerzen bei der Entlassung hatten (mittlere numerische Bewertungsskala 5.0) und Bei 17 % nahmen die Schmerzen zum Zeitpunkt der Entlassung sogar zu. Von den 450 Patienten in dieser Studie erhielten nur 19 % irgendeine Art von pharmakologischer Schmerztherapie.

Intravenöse Opioide sind der häufigste Ansatz zur Behandlung von Schmerzen bei Traumapatienten. Obwohl Opioide wirksame Analgetika und eine rationale Wahl bei Patienten mit multiplen Verletzungen sind, tragen sie eine erhebliche Belastung durch potenzielle Nebenwirkungen, einschließlich der folgenden:

• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Delirium
• Vasodilatation und Hypotonie (insbesondere bei Hypovolämie)
• Atemwegs beschwerden
• Pruritus
• Immunsuppression
• Erhöhter Personalbedarf zur Überwachung des Patienten (vor allem wegen der Gefahr einer Atemdepression)
• Längerer Aufenthalt in der Notaufnahme oder im Aufwachraum

Anstelle einer Monotherapie mit Opioiden entwickelt sich zunehmend ein multimodaler Ansatz zur Behandlung von Schmerzen bei einer Vielzahl von elektiven chirurgischen Patienten, bei denen sich gezeigt hat, dass sowohl der Opioidbedarf als auch die opioidbedingten Nebenwirkungen reduziert werden . Beispiele umfassen nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs), Paracetamol, Gabapentinoide, Ketamin und Kortikosteroide sowie lokoregionale Analgesie. Ein Unterschied zwischen den Trauma- und elektiven chirurgischen Populationen ist die häufige Unfähigkeit, den oralen Weg für Medikamente bei Traumapatienten aufgrund von Sedierung, neurologischen Beeinträchtigungen oder dem Vorhandensein eines Atemwegsgeräts zu verwenden. Glücklicherweise sind viele der multimodalen Standard-Medikamentenklassen in parenteraler Form erhältlich, einschließlich Ketamin, Paracetamol, Ketorolac, Clonidin und Dexmedetomidin.

DIE ROLLE DER REGIONALANÄSTHESIE BEI ​​TRAUMA

Muskel-Skelett-Verletzungen sind bei Traumapatienten häufig. Während Skelettbrüche und Muskelverletzungen überall am Körper auftreten können, sind die Extremitäten überproportional betroffen. Ungefähr 60 % der Polytrauma-Patienten mit einem Verletzungsschwere-Score von ≥ 16 haben irgendeine Art von Extremitätenverletzung, und 18 % haben sowohl Verletzungen der unteren als auch der oberen Extremitäten. Über 30 % der gleichen Population haben 2 oder mehr Extremitätenfrakturen. Da die Mehrzahl der Regionalanästhesieverfahren die Extremitäten betrifft, eignet sie sich besonders gut zur Analgesie von Traumapatienten.

Der Verletzungsmechanismus ist ein wichtiger epidemiologischer Faktor – zum Beispiel haben diejenigen in Kraftfahrzeugunfällen (MVCs) eine signifikant höhere Prävalenz von Extremitätenverletzungen; In ähnlicher Weise haben moderne Militärkombattanten aufgrund von Verbesserungen in der Schlachtfeldmedizin und in der Körperpanzerung eine dramatisch reduzierte Rate tödlicher Oberkörperverletzungen. Infolgedessen überleben mehr Traumaopfer mit höheren Raten von Extremitätenverletzungen. Während Patienten mit isolierten Extremitätenverletzungen tendenziell günstige Ergebnisse haben, hat sich gezeigt, dass orthopädische und allgemeine Gesundheitsergebnisse signifikant schlechter sind, wenn dieselbe Verletzung bei einem Polytrauma-Patienten vorliegt.

Lokalanästhesietechniken und insbesondere periphere Nervenblockaden bieten eine qualitativ hochwertige Analgesie, die ortsspezifisch ist und frei von systemischen (insbesondere Opioid-bezogenen) Nebenwirkungen ist. Die Regionalanästhesie kann auch mehrere andere Vorteile gegenüber systemischen analgetischen Therapien für Traumapatienten bieten, darunter eine kürzere Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und auf der Intensivstation, eine verbesserte Fähigkeit zur Durchführung neurologischer Untersuchungen, mehr Komfort und Sicherheit beim Transport und Kosteneinsparungen im Vergleich zu Verfahren Sedierung.

Die Schmerzpersistenz weit über den Verletzungszeitpunkt hinaus und die Entwicklung chronischer Schmerzen ist ein erhebliches Problem nach einer akuten Verletzung. Bis zu 77 % der Patienten, die ein schweres Trauma des Bewegungsapparats erleiden, berichten über posttraumatische chronische Schmerzen, definiert als Schmerzen, die länger als 3 Monate ab dem Zeitpunkt der Verletzung anhalten. Es gibt mehrere Risikofaktoren, die zur Wahrscheinlichkeit des Übergangs von akuten zu chronischen Schmerzen beitragen. Dazu gehören Alter, Begleiterkrankungen, Depressionen oder Angstzustände sowie Alkohol- und Tabakkonsum. Der Risikofaktor, der am ehesten prädiktiv für eventuelle chronische Schmerzen zu sein scheint, ist die Intensität der akuten Schmerzen zum Zeitpunkt der Verletzung (Odds Ratio zwischen 2.4 und 11.2). Es hat sich gezeigt, dass eine Regionalanästhesie die akute Schmerzintensität bei traumatischen Verletzungen signifikant reduziert.

Trotzdem ist die Evidenz für die präventive Rolle der Regionalanästhesie bei der Entwicklung chronischer Schmerzen bei Traumata derzeit sehr schwach, und es werden randomisierte, kontrollierte Studien mit ausreichender Power benötigt. Unabhängig davon bietet die Bereitstellung hochwertiger Analgesie im Akutbereich mit Regionalanästhesie und Analgesie zahlreiche weitere Vorteile.

KONTINUIERLICHE PERIPHERE NERVENBLÖCKE BEI ​​PATIENTEN MIT TRAUMA

Es ist zu erwarten, dass Einzelinjektionstechniken mit Bupivacain oder Ropivacain eine Analgesie von 16–24 Stunden bieten, während Techniken der kontinuierlichen peripheren Nervenblockade (CPNB) die Dauer der Analgesie signifikant verlängern können. Die mit einem Trauma verbundene Schmerzintensität ist oft schwerwiegend und langanhaltend, was CPNBs nützlich macht. Katheter können Tage bis Wochen drin bleiben. Patienten mit komplexen Verletzungen, die wiederholtes Débridement, Frakturfixierung und/oder Hauttransplantation erfordern, können von Verweilkathetern profitieren (Figure 1). Die Pumpen können so programmiert werden, dass sie auf der Station oder Intensivstation eine Hintergrundinfusion eines niedrig konzentrierten, lang wirkenden Lokalanästhetikums (z. B. 0.1–0.2 % Ropivacain) abgeben. Die Katheter können nach der Rückkehr in den Operationssaal manuell mit einer höher konzentrierten Lösung per Bolus verabreicht werden, um eine chirurgische Anästhesie bereitzustellen.

ABBILDUNG 1. Ein Kniekehlenkatheter wird zur Schmerzbehandlung nach einer traumatischen Amputation des Fußes gelegt.

Buckenmaieret al. beschrieben eine Reihe von 187 im Kampf verletzten Patienten, die für einen Median von 8 Tagen (Bereich 1–33 Tage) mit CPNBs behandelt wurden; katheterspezifische Komplikationen waren selten (3.7 %) und umfassten Abknicken, Dislokation und oberflächliche Infektion. Es ist zu beachten, dass diese Daten eine bestimmte Patientenpopulation widerspiegeln: gesunde, fitte, junge Soldaten. Kathetertechniken bei älteren und ungesunden zivilen Traumaopfern können zusätzliche Herausforderungen mit sich bringen, obwohl es begrenzte Daten gibt, die darauf hindeuten, dass diese Techniken bei bestimmten Alters- oder körperlichen Untergruppen ein geringeres Sicherheitsprofil haben.

Die Kolonisierung und Infektion der Katheterstelle ist ein Problem bei der Verwendung eines Verweilkatheters in der Traumapopulation, da diese Patienten einem Risiko für Bakteriämie und Sepsis ausgesetzt sind und Eingriffe oft in nicht idealen Umgebungen wie der Notaufnahme oder der Intensivstation durchgeführt werden Einheit (ICU). Capdevilaet al. zeigten, dass verletzte Patienten, die auf einer Trauma-Intensivstation aufgenommen wurden, fünfmal häufiger eine CPNB-Katheterinfektion entwickelten als Patienten mit elektiven Operationen. Andere Faktoren, von denen berichtet wurde, dass sie das Risiko einer Katheterinfektion erhöhen, sind die Dauer der Katheterverwendung von mehr als 5 Stunden, die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika, das Einführen an der femoralen oder axillären Stelle und häufige Verbandswechsel. Auch der Kathetertyp kann bei der Entstehung einer Infektion eine Rolle spielen. Lai et al. berichteten über eine Fallserie von 48 oberflächlichen und 2 tiefen Infektionen, bei denen die tiefen Infektionen, die eine operative Inzision und Drainage erforderten, mit der stimulierenden Verwendung von Kathetern in Verbindung standen. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass wiederholte Bewegungen eines Katheters mit einer internen Metallspule zur Bildung von Mikrohämatomen führen könnten, wodurch ein reichhaltiges Kulturmedium für hämatogen verbreitete Bakterien bereitgestellt wird. Trotz dieser Daten ist die Gesamtinzidenz immer noch gering, da nur 4–0 % aller Katheter Hinweise auf eine Infektion aufweisen.

Ungefähr 20 % der Polytrauma-Patienten haben sowohl Verletzungen der oberen als auch der unteren Extremitäten; daher ergibt sich häufig die Gelegenheit, mehrere Katheter zu verwenden. Plunkett und Buckenmaier platzierten bei einem Patienten mit beidseitigen Beinverletzungen, der Behandlungsdosen von Enoxaparin erhielt, die eine Epiduralanalgesie ausschlossen, bilaterale Ischiasnervkatheter und einen einzelnen Femoralnervenkatheter. Es muss darauf geachtet werden, wie viel Lokalanästhetikum verabreicht wird, um toxische Plasmaspiegel zu vermeiden; Dies ist jedoch selten ein Problem, da die Konzentrationen, die klinisch für Katheter verwendet werden, niedrig sind (z. B. 0.1 %–0.2 % Ropivacain). Eine prospektive Studie mit 13 Kampftraumapatienten, die 0.2 % Ropivacain-Infusionen mit 6–14 ml/h über einen Zeitraum von 4–25 Tagen erhielten, zeigte über die Dauer der Studie einen mittleren ungebundenen Ropivacain-Plasmaspiegel von 0.11 mg/l (Bereich: nicht nachweisbar –0.63 mg/L) ohne Berichte über toxische Ereignisse. Die toxische ungebundene Plasmakonzentration von Ropivacain beträgt etwa 0.6 mg/l. Allerdings näherten sich die Plasmaspiegel von zwei Patienten nach einer großen Dosis (60 ml Bolus von 0.5 % Ropivacain) vor der Bestimmung des Plasmaspiegels diesem Schwellenwert. Zusammengenommen legen diese Daten nahe, dass Langzeitinfusionen von Ropivacain in niedrigen Konzentrationen in der Traumapopulation sicher sind. Ungeachtet dessen werden Polytraumapatienten häufig zwei Katheter gleichzeitig infundiert, was das Risiko toxischer Plasmaspiegel des Lokalanästhetikums erhöhen kann. Gängige Strategien zur Minderung dieses Risikos umfassen die Verringerung der Konzentration des Lokalanästhetikum-Infusats (z. B. Ropivacain 0.1 % oder 0.15 % statt 0.2 %) und/oder die stärkere Abhängigkeit von periodisch intermittierenden Boli als von einer hochfrequenten kontinuierlichen Hintergrundinfusion.

REGIONALE ANALGESIE IN DER NOTAUFNAHME UND IN DER PRÄKLINIK

Die Regionalanästhesie wurde in der Notaufnahme für verletzte Patienten, die eine Analgesie für eine Vielzahl von Indikationen benötigen, einschließlich Hüftfrakturen, sowie während Verfahren wie Reposition von Frakturen oder ausgerenkten Gelenken und Reparatur von Schnittwunden effektiv eingesetzt. Im Vergleich zur prozeduralen Sedierung bieten Blockaden der oberen Extremitäten mehrere Vorteile. Es hat sich gezeigt, dass der interskalenäre Block zur Schulterreposition die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und die Notwendigkeit einer Einzelüberwachung verkürzt. Patienten mit Frakturen, Luxationen und/oder Abszessen der oberen Extremitäten, die für ihren Eingriff eine supraklavikuläre Blockade erhielten, erlebten eine kürzere Aufenthaltsdauer ohne Auswirkungen auf die Sicherheit oder Zufriedenheit der Patienten. Ultraschallgesteuerte Interkostalblockaden haben sich bei der Platzierung von Thoraxdrainagen nach einem traumatischen Pneumothorax als wirksam erwiesen.

Anästhesisten sind in der Regel die am besten qualifizierten Ärzte, um Nervenblockaden durchzuführen. Aufgrund von Arbeitsanforderungen und Zeitbeschränkungen sind Anästhesisten jedoch möglicherweise nicht in der Lage, sich umgehend um Patienten in der Notaufnahme oder Intensivstation zu kümmern, was zu erheblichen Verzögerungen bei der Bereitstellung hochwertiger Analgetika führt. Randallet al. berichteten über die Ergebnisse einer erfolgreichen Initiative zur Schulung von orthopädischen Pflegekräften in der Ausführung der Blockade der Fascia iliaca. Diese Schaffung eines „Ärzte-Extenders“ verbesserte den Patientenzugang zu einer effektiven Schmerzkontrolle durch die Verwendung eines einfachen und sicheren Verfahrens, das leicht zu erlernen ist. (Das Thema Regional- und Lokalanästhesie in der Notaufnahme wird ausführlicher behandelt in Komplikationen und Prävention von neurologischen Verletzungen mit peripheren Nervenblockaden.)

Es kann auch sicher und angemessen sein, eine regionale Analgesie vor Ort oder während des Transports zum Krankenhaus bereitzustellen. Diese Entscheidung muss im Kontext der Fähigkeiten und Erfahrungen der behandelnden Ärzte oder Sanitäter sowie der Art und Schwere der Verletzungen getroffen werden. In Nordamerika, wo Rettungsteams (EMS) größtenteils aus Sanitätern, Rettungssanitätern (EMTs) oder Feuerwehrleuten als Ersthelfern bestehen, steht nur eine begrenzte Anzahl von Interventionen zur Verfügung. In einigen Teilen der Welt werden Ärzte (z. B. Anästhesisten in Westeuropa), die in Wiederbelebungs- und Traumamedizin hochqualifiziert sind, mit Krankenwagen und Hubschraubern entsandt, um Bergungen durchzuführen; Dies sind in der Regel Systeme, die am meisten von der Sichtung, Bewertung und Intervention vor Ort profitieren.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Blockade der Fascia iliaca Schmerzen im Zusammenhang mit Femurschaft- oder Halsfrakturen signifikant reduziert, wenn sie am Ort des Unfalls oder der Verletzung durchgeführt wird. Zu den Vorteilen des Fascia-Iliaca-Blocks gehören die minimale erforderliche Ausrüstung (Spritze und Nadel), ein einfacher Ansatz, der nicht auf Ultraschall oder Nervenstimulation angewiesen ist, und ein gutes Sicherheitsprofil mit geringer Wahrscheinlichkeit, dass ein Gefäß oder Nerv punktiert wird.

Es wurde auch berichtet, dass die femorale Blockade in der präklinischen Versorgung wirksam ist, aber ihr Erfolg hängt mehr von der Erfahrung und dem Können des Operateurs ab.

Zusätzliche Blockadetechniken, von denen berichtet wurde, dass sie die Schmerzintensität vor der Ankunft im Krankenhaus erfolgreich reduzieren, umfassen die Ischiasnervenblockade, die interskalenäre Nervenblockade, mehrere Nervenblockaden um den Ellbogen und die digitale Nervenblockade.

SPEZIFISCHE VERLETZUNGEN: HÜFTFRAKTUREN

Die Fraktur des Femurs am Hüftgelenk ist eine sehr häufige Verletzung und mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden. Patienten mit Hüftfraktur sind in der Regel älter und haben mehrere medizinische Komorbiditäten, wodurch sie einem höheren Risiko für Komplikationen ausgesetzt sind, insbesondere Brustinfektionen, Delirium und Herzinsuffizienz.

Über 95 % der Hüftfrakturen sind sturzbedingt. Stürze sind die häufigste Todesursache bei Erwachsenen über 64 Jahren, wobei Hüftfrakturen die schwerste und kostspieligste Verletzung nach einem Sturz sind.

Die berichtete Schmerzintensität einer gebrochenen Hüfte kann mäßig bis schwer sein. Die aus diesen Frakturen resultierenden Schmerzen eignen sich aufgrund der anatomischen Lage der Frakturen gut für regionale Techniken. In einer systematischen Überprüfung von 83 Studien, die sich mit verschiedenen analgetischen Optionen für Hüftfrakturen befassten (einschließlich systemischer Analgesie, Traktion, multimodaler Schmerzbehandlung und Neurostimulation), war die einzige Intervention, die sich als wirksam zur Linderung akuter Schmerzen herausstellte, die periphere Nervenblockade.

Ein Verständnis der osteotomalen Innervation des Femurs und des Hüftgelenks ist wichtig für die Blockplanung. (Figure 2). Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Femoralnervenblockade die Schmerzintensität nach einer Hüftfraktur reduziert und eine wertvolle Ergänzung in dieser Patientengruppe darstellt, die es den Patienten ermöglicht, sich aufzusetzen, sich im Bett zu bewegen, tief zu atmen und mit weniger Schmerzen zu husten, während sie auf die Operation warten. Eine Cochrane Collaboration Review zu Nervenblockaden bei Patienten mit Hüftfraktur kam zu dem Schluss, dass eine femorale Nervenblockade sowohl präoperativ als auch während der Operation zu einer signifikanten Verringerung sowohl der Schmerzintensität als auch des Opioidbedarfs führte.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass Fascia iliaca die Schmerzwerte und den Opioidbedarf bei Patienten mit Hüftfraktur reduziert. Die Blockade der Fascia iliaca zielt darauf ab, den N. cutaneus femoralis und lateralis femoralis (und möglicherweise den N. obturatorius) mit einer Injektion zu blockieren. Die Technik ist technisch weniger anspruchsvoll als die Femoralnervenblockade, aber im Vergleich zur Femurblockade bietet Fascia iliaca möglicherweise nicht den gleichen Grad an Schmerzlinderung. Dies kann auf eine ungenaue Platzierung des Lokalanästhetikums bei einer traditionell wegweisenden Technik zurückzuführen sein, bei der die Wirksamkeit auf die Verteilung eines großen Volumens (30–40 ml) angewiesen ist. Die Ultraschallführung erhöht die Häufigkeit des sensorischen Verlusts aller drei Nerven im Vergleich zur Landmark-Technik. Obturatornervenblockade scheint auch eine wirksame analgetische Technik nach einer Hüftfraktur zu sein, was angesichts des Anteils des proximalen Femurs und des Hüftgelenks, der von diesem Nerv innerviert wird, nicht überrascht.

Diese Technik wird jedoch nicht so häufig praktiziert wie die femorale Blockade und selbst mit Ultraschallführung ist sie eine Technik auf mittlerem Niveau, was ihre weit verbreitete Verwendung einschränkt. Patienten mit Hüftfrakturen profitieren unmittelbar bei der Aufnahme ins Krankenhaus von regionaler Analgesie, um sowohl den Komfort zu verbessern als auch die Nebenwirkungen von Opioiden zu reduzieren. Immer mehr Krankenhäuser haben einen klinischen Weg für Hüftfrakturen, der die Platzierung einer femoralen Nervenblockade in der Notaufnahme umfasst. Kathetertechniken sind in dieser Situation besonders wertvoll, da Patienten mit einer Hüftfraktur aus verschiedenen medizinischen oder logistischen Gründen möglicherweise ihre operative Fixierung für 48 Stunden oder länger nicht erhalten. Pedersenet al. führte in einer retrospektiven Kohortenstudie einen Behandlungspfad für Hüftfrakturen ein, der parenterale Opioide durch eine kontinuierliche femorale Nervenblockade ersetzte; die Gruppe mit Nervenblockaden hatte eine signifikant geringere Inzidenz von Krankenhauskomplikationen (Odds Ratio 0.61, 95 % KI 0.4–0.9, P = 0.002) sowie signifikant geringere Verwirrtheits- und Lungenentzündungsraten. Die Sterblichkeit wurde ebenfalls von 23 % auf 12 % gesenkt, obwohl dieser Trend bei Patienten, die aus Pflegeheimen aufgenommen wurden, nicht auftrat.

ABBILDUNG 2. Osteotomale Innervation des proximalen Femurs.

Verwirrtheit und Delirium sind bei hospitalisierten älteren Patienten häufig. Delirium ist ein unabhängiger Risikofaktor für Tod, Institutionalisierung und Demenz nach einer Hüftfraktur. Zwei Faktoren, von denen bekannt ist, dass sie die Wahrscheinlichkeit eines Delirs erheblich erhöhen, sind mäßige bis starke Schmerzen und Opioide, die beide mit regionalen Techniken minimiert werden können. Der Einfluss der regionalen Analgesie auf das Risiko für die Entwicklung eines perioperativen Delirs ist unklar, und das Fehlen einer Wirkung in einigen Studien hängt wahrscheinlich mit der komplexen Pathophysiologie des Delirs zusammen. Es kann jedoch bestimmte Subpopulationen von Patienten mit Hüftfrakturen geben, die von Nervenblockaden profitieren. Mouzopolouset al. risikostratifizierte Hüftfrakturpatienten für Delir bei der Aufnahme unter Verwendung eines validierten Instruments und untersuchten die Wirkung einer täglichen Blockade der Fascia iliaca auf das Delir bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko. Es wurde kein Unterschied zwischen Hochrisikopatienten, die die Blockade mit Bupivacain erhielten, im Vergleich zu einer Scheinblockade festgestellt. Bei Patienten mit intermediärem Risiko in der Fascia-iliaca-Block-Gruppe mit Bupivacain war die Wahrscheinlichkeit, dass sie ins Delirium fielen, signifikant geringer (2 %) als bei Patienten in der Schein-Block-Gruppe (17 %). Die Daten aus diesen Studien unterstützen die Idee, dass bei Patienten mit Hüftfrakturen rechtzeitig mit regionalen Analgetikaverfahren begonnen und diese fortgesetzt werden sollten, bis die Schmerzintensität so gering ist, dass zur Schmerzbehandlung nur noch orale Nicht-Opioid-Analgetika erforderlich sind.

Die beste Wahl der Anästhesietechnik zur operativen Fixierung von Hüftfrakturen wird noch kontrovers diskutiert. Mehrere kürzlich durchgeführte große Studien haben sich auf diese Frage konzentriert. Luger und Kollegen führten eine Metaanalyse von 34 randomisierten, kontrollierten Studien, 14 Beobachtungsstudien und 8 Reviews/Metaanalyse-Veröffentlichungen (n = 18,715) durch und zeigten, dass die neuraxiale Anästhesie mit einer signifikant reduzierten frühen Sterblichkeit und weniger Vorfällen von tiefen Venen verbunden war Thrombose, weniger postoperative Verwirrung und insgesamt weniger pulmonale Komplikationen, einschließlich postoperativer Hypoxie, Lungenentzündung und tödlicher Lungenembolie. Es gab keine Unterschiede zwischen den Gruppen in der Häufigkeit von Arrhythmien, myokardialen Ereignissen, dekompensierter Herzinsuffizienz, intraoperativem Blutverlust, Nierenversagen oder Schlaganfall. Hypotonie schien unabhängig von der Anästhesietechnik aufzutreten, obwohl die kontinuierliche Spinaltherapie in dieser Hinsicht einen Vorteil gegenüber der Einzelinjektion zu haben schien. Geriatrische Patienten haben in der Regel ein geringes Risiko für postpunktionelle Kopfschmerzen, und die Platzierung eines Spinalkatheters ist in der Regel nebenwirkungsfrei.

Im Jahr 2012 veröffentlichten Neuman und Kollegen eine retrospektive Analyse einer prospektiv gesammelten Datenbank, die über 2 Jahre in 126 Krankenhäusern des Bundesstaates New York gesammelt wurde. Über 18,000 Patienten, die wegen Hüftfrakturen aus 126 Krankenhäusern aufgenommen wurden, wurden identifiziert und der Zusammenhang zwischen der Art der Anästhesie und den Behandlungsergebnissen getestet. Die Regionalanästhesie reduzierte in dieser Studie das Risiko einer Krankenhaussterblichkeit im Vergleich zur Vollnarkose um 29 % und das Risiko von Lungenkomplikationen um 25 %. Es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der kardiovaskulären Morbidität.

Kürzlich haben White et al. berichteten über die Ergebnisse einer Beobachtungsprüfung von über 65,000 Patienten aus der National Hip Fracture Database im Vereinigten Königreich. Die Autoren untersuchten speziell die frühe Sterblichkeit und fanden keinen Unterschied zwischen den Gruppen, die eine Vollnarkose oder eine neuraxiale Anästhesie erhielten, in Bezug auf die 5-Tage- oder 30-Tage-Sterblichkeit. Die Autoren schlagen vor, dass mit modernen Fortschritten in der Pharmakotherapie und Überwachung sowie verbesserten Methoden zur Optimierung der Patienten vor der Operation jeder Unterschied in dieser Metrik verringert werden könnte. Sie schlagen auch vor, dass sich unsere Forschungsbemühungen jetzt auf postoperative Verwirrtheit, Hypotonie, Schmerzen, Mobilität und respiratorische Komplikationen konzentrieren sollten.

Alles in allem scheinen die Daten zu zeigen, dass Regionalanästhesie-Techniken Morbiditätsvorteile, wenn nicht sogar Mortalitätsvorteile haben. Obwohl die Regionalanästhesie noch kein Behandlungsstandard ist, liegt die Beweislast zunehmend beim Anästhesieanbieter, warum es angemessener wäre, bei dieser Patientengruppe mit einer Vollnarkose statt mit einer Regionalanästhesie fortzufahren.

SPEZIFISCHE VERLETZUNGEN: GEBROCHENE RIPPEN

Rippenfrakturen sind die häufigste Verletzung im Zusammenhang mit einem Thoraxtrauma, mit einer Inzidenz von 12 % aller Traumaeinweisungen. Die Anzahl der Rippenfrakturen steht in direktem Zusammenhang mit der damit verbundenen Mortalität: 5 % für 1–2 Rippen, 15 % für 3–5 Rippen und 34 % für 6 oder mehr gebrochene Rippen. Die Todesursache hängt hauptsächlich mit Lungenverletzungen wie Lungenquetschung und Pneumothorax und verzögerten pulmonalen Prozessen wie Lungenentzündung und akutem Atemnotsyndrom zusammen. Gebrochene Rippen sind ein Indikator für die Schwere der Verletzung, insbesondere bei jungen Patienten mit nachgiebigen Brustkorb, wo diese Verletzung mit mehr Aufprallenergie verbunden ist.

Gebrochene Rippen und erhebliche Schmerzen können die Fähigkeit des Patienten, angemessen zu atmen, einschränken. Das Fehlen tiefer inspiratorischer Seufzer und flacher Atemzüge fördert Atelektase, V/Q-Fehlanpassung und Hypoxämie, wodurch das Risiko einer Lungenentzündung und eines Atemversagens erhöht wird.

Brustphysiotherapie ist in der Regel aufgrund der Brustwandschmerzen entweder kontraindiziert oder unwirksam. Eine wirksame Analgesie für Patienten mit Rippenfrakturen ist das primäre Behandlungsziel für diese Patienten, da in den meisten Fällen keine operative Fixierung durchgeführt wird. Es stehen mehrere Optionen für die Schmerzbehandlung zur Verfügung, und der Behandlungsplan sollte individuell angepasst werden, da es nicht die eine beste Modalität für alle Patienten gibt. Ziel der Therapie sollte es sein, die Atemdepression zu minimieren und die Atemexkursion zu optimieren, während die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen des technischen Verfahrens, wie z. B. systemische Toxizität des Lokalanästhetikums (LAST) oder iatrogener Pneumothorax, minimiert werden.

Intravenöse Opioide sind eine übliche analgetische Option, haben aber den Nachteil, dass sie Sedierung und Atemdepression verursachen; Aus diesem Grund können Opioide tatsächlich respiratorische Komplikationen fördern und gleichzeitig Schmerzen lindern. NSAIDs können bei leichten Rippenfrakturschmerzen wirksam sein, können aber Blutungen bei Patienten verstärken, die Gefäßverletzungen haben oder gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Paracetamol ist ein ziemlich sicheres mildes Analgetikum mit wenigen Nebenwirkungen, aber seine Wirkung ist bei multiplen Rippenbrüchen begrenzt, wenn die Schmerzintensität hoch ist.

Es gibt mehrere regionale analgetische Optionen zur Linderung von Schmerzen bei Rippenfrakturen. Die thorakale Epiduralanästhesie (TEA) ist eine sehr wirksame regionale Anästhesietechnik für gebrochene Rippen, insbesondere bei bilateralen Verletzungen. Die Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) hat festgestellt, dass die Epiduralanalgesie klinisch signifikante Ergebnisse verbessern kann (Empfehlungsgrad B) und dass sie als bevorzugte analgetische Modalität betrachtet werden sollte (Empfehlungsgrad A). Mehrere Studien haben die Wirkung von TEA auf die Ergebnisse bewertet. Bulgeret al. randomisierten 46 Patienten mit 3 oder mehr Rippenfrakturen, um entweder TEA mit Bupivacain oder eine intravenöse Opioidtherapie zu erhalten.

Trotz einer höheren Schwere der Lungenschädigung in der Epiduralgruppe war die Inzidenz von Lungenentzündung in der Opioidgruppe signifikant höher (38 % vs. 18 %). Bereinigt um das Vorhandensein einer direkten Lungenschädigung war das relative Lungenentzündungsrisiko in der Opioidgruppe 6-mal höher. Darüber hinaus verringerte die Randomisierung auf Epiduralanalgesie die Anzahl der Tage, die eine mechanische Beatmung erforderten, um die Hälfte. Diese Verringerung der beatmungsabhängigen Tage wurde auch in anderen randomisierten, kontrollierten Studien gezeigt. TEA reduziert auch die mit Husten oder tiefem Atmen verbundenen Schmerzen im Vergleich zu intravenösen Opioiden oder intrapleuralem Bupivacain. Im Gegensatz dazu zeigte eine retrospektive Überprüfung von 64 Patienten mit Rippenfrakturen, dass TEA zwar eine überlegene Analgesie gegenüber intravenösem patientenkontrolliertem Morphin lieferte, die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus oder auf der Intensivstation und die schwere Morbidität jedoch nicht beeinflusst wurden. Darüber hinaus konnte auch eine Metaanalyse von 8 Studien (n = 232) keinen Unterschied bei den wichtigsten Endpunkten wie Mortalität, Krankenhaus-/Intensivaufenthaltsdauer und Dauer der mechanischen Beatmung mit Epiduralanalgesie zeigen, obwohl die ausgewählten Studien heterogen waren. mit sowohl lumbalen als auch thorakalen Epiduralstellen und verschiedenen Kombinationen von Lokalanästhetikum und/oder epiduralem Opioid im Infusat.

Obwohl TEA bei der Verringerung der Morbidität und anderer Folgen bei Rippenfrakturen wirksam sein kann, ist es nicht für alle Patienten geeignet. Zu den Kontraindikationen gehören Hypovolämie und Hypotonie, Koagulopathie, Kopf- oder Wirbelsäulenverletzungen und Sepsis, Zustände, die alle relativ häufig in der Traumapopulation auftreten. Eine thorakale Epiduralanalgesie wird selten bei Patienten durchgeführt, die stark sediert sind oder unter Vollnarkose stehen, da traditionell angenommen wird, dass das Fehlen von Patientenfeedback den Patienten einem Risiko für eine nadelbedingte Rückenmarksverletzung aussetzen kann. Aus diesem Grund kann die tatsächliche Wirkung von TEA auf die Reduzierung der beatmungsabhängigen Tage begrenzt sein, da diese Patienten wahrscheinlich vor der Konsultation zur Schmerzbehandlung sediert und mechanisch beatmet werden.

Die paravertebrale Nervenblockade (PVB) ist ein alternatives regionales Anästhesieverfahren, das eine hervorragende unilaterale (oder bilaterale, wenn auf beiden Seiten durchgeführt) Analgesie bietet. Bei gebrochenen Rippen wird typischerweise eine Kathetertechnik verwendet, wobei die Nadel in der Mitte der Rippenniveaus eingeführt wird. Die Blockade kann dann durch die Verabreichung zunehmender Volumina an Lokalanästhetikum auf das gewünschte Niveau manipuliert werden. In einer randomisierten Studie von TEA versus thorakalem PVB bei einseitigen mehrfach gebrochenen Rippen erwiesen sich beide Techniken in Bezug auf Schmerzlinderung, Verbesserung der Atemfunktion und Inzidenz von Lungenkomplikationen als gleichwertig. Die Risiken der Technik sind im Allgemeinen gering und umfassen kontralaterale Ausbreitung über den Epiduralraum (1 %), Pneumothorax (0.5 %), Hypotonie (5 %) und Gefäßpunktion (4 %).

Ein einzigartiger Vorteil von PVB-Kathetern gegenüber TEA ist die Fähigkeit, langanhaltende Analgesie im ambulanten Bereich bereitzustellen. Murata und Kollegen berichteten über einen Fall eines Patienten mit mehreren (T3–T8) einseitigen Rippenfrakturen, der unter starken Schmerzen und Atemnot litt. Ein paravertebraler Katheter verschaffte eine schnelle und langanhaltende (60 h) Linderung und erleichterte am Tag nach der Blockade die Entlassung aus der Intensivstation nach Hause. In einem anderen Beispiel haben Buckley et al. berichteten, dass ein Assistenzarzt der Anästhesiologie, der schwächende Schmerzen durch mehrere Rippenbrüche hatte, in der Lage war, die klinische Arbeit opioidfrei fortzusetzen, während er insgesamt 18 Tage lang eine Infusion eines Lokalanästhetikums durch einen paravertebralen Katheter erhielt.

Es wurden alternative regionale Techniken verwendet, die sich jedoch nicht als so wirksam erwiesen haben wie TEA oder PVB. Zwischenrippenblockaden bieten eine gute anfängliche Linderung, leiden jedoch unter einer begrenzten Wirkungsdauer und der Notwendigkeit, den Eingriff zu wiederholen. Darüber hinaus addiert sich das Pneumothorax-Risiko mit jeder versuchten Stufe und erhöht somit das Risiko dieser Komplikation. Die intrapleurale Blockade mit Lokalanästhetikum ist in ähnlicher Weise in ihrer Wirksamkeit begrenzt und birgt ein hohes Risiko für eine schnelle systemische Resorption des Lokalanästhetikums. Es hat sich nicht gezeigt, dass transdermale Lidocain-Pflaster, die über Rippenfrakturen platziert werden, die Schmerzkontrolle bei Patienten mit traumatischen Rippenfrakturen signifikant verbessern.

SPEZIFISCHE VERLETZUNGEN: DIGITALE REPLANTATION

Langzeitfunktion des Transplantats nach digitaler Replantation (Figure 3) setzt eine optimale Blutversorgung der transplantierten Finger und die Vermeidung von Vasospasmen und Thrombosen voraus. Kontinuierliche Nervenblockaden der Gliedmaßen erleichtern diese Ziele in erster Linie durch die Bereitstellung einer sympathischen Blockade, die einen verletzungsinduzierten Vasospasmus unterbricht und eine maximale Vasodilatation ermöglicht.

Die deutliche Reduzierung des afferenten Inputs reduziert die Stressreaktion, was sowohl die Tendenz zur Hyperkoagulabilität und potenzielle thrombotische Ereignisse reduziert als auch zirkulierende Katecholamine reduziert und dadurch eine maximale Vasodilatation fördert. Akraler systolischer Blutdruck und Fluss werden verbessert, und die mit einer kontinuierlichen Nervenblockade verbundene Muskelentspannung hilft, unbeabsichtigte bewegungsbedingte Missgeschicke mit den empfindlichen Anastomosen zu verhindern.

ABBILDUNG 3. Mehrere digitale Amputationen infolge eines Arbeitsunfalls. Präoperativ wurde ein Infraklavikularkatheter gelegt und für 6 Tage ein Lokalanästhetikum infundiert. Alle vier Finger, die replantiert wurden, überlebten mit guter Funktion.

Verbesserungen der Ergebnisse bei kontinuierlicher Blockade des Plexus brachialis wurden in mehreren Studien nachgewiesen. In einer Studie, in der Patienten randomisiert einer kontinuierlichen supraklavikulären Blockade versus parenteralen Opioiden für den Fingertransfer und/oder die Replantation zugeteilt wurden, betrugen die Reoperationsraten aufgrund von Gefäßinsuffizienz 0 % bzw. 29 %. Die Hauttemperatur, ein Marker für die Gewebedurchblutung, ist bei Patienten mit Plexus brachialis blockiert. Es wurde auch gezeigt, dass sich die Schmerzwerte sowie das Auftreten von Vasospasmen verbessert haben. Andererseits zeigte eine Studie keinen Unterschied in der Gesamtüberlebenszeit des Transplantats nach 6 Monaten, wenn eine kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis verwendet wurde.

Der retrospektive Charakter dieser Studie schränkt jedoch die Aussagekraft ihrer Schlussfolgerungen ein. Zusätzliche prospektive, randomisierte Studien sind erforderlich, um das Ausmaß der Auswirkungen dieser Techniken auf die Ergebnisse zu klären.

REGIONALE ANÄSTHESIE ZUR SCHULTERREDUZIERUNG

Die Reposition einer ausgerenkten Schulter ist ein üblicher Eingriff, der in der Notaufnahme durchgeführt wird. Eine intravenöse prozedurale Sedierung mit Propofol, Ketamin oder Etomidat wird üblicherweise verwendet, um eine ausreichende Muskelrelaxation zu erzeugen, um das Gelenk zu reponieren. Allerdings ist die prozedurale Sedierung für solche kurzen und begrenzten Eingriffe oft nicht ideal. Etwa 6 Stunden Fasten sind erforderlich, um das Risiko einer Magenaspiration zu verringern, eine Bedingung, die bei Traumapatienten, die sich in der Notaufnahme vorstellen, normalerweise nicht auftritt. Hypotonie und Beeinträchtigung der Atemwege sind echte Risiken, insbesondere bei der Verwendung von so starken kardiopulmonalen Depressionsmitteln wie Propofol. Diese Risiken erfordern eine engmaschige Überwachung und Einzelversorgung in der Notaufnahme, die Pflegeressourcen beanspruchen kann.

Die Regionalanästhesie, insbesondere der interskalenäre Plexus brachialis (ISB), bietet eine attraktive Alternative, die die Anforderungen für die Durchführung einer Schulterluxationsreduktion erleichtert. ISB sorgt für eine tiefgreifende Entspannung der Schultergürtelmuskulatur, indem der obere Stamm des Plexus brachialis anästhesiert wird. ISB erfordert keine Sedierung, und obwohl eine kardiorespiratorische Überwachung weiterhin erforderlich ist, ist das Risiko einer Apnoe oder Hypotonie praktisch nicht vorhanden. Blaivaset al. zeigten, dass die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und der Bedarf an Einzelbetreuung bei Patienten, die ISB erhielten, im Vergleich zu einer prozeduralen Sedierung zur Schulterverkleinerung reduziert sind.

REGIONALE ANÄSTHESIE BEI ​​VERBRENNUNGEN

Die frühzeitige Behandlung von Brandverletzungen sollte sich auf (1) einen Atemweg mit einer niedrigen Intubationsschwelle konzentrieren; (2) Atmen mit der Verfügbarkeit von 100 % Sauerstoffverabreichung mit hohem Durchfluss; und (3) aggressive Flüssigkeitswiederbelebung. Standardprotokolle empfehlen 2–4 ml/kg Kristalloide für jeweils 1 % der betroffenen Körperoberfläche (BSA). Dies gilt aufgrund der erhöhten Gefäßpermeabilität und des erhöhten Flüssigkeitsbedarfs dieser Population nur für große Verbrennungen (dh > 20 % der gesamten BSA).

Schmerzen im Zusammenhang mit Brandverletzungen können je nach betroffenem Bereich und Tiefe der Verbrennung von leicht bis schwächend reichen. Haut-Nozizeptoren, die nicht zerstört werden, übertragen Schmerzen unmittelbar nach einer Verletzung, und die Wahrnehmung von Schmerzen wird durch sowohl primäre als auch sekundäre Hyperalgesie erschwert, die auf Wund- bzw. Wirbelsäulenebene auftreten. Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen erfahren oft mehr postoperative Schmerzen an der Spalthautentnahmestelle als an der transplantierten Wunde selbst. Einzelinjektions-Nervenblockaden haben bei der Entnahme dieser Spenderstellen viel Erfolg gebracht. Patienten mit Verbrennungen benötigen jedoch häufig wiederholte Besuche im Operationssaal und schmerzhafte Eingriffe wie Physiotherapie und Verbandswechsel in der Verbrennungseinheit. Dieses Muster aus kurzen, intensiven schmerzhaften Eingriffen, die mäßigen Hintergrundschmerzen überlagert sind, macht eine wirksame Analgesie bei diesen Patienten zu einer Herausforderung. Solche Verfahren können gelegentlich so schwerwiegend sein, dass eine Vollnarkose oder tiefe Sedierung auf der Intensivstation oder im Operationssaal erforderlich ist. Dies ist aus einer Reihe von Gründen nachteilig, nicht zuletzt wegen der häufigen Unterbrechung der enteralen Ernährung, um die Patienten zu einem Zeitpunkt zu nüchtern zu halten, an dem etwas oral eingenommen wird (nil per os, NPO), während ihr Stoffwechselbedarf über dem Normalwert liegt.

Daher kann die Verwendung eines kontinuierlichen peripheren oder neuraxialen Katheters gegenüber Einzelinjektionstechniken bevorzugt werden, wann immer dies angemessen ist. Angesichts des höheren Infektionsrisikos durch den Verlust einer Schutzbarriere und einer veränderten Immunantwort bei Verbrennungspatienten sollte die Entscheidung zur Verwendung von Kathetern sorgfältig getroffen werden. Katheter sollten nicht durch verbrannte Haut eingeführt werden. Verbrennungen führen zu einem hyperkoagulierbaren Zustand, und tiefe Blockaden oder neuraxiale Analgetika sind im Allgemeinen sicher, es sei denn, der Patient entwickelt Gerinnungsanomalien aufgrund einer Sepsis oder eines starken Blutverlusts ohne Faktorersatz.

Mehrere periphere Nervenkatheter können bei der Abdeckung ausgedehnter Brandverletzungen helfen. Während das Hauptproblem bei kontinuierlichen Infusionen die systemische Toxizität ist, hat sich gezeigt, dass dies bei klinisch relevanten Dosierungsschemata selten und hauptsächlich ein theoretisches Problem ist (siehe Diskussion oben unter der Überschrift „Kontinuierliche periphere Nervenblockade bei Patienten mit Trauma“). Darüber hinaus ist bekannt, dass die Plasmaspiegel von Alpha-1-Säure-Glykoprotein (AAG), dem Plasmaprotein und Akute-Phase-Reaktanten, der Lokalanästhetika bindet, bei Verbrennungen (und Traumata im Allgemeinen) für mindestens 20 Tage signifikant erhöht sind, was dazu beitragen kann bieten diesen Patienten eine erhöhte Sicherheitsspanne.

Ein Großteil der Morbidität bei Verbrennungspatienten ist auf die daraus resultierende signifikante Stressreaktion mit den damit einhergehenden Auswirkungen auf den Stoffwechsel, die Wundheilung und die Immunfunktion zurückzuführen. Die neuronale Blockade eines verbrannten Bereichs kann diese tiefgreifende Stressreaktion durch die Hemmung des nozizeptiven Inputs an das Zentralnervensystem erheblich reduzieren. Es wurde gezeigt, dass eine neurale Blockade das Auftreten von Hyperalgesie nach einer thermischen Verletzung reduziert. Darüber hinaus führt Regionalanästhesie zu verringertem Vasospasmus und lokaler Thrombose während Hauttransplantationsverfahren, Wirkungen, die sich nachteilig auf die Transplantatfunktion auswirken.

ÜBERLEGUNGEN ZUM AKUTEN KOMPARTYSYNDROM

Das akute Kompartmentsyndrom (ACS) ist eine schwere Weichteilverletzung einer Extremität, die nach einem Trauma auftreten kann. Dieses pathologische Syndrom entsteht, wenn der Druck in einem geschlossenen Kompartiment über einen kapillaren Perfusionsdruck ansteigt, wodurch die Zirkulation und die Gewebefunktion in diesem Raum beeinträchtigt werden.

Dies ist typischerweise das Ergebnis einer hochenergetischen Verletzung von Weichteilen, wurde aber auch bei Quetsch- oder Reperfusionsverletzungen, körperlicher Betätigung, arterieller Punktion, Umfangsverbänden, Verbrennungen und Schlangenbissen berichtet. Über ein Drittel aller ACS-Fälle sind mit Tibiafrakturen verbunden, insbesondere im proximalen und mittleren Drittel der Diaphyse (aufgrund der voluminöseren Muskelmasse im Vergleich zum Knöchel). Frakturen des Unterarms sind ebenfalls häufige Verletzungen, die zu ACS führen können.

Nach dem Kollaps der Kapillaren hört der Fluss in das Venensystem auf, was zu einer Gewebehypoxie und der Freisetzung von vaskulären Mediatoren führt. Das daraus resultierende Austreten von Flüssigkeit durch Kapillar- und Muskelmembranen erhöht das Ödem und verschlechtert den intrakompartmentalen Druck, was zu einem Teufelskreis aus erhöhtem Druck → Ischämie → Leckage → erhöhtem Druck führt. Der Gewebedruck in den Muskelkompartimenten beträgt normalerweise 0–10 mm Hg, und der Kapillarfülldruck entspricht dem diastolischen arteriellen Druck. Wenn der Gradient zwischen Gewebedruck und diastolischem Blutdruck auf weniger als 30 mmHg abfällt, steigt das Risiko für einen Kapillarkollaps und die Entwicklung eines ACS signifikant an.

Eine entstehende Fasziotomie ist erforderlich, um die angespannten Muskeln aus den unelastischen osteofaszialen Kompartimenten zu lösen (Figure 4); wenn sie nicht innerhalb von 3–6 Stunden nach Beginn der Ischämie durchgeführt wird, tritt eine Myonekrose auf, gefolgt von Rhabdomyolyse, Myoglobinurie, akuter tubulärer Nekrose und Hyperkaliämie. ACS kann eine tödliche Komplikation sein. Regionalanästhesie und Analgesie bei Verletzungen mit hohem ACS-Risiko bleiben umstritten. Viele Anästhesisten und orthopädische Chirurgen sind sich einig, regionale Techniken zu vermeiden, aus Angst, dass die neurale Blockade das sich entwickelnde Syndrom maskieren könnte, da ACS traditionell auf der Grundlage von Schmerzen diagnostiziert wird, die in keinem Verhältnis zur Verletzung stehen (insbesondere bei passiver Dehnung) und Parästhesien.

ABBILDUNG 4. Fasziotomie des vorderen und seitlichen Beinkompartiments zur Linderung des akuten Kompartmentsyndroms nach Tibiafraktur.

Diese klinischen Anzeichen und Symptome scheinen jedoch eine Sensitivität und einen positiven Vorhersagewert von nur 11–19 % zu haben, während die Spezifität und der negative Vorhersagewert für Unterschenkelverletzungen 97–98 % betragen. Mit anderen Worten, die klassischen klinischen Befunde sind bei einem verletzten Patienten ohne ACS eher vorhanden als bei einem Patienten mit dem Syndrom. Während das Fehlen klinischer Anzeichen und Symptome ein beruhigendes Zeichen zu sein scheint, ist es unwahrscheinlich, dass ein Patient mit einer ausreichend schweren Verletzung, um ein ACS-Risiko zu haben, schmerzfrei wäre, wodurch die Nützlichkeit des hohen negativen Vorhersagewerts in Frage gestellt wird Wert. Darüber hinaus sind diese Zeichen bei sedierten oder neurologisch beeinträchtigten Patienten wahrscheinlich noch weniger nützlich.

Es wurde eine Handvoll Fallberichte veröffentlicht, die sich speziell auf periphere Nervenblockaden und ACS beziehen. In allen bis auf einen dieser Fälle erleichterte eine Nervenblockade jedoch tatsächlich die Früherkennung und sofortige Behandlung der ischämischen Extremität durch die Entwicklung von neu auftretenden Durchbruchschmerzen, wodurch die Kliniker auf eine Änderung des Status aufmerksam gemacht wurden. In einem Fallbericht wurde behauptet, dass eine femorale Blockade für ein fehlendes vorderes Kompartmentsyndrom des Beins nach intramedullärer Nagelung verantwortlich war.

Das vordere Kompartiment wird jedoch vom N. peronaeus profundus versorgt, was eine femorale Blockade zu einem sehr unwahrscheinlichen beitragenden Faktor macht. Im Gegensatz zur peripheren Nervenblockade wurde die Epiduralanalgesie in mindestens 3 Berichten über ACS in Verbindung gebracht, wenn eine dichte motorische Blockade vorhanden war. Dieser Befund unterstreicht die Notwendigkeit, verdünnte Lösungen von Lokalanästhetika zu verwenden, wenn periphere Nervenblockaden bei Traumapatienten platziert werden. Kathetertechniken sind besonders effektiv und sicher, da die Konzentration des Lokalanästhetikums an den Eingriff angepasst werden kann (chirurgischer Eingriff vs. postoperativer Schmerz) und die Infusion bei Bedarf ganz gestoppt werden kann. Katheter können jederzeit während des Krankenhausaufenthalts platziert und „trocken“ (oder mit einer kleinen Kochsalzinfusion, um eine Gerinnung zu verhindern) belassen und gegebenenfalls mit einem Bolus behandelt werden.

Da randomisierte kontrollierte Studien aus ethischen Gründen unwahrscheinlich sind, liegen keine harten Daten zur Sicherheit von Nervenblockaden vor. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Diagnose eines ACS im Zusammenhang mit peripheren Nervenblockaden bei Hochrisikopatienten nicht ausreichend gemeldet oder einfach vermieden wird. Anstatt sich darauf zu konzentrieren, ob eine PNB durchgeführt werden soll oder nicht, sollte unsere Aufmerksamkeit besser auf die sorgfältige Überwachung des Analgetikaverbrauchs und der Durchbruchschmerzen sowie auf die Verwendung der Kompartimentdrucküberwachung bei Hochrisikopatienten gerichtet werden. Die Wachsamkeit sowohl des chirurgischen als auch des anästhesiologischen Teams, das an der Versorgung des Patienten beteiligt ist, ist der Schlüssel zur Früherkennung von ACS.

ZUSAMMENFASSUNG

Patienten mit akutem Trauma erfordern häufig ein komplexes Management mit nebeneinander bestehenden, oft konkurrierenden Prioritäten. Eine qualitativ hochwertige Analgesie in dieser Population muss ebenfalls angegangen werden. Zusätzlich zur Verbesserung des Patientenkomforts reduzieren periphere Nerven- und neuraxiale Blockaden den Bedarf an systemischer Opioid-Analgesie und die mit Opioid-Einnahme verbundenen Nebenwirkungen erheblich. Dies ist oft kritisch bei mehrfach verletzten Patienten, die an neurologischen, kardiovaskulären und/oder pulmonalen Beeinträchtigungen leiden. Darüber hinaus scheint der frühzeitige Einsatz regionaler Anästhesietechniken bei ausgewählten Traumapatienten Ergebnisse wie Lungenmorbidität, Delirium und Mortalität zu verbessern und die Verweildauer sowohl in der Notaufnahme als auch im Krankenhaus insgesamt zu verkürzen.

Weitere Forschung ist erforderlich, um die Auswirkungen von peripheren Nervenblockaden und neuraxialer Analgesie auf Ergebnisse wie die Entwicklung von Delirium, Mobilität, chronischen posttraumatischen Schmerzen und posttraumatischen Belastungsstörungen zu klären. Während periphere Nervenblockaden die Diagnose eines akuten Kompartmentsyndroms möglicherweise nicht verzögern, sollte der umsichtige Einsatz regionaler Techniken bei Traumapatienten mit einem multidisziplinären Ansatz, scharfsinnigem klinischem Urteilsvermögen und Wachsamkeit kombiniert werden.

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