Entwicklung regionaler Anästhesiepfade

Andrew Neice und Michael J. Barrington

EINFÜHRUNG

Die Regionalanästhesie wird am besten im Rahmen standardisierter Anästhesie- und Operationsprotokolle praktiziert; diese Pläne werden allgemein als Anästhesiepfade bezeichnet. Bei einem Patienten, der sich einer Operation unter Verwendung eines Anästhesiewegs unterzieht, werden viele Entscheidungen über die Versorgung des Patienten nicht unmittelbar vor der Operation am Krankenbett getroffen, sondern lange vor der Operation, indem die Risiken und Vorteile verschiedener Anästhetika und perioperativer Behandlungen sorgfältig abgewogen werden Optionen. Gut konzipierte Anästhesiepfade können die Patientenversorgung verbessern, indem sichergestellt wird, dass Patienten eine konsistente, koordinierte und evidenzbasierte Versorgung erhalten. Sie können auch Kosten senken, indem sie unnötige Eingriffe vermeiden und Komplikationen reduzieren. Natürlich sollten Behandlungspfade nicht wahllos befolgt werden, da einige Patienten eine Modifikation benötigen, um für bestimmte medizinische Bedingungen oder Patientenpräferenzen zu büßen. Unabhängig davon ermöglichen Anästhesiepfade den Ärzten, sich auf die einzigartigen Merkmale eines Patienten zu konzentrieren, anstatt auf die gemeinsamen Merkmale einer ganzen Kohorte, die bereits während der Pfadentwicklung untersucht wurden.

Anästhesiewege (oder klinische Wege in jedem Bereich) sind im Kern eine Reihe medizinischer Entscheidungen. Als Leiter des perioperativen chirurgischen Heims sind Anästhesisten am besten geeignet, ihr Design zu leiten. Es gibt oft viele subtile Probleme, die bei der Entwicklung eines Behandlungspfads auftreten, die möglicherweise niemandem vertraut sind, außer einem Arzt, der häufig und persönlich in die Patientenversorgung involviert ist. Darüber hinaus sind die Arbeitsbeziehungen von Anästhesisten mit Chirurgen, Verwaltungspersonal und dem gesamten OP-Team von größter Bedeutung für die Entwicklung und den Erfolg von Patientenpfaden. Die interdisziplinäre Koordination ist für die erfolgreiche Entwicklung von Anästhesiepfaden von entscheidender Bedeutung. Anästhesieentscheidungen wirken sich häufig auf die Rehabilitationsfähigkeit der Patienten in der unmittelbaren postoperativen Phase aus, daher müssen Anästhesie- und Operationswege in Teamarbeit entworfen werden.

Da es Belege dafür gibt, dass die Anwendung der Regionalanästhesie die Mortalität und Morbidität bei häufigen Operationen beeinflussen kann, und weil die Schmerzkontrolle in der postoperativen Phase oft eine Herausforderung darstellt, ist die Regionalanästhesie (entweder neuraxiale oder periphere Blockade) oft ein Schlüsselmerkmal der Anästhesiewege. Daher ist die Entwicklung von Pfaden von besonderem Interesse für Praktiker, deren klinische Praxis Regionalanästhesie umfasst.

Das Entwerfen und Implementieren klinischer Pfade erfordert Fähigkeiten, die während der Facharztausbildung oft nicht vermittelt werden. Ärzte passen ihre Behandlungen an die einzigartigen Eigenschaften jedes Patienten an. Dies steht im Zusammenhang mit der Ausbildung von Ärzten, die darauf ausgelegt ist, Daten für einen bestimmten Patienten zu erheben und zu synthetisieren. Im Gegensatz dazu müssen klinische Pfade so gestaltet werden, dass sie die durchschnittliche Erfahrung einer Kohorte von Patienten optimieren, wobei häufig Kompromisse und Kompromisse eingegangen werden müssen. Kenntnisse in Epidemiologie und Statistik sind für ein effektives klinisches Pathway-Design von entscheidender Bedeutung. Die numerische Schätzung wahrscheinlicher Ergebnisse und die Auswahl derjenigen, die am günstigsten bewertet werden, ist von zentraler Bedeutung für die Entwicklung des Pfads.

Die Vorteile eines Anästhesiepfads hängen natürlich von den Besonderheiten des Pfads selbst, der Einrichtung, den chirurgischen und anästhetischen Techniken und den anderen Gesundheitsdienstleistern ab, die den Pfad verwenden (z. B. Krankenpflege, Physiotherapie usw.). Ein Studiengang, der für eine Institution entworfen wurde, ist möglicherweise nicht für eine andere Institution geeignet, weshalb wir uns in diesem Kapitel dafür entschieden haben, den Prozess der Studiengangsentwicklung hervorzuheben, anstatt spezifische Studiengänge vorzustellen. Darüber hinaus können die Ziele eines Anästhesiepfads variieren – einige Pfade können darauf ausgelegt sein, die Morbidität oder Mortalität zu reduzieren, während andere auf die Reduzierung der Kosten bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung eines hohen Niveaus der Patientenversorgung ausgerichtet sein können. Zu den allgemeinen Zielen eines Anästhesiepfads gehören die Verringerung der Morbidität und Mortalität im Krankenhaus, die Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer, die Verringerung der Kosten, die Verbesserung der Patientenzufriedenheit, die Verringerung der Wiedereinweisungen und die Verbesserung der langfristigen funktionellen Ergebnisse.

Trotz dieser Heterogenität gibt es Hinweise darauf, dass klinische Pfade im Allgemeinen die Patientenversorgung verbessern. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse klinischer Behandlungspfade ergab, dass sie mit geringeren Raten von Patientenkomplikationen (z. B. Wundinfektionen, Blutungen und Lungenentzündung) sowie einer verbesserten Dokumentation verbunden waren. Die meisten der in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien zeigten auch eine Reduktion der Verweildauer und der Krankenhauskosten ohne erhöhtes Risiko für Wiederaufnahmeraten und Mortalität. Es ist jedoch möglich, dass einige klinische Wege diese Ergebnisse tatsächlich auch verbessern könnten. Die beträchtliche Heterogenität erfolgreicher klinischer Wege hat es den Forschern nicht ermöglicht, gemeinsame Merkmale erfolgreicher (oder nicht erfolgreicher) klinischer Wege zu identifizieren. Nichtsdestotrotz können Grundprinzipien des Risikomanagements eingesetzt werden, um bei der Gestaltung klinischer Pfade zu helfen, und die Entwicklung eines wiederverwendbaren, gemeinsamen Rahmens für die Herangehensweise an klinische Pfade scheint wahrscheinlich die Erfolgswahrscheinlichkeit zu erhöhen.

In diesem Kapitel stellen wir einen Rahmen für die Entwicklung klinischer Behandlungspfade vor und gehen auf einige der für diesen Prozess erforderlichen Grundkenntnisse ein. Wir stellen auch Fallbeispiele vor, die die Feinheiten bei der Anwendung bestehender medizinischer Literatur auf klinische Pfade veranschaulichen. Schließlich präsentieren wir Komponenten eines chirurgischen Pfads für die totale Knieendoprothetik.

RAHMEN FÜR ANÄSTHESISCHE PATHWAYS

Ein Beispiel für eine einzelne Komponente eines klinischen Signalwegs ist in gezeigt Tabelle 1. Dies ist eine Komponente eines größeren Weges für die Totalgelenksendoprothetik, die im letzten Abschnitt dieses Kapitels weiter diskutiert wird. Diese Komponente beschreibt die standardmäßigen oralen Prämedikationen für die Operation und enthält spezifische Informationen zur Dosis, häufigen Kontraindikationen und häufigen Ergänzungen des Verabreichungswegs, die für einige Patienten erforderlich sein können. Obwohl die Entwicklung eines klinischen Pfads oft langwierige Analysen mit Unsicherheiten beinhaltet, sollten die endgültigen Pfadelemente kurz und spezifisch sein. Neben den empfohlenen Prämedikationen können Wege viele verschiedene Elemente haben; siehe zum Beispiel die in Tabelle 2.

Es ist zu beachten, dass sich die von Anästhesisten entwickelten Pfade zwar primär mit dem anästhetischen Management des Patienten befassen, aber so gestaltet sind, dass sie mit dem entsprechenden chirurgischen Pfad verzahnt sind. Beispielsweise kann die Wahl der Regionalanästhesie es dem Patienten ermöglichen, die Physiotherapie am 1. postoperativen Tag abzuschließen.

Ein Verfahren zur Entwicklung klinischer Behandlungspfade ist in dargestellt Figure 1. Dieser Prozess besteht aus Folgendem:

1. Identifizierung der Ziele des Behandlungspfads und verschiedener Behandlungsoptionen, um diese Ziele zu erreichen. Dies sollte alle Stadien der Anästhesie und Operation umfassen, einschließlich der postoperativen Genesung.
2. Identifizieren, wie jede Behandlung mit den anderen interagiert (z. B. kann die Art der Regionalanästhesie die Fähigkeit des Patienten beeinträchtigen, postoperativ Physiotherapie durchzuführen, Prämedikation kann die Entlassung aufgrund von Sedierung verzögern).
3. Identifizierung möglicher Risiken, Kosten und Vorteile jeder Behandlung, einschließlich Mortalität, Morbidität, Patientenzufriedenheit, institutionelle Möglichkeiten, finanzielle Kosten und andere Faktoren.
4. Numerische Schätzungen der Risiken, Kosten und Vorteile, die in Schritt 3 identifiziert wurden. Einige dieser Informationen (z. B. Informationen zu den Kosten) können gesammelt und tabellarisch dargestellt werden. Die meisten Informationen können jedoch nicht mit Sicherheit bekannt sein. In vielen Fällen kann die medizinische Literatur Schätzungen der beteiligten Wahrscheinlichkeiten liefern, solange der Arzt die Einschränkungen einer bestimmten Studie versteht.
5. Verwenden Sie die in Schritt 4 entwickelten Schätzungen, um wahrscheinliche Ergebnisse und Worst-Case- und Best-Case-Szenarien für jeden Pfad zu entwickeln.
6. Wählen Sie basierend auf Schritt 5 den Weg, der dem Patienten am wahrscheinlichsten zugute kommt.
7. Verfeinern Sie die Schätzungen der Risiken, Kosten und Vorteile kontinuierlich, sobald neue Informationen verfügbar werden, und verfeinern Sie die klinischen Behandlungspfade.

ABBILDUNG 1. Zusammenfassung der Schritte zur Entwicklung eines klinischen Behandlungspfads.

Wenn wir die Risiken und Vorteile jedes Eingriffs so einfach quantifizieren könnten wie die finanziellen Kosten für Verfahren und Ausrüstung, wären die Schritte 4, 5 und 6 trivial. Dies ist jedoch selten der Fall. In vielen Fällen gibt es möglicherweise keine angemessenen veröffentlichten Daten, um den Prozess zu leiten. Manchmal kann es zu Unstimmigkeiten zwischen verfügbaren Studien und den gewünschten Informationen kommen – die einzigen verfügbaren Studien wurden möglicherweise an ähnlichen, aber unterschiedlichen Patientenpopulationen durchgeführt; haben ähnliche, aber unterschiedliche chirurgische Verfahren analysiert; oder kann Interventionen beschreiben, die Sie an Ihrer Institution nicht genau replizieren können. Dennoch kann die beste Übereinstimmung mit den eigenen institutionellen Bedingungen verwendet werden, um die in Schritt 5 verwendeten Wahrscheinlichkeiten zu schätzen.

Ein weiteres zu berücksichtigendes Risiko sind Komplikationen, die sich möglicherweise erst lange nach der Behandlungsdauer manifestieren. Zum Beispiel haben kürzlich eingeführte Medikamente, Verfahren oder Therapien per Definition unbekannte Langzeitrisiken. Das Erkennen der Grenzen der bestehenden Evidenz für jede Intervention in der Literatur ist bei der Protokollentwicklung von entscheidender Bedeutung. Obwohl Inferenzstatistiken das Urteilsvermögen eines Arztes über das hinaus verbessern, was durch einfaches Vertrauen auf seine historischen persönlichen Beobachtungen erreicht werden kann, kann leider jede gegebene Studie unvorhergesehene Verzerrungen aufweisen, die die Studie zu einer weniger als idealen Anleitung für das zu entwickelnde Protokoll machen können. Daher muss bei der Entwicklung von „Worst-Case“- und „Best-Case“-Szenarien die Möglichkeit berücksichtigt werden, dass eine Studie einen Fehler XNUMX. oder (häufiger) einen Fehler XNUMX. Art gemacht hat.

ÜBERPRÜFUNG VON STATISTISCHEN KONZEPTEN, DIE FÜR DIE ENTWICKLUNG VON ANÄSTHESISCHEN VERFAHREN RELEVANT SIND

Eine gute Analogie für die Rolle der Statistik bei der Verbesserung des klinischen Urteilsvermögens ist der Vergleich mit der Rolle, die eine Lupe bei der Verbesserung des Sehvermögens spielt. Medikamente oder Interventionen, die große, konsistente Wirkungen haben (z. B. die Wirkung von Insulin auf Glukose oder Epinephrin auf die Herzfrequenz), können vom Kliniker ohne irgendeine Art von bestätigender Studie leicht geschätzt werden, ebenso wie eine Lupe im Allgemeinen nicht notwendig ist, um klar zu sehen Eiter in einer Wunde. Ebenso kann eine zu schwache Studie subtile Effekte möglicherweise nicht erkennen, genauso wie eine einfache Handlinse nicht stark genug ist, um einzelne Bakterien abzubilden. Während nur wenige Kliniker versuchen würden, eine bakterielle Infektion nur mit einer Lupe zu diagnostizieren, machen Kliniker häufig den Fehler anzunehmen, dass ein gemeldetes negatives Ergebnis gleichbedeutend mit keiner Wirkung ist, ohne die Nachweisgrenze der Studie zu berücksichtigen. Seltene, aber katastrophale Komplikationen sind besonders besorgniserregend, da möglicherweise eine extrem große Anzahl von Patienten erforderlich ist, um eine Studie ordnungsgemäß durchzuführen.

Ein statistischer Test kann entweder melden, dass die beobachteten Daten mit dem Zufall übereinstimmen (die Nullhypothese, ein „negatives“ Ergebnis) oder die Nullhypothese zurückweisen und behaupten, dass es einen Zusammenhang zwischen einer Behandlung und einem Ergebnis gibt (ein „positives“ Ergebnis). . In Wirklichkeit kann es einen Zusammenhang zwischen einer Behandlung und einem Ergebnis geben oder auch nicht. Es gibt daher für jeden statistischen Test vier Möglichkeiten, von denen zwei die richtige Schlussfolgerung beinhalten und zwei davon Fehler sind. Diese werden traditionell mithilfe einer 2 × 2-Tabelle angezeigt, wie in gezeigt Tabelle 3.

Die zwei Arten möglicher Fehler sind ein Fehler erster Art (Alpha), bei dem fälschlicherweise geschlussfolgert wird, dass eine Assoziation besteht, obwohl keine vorhanden ist, und ein Fehler zweiter Art (Beta), bei dem fälschlicherweise geschlussfolgert wird, dass keine Assoziation besteht, obwohl dies tatsächlich der Fall ist . Offensichtlich hängen die Wahrscheinlichkeiten, die beiden Arten von Fehlern zu machen, zusammen. Stellen Sie sich einen statistischen Test vor, der unabhängig von den Daten immer behauptet, dass es einen Zusammenhang zwischen der Behandlung und dem Ergebnis gibt. Diese Technik macht häufig Fehler vom Typ I, aber niemals einen Fehler vom Typ II (weil sie niemals ein negatives Ergebnis behauptet).

Konventionell berechnen statistische Tests die Wahrscheinlichkeit, dass ein Datensatz auf zufälligen Zufall zurückzuführen ist (der p-Wert), und wenn dieser unter einem festen Schwellenwert (Alpha) liegt, wird die Vorstellung, dass die Daten auf zufälligen Zufall zurückzuführen sind, abgelehnt. Im Allgemeinen wird auch ein Konfidenzintervall angegeben. Wenn Alpha festgelegt ist, am häufigsten bei 0.05, ist Beta eine Funktion der anderen Merkmale des statistischen Tests. Eine der einfacheren Formeln in Bezug auf Alpha, Beta, Mittelwertänderung, Standardabweichung der Daten und Stichprobengröße ist in dargestellt Gleichung 1. Gleichung 1 beschreibt Machtbeziehungen für einen Test einer großen Stichprobe einer kontinuierlichen Ergebnisvariablen in einer einzelnen Grundgesamtheit mit bekanntem Mittelwert und bekannter Standardabweichung:

wobei n der Stichprobenumfang ist, σ die Standardabweichung der Stichprobe ist, μ der Stichprobenmittelwert ist, μ₀ ist der Populationsmittelwert, ES ist die Effektgröße und Z ist der Z-Score, der dem tiefgestellten Wert entspricht. Verschiedene statistische Tests (z. B. t-Tests für kontinuierliche Variablen, t-Tests für Anteile, χ² Tests, Varianzanalysetests [ANOVA] usw.) haben etwas andere Formeln für Beta, aber im Allgemeinen nimmt Beta (und damit die Wahrscheinlichkeit eines Typ-II-Fehlers) mit größeren Stichprobenumfängen und weniger restriktiven Auswahlmöglichkeiten ab Alpha, kleinere Standardabweichungen in den Daten und größere Effektstärken.

Die statistische Aussagekraft ist einfach 1–β und wird häufiger als β angegeben. Während Alpha am häufigsten auf 0.05 festgelegt wird, wird eine statistische Power von 0.8 im Allgemeinen als ausreichend für die Erkennung von Assoziationen angesehen, obwohl diese in einigen Fällen auf 0.9 erhöht wird. Während die Wahl von Alpha in einer Publikation fast immer ausdrücklich angegeben wird, bleibt es leider oft dem Kliniker überlassen, die Aussagekraft der Studie zu bestimmen, insbesondere für sekundäre Ergebnisse. Glücklicherweise sind Formeln wie z Gleichung 1 sind leicht in gängigen Lehrbüchern oder in statistischen Softwarepaketen zu finden. Darüber hinaus haben viele akademische Statistikabteilungen Online-Tools zur Berechnung der statistischen Aussagekraft bereitgestellt. Formeln wie z Gleichung 1 kann verwendet werden, um die kleinste Effektgröße zu berechnen, die eine bestimmte Studie wahrscheinlich entdecken wird. Es obliegt dann dem Kliniker zu entscheiden, ob diese Effektstärke klein genug ist, dass kleinere Effektstärken klinisch irrelevant sind. Wenn kleinere Effektstärken immer noch klinisch relevant sind, dann muss der Kliniker, der einen Signalweg entwickelt, die Möglichkeit berücksichtigen, dass es eine kleine, aber reale Effektstärke gibt, ein Typ-II-Fehler gemacht wurde, und die Best- oder Worst-Case-Szenarien entsprechend anpassen .

BEISPIELE FÜR DIE WEGENTWICKLUNG

Wir stellen nun einige veranschaulichende Beispiele der zuvor diskutierten Analyse bereit. Zunächst stellen wir ein Fallbeispiel vor, das die beschriebene Art der Analyse veranschaulicht. Dann gehen wir einige Beispiele von Medikamenten durch, die in routinemäßige chirurgische Protokolle eingeführt wurden und Patienten Schaden zufügten; Dies veranschaulicht Fallstricke bei der Pfadentwicklung. Zuletzt präsentieren wir Komponenten eines Wegs für den totalen Kniegelenkersatz.

Illustrativer Fall: Adjuvantien zur Spinalanästhesie

Angenommen, ein neuartiges Medikament (Medikament X) wurde entwickelt, das die Dauer der Spinalanästhesie verlängert, wenn es zu Bupivacain hinzugefügt wird. Ihre Gruppe führt Hüft- und Knieendoprothetik in Spinalanästhesie durch, muss aber aufgrund unerwartet langer Operationszeiten gelegentlich auf Vollnarkose umstellen. Der gesamte Gelenkpfad verwendet derzeit nur Bupivacain-Wirbelsäulen, erwägt jedoch, Medikament X zum gesamten Gelenkpfad hinzuzufügen, um die Dauer der Spinalanästhesie zu verlängern und unerwartete Umstellungen auf eine Vollnarkose zu reduzieren. Eine erste Studie verglich Spinalanästhesie mit Bupivacain mit Medikament X plus Bupivacain. mit 500 Patienten in der Behandlungsgruppe und 500 in der Kontrollgruppe. Die Studie ergab, dass eine Spinalanästhesie mit Bupivacain nur für 180 Minuten eine adäquate chirurgische Anästhesie lieferte, während Bupivacain mit Medikament X für 200 Minuten eine adäquate chirurgische Anästhesie lieferte (95 % CI 195–205 Minuten, p < 05). Zu den sekundären Endpunkten gehörten das Auftreten von Erbrechen an den postoperativen Tagen 1–3 und Harnverhalt, der eine Foley-Katheterisierung erforderte. Im Kontrollarm erbrachen 3 % und im Behandlungsarm 4 % der Patienten postoperativ, aber dieses Ergebnis war statistisch nicht signifikant. Im Kontrollarm hatten 2 % und im Behandlungsarm 3 % der Patienten einen Harnverhalt; dies war jedoch ebenfalls nicht statistisch signifikant. Das Medikament kostet 50 Dollar pro Dosis.

Analyse von Kosten und Nutzen

Selbst für eine relativ einfache (und erfundene) Frage wie diese kann eine vollständige Analyse komplex werden. Wir stellen daher eine verkürzte Version des Verfahrens vor:

1. Identifizieren Sie Ziele und Behandlungsoptionen. Wir beschränken uns auf das Ziel, die Spinalanästhesie zu verlängern, um Umstellungen auf Allgemeinanästhesie zu reduzieren. Alternativen zur Aufnahme von Medikament X sollten untersucht werden. Medikament X muss nicht in einem Vakuum bewertet werden, sondern im Wettbewerb mit anderen Techniken. Beispielsweise können andere Medikamente verfügbar sein, die die Spinalanästhesie um eine vergleichbare Zeit verlängern, oder es kann eine einfache Erhöhung der Spinaldosis möglich sein, um die chirurgische Anästhesie zu verlängern. Alternativ kann die Subpopulation identifiziert werden, die wahrscheinlich eine längere Operationszeit hat, und diese Patienten könnten automatisch eine allgemeine Anästhesie erhalten oder Medikament X könnte nur für sie reserviert werden. Die Risiken und Vorteile jeder dieser Optionen müssen individuell abgewogen und mit der routinemäßigen Anwendung von Medikament X verglichen werden.
2. Identifizieren Sie, wie jede Behandlung mit dem Rest des Signalwegs interagiert. Obwohl keine Einschränkungen erwähnt wurden, müssten wir bestätigen, dass die Anwendung von Medikament X keine spezielle postoperative Überwachung (wie z. wie Verzögerung der Mobilisierung) oder Änderungen an anderen Teilen des Anästhesie- und Operationswegs erfordern. Wenn Einschränkungen oder Wechselwirkungen festgestellt werden, müssen diese in Schritt 3 berücksichtigt werden.
3. Identifizieren Sie Risiken, Kosten und Vorteile. Für diese Veranschaulichung beschränken wir die Analysen auf die in der Studie angesprochenen Risiken, Nutzen und Kosten. Der Hauptvorteil wäre eine verlängerte Dauer der chirurgischen Anästhesie und eine geringere Notwendigkeit, auf eine Vollnarkose umzustellen, was natürlich eine Reihe von begleitenden Risiken und Kosten mit sich bringt. Zu den Risiken gehören ein erhöhtes Risiko für Harnverhalt und postoperatives Erbrechen. Obwohl die ursprüngliche Studie keines dieser Ergebnisse mit Medikament X in Verbindung gebracht hat, werden wir in Schritt 4 sehen, dass das Worst-Case-Szenario das Risiko beinhalten muss, dass diese Studie einen Typ-II-Fehler gemacht hat. Die Kosten sind am einfachsten zu quantifizieren: Dies erhöht die Arzneimittelkosten für jede Operation um 50 USD.
4. Nehmen Sie numerische Schätzungen der Risiken, Kosten und Vorteile vor, die in Schritt 3 identifiziert wurden. Die Vorteile dieses Medikaments hängen von den Besonderheiten Ihrer Einrichtung ab. Angenommen, Sie stellen beim Durchsehen Ihrer Aufzeichnungen fest, dass Sie im vergangenen Jahr 500 totale Gelenkarthroplastiken durchgeführt haben und 5 davon eine unerwartete Umstellung auf Vollnarkose erforderten. Die gesamten Operationszeiten für die fünf Fälle betrugen 195, 250, 200, 190 und 220 Minuten. Unter Verwendung des veröffentlichten Konfidenzintervalls könnte die Verwendung von Medikament X die Notwendigkeit beseitigt haben, in 2 der Fälle (wenn es die Zeit auf 195 Minuten verlängert) bis 3 der Fälle (wenn es die Zeit auf 205 Minuten verlängert) auf eine Vollnarkose umzustellen.
   Die Kosten für dieses Medikament, wenn es bei allen Patienten angewendet wird, würden zusätzliche 25,000 $ pro Jahr betragen. Wenn eine Subpopulation mit hohem Risiko für die Verwendung des Medikaments identifiziert werden könnte, könnte dies möglicherweise reduziert werden. Die Studie fand keinen Zusammenhang zwischen Harnverhalt oder postoperativem Erbrechen mit Medikament X, sodass im besten Fall die Zugabe von Medikament X nicht einführt alle neuen Risiken von Komplikationen. Betrachten wir jedoch die Aussagekraft dieser Studie. Vermutlich wurden die Daten zu Harnverhalt und postoperativem Erbrechen mit einem Test auf Proportionen analysiert. Mithilfe von Online-Power-Rechnern oder Statistikpaketen können wir die Effektgröße abschätzen, die festgestellt werden würde. Geht man von einer Ausgangsrate der Harnverhaltung von 2 % aus (basierend auf dem Kontrollarm der Studie), müsste das Medikament die Rate auf 5 % bis 6 % erhöhen, um eine Potenz von etwa 0.8 zu erreichen. Niedrigere Effektstärken werden nicht zuverlässig erkannt. Bei postoperativem Erbrechen entspricht eine Potenz von 0.8 dem Medikament, das die Erbrechensrate auf 7 % erhöht. Wenn sich die Raten von postoperativem Erbrechen und Harnverhalt mehr als verdoppeln würden, würden die meisten Kliniker dies als klinisch relevanten Anstieg betrachten, der jedoch von der besprochenen Studie nicht zuverlässig erkannt werden würde. Daher müssen wir die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass die Studie einen Typ-II-Fehler gemacht hat, und unser Worst-Case-Szenario entsprechend anpassen.
   Wenn die Studie einen Typ-II-Fehler gemacht hat, was sollten wir für unsere Schätzungen der Effektgröße verwenden? Die vernünftigste Schätzung kann durch Untersuchung der Studie selbst erhalten werden; Wenn Probanden hinzugefügt werden, nähern sich die Raten ihren wahren Werten an und können schließlich eine Schwelle statistischer Signifikanz überschreiten. In der besprochenen Studie betrug das postoperative Erbrechen 3 % im Kontrollarm und 4 % im Behandlungsarm und die Harnretention 2 % im Kontrollarm und 3 % im Behandlungsarm. Wir können diese Erhöhungen verwenden, um unsere Schätzungen zu informieren.
   Unter der Annahme, dass unsere Einrichtung ähnliche Erbrechensraten an den postoperativen Tagen 1–3 (3 %) und ähnliche Raten von Harnverhalt (2 %) aufweist, würden wir schätzen, dass sie auf 4 % und 3 % ansteigen würden. Bei einem Operationsvolumen von 500 Patienten pro Jahr entspricht dies 5 zusätzlichen Fällen von Harnverhalt und 5 zusätzlichen Fällen von postoperativem Erbrechen pro Jahr.
5. Verwenden Sie die Schätzungen, um Best- und Worst-Case-Szenarien zu erstellen. Bester Fall: Eliminieren Sie drei Umstellungen auf Vollnarkose pro Jahr. Fügen Sie 25,000 $ zu den Gesundheitskosten hinzu. Worst Case: Eliminierung von zwei Umstellungen auf Vollnarkose pro Jahr. Fügen Sie 25,000 $ zu den Gesundheitskosten hinzu. Erstellen Sie fünf zusätzliche Fälle von Harnverhalt und fünf zusätzliche Fälle von postoperativem Erbrechen. In diesem speziellen Fall stellen wir fest, dass der Nutzen des Medikaments verbessert werden kann, wenn wir eine Subpopulation, die wahrscheinlich profitieren wird, genau identifizieren können. Wenn das Medikament beispielsweise nur den 10 % der Patienten mit dem höchsten Risiko für lange Operationszeiten verabreicht wird, würden sowohl die Kosten als auch die Morbidität im Zusammenhang mit postoperativem Erbrechen und Harnverhalt um den Faktor 10 sinken identifiziert, kann die Anzahl der Umstellungen in Vollnarkose unbeeinflusst oder minimal beeinträchtigt sein.
6. Wählen Sie den Weg, der dem Patienten am wahrscheinlichsten zugute kommt. Abhängig von den Risiken, die mit der Umstellung auf Vollnarkose verbunden sind, kann es sich lohnen, dieses Medikament dem Anästhesieweg hinzuzufügen oder nicht. Letztendlich ist eine klinische Beurteilung erforderlich, um eine Entscheidung zu treffen. Durch die Verwendung des diskutierten Frameworks ist der Kliniker jedoch wesentlich besser informiert, als wenn der Kliniker einfach eine Entscheidung allein auf der Grundlage seiner Intuition treffen würde.
7. Verfeinern Sie kontinuierlich die Schätzungen von Risiken, Kosten und Nutzen. In diesem Szenario entspricht das jährliche chirurgische Volumen der Institution (500) der Anzahl der Patienten, die an jedem Arm der Studie beteiligt sind. Wenn die Institution ihre eigenen Komplikationsraten vor und nach der Änderung verfolgt, sollte sie in Anbetracht dessen in der Lage sein, die wahren Risiken, Vorteile und Kosten des Eingriffs schnell zu ermitteln und eine fundiertere Entscheidung zu treffen als die ursprüngliche Analyse.
   Überraschenderweise ist die Zahl der in Studien eingeschlossenen Patienten in der veröffentlichten Literatur oft viel kleiner als die Zahl der Operationen, die selbst in kleinen Einrichtungen durchgeführt werden. Beispielsweise umfasste eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zu den Wirkungen von Spinal-Opioiden nur etwa 100–150 Probanden und Kontrollpersonen zur Analyse von postoperativem Erbrechen und Harnverhalt für intrathekales Fentanyl, trotz der langen und weit verbreiteten Verwendung von Fentanyl in der Spinalanästhesie. Aus diesem Grund ist die Analyse interner Daten oft hilfreich, um den Erfolg oder Misserfolg des Pfades zu bewerten. Die Verwendung interner Daten umgeht auch das Problem veröffentlichter Studien, bei denen geringfügig andere Patientenpopulationen, Medikamente oder Techniken als an der Heimatinstitution verwendet werden.

BEISPIELE FÜR WEGE, DIE PATIENTEN SCHÄDEN VERURSACHT HABEN

Der vorherige Abschnitt war eine hypothetische Illustration der Entwicklung eines Teils eines Signalwegs. In diesem Abschnitt nehmen wir uns einen Moment Zeit, um historische Fälle zu diskutieren, in denen Patienten durch die Einführung eines neuen Medikaments im Rahmen der routinemäßigen perioperativen Versorgung geschädigt wurden. Obwohl diese Medikamente eingeführt wurden, bevor die Vorstellung von chirurgischen und anästhetischen Pfaden üblich wurde, bietet die Erfahrung mit diesen Medikamenten einen Einblick in einige der Gefahren der Anwendung neuer Behandlungen bei großen Patientenkohorten.

Enoxaparin und venöse Thromboembolie-Prophylaxe

Enoxaparin war das erste Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, das von der US-amerikanischen Food and Drug Administration für den allgemeinen Gebrauch zugelassen wurde. Kurz nach der Zulassung des Medikaments im Mai 1993 trat es in die weitverbreitete Routineanwendung als Prophylaxe für venöse Thromboembolien ein. Da viele orthopädische Operationen, einschließlich totaler Gelenkarthroplastik, ein hohes Risiko für venöse Thromboembolien darstellen und Epidural- oder Spinalanästhesie häufig das bevorzugte Anästhetikum für diese Fälle war, wurde Enoxaparin häufig in Verbindung mit neuraxialer Anästhesie verwendet.

Vor der Entwicklung von Enoxaparin wurde unfraktioniertes subkutanes Heparin häufig zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien verwendet. Während das Risiko eines epiduralen Hämatoms im Zusammenhang mit der Verabreichung von Enoxaparin zunächst als vergleichbar mit dem einer subkutanen Heparinverabreichung eingeschätzt wurde, waren die pharmakologischen Unterschiede zwischen niedermolekularem und unfraktioniertem Heparin unterschätzt worden.

Kurz nach der Einführung erhielt die US Food and Drug Administration Berichte über epidurale Hämatome im Zusammenhang mit der Verabreichung von Enoxaparin. Im Dezember 1997 gab die Regierung eine öffentliche Gesundheitsberatung heraus, in der sie feststellte, dass sie über 30 Berichte über postneuraxiale epidurale Hämatome im Zusammenhang mit Enoxaparin erhalten hatte, und verlangte, dass Enoxaparin mit einer Black-Box-Warnung versehen ist, die auf ein erhebliches Risiko einer Schädigung des Patienten hinweist. Bis April 1998 war die Zahl der Berichte auf mehr als 40 gestiegen. Die US-amerikanische Food and Drug Administration wandte sich an die American Society of Regional Anästhesie und Schmerzmedizin, um neue Richtlinien für die Verwendung von Enoxaparin mit neuraxialer Anästhesie zu entwickeln. Diese Richtlinien wurden im November 1998 veröffentlicht und empfahlen eine viel konservativere Anwendung von Enoxaparin.

Aprotinin und Reduktion perioperativer Transfusionen

Aprotinin ist ein kleines Peptidmolekül, das als Antifibrinolytikum wirkt, indem es Trypsin und verwandte proteolytische Enzyme hemmt. Es wurde am häufigsten in der Herzchirurgie eingesetzt, wo sich gezeigt hat, dass es den Transfusionsbedarf erheblich reduziert, und seine Verwendung wurde bei anderen Arten von Operationen, wie z. B. orthopädischen Eingriffen, untersucht. Obwohl eine Metaanalyse kein erhöhtes Risiko für Mortalität, Myokardinfarkt oder Nierenversagen zeigte, widersprachen große Beobachtungsstudien diesen Ergebnissen und zeigten ein erhöhtes Risiko für postoperatives Nierenversagen. Weitere Beobachtungsstudien konzentrierten sich auf die Langzeitnachsorge und bestätigten eine erhöhte Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Aprotinin, insbesondere nicht nur im Hinblick auf Nierenversagen, sondern auch auf Schlaganfall, Tod und nicht tödlichen Myokardinfarkt. Der Verkauf von Aprotinin wurde 2008 eingestellt; Aprotinin wurde weitgehend durch Tranexamsäure und Aminocapronsäure ersetzt. Es bleibt umstritten, ob die beobachtete Zunahme der Niereninsuffizienz auf die Wirkung von Aprotinin oder auf einen anderen Confounder zurückzuführen ist.

Diskussion

In beiden Beispielen resultierte ein erheblicher Patientenschaden aus der Einführung eines neuen Medikaments in einen Anästhesie- und chirurgischen Pfad, da nicht genügend Daten vorlagen, um auf das Potenzial für Patientenschäden hinzuweisen. Risiken wurden erst sichtbar, nachdem eine größere Anzahl von Patienten behandelt wurde und signifikante Patientenkomplikationen aufgetreten waren.

Im ersten Fall, niedermolekulare Heparine und neuraxiale Anästhesie, war die Schwierigkeit, den Schaden für den Patienten vorherzusagen, zum großen Teil auf die extrem geringe Häufigkeit des unerwünschten Ereignisses zurückzuführen. Geht man davon aus, dass das Ausgangsrisiko für ein spinales Hämatom 1:150,000 beträgt, erfordert selbst ein relativ starker Anstieg des Hämatomrisikos große Stichprobenumfänge, um ein erhöhtes Risiko zu erkennen. Stichprobengrößen dieser Größe können vor der Einführung eines Medikaments oft nicht realistisch erfasst werden, und nur die Überwachung nach der Zulassung oder die Entwicklung hochwertiger klinischer Register werden solche ungewöhnlich seltenen, aber möglicherweise katastrophalen unerwünschten Ereignisse erkennen.

Im zweiten Fall, Aprotinin und Nierenversagen, können mehrere Faktoren identifiziert werden. Erste Untersuchungen konzentrierten sich nicht auf ein erhöhtes Risiko für Nierenversagen und entweder untersuchten sie dieses Risiko nicht oder die Studie war zu schwach. Darüber hinaus glaubten einige, dass die mit Aprotinin verbundenen Komplikationen vorübergehender Natur seien und dass mit Aprotinin keine langfristigen Risiken verbunden seien. Offensichtlich konnte dies erst Jahre nach dem Einsatz von Aprotinin untersucht werden.

Diese Fälle verdeutlichen die Risiken, die mit neuen Therapeutika oder alten Therapeutika verbunden sind, die in neuen Situationen verwendet werden. Vorstudien können die falschen Risiken untersuchen oder zu schwach sein, oder Risiken können langfristig sein und erst lange nach dem Studienzeitraum offensichtlich werden. Vor diesem Hintergrund muss der Kliniker bei der Abwägung von Risiken und Nutzen für den Patienten auch unbekannte oder nicht quantifizierte Risiken berücksichtigen und den Wirkstoff nur dann einbeziehen, wenn das Verhältnis von bekannten, quantifizierbaren Risiken und Vorteilen überwiegend positiv ist. Bei Arzneimitteln mit langer Anwendungsgeschichte und genau definierten Risiken ist weniger Vorsicht geboten.

KOMPONENTEN EINES VOLLSTÄNDIGEN PATHWAYS: TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

In diesem Abschnitt stellen wir Komponenten eines chirurgischen Pfads für die totale Knieendoprothetik vor. Dies ist in gezeigt Tabelle 4. Anstatt jedoch endgültige Empfehlungen zu präsentieren (wie dies bei einem abgeschlossenen Behandlungspfad der Fall wäre), heben wir die allgemeinen Probleme hervor, die bei der Entwicklung verschiedener Aspekte des Behandlungspfads auftreten, sowie Medikamente und Techniken, die häufig eingesetzt werden. Dies geschieht, um zu vermeiden, dass es einen endgültigen Konsens über den „richtigen“ Weg für die totale Gelenkendoprothetik gibt – selbst wenn ein solcher Konsens existierte, würde er schnell veraltet sein, wenn neue Studien, Medikamente und Techniken verfügbar werden. Anbieter mit unterschiedlichen Patientenpopulationen und unterschiedlichen Fachgebieten können unterschiedliche Behandlungspfade entwickeln, die für ihre Einrichtung geeignet sind.

Die einzelnen Elemente des Pfades umfassen so unterschiedliche Themen wie präoperative Planung, Patientenaufklärung, intraoperatives Anästhesiemanagement, postoperatives Schmerzmanagement sowie Flüssigkeits- und hämodynamische Ziele. Ein abgeschlossener Behandlungspfad würde zusätzlich zu festen, detaillierten Empfehlungen zum Management einen Anhang enthalten, der die Evidenz umreißt, die verwendet wurde, um Behandlungspfadentscheidungen zu treffen. Wie wir jedoch gesehen haben, ist selbst nach der Identifizierung der geeigneten Literatur oft eine beträchtliche Menge an Analyse und Urteilsvermögen erforderlich, um die Literatur auf den Pfad anzuwenden.

Ein endgültiger Pfad ist nur dann sinnvoll, wenn er breit an alle relevanten Anbieter verteilt wird. Neben der elektronischen Verteilung können Pfade in Form eines Posters angezeigt werden. Dies ermöglicht es dem Anästhesieanbieter, die Schritte des Behandlungspfads in verschiedenen Phasen der Patientenversorgung leicht verfügbar zu haben. Häufige Orte zum Anzeigen von Pfadinformationen sind präoperative Bereiche, Regionalanästhesiekabinen, Operationssäle und Anästhesiearbeitsräume. Darüber hinaus haben viele Institutionen mit dem Aufkommen elektronischer Gesundheitsaufzeichnungssysteme die Möglichkeit, Anordnungssätze zu erstellen, die automatisch Anordnungen erstellen, die mit dem Pfad verbunden sind.

FAZIT

Perioperative Anästhesie- und Analgesiepfade bieten eine einzigartige Möglichkeit, die Patientenversorgung zu verbessern und die Kosten zu senken, indem vorhandene Ressourcen und Technologien auf evidenzbasierte Weise eingesetzt werden. Die Pathway-Entwicklung sollte daher als wesentlicher Bestandteil der Praxis des Anästhesisten betrachtet werden.

REFERENZEN

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